Latarjet 和 Off-tract Hill-Sachs 病变失败的治疗：关节镜辅助 Remplissage 和开放式 Eden-Hybinette 手术

在这里，我们描述了一种改进的关节镜辅助 Remplissage 和开放式 Eden-Hybinette 手术技术，用于 Latarjet 和束外 Hill-Sachs 病变失败的患者。

本病例报告描述了一名 49 岁的前半职业柔道运动员，在 2006 年首次脱臼后患有复发性右肩不稳定。由于锚定位不当，他接受了两次关节镜 Bankart 修复手术，但均未成功。2020 年 3 月，进行了开放式 Latarjet 手术以解决他持续的不稳定问题，但他在 2023 年 1 月跌倒后再次脱臼。体格检查显示活动范围完整，肩袖力量正常，恐惧试验阳性。X 线片显示喙突骨阻滞骨折、螺钉移位和明显的 Hill-Sachs 病变。CT 证实了先前喙突移植物的吸收和偏离轨道的 Hill-Sachs 病变。患者接受了翻修手术，将关节镜辅助 Remplissage 与 Eden-Hybinette 手术相结合。术后 1 年，患者报告结局改善。手术失败后管理复发性肩关节不稳定具有挑战性。虽然 Latarjet 手术的复发率为 10%，但胫骨远端同种异体移植术和 Eden-Hybinette 手术等翻修方案提供了有希望的结果。本病例强调了联合手术方法和个体化治疗计划的重要性，特别是对于肱骨骨量严重流失的患者，以增强稳定性并减少复发性不稳定。

复发性肩关节不稳定是一种要求很高的疾病，尤其是对于既往接受过手术干预的患者 ^1,2,3。开发了 Bankart 修复、囊缝合术、Remplissage 等软组织手术，以及 Eden-Hybinette⁴、Trillat⁵、Bristow⁶ 和 Latarjet 手术 ^7,8,9,10 等骨手术。然而，仍有报道称 Latarjet 手术失败，需要替代翻修手术策略^11,12。本案例研究描述了一名 Latarjet 手术失败的患者，使用关节镜辅助 Remplissage 和开放式 Eden-Hybinette 手术进行治疗。目的是探索这种联合方法的手术技术、基本原理和结果的详细信息。

案例介绍
一名 49 岁男性，曾是一名半职业柔道运动员，ISI 评分为¹³ 10 分（满分 5 分），在 2006 年在楼梯上跌倒后首次脱臼后出现复发性右肩不稳定。他在 2006 年和 2007 年接受了两次失败的关节镜 Bankart 修复术，锚点位置不完美。由于病情未解决，他于 2020 年 3 月接受了开放式 Latarjet 手术。 图 1 展示了 Latarjet 手术后的术前和术后 X 光片。2023 年 1 月，患者再次从多个楼梯上跌落，导致右肩再次脱臼。

诊断、评估和计划
他回到我们的门诊进行随访。在体格检查期间，他表现出完整的肩关节活动度 （ROM），肩袖力量正常，并且没有肩胛骨运动障碍或过度松弛的迹象;所有神经血管检查均在正常范围内。恐惧试验阳性，沟征为 1 级。X 光片显示喙突骨块断裂，腋窝袋周围的螺钉移位，以及一个巨大的 Hill-Sachs 病变 （HSL）（图 2A，B）。计算机断层扫描 （CT） 成像证实了他们对先前喙突移植物的吸收和偏离轨道的 HSL，因为 HSL 的大小为 44.5 个单位，大于 43.4 个单位的关节盂束（图 2C，D）。由于反复的阳性担忧，患者接受了翻修手术，其中包括关节镜辅助的 Remplissage 手术¹⁴ 以解决 HSL 和开腹 Eden-Hybinette 手术⁴ 与自体髂嵴移植术，用两个空心螺钉固定。去除了以前手术中松动的螺丝。

本研究经我院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。

1. 在全身麻醉和肌间沟神经阻滞下，将患者置于沙滩椅位置，并带有手臂支架。
2. 用 11 号刀片创建后、后外侧、前外侧和前外侧门户（图 3A）。
3. 使用 4 mm、30 度角的关节镜进行彻底的关节镜检查，以确定从前门开始的 Hill-Sachs 病变的位置。
4. 用 5.5 毫米剃须刀片清洁肩峰下滑囊。将关节镜穿过前外侧门，以评估关节内 Hill-Sachs 病变的大小（图 3B）。
5. 清创暴露的肱骨近端骨床（图 3C）。
6. 在 Hill-Sachs 病变的最深处插入全缝合 Y 结 RC 锚（图 3D）。
7. 用鸟喙缝合线穿过者刺穿冈下肌腱的肌腱交界处，制作三条床垫缝合线（图 3E）。
   注意：在开放式 Eden-Hybinette 程序完成之前不要打结（图 3F）。
8. 对于开放式 Eden-Hybinette 手术，沿先前的伤口进行三角胸入路。
   1. 通过三角胸间隔定义肩胛下肌，并劈开肩胛下肌肌腱交界处的下三分之一。
   2. 垂直切开胶囊并露出前关节盂。
   3. 移除之前松动的螺丝（图 4A）。
   4. 使用毛刺在前关节盂上创建一个平坦的出血表面，用于移植物放置。
   5. 从 5 cm 切口收获 3 cm x 1 cm x 1.5 cm 三皮质髂嵴自体移植物（图 4B，C）
   6. 用两个 4.5 毫米空心螺钉固定三皮质髂嵴自体移植物（图 4D）。
   7. 在关节镜检查下确认移植物与盂肱关节线齐平（图 4G）。
9. 开放手术后，打 Remplissage 结。
10. 将关节镜引入盂肱关节以确认 Hill-Sachs 病变的填充（图 3H）。
11. 确保三皮质髂嵴骨移植物与前关节盂齐平（图 3H）。

