실패한 Latarjet 및 Off-tract Hill-Sachs 병변 관리: 관절경 보조 Remplissage 및 Open Eden-Hybinette 절차

여기에서는 실패한 Latarjet 및 off-tract Hill-Sachs 병변이 있는 환자를 위한 관절경 보조 Remplissage 및 개방형 Eden-Hybinette 절차를 위한 수정된 기술에 대해 설명합니다.

이 사례 보고서는 2006년 첫 번째 탈구 이후 오른쪽 어깨가 재발성 불안정한 49세의 전 세미 프로 유도 선수에 대해 설명합니다. 그는 부적절한 앵커 위치 지정으로 인해 두 번의 관절경 Bankart 수술을 받았지만 실패했습니다. 2020년 3월, 계속되는 불안정성을 해결하기 위해 개복 Latarjet 시술을 받았지만 2023년 1월 낙상 후 또 다른 탈구를 겪었습니다. 신체 검사에서 전체 가동 범위, 정상적인 회전근개 강도 및 긍정적인 불안 테스트가 밝혀졌습니다. X-레이 검사에서는 코라코이드 뼈 블록이 부러졌고, 나사가 변위되었으며, 상당한 Hill-Sachs 병변이 있었습니다. CT는 이전 코라코이드 이식편과 궤도를 벗어난 Hill-Sachs 병변의 흡수를 확인했습니다. 환자는 관절경을 이용한 Remplissage와 Eden-Hybinette 시술을 결합한 재수술을 받았습니다. 수술 1년 후 환자는 예후가 호전되었다고 보고했습니다. 수술 실패 후 재발하는 어깨 불안정성을 관리하는 것은 어려운 일입니다. Latarjet 시술은 재발률이 10%이지만, 원위 경골 동종이식술 및 Eden-Hybinette 시술과 같은 재수술 옵션은 유망한 결과를 제공합니다. 이 사례는 특히 상완골 손실이 심한 환자의 경우 안정성을 높이고 재발성 불안정성을 줄이기 위해 결합된 수술 접근법과 개별화된 치료 계획의 중요성을 강조합니다.

재발성 어깨 불안정성은 특히 이전에 외과적 중재를 받은 환자에서 까다로운 질환이다 ^1,2,3. Bankart repair, capsulorrhaphy, Remplissage와 같은 연조직 시술과 Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ 및 Latarjet 시술 ^7,8,9,10과 같은 뼈 시술이 개발되었습니다. 그러나 대안적인 재수술 전략이 필요한 Latarjet 시술의 실패에 대한 보고가 여전히 있다 ^11,12. 이 사례 연구는 관절경 보조 Remplissage 및 개방형 Eden-Hybinette 절차로 관리되는 Latarjet 절차가 실패한 환자에 대해 설명합니다. 목표는 이 결합된 접근 방식의 수술 기술, 이론적 근거 및 결과에 대한 세부 정보를 탐구하는 것입니다.

사례 발표
ISI 점수^{13 10} / 5를 기록한 전 세미 프로 유도 선수인 49세 남성은 2006년 계단에서 넘어진 후 처음으로 탈구된 후 오른쪽 어깨 불안정성이 재발했습니다. 그는 2006년과 2007년에 두 차례에 걸쳐 관절경 Bankart 수술을 받았는데, 앵커 자세가 불완전하여 수술이 실패했습니다. 해결되지 않은 상태로 인해 그는 2020년 3월 개복 라타제트 시술을 받았습니다. 그림 1 은 Latarjet 시술 후 수술 전후 X-ray를 보여주었습니다. 2023년 1월, 환자는 여러 계단에서 또 한 번 넘어져 오른쪽 어깨가 다시 탈구되었습니다.

