Manejo da Falha no Latarjet e Lesão de Hill-Sachs Fora do Trato: Remplissage Assistido por Artroscopia e Procedimento Aberto de Eden-Hybinette

Aqui, descrevemos uma técnica modificada para Remplissage assistida por artroscopia e procedimento aberto de Eden-Hybinette para pacientes com falha de Latarjet e lesões de Hill-Sachs fora do trato.

Este relato de caso descreve um ex-judoca semiprofissional de 49 anos com instabilidade recorrente no ombro direito após sua primeira luxação em 2006. Ele foi submetido a dois reparos artroscópicos de Bankart sem sucesso devido ao posicionamento inadequado da âncora. Em março de 2020, um procedimento aberto de Latarjet foi realizado para lidar com sua instabilidade contínua, mas ele sofreu outra luxação em janeiro de 2023 após uma queda. O exame físico revelou uma amplitude de movimento completa, força normal do manguito rotador e um teste de apreensão positivo. As radiografias mostraram um bloco ósseo coracoide quebrado, deslocamento do parafuso e uma lesão de Hill-Sachs significativa. A TC confirmou a reabsorção do enxerto coracoide anterior e uma lesão de Hill-Sachs fora do caminho. O paciente foi submetido a cirurgia de revisão, combinando um Remplissage assistido por artroscopia com um procedimento de Eden-Hybinette. Um ano após a cirurgia, o paciente relatou melhora dos resultados. Gerenciar a instabilidade recorrente do ombro após cirurgias malsucedidas é um desafio. Embora o procedimento de Latarjet tenha uma taxa de recorrência de 10%, as opções de revisão, como aloenxerto tibial distal e procedimentos de Eden-Hybinette, oferecem resultados promissores. Este caso enfatiza a importância de abordagens cirúrgicas combinadas e planos de tratamento individualizados, particularmente para pacientes com perda óssea significativa do úmero, para aumentar a estabilidade e reduzir a instabilidade recorrente.

A instabilidade recorrente do ombro é uma condição exigente, especialmente em pacientes com intervenções cirúrgicas prévias ^1,2,3. Procedimentos de tecidos moles, como reparo de Bankart, capsulorrafia, Remplissage, e procedimentos ósseos, como Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ e procedimento de Latarjet ^7,8,9,10 foram desenvolvidos. No entanto, ainda há relatos de falha no procedimento de Latarjet, necessitando de estratégias cirúrgicas alternativas^{de revisão 11,12}. Este estudo de caso descreve um paciente com falha no procedimento de Latarjet tratado com um procedimento de Remplissage assistido por artroscopia e Eden-Hybinette aberto. O objetivo é explorar os detalhes da técnica cirúrgica, justificativa e resultados dessa abordagem combinada.

APRESENTAÇÃO DO CASO
Um homem de 49 anos, ex-jogador semiprofissional de judô com pontuação ISI¹³ 10 de 5, apresentou instabilidade recorrente no ombro direito após sua primeira luxação em 2006 após uma queda na escada. Ele passou por dois reparos artroscópicos fracassados de Bankart em 2006 e 2007 com uma posição de ancoragem imperfeita. Devido à condição não resolvida, ele foi submetido a um procedimento aberto de Latarjet em março de 2020. A Figura 1 demonstrou a radiografia pré e pós-operatória após o procedimento de Latarjet. Em janeiro de 2023, o paciente sofreu outra queda de várias escadas, resultando em uma luxação do ombro direito novamente.

Diagnóstico, avaliação e plano
Ele retornou ao nosso ambulatório para acompanhamento. Durante o exame físico, ele demonstrou amplitude de movimento (ADM) completa do ombro, força normal do manguito rotador e nenhum sinal de discinesia escapular ou hiperfrouxidão; Todos os exames neurovasculares estavam dentro dos limites da normalidade. O teste de apreensão foi positivo e o sinal do sulco foi grau 1. As radiografias revelaram uma quebra do bloco ósseo coracoide e deslocamento do parafuso ao redor da bolsa axilar, e uma enorme lesão de Hill-Sachs (LHS) (Figura 2A,B). A tomografia computadorizada (TC) confirmou a reabsorção dos enxertos coracóides anteriores e uma HSL off-track, pois o tamanho da HSL era de 44,5 unidades, maior que o trato glenoidal de 43,4 unidades (Figura 2C, D). Devido à apreensão positiva repetida, o paciente foi submetido a cirurgia de revisão, que incluiu um procedimento de Remplissage assistido por artroscopia¹⁴ para abordar o HSL e procedimento aberto de Eden-Hybinette⁴ com enxerto autólogo de crista ilíaca, fixado com dois parafusos canulados. Parafusos soltos de cirurgias anteriores foram removidos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição e o consentimento informado foi obtido do paciente.

