Gestione del ritardo del Latarjet e della lesione di Hill-Sachs fuori tratto: Remplissage assistito da artroscopia e procedura Eden-Hybinette aperta

Qui, descriviamo una tecnica modificata per la procedura Remplissage assistita da artroscopia e Eden-Hybinette aperta per pazienti con lesioni Latarjet fallite e Hill-Sachs fuori tratto.

Questo caso clinico descrive un ex giocatore di judo semi-professionista di 49 anni con instabilità ricorrente della spalla destra dopo la sua prima lussazione nel 2006. Ha subito due riparazioni artroscopiche di Bankart senza successo a causa di un posizionamento errato dell'ancora. Nel marzo 2020 è stata eseguita una procedura Latarjet aperta per affrontare la sua instabilità in corso, ma ha subito un'altra lussazione nel gennaio 2023 dopo una caduta. L'esame obiettivo ha rivelato una gamma completa di movimenti, una normale forza della cuffia dei rotatori e un test di apprensione positivo. Le radiografie hanno mostrato un blocco osseo coracoideo rotto, lo spostamento della vite e una significativa lesione di Hill-Sachs. La TC ha confermato il riassorbimento del precedente innesto di coracoide e una lesione di Hill-Sachs fuori pista. Il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico di revisione, combinando un Remplissage artroscopico-assistito con una procedura Eden-Hybinette. Un anno dopo l'intervento, il paziente ha riportato risultati migliori. Gestire l'instabilità ricorrente della spalla dopo interventi chirurgici falliti è una sfida. Mentre la procedura Latarjet ha un tasso di recidiva del 10%, le opzioni di revisione come l'allotrapianto tibiale distale e le procedure Eden-Hybinette offrono risultati promettenti. Questo caso sottolinea l'importanza di approcci chirurgici combinati e piani di trattamento individualizzati, in particolare per i pazienti con significativa perdita di osso omerale, per migliorare la stabilità e ridurre l'instabilità ricorrente.

L'instabilità ricorrente della spalla è una condizione impegnativa, soprattutto nei pazienti con precedenti interventi chirurgici ^1,2,3. Sono state sviluppate procedure per i tessuti molli come la riparazione di Bankart, la capsulorrafia, il Remplissage e procedure ossee come Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ e la procedura Latarjet 7,8,9,10. Tuttavia, ci sono ancora segnalazioni di procedure Latarjet fallite che richiedono strategie chirurgiche di revisione alternative^11,12. Questo caso di studio descrive un paziente con una procedura Latarjet fallita gestita con una procedura Remplissage assistita da artroscopia e Eden-Hybinette aperta. L'obiettivo è esplorare i dettagli della tecnica chirurgica, il razionale e i risultati di questo approccio combinato.

PRESENTAZIONE DEL CASO
Un uomo di 49 anni, un ex giocatore di judo semi-professionista con un punteggio ISI di¹³ 10 su 5, si è presentato con un'instabilità ricorrente della spalla destra dopo la sua prima lussazione nel 2006 dopo una caduta sulle scale. Nel 2006 e nel 2007 ha subito due riparazioni artroscopiche di Bankart fallite con una posizione di ancoraggio imperfetta. A causa della condizione irrisolta, nel marzo 2020 è stato sottoposto a una procedura Latarjet aperta. La Figura 1 mostrava la radiografia preoperatoria e postoperatoria dopo la procedura Latarjet. Nel gennaio 2023, il paziente ha subito un'altra caduta da più scale, con conseguente lussazione della spalla destra.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
È tornato al nostro ambulatorio per il follow-up. Durante l'esame obiettivo, ha dimostrato un range completo di movimento della spalla (ROM), una forza normale della cuffia dei rotatori e nessun segno di discinesia scapolare o iperlassità; Tutti gli esami neurovascolari erano entro i limiti normali. Il test di arresto è risultato positivo e il segno del solco era di grado 1. Le radiografie hanno rivelato una rottura del blocco osseo coracoideo e lo spostamento della vite attorno alla sacca ascellare e un'enorme lesione di Hill-Sachs (HSL) (Figura 2A, B). La tomografia computerizzata (TC) ha confermato il loro riassorbimento dei precedenti innesti di coracoidi e un HSL fuori traccia poiché la dimensione dell'HSL era di 44,5 unità, che è più grande del tratto glenoideo di 43,4 unità (Figura 2C, D). A causa della ripetuta apprensione positiva, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico di revisione, che includeva una procedura di Remplissage assistita da artroscopia¹⁴ per affrontare l'HSL e la procedura aperta Eden-Hybinette⁴ con innesto autologo della cresta iliaca, fissato con due viti cannulate. Le viti allentate di precedenti interventi chirurgici sono state rimosse.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della nostra istituzione ed è stato ottenuto il consenso informato del paziente.