진단, 평가 및 계획
그는 후속 조치를 위해 외래 환자 클리닉으로 돌아왔습니다. 신체 검사에서 그는 전체 어깨 가동 범위(ROM), 회전근개의 정상적인 강도를 보여주었으며 견갑골 운동이상증이나 과이완증의 징후가 없었습니다. 모든 신경혈관 검사는 정상 범위 내에 있었다. 체포 검사는 양성이었고 열구 징후는 1등급이었습니다. X-레이를 통해 코라코이드 뼈 블록의 파손과 겨드랑이 주머니 주변의 나사 변위, 그리고 거대한 Hill-Sachs 병변(HSL)이 밝혀졌습니다(그림 2A, B). 컴퓨터 단층 촬영(CT) 영상은 HSL의 크기가 글레노이드 관의 43.4 단위보다 큰 44.5 단위였기 때문에 이전 코라코이드 이식편과 오프 트랙 HSL의 흡수를 확인했습니다(그림 2C, D). 반복되는 긍정적인 우려로 인해, 환자는 HSL을 해결하기 위해 관절경 보조 Remplissage 절차¹⁴ 를 포함한 재수술을 받았고, 두 개의 캐뉼러 나사로 고정된 자가 장골능 이식으로 Eden-Hybinette 절차⁴ 를 열었습니다. 이전 수술에서 느슨한 나사가 제거되었습니다.

이 연구는 우리 기관의 윤리 위원회의 승인을 받았으며 환자로부터 사전 동의를 얻었습니다.

1. 환자를 해변 의자 자세에 눕히고 팔 홀더를 전신 마취와 interscalene 신경 차단술 아래에 놓습니다.
2. No. 11 블레이드로 후방, 후외측, 전방, 전측 포털을 만듭니다(그림 3A).
3. 4mm, 30도 각도의 관절경으로 철저한 관절경 검사를 수행하여 전방 문맥에서 Hill-Sachs 병변의 위치를 정의합니다.
4. 5.5mm 면도날로 견봉하 윤활낭을 청소합니다. 관절경을 전외측 문맥을 통해 셔틀하여 관절 내 Hill-Sachs 병변의 크기를 평가합니다(그림 3B).
5. 노출된 근위 상완골 뼈층을 분리합니다(그림 3C).
6. Hill-Sachs 병변의 가장 깊은 부분에 전체 봉합사 Y-Knot RC 앵커를 삽입합니다(그림 3D).
7. 새부리 봉합사 통행인과 infraspinatus 힘줄의 근육 접합부를 뚫어 세 개의 매트리스 봉합사를 만듭니다(그림 3E).
   알림: 개방형 Eden-Hybinette 절차가 완료될 때까지 매듭을 묶지 마십시오(그림 3F).
8. 개복 Eden-Hybinette 절차의 경우 이전 상처를 따라 삼각흉근 접근법을 수행합니다.
   1. 삼각흉근 간격을 통해 견갑하를 정의하고 견갑하근의 근육 접합부의 아래쪽 1/3을 분할합니다.
   2. 캡슐을 수직으로 자르고 전방 관절낭을 노출시킵니다.
   3. 이전의 느슨한 나사를 분리합니다(그림 4A).
   4. 버(burr)를 사용하여 이식편 배치를 위해 전방 글레노이드에 평평한 블리딩 표면을 만듭니다.
   5. 5cm 절개 부위에서 3cm x 1cm x 1.5cm tricortical iliac crest autograft(그림 4B, C)를 수확합니다.
   6. 두 개의 4.5mm 캐뉼러 나사로 tricortical iliac crest autograft를 고정합니다(그림 4D).
   7. 관절경 검사에서 이식편이 상완골 관절선과 같은 높이인지 확인합니다(그림 4G).
9. 열기 절차가 끝나면 Remplissage 매듭을 묶습니다.
10. 관절경을 상완골 관절에 삽입하여 Hill-Sachs 병변의 충전을 확인합니다(그림 3H).
11. 삼각장골능골 이식편이 전방글레노이드와 같은 높이인지 확인합니다(그림 3H).

2. 재활

1. 처음 2-3주 동안 수술한 팔을 슬링으로 고정합니다.
2. 환자에게 통증을 유발하지 않는 한 점차적으로 활동을 재개하도록 지시합니다.
3. 수술 후 첫 날부터 환자에게 가정에서 실시하는 자가 재활 운동에 대해 교육하고, 그 다음에는 스포츠 의사가 고안한 프로토콜에 따라 교육한다¹⁵.
4. 수술 3개월 후 숙련된 물리치료사가 스포츠를 재개하고 강화 운동을 할 수 있도록 하십시오.