1. Coloque o paciente em posição de cadeira de praia com um suporte de braço sob anestesia geral e bloqueio do nervo interescalênico.
2. Crie portais posteriores, posterolaterais, anteriores e anterolaterais com uma lâmina nº 11 (Figura 3A).
3. Realize um exame artroscópico completo com um artroscópio de 4 mm e ângulo de 30 graus para definir a localização da lesão de Hill-Sachs a partir do portal anterior.
4. Limpe as bursas subacromiais com lâminas de barbear de 5,5 mm. Transporte do artroscópio através do portal anterolateral para avaliar o tamanho da lesão de Hill-Sachs por via intra-articular (Figura 3B).
5. Desbride o leito ósseo do úmero proximal exposto (Figura 3C).
6. Insira uma âncora Y-Knot RC com sutura total na parte mais profunda da lesão de Hill-Sachs (Figura 3D).
7. Faça três suturas em colchão perfurando a junção musculotendínea do tendão infraespinhal com o passador de sutura em bico de pássaro (Figura 3E).
   NOTA: Não dê os nós até a conclusão do procedimento Eden-Hybinette aberto (Figura 3F).
8. Para o procedimento aberto de Eden-Hybinette, execute a abordagem deltopeitoral ao longo da ferida anterior.
   1. Defina o subescapular através do intervalo deltopeitoral e divida o terço inferior da junção musculotendínea do subescapular.
   2. Corte verticalmente a cápsula e exponha a glenoide anterior.
   3. Remova os parafusos soltos anteriores (Figura 4A).
   4. Use uma broca para criar uma superfície plana de sangramento na glenoide anterior para a colocação do enxerto.
   5. Colha um autoenxerto de crista ilíaca tricortical de 3 cm x 1 cm x 1,5 cm (Figura 4B,C) de uma incisão de 5 cm
   6. Fixe o autoenxerto da crista ilíaca tricortical com dois parafusos canulados de 4,5 mm (Figura 4D).
   7. Confirme se o enxerto está nivelado com a linha da articulação glenoumeral sob artroscopia (Figura 4G).
9. Após o procedimento aberto, amarre os nós de Remplissage.
10. Introduzir o artroscópio na articulação glenoumeral para confirmar o preenchimento da lesão de Hill-Sachs (Figura 3H).
11. Certifique-se de que o enxerto ósseo da crista ilíaca tricortical esteja nivelado com a glenoide anterior (Figura 3H).

2. Reabilitação

1. Imobilize o braço operado com uma tipoia nas primeiras 2-3 semanas.
2. Instrua o paciente a retomar gradualmente as atividades, desde que não provoquem dor.
3. Educar o paciente sobre exercícios de auto-reabilitação domiciliar desde o primeiro dia de pós-operatório, seguidos do protocolo elaborado por um médico do esporte¹⁵.
4. Permitir o retorno aos esportes e exercícios de fortalecimento por um fisioterapeuta experiente 3 meses após a cirurgia.

Um ano após a cirurgia, os resultados relatados pelo paciente mostraram melhorias significativas. A pontuação de instabilidade do ombro de Oxford melhorou de 26 para 54, a pontuação QuickDASH diminuiu de 63,6 para 11,4 e a pontuação WOSI caiu de 78,4 para 15,1. As radiografias pós-operatórias de um ano mostraram incorporação total do enxerto ósseo sem evidência de osteólise (Figura 5A). Uma tomografia computadorizada foi realizada 12 meses após a cirurgia para avaliar a união óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro (Figura 5B).