1. Mettere il paziente in una posizione di sedia a sdraio con un supporto per il braccio in anestesia generale e blocco del nervo interscalenico.
2. Crea portali posteriori, posterolaterali, anteriori e anterolaterali con una lama n. 11 (Figura 3A).
3. Eseguire un esame artroscopico approfondito con un artroscopio da 4 mm con angolo di 30 gradi per definire la posizione della lesione di Hill-Sachs dal portale anteriore.
4. Pulire le borse subacromiali con lame di rasoio da 5,5 mm. Trasportare l'artroscopio attraverso il portale anterolaterale per valutare le dimensioni della lesione di Hill-Sachs intraarticolarmente (Figura 3B).
5. Sbrigliare il letto osseo dell'omero prossimale esposto (Figura 3C).
6. Inserire un'ancora RC Y-Knot a sutura totale nella parte più profonda della lesione di Hill-Sachs (Figura 3D).
7. Realizzare tre suture a materasso perforando la giunzione muscolotendinea del tendine infraspinato con il passante della sutura a becco d'uccello (Figura 3E).
   NOTA: Non fare i nodi fino al completamento della procedura Eden-Hybinette aperta (Figura 3F).
8. Per la procedura Eden-Hybinette aperta, eseguire l'approccio deltopettorale lungo la ferita precedente.
   1. Definire il sottoscapolare attraverso l'intervallo deltopettorale e dividere il terzo inferiore della giunzione muscolotendinea del sottoscapolare.
   2. Tagliare verticalmente la capsula ed esporre la glenoide anteriore.
   3. Rimuovere le viti allentate precedenti (Figura 4A).
   4. Utilizzare una fresa per creare una superficie di sanguinamento piatta sulla glenoide anteriore per il posizionamento dell'innesto.
   5. Prelevare un autotrapianto di cresta iliaca tricorticale di 3 cm x 1 cm x 1,5 cm (Figura 4B, C) da un'incisione di 5 cm
   6. Fissare l'autotrapianto della cresta iliaca tricorticale con due viti cannulate da 4,5 mm (Figura 4D).
   7. Verificare che l'innesto sia a filo con la linea articolare gleno-omerale in artroscopia (Figura 4G).
9. Dopo la procedura aperta, fare i nodi Remplissage.
10. Introdurre l'artroscopio nell'articolazione gleno-omerale per confermare il riempimento della lesione di Hill-Sachs (Figura 3H).
11. Assicurarsi che l'innesto osseo della cresta iliaca tricorticale sia a filo con la glenoide anteriore (Figura 3H).

2. Riabilitazione

1. Immobilizzare il braccio operato con un'imbracatura per le prime 2-3 settimane.
2. Istruire il paziente a riprendere gradualmente le attività purché non scatenino dolore.
3. Educare il paziente a un esercizio di autoriabilitazione domiciliare sin dal primo giorno postoperatorio, seguito dal protocollo progettato da un medico sportivo¹⁵.
4. Consentire il ritorno allo sport e agli esercizi di rafforzamento da parte di un fisioterapista esperto 3 mesi dopo l'intervento.