수술 1년 후, 환자가 보고한 결과는 상당한 개선을 보였습니다. 옥스포드 어깨 불안정 점수는 26에서 54로, QuickDASH 점수는 63.6에서 11.4로, WOSI 점수는 78.4에서 15.1로 떨어졌습니다. 수술 후 1년 후 X-ray는 골용해의 증거 없이 뼈 이식편이 완전히 혼입된 것을 보여주었습니다(그림 5A). 이식편과 숙주뼈 사이의 뼈 결합을 평가하기 위해 수술 후 12개월 후에 컴퓨터 단층 촬영 스캔을 수행했습니다(그림 5B).

그림 1: Latarjet 시술 전과 후 환자의 X-ray. (A) 전후 X-ray, (B) 전 X-ray, (C) 시술 후 전후 X-ray, (D) 시술 후 X-ray. (A,B) 시술 전에 이전 앵커 위치가 너무 높았습니다. (씨,디) 개방형 Latarjet 절차 후, 두 개의 캐뉼러 나사가 코라코이드 자가이식편을 고정하는 데 사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 실패한 Latarjet 절차에 따른 X-ray 및 컴퓨터 단층 촬영 영상. (A) 전후 X선. 두 개의 압축 나사는 겨드랑이 주머니(화살촉)에서 제거되었습니다. 거대한 Hill-Sachs 병변(화살표)이 AP와 겨드랑이 시야 모두에서 상완골의 전방 아탈구와 함께 관찰되었습니다. (B) Latarjet 절차의 탈구 후 환자의 겨드랑이 X-선. (C) CT 스캔에서 이전 코라코이드 이식편의 흡수와 (D) 궤도를 벗어난 양극성 병변이 관찰되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 관절경 보조 Remplissage 절차. (A) 후방, 후외측, 전방, 전외측 포털이 만들어집니다. (B) 관절경을 전외측 문맥을 통해 왕복하여 관절 내 Hill-Sachs 병변의 크기를 평가했습니다. (C) 노출된 근위 상완골 뼈 층의 괴사조직 제거. (D) Hill-Sachs 병변의 가장 깊은 부분에 전체 봉합사 Y-Knot RC 앵커(화살촉)를 삽입했습니다. (E) 3개의 매트리스 봉합사는 infraspinatus 힘줄의 근육 접합부와 birdbeak 봉합사 passer를 뚫어 만들었습니다. (F) 매듭은 공개 Eden-Hybinette 절차가 완료될 때까지 묶이지 않았습니다. (G) Hill-Sachs 병변의 Remplissage 절차 충전의 확인. (H) 장골능선(iliac crest) 뼈 이식편을 전방골(anterior glenoid)에 플러시합니다. 약어: P = 후방; PL = 후측; HS = 힐삭스; ISP = 인프라스피나투스; GL = 글레노이드; BG = 뼈 이식편. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 개방형 Eden-Hybinette 절차. (A) 이전의 느슨한 나사를 제거합니다. (B,C) 3cm x 1cm x 1.5cm의 장골능 자가이식편을 수확하였다. (D) 두 개의 4.5mm 캐뉼러 나사로 장골 자가이식편을 고정합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 1년 추적 관찰 후 수술 후 X-ray 및 컴퓨터 단층 촬영에서 관절 라인이 감소하고 뼈 이식편이 완전히 통합되는 것을 보여주었습니다. (A) 전후 X선. (B) 컴퓨터 단층 촬영의 축도(axial view)는 삼각장골능선(tricortical iliac crest) 뼈 이식편의 완전한 통합을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

실패한 Latarjet 절차에 따른 의사 결정
수많은 연구에서 재발성 전방 어깨 불안정성 치료에 대한 Latarjet 시술의 효능이 확인되었다¹⁶. 일반적으로 높은 성공률에도 불구하고 시술 ^17,18,19 이후 재발성 불안정성의 가능성이 남아 있습니다. 이전 연구에서는 재발 및 재발률이 약 10%^20,21,22로 보고되었습니다.