Figura 1: Radiografias do paciente antes e depois do procedimento de Latarjet. (A) Radiografia anteroposterior antes, (B) radiografia axilar antes, (C) radiografia anteroposterior após e (D) radiografia axilar após o procedimento. (A, B) A posição de ancoragem anterior era muito alta antes do procedimento. (C, D) Após o procedimento de Latarjet aberto, os dois parafusos canulados foram usados para fixar o autoenxerto coracoide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Raios-X e imagens de tomografia computadorizada após o procedimento de Latarjet fracassado. (A) Radiografia anteroposterior. Os dois parafusos de compressão foram desalojados na bolsa axilar (cabeça de seta). Observou-se grande lesão de Hill-Sachs (seta) tanto na incidência AP quanto na axilar com subluxação anterior do úmero. (B) Radiografia axilar do paciente após a luxação do procedimento de Latarjet. (C) A reabsorção do enxerto coracoide anterior e (D) uma lesão bipolar off-track foram observadas na tomografia computadorizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: O procedimento de Remplissage assistido por artroscopia. (A) Portais posterior, posterolateral, anterior e anterolateral são feitos. (B) O artroscópio foi transportado através do portal anterolateral para avaliar o tamanho da lesão de Hill-Sachs intra-articularmente. (C) Desbridamento do leito ósseo do úmero proximal exposto. (D) Uma âncora RC com nó em Y com sutura (ponta de seta) foi inserida na parte mais profunda da lesão de Hill-Sachs. (E) Três suturas em colchão foram feitas perfurando a junção musculotendínea do tendão infraespinhal com o passador de sutura em bico de pássaro. (F) Os nós não foram amarrados até a conclusão do procedimento aberto Eden-Hybinette. (G) A confirmação do preenchimento do procedimento de Remplissage da lesão de Hill-Sachs. (H) Flush do enxerto ósseo da crista ilíaca na glenoide anterior. Abreviaturas: P = posterior; PL = posterolateral; HS = Hill-Sachs; ISP = infraespinhal; GL = glenoide; BG = enxerto ósseo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: O procedimento Eden-Hybinette aberto. (A) Remova os parafusos soltos anteriores. (B, C) Um autoenxerto de crista ilíaca de 3 cm x 1 cm x 1,5 cm foi colhido. (D) Prenda o autoenxerto ilíaco com dois parafusos canulados de 4,5 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: A radiografia pós-operatória e a tomografia computadorizada em um ano de acompanhamento mostraram uma linha articular reduzida e incorporação completa do enxerto ósseo. (A) Radiografia anteroposterior. (B) A incidência axial da tomografia computadorizada demonstrou a incorporação completa do enxerto ósseo da crista ilíaca tricortical. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tomada de decisão na sequência de um procedimento Latarjet falhado
Numerosos estudos confirmaram a eficácia do procedimento de Latarjet no tratamento da instabilidade anterior recorrente do ombro¹⁶. Apesar das taxas de sucesso geralmente altas, ainda existe a possibilidade de instabilidade recorrente após o procedimento 17,18,19. Pesquisas anteriores relataram taxas de recorrência e reoperação em torno de 10%20,21,22.

A falha no procedimento de Latarjet é caracterizada pela recorrência da luxação ou subluxação do ombro, pseudoartrose, mau posicionamento ou reabsorção do bloco ósseo coracoide 19,23,24. Além disso, problemas como hardware sintomático, ombro dolorido ou instável e aparecimento ou agravamento da osteoartrite glenoumeral também podem ocorrer 22,25,26. Essas complicações geralmente requerem cirurgia de revisão. Vários estudos também destacaram que atletas com menos de 20 ^anos,27 participando de esportes de contato e tendo uma LHS concomitante podem aumentar a probabilidade de recorrência após estabilização aberta e outros procedimentos de aumento ósseo 28,29,30.

A literatura anterior propôs várias opções de enxerto, incluindo a crista ilíaca (procedimento de Eden-Hybinette)³¹, a clavícula distal³², o aloenxerto distal da tíbia³³ e a espinha escapular³⁴. O autoenxerto da crista ilíaca tricortical é uma opção viável de enxerto para reconstrução glenoidal de revisão após falha no procedimento de Latarjet³⁵. O autoenxerto da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) oferece estoque ósseo substancial e osso esponjoso abundante, promovendo uma consolidação bem-sucedida. Sua estrutura cortical densa apóia ainda mais sua adequação para o aumento revisional do osso glenoidal^30,36.

Uma meta-análise recente¹⁸ revisando as opções de tratamento para instabilidade recorrente após um procedimento de Latarjet fracassado concluiu que o procedimento Eden-Hybinette é a opção mais popular e segura. Esse procedimento tem demonstrado resultados clínicos e índices de satisfação de bons a excelentes, variando de 67% a 89%¹⁸. O procedimento de Eden-Hybinette é preferido pela maioria dos cirurgiões ortopédicos, especialmente quando a falha é atribuída a complicações com o enxerto coracoide. O estudo também descobriu que os procedimentos de revisão, como o Eden-Hybinette, tiveram taxas semelhantes de complicações pós-operatórias importantes às dos procedimentos iniciais de Latarjet, sendo ambos relativamente baixos. A meta-análise¹⁸ relatou uma taxa de recorrência de instabilidade de 8,6%^37,38 após esses procedimentos de revisão. Portanto, de acordo com nossa análise, o procedimento Eden-Hybinette é considerado a escolha mais racional para lidar com um procedimento Latarjet malsucedido.

Justificação para combinar o procedimento de bloqueio ósseo livre com Remplissage
Desde que Itoi et ^al.39 introduziram o conceito de lesões on-track e off-track, vários pesquisadores têm se debruçado sobre esse tópico, desenvolvendo várias^soluções40. Uma dessas abordagens é o procedimento de Remplissage ^41,42, que é usado para tratar defeitos ósseos no úmero.