2. 康复

1. 在最初的 2-3 周内，用吊带固定手术臂。
2. 指导患者逐渐恢复活动，只要活动不会引发疼痛。
3. 从术后第一天开始，对患者进行家庭自我康复练习，然后按照运动医生设计的方案进行¹⁵.
4. 手术后 3 个月允许经验丰富的物理治疗师恢复运动和力量锻炼。

术后 1 年，患者报告的结局显示显着改善。牛津肩关节不稳定评分从 26 分提高到 54 分，QuickDASH 评分从 63.6 分下降到 11.4 分，WOSI 评分从 78.4 分下降到 15.1 分。术后一年的 X 光片显示骨移植物完全结合，没有骨溶解的证据（图 5A）。术后 12 个月进行计算机断层扫描，以评估移植物和宿主骨之间的骨结合（图5B）。

图 1：Latarjet 手术前后患者的 X 光片。 （A） 前后视图 X 光片，（B） 前后 X 光片，（C） 术后前后 X 光片，以及 （D） 手术后腋窝 X 光片。（A，B）手术前之前的锚点位置太高。（C，D）开腹 Latarjet 手术后，使用两个空心螺钉固定喙突自体移植物。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：Latarjet 手术失败后的 X 射线和计算机断层扫描成像。 （A） 前后 X 线片。两个加压螺钉在腋窝袋（箭头）处脱落。在 AP 和腋窝视图中都观察到一个巨大的 Hill-Sachs 病变（箭头），伴有肱骨前半脱位。（B） Latarjet 手术脱位后患者的腋窝 X 光片。（C） 在 CT 扫描中观察到先前喙突移植物的吸收和 （D） 偏离轨道的双极病变。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：关节镜辅助 Remplissage 手术。 （A） 制作后、后外侧、前外侧和前外侧门户。（B） 关节镜穿梭穿过前外侧门，以评估关节内 Hill-Sachs 病变的大小。（C） 暴露的肱骨近端骨床的清创术。（D） 在 Hill-Sachs 病变的最深处插入全缝合 Y-Knot RC 锚（箭头）。（E） 用鸟喙缝合线穿过者刺穿冈下肌腱的肌腱交界处，缝合三条褥状缝合线。（F） 在开放式 Eden-Hybinette 手术完成之前，结没有打结。（G） 确认 Remplissage 手术填充 Hill-Sachs 病灶。（H） 髂嵴骨移植物齐平到前关节盂上。缩写： P = 后;PL = 后外侧;HS = 希尔萨克斯;ISP = 冈下肌;GL = 关节盂;BG = 骨移植。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：开放式 Eden-Hybinette 程序。 （A） 去除之前松动的螺钉。（B，C）收获了 3 cm x 1 cm x 1.5 cm 的髂嵴自体移植物。（D） 用两颗 4.5 mm 空心螺钉固定髂骨自体移植物。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：术后 X 射线和计算机断层扫描在一年的随访中显示关节线减少和骨移植物完全结合。 （A） 前后 X 线片。（B） 计算机断层扫描的轴向视图显示三皮质髂嵴骨移植物完全结合。 请单击此处查看此图的较大版本。

Latarjet 手术失败后的决策
大量研究证实了 Latarjet 手术治疗复发性前肩关节不稳定的疗效¹⁶。尽管成功率普遍很高，但手术后仍有可能反复出现不稳定 17,18,19。先前的研究报告复发率和再手术率约为 10%20,21,22。

Latarjet 手术失败的特征是肩关节脱位或半脱位、骨不连、错位或喙突骨阻滞吸收复发 19,23,24。此外，还可能发生症状性硬件、肩部疼痛或不稳定的以及盂肱骨关节炎的发作或恶化等问题 22,25,26。这些并发症通常需要翻修手术。几项研究还强调，20 岁以下的运动员，²⁷ 参加接触性运动，并伴有 HSL 可以增加开放稳定和其他骨增强手术后复发的可能性 28,29,30。

以前的文献提出了几种移植物选择，包括髂嵴（Eden-Hybinette 手术）³¹、锁骨远端³²、胫骨远端同种异体移植物³³ 和肩胛棘³⁴。三皮质髂嵴自体移植物是 Latarjet 手术失败后翻修关节盂重建的可行移植物选择³⁵。髂前上棘 （ASIS） 自体移植物提供大量的骨库存和丰富的松质骨，促进成功结合。其致密的皮质结构进一步支持其适用于修复关节盂骨增强^30,36。