Latarjet 시술의 실패는 어깨 탈구 또는 아탈구, 불유합, 위치 이상 또는 coracoid bone block의 재발을 특징으로 합니다 19,23,24. 또한 증상이 있는 하드웨어, 통증이 있거나 불안정한 어깨, 상완골 골관절염의 발병 또는 악화와 같은 문제도 발생할 수 있습니다 22,25,26. 이러한 합병증으로 인해 재수술이 필요한 경우가 많습니다. 또한 여러 연구에서 20세 미만의 운동선수가 접촉 스포츠에 참여하고²⁷ HSL을 동반하면 개방 안정화 및 기타 뼈 확대 시술 후 재발 가능성이 높아질 수 있다고 강조했다 28,29,30.

이전 문헌에서는 장골능(Eden-Hybinette 절차)³¹, 원위 쇄골³², 원위 경골 동종이식³³, 견갑골 척추³⁴를 포함한 몇 가지 이식 옵션을 제안했습니다. tricortical iliac crest autograft는 실패한 Latarjet 절차³⁵ 후 개정 글레노이드 재건을 위한 실행 가능한 이식 옵션입니다. 전방 상장골척추(ASIS) 자가이식편은 상당한 뼈 재고와 풍부한 해면골을 제공하여 성공적인 결합을 촉진합니다. 그것의 조밀한 피질 구조는 재수술 글레노이드 뼈 확대에 대한 적합성을 더욱 뒷받침합니다^30,36.

최근 메타 분석¹⁸에서는 라타젯 시술 실패 후 재발성 불안정성에 대한 치료 옵션을 검토한 결과, 에덴-하이비네트 시술이 가장 인기 있고 안전한 방법이라고 결론지었다. 이 시술은 67%에서 89%에 이르는 우수한 임상 결과와 만족도를 입증했습니다¹⁸. Eden-Hybinette 절차는 대부분의 정형외과 의사가 선호하며, 특히 코라코이드 이식편의 합병증으로 인해 실패가 발생한 경우 선호합니다. 이 연구는 또한 Eden-Hybinette와 같은 재수술 시술이 초기 Latarjet 시술과 유사한 주요 수술 후 합병증 발생률이 비슷하며 둘 다 상대적으로 낮다는 것을 발견했습니다. 메타 분석^{(meta-analysis)18}에서는 이러한 재수술 후 불안정성의 재발률이 8.6%^37,38로 보고되었다. 따라서 우리의 분석에 따르면 Eden-Hybinette 절차는 실패한 Latarjet 절차를 해결하기 위한 가장 합리적인 선택으로 간주됩니다.

자유 뼈 차단 절차와 Remplissage를 결합하는 근거
Itoi 등³⁹이 온트랙(on-track) 및 이탈궤도(off-track) 병변의 개념을 도입한 이래, 수많은 연구자들이 이 주제에 집중하여 다양한 솔루션을 개발해 왔다⁴⁰. 그러한 접근법 중 하나는 상완골의 뼈 결손을 해결하는 데 사용되는 Remplissage 절차^41,42입니다.

Remplissage 시술에 대한 체계적 문헌고찰⁴¹에서는 생체역학적 관점에서 관절경 Remplissage 시술이 HSL 43,44,45의 결합을 일관되게 방해한다고 결론지었다. 그러나 Remplissage 시술이 어깨의 운동 범위에 미치는 잠재적인 영향에 대한 우려가 있기는 하지만, 이러한 우려를 입증하기 위한 연구에서는 여전히 논쟁이 있다^46,47. 자유골차단술(Free Bone Block, FBB)은 상완골 불안정성의 재발을 줄이는 데 효과적이지만, 상완골 손실이 심한 환자 중 일부는 상완골 트랙의 길이를 늘려도 재발성 불안정성의 위험이 남아 있습니다.