Uma revisão sistemática⁴¹ do procedimento de Remplissage concluiu que, do ponto de vista biomecânico, o procedimento artroscópico de Remplissage impede consistentemente o envolvimento do HSL 43,44,45. No entanto, embora o impacto potencial do procedimento de Remplissage na amplitude de movimento do ombro seja uma preocupação, ainda há debates em estudos para fundamentar essa preocupação^46,47. Embora o procedimento de bloqueio ósseo livre (FBB) seja eficaz na redução da recorrência da instabilidade glenoumeral, um subconjunto de pacientes com perda óssea significativa do úmero permanece em risco de instabilidade recorrente, mesmo quando o comprimento do trajeto glenoidal é aumentado.

Calvo et ^al.48 relataram que 11,8% dos pacientes com perda óssea bipolar tinham lesões off-track remanescentes em um acompanhamento de 2 anos após serem submetidos a um procedimento artroscópico de Latarjet. Pacientes com lesão persistente fora do caminho apresentaram maior risco de apresentar subluxações recorrentes⁴⁹. Isso destaca que os pacientes com HSL podem precisar de procedimentos adicionais para lidar com a perda óssea do úmero, apesar de terem sido submetidos a um procedimento de FBB. Abboud et al. também relataram que os pacientes tratados com Latarjet aberto combinado e Remplissage artroscópica em seu grupo tiveram resultados bons a excelentes relatados pelos pacientes, sem luxações recorrentes⁵⁰. Lin et al. desenvolveram o PIT Risk Score, que considera fatores prognósticos significativos para instabilidade recorrente do ombro após reparo artroscópico primário de Bankart e avalia o papel do aumento de Remplissage para ombros na pista com base no perfil de risco do paciente. Eles descobriram que quando o reparo de Bankart foi aumentado com Remplissage, diminuiu 10 pontos da pontuação de risco PIT, tornando os pacientes com risco extremo para um risco moderado. Assim, é razoável combinar um procedimento de FBB com Remplissage em pacientes submetidos a revisão por instabilidade do ombro fora do caminho.

A importância do efeito sling em cirurgias de revisão
A reconstrução do enxerto de crista ilíaca tricortical é menos vantajosa do que a transferência coracoide biomecanicamente devido à ausência do efeito 'sling'. No entanto, foi relatado que os enxertos de crista ilíaca tricortical restauram efetivamente a estabilidade em populações de alto risco e como uma técnica de revisão após procedimentos de Latarjet fracassados³⁵. Estudos têm demonstrado que os resultados dos enxertos citados acima são comparáveis aos do procedimento de Latarjet, levantando questões sobre a necessidade do 'efeito sling' no tratamento da perda óssea ^31,51.

De acordo com Callegari et ^al.52, a incorporação de Remplissage com um procedimento de FBB minimizou a translação, aproximando-a da condição intacta, e aumentou a força necessária para a luxação em comparação com o uso apenas de um FBB ou o procedimento de Latarjet em um modelo de perda óssea bipolar com uma HSL off-track. Na mesma linha, Hartzler et ^al.52 destacaram a importância do procedimento de Remplissage para lesões off-track, particularmente no contexto dos padrões de engajamento de HSLs com defeito glenoidal de 15%. Uma revisão sistemática⁵³ não encontrou diferenças na instabilidade recorrente, progressão da osteoartrite, taxas de complicações ou retorno ao esporte entre os grupos Latarjet e FBB. No presente estudo, a adição de um Remplissage a um procedimento de FBB levou a uma resistência comparável à translação e à maior força necessária para deslocar a articulação glenoumeral. Embora o Remplissage não tenha sido tradicionalmente aumentado com um procedimento FBB, sua adição pode aumentar a rigidez da construção e a necessidade de uma força maior para causar mais deslocamento, o que pode ajudar a reduzir a taxa de instabilidade recorrente, especialmente nos casos em que um procedimento anterior de Latarjet falhou.

Até onde sabemos, a literatura anterior discutindo procedimentos de Latarjet com falha carece de consenso¹⁸, provavelmente devido à baixa taxa de falha e à ausência de um método de revisão acordado. Apresentamos este relato de caso para demonstrar que o procedimento de FBB combinado com Remplissage artroscópico é viável e resulta em resultados clínicos favoráveis.

A instabilidade recorrente do ombro após o procedimento de Latarjet apresenta um desafio significativo. A combinação do procedimento de Remplissage assistido por artroscopia e do procedimento aberto de Eden-Hybinette oferece uma alternativa viável para pacientes com perda óssea significativa e cirurgias anteriores malsucedidas. Este caso ressalta a importância de estratégias cirúrgicas personalizadas para otimizar os resultados em casos complexos de instabilidade do ombro.

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Os autores agradecem ao Ministro da Ciência e Tecnologia de Taiwan e ao Hospital Memorial Linkou Chang Gung pelo apoio financeiro a este estudo (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)