最近的一项荟萃分析¹⁸ 回顾了 Latarjet 手术失败后复发性不稳定的治疗方案，得出结论，Eden-Hybinette 手术是最受欢迎和最安全的选择。该程序已显示出良好到优秀的临床结果和满意率，从 67% 到 89% ^{不等 18}。大多数骨科医生首选 Eden-Hybinette 手术，尤其是当失败归因于喙突移植物并发症时。该研究还发现，翻修手术（如 Eden-Hybinette）与初始 Latarjet 手术的术后主要并发症发生率相似，两者都相对较低。荟萃分析¹⁸ 报告了这些翻修手术后不稳定的复发率为 8.6%^37,38。因此，根据我们的分析，Eden-Hybinette 手术被认为是解决失败的 Latarjet 手术的最合理选择。

将游离骨阻滞手术与 Remplissage 相结合的基本原理
自从 Itoi 等人 ³⁹ 引入了轨道上和轨道外病变的概念以来，许多研究人员都专注于这个主题，开发了各种解决方案⁴⁰。一种方法是 Remplissage 手术^41,42，用于解决肱骨中的骨缺损。

Remplissage 手术的系统评价⁴¹ 得出结论，从生物力学的角度来看，关节镜下的 Remplissage 手术始终阻止 HSL 43,44,45 的参与。然而，虽然 Remplissage 手术对肩部活动范围的潜在影响是一个问题，但仍有研究争论来证实这种担忧^46,47。虽然游离骨阻滞 （FBB） 手术可有效减少盂肱关节不稳定的复发，但即使关节盂轨迹的长度增加，一部分肱骨明显丢失的患者仍然有复发性不稳定的风险。

Calvo 等人⁴⁸ 报告说，在接受关节镜 Latarjet 手术后的 2 年随访中，11.8% 的双相骨质流失患者仍有偏离轨道的病变。发现持续偏离轨道病变的患者发生复发性半脱位的风险更高⁴⁹。这强调 HSL 患者尽管接受了 FBB 手术，但仍可能需要额外的手术来解决他们的肱骨骨丢失。Abboud 等人还报告说，他们组中接受开放 Latarjet 和关节镜 Remplissage 联合治疗的患者报告的结果从良好到优秀，没有复发性脱位⁵⁰。Lin 等人开发了 PIT 风险评分，该评分考虑了初次关节镜 Bankart 修复术后复发性肩关节不稳定的重要预后因素，并根据患者的风险状况评估 Remplissage 增强对轨道上肩关节的作用。他们发现，当 Bankart 修复术使用 Remplissage 进行增强时，它降低了 10 分的 PIT 风险评分，使极度风险患者变为中等风险。因此，对于因偏离轨道的肩关节不稳定而接受翻修的患者，将 FBB 手术与 Remplissage 相结合是合理的。

吊带效应在翻修手术中的重要性
由于不存在 'sling 效应，三皮质髂嵴移植物重建在生物力学上不如喙突转移有利。然而，据报道，三皮质髂嵴移植物可有效恢复高危人群的稳定性，并作为 Latarjet 手术失败后的翻修技术³⁵。研究表明，上述移植物的结果与 Latarjet 手术的结果相当，这引发了对解决骨质流失时“吊带效应”必要性的问题^31,51。

根据 Callegari 等人⁵² 的说法，与在双极骨质流失模型中仅使用 FBB 或 Latarjet 手术相比，将 Remplissage 与 FBB 手术相结合可最大限度地减少平移，使其更接近完整状态，并增加脱位所需的力HSL。同样，Hartzler 等人⁵² 强调了 Remplissage 手术对偏离轨道病变的重要性，特别是在具有 15% 关节盂缺损的 HSL 的参与模式的情况下。一项系统评价⁵³ 发现，Latarjet 组和 FBB 组在复发性不稳定、骨关节炎进展、并发症发生率或重返运动场方面没有差异。在目前的研究中，在 FBB 手术中加入 Remplissage 导致对平移的抵抗力相当，并且盂肱关节脱位所需的最大力。尽管传统上没有通过 FBB 手术来增强 Remplissage，但它的添加可能会增加结构的刚度，并且需要更高的力来导致进一步的脱位，这可能有助于降低复发性不稳定的发生率，尤其是在先前的 Latarjet 手术失败的情况下。

据我们所知，以前讨论失败的 Latarjet 手术的文献缺乏共识¹⁸，可能是由于失败率低且缺乏公认的翻修方法。我们提出这份病例报告，以证明 FBB 手术联合关节镜 Remplissage 是可行的，并产生良好的临床结果。

Latarjet 手术后复发性肩关节不稳定是一个重大挑战。关节镜辅助 Remplissage 和开放式 Eden-Hybinette 手术的结合为骨质流失严重和既往手术失败的患者提供了一种可行的替代方案。该病例强调了量身定制的手术策略对优化复杂肩关节不稳定病例结果的重要性。

作者没有需要声明的利益冲突。

作者衷心感谢台湾科学技术部长和林口长庚纪念医院对本研究的财政支持（赠款：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）