Calvo 등^[48 ]은 양극성 골 소실 환자의 11.8%가 관절경 Latarjet 시술을 받은 후 2년 추적 관찰에서 궤도를 벗어난 병변이 남아 있었다고 보고했습니다. 지속적으로 궤도를 벗어난 병변이 있는 환자는 재발성 아탈구를 경험할 위험이 더 높은 것으로 밝혀졌다⁴⁹. 이는 HSL 환자가 FBB 시술을 받았음에도 불구하고 상완골 손실을 해결하기 위해 추가 시술이 필요할 수 있음을 강조합니다. Abboud 등은 또한 해당 그룹에서 개방 라타젯과 관절경 Remplissage를 병용하여 치료받은 환자들이 재발성 탈구 없이 양호하거나 우수한 환자 보고 결과를 보였다고 보고했다⁵⁰. Lin 등은 1차 관절경 Bankart 복원 후 재발하는 어깨 불안정성에 대한 중요한 예후 요인을 고려하고 환자의 위험 프로필을 기반으로 정상 어깨에 대한 Remplissage 확대의 역할을 평가하는 PIT Risk Score를 개발했습니다. 연구진은 Bankart 수리를 Remplissage로 보강하면 PIT 위험 점수가 10점 감소하여 극도의 위험이 있는 환자를 중간 위험으로 만든다는 것을 발견했습니다. 따라서, 궤도를 벗어난 어깨 불안정성으로 인해 재수술을 받는 환자에서 FBB 시술과 Remplissage를 결합하는 것이 합리적입니다.

재수술에서 슬링 효과의 중요성
Tricortical Iliac crest graft reconstruction은 '슬링 효과'가 없기 때문에 생체역학적으로 coracoid transfer보다 덜 유리합니다. 그러나 삼각상 장골능 이식편은 고위험군에서 안정성을 효과적으로 회복하는 것으로 보고되었으며, 라타젯 시술 실패에 따른 재수술 기법으로 보고되었다³⁵. 연구에 따르면 위에서 언급한 이식편의 결과는 라타젯 시술의 결과와 비슷하며, 뼈 손실을 다룰 때 '슬링 효과'의 필요성에 대한 의문이 제기되고 있다^31,51.

Callegari et ^al.52에 따르면, Remplissage를 FBB 절차와 통합하면 번역이 최소화되어 온전한 상태에 더 가까워졌으며, 궤도를 벗어난 HSL이 있는 양극성 골 손실 모델에서 FBB 또는 Latarjet 절차만 사용하는 것에 비해 탈구에 필요한 힘이 증가했습니다. 비슷한 맥락에서, Hartzler 등[⁵² ]은 특히 15%의 글레노이드 결손이 있는 HSL의 결합 패턴의 맥락에서 궤도를 벗어난 병변에 대한 Remplissage 절차의 중요성을 강조했습니다. 체계적 문헌고찰⁵³ 에서는 Latarjet과 FBB 그룹 간에 재발성 불안정성, 골관절염 진행, 합병증 발생률 또는 스포츠 복귀에 차이가 없음을 확인했다. 현재 연구에서 FBB 절차에 Remplissage를 추가하면 번역에 대한 저항성이 비슷하고 상완골 관절을 탈구하는 데 필요한 가장 높은 힘이 나타났습니다. Remplissage는 전통적으로 FBB 절차로 보강되지 않았지만, Remplissage를 추가하면 구조의 강성과 추가 전위를 유발하는 더 높은 힘의 요구 사항이 증가할 수 있으며, 이는 특히 이전 Latarjet 절차가 실패한 경우 재발성 불안정성의 속도를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

우리가 아는 한, 실패한 Latarjet 절차에 대해 논의한 이전 문헌은 낮은 실패율과 합의된 개정 방법의 부재로 인해 합의가 이루어지지 않았습니다¹⁸. 우리는 관절경 Remplissage와 결합된 FBB 절차가 실현 가능하고 유리한 임상 결과를 초래한다는 것을 입증하기 위해 이 사례 보고서를 제시합니다.

라타젯 시술 후 재발하는 어깨 불안정성은 상당한 도전입니다. 관절경 보조 Remplissage와 개방형 Eden-Hybinette 시술의 조합은 심각한 뼈 손실과 이전 수술에 실패한 환자에게 실행 가능한 대안을 제공합니다. 이 사례는 복잡한 어깨 불안정성 사례에서 결과를 최적화하기 위한 맞춤형 수술 전략의 중요성을 강조합니다.

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)