Un anno dopo l'intervento, gli esiti riportati dal paziente hanno mostrato miglioramenti significativi. Il punteggio di instabilità della spalla di Oxford è migliorato da 26 a 54, il punteggio QuickDASH è diminuito da 63,6 a 11,4 e il punteggio WOSI è sceso da 78,4 a 15,1. Le radiografie postoperatorie di un anno hanno mostrato la piena incorporazione dell'innesto osseo senza evidenza di osteolisi (Figura 5A). Una tomografia computerizzata è stata eseguita 12 mesi dopo l'intervento per valutare l'unione ossea tra l'innesto e l'osso ospite (Figura 5B).

Figura 1: Radiografie del paziente prima e dopo la procedura Latarjet. (A) Radiografia della vista anteroposteriore prima, (B) radiografia della vista ascellare prima, (C) radiografia della vista anteroposteriore dopo e (D) radiografia della vista ascellare dopo la procedura. (A,B) La precedente posizione dell'ancoraggio era troppo alta prima della procedura. (C, D) Dopo la procedura Latarjet aperta, le due viti cannulate sono state utilizzate per fissare l'autoinnesto coracoideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Raggi X e tomografia computerizzata a seguito della procedura Latarjet fallita. (A) Radiografia anteroposteriore. Le due viti di compressione sono state rimosse in corrispondenza della sacca ascellare (punta della freccia). È stata osservata un'enorme lesione di Hill-Sachs (freccia) sia nella vista AP che ascellare con sublussazione anteriore dell'omero. (B) Radiografia ascellare del paziente dopo la lussazione della procedura Latarjet. (C) Nella TAC sono stati osservati il riassorbimento del precedente innesto di coracoide e (D) una lesione bipolare fuori traccia. Fare clic qui per visualizzare una versione più ampia di questa figura.

Figura 3: La procedura di Remplissage assistita da artroscopia. (A) Vengono realizzati portali posteriori, posterolaterali, anteriori e anterolaterali. (B) L'artroscopio è stato trasportato attraverso il portale anterolaterale per valutare le dimensioni della lesione di Hill-Sachs intraarticolare. (C) Sbrigliamento del letto osseo dell'omero prossimale esposto. (D) Un'ancora RC Y-Knot (punta di freccia) a sutura totale è stata inserita nella parte più profonda della lesione di Hill-Sachs. (E) Tre suture a materasso sono state realizzate perforando la giunzione muscolotendinea del tendine infraspinato con il passante della sutura a becco d'uccello. (F) I nodi non sono stati legati fino al completamento della procedura aperta Eden-Hybinette. (G) La conferma della procedura di Remplissage per il riempimento della lesione di Hill-Sachs. (H) Flush dell'innesto osseo della cresta iliaca sulla glenoide anteriore. Abbreviazioni: P = posteriore; PL = posterolaterale; HS = Hill-Sachs; ISP = infraspinato; GL = glenoide; BG = innesto osseo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: La procedura di apertura di Eden-Hybinette. (A) Rimuovere le viti allentate precedenti. (B,C) È stato prelevato un autotrapianto di cresta iliaca di 3 cm x 1 cm x 1,5 cm. (D) Fissare l'autotrapianto iliaco con due viti cannulate da 4,5 mm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: La radiografia postoperatoria e la tomografia computerizzata a un anno di follow-up hanno mostrato una linea articolare ridotta e la piena incorporazione dell'innesto osseo. (A) Radiografia anteroposteriore. (B) La vista assiale della tomografia computerizzata ha dimostrato la piena incorporazione dell'innesto osseo della cresta iliaca tricorticale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Processo decisionale a seguito di una procedura Latarjet fallita
Numerosi studi hanno confermato l'efficacia della procedura Latarjet nel trattamento dell'instabilità ricorrente della spalla anteriore¹⁶. Nonostante le percentuali di successo generalmente elevate, rimane la possibilità di instabilità ricorrente dopo la procedura 17,18,19. Ricerche precedenti hanno riportato tassi di recidiva e reintervento intorno al 10%20,21,22.

Il fallimento della procedura Latarjet è caratterizzato dalla recidiva della lussazione o sublussazione della spalla, dalla mancata consolidazione, dalla malposizione o dal riassorbimento del blocco osseo coracoideo 19,23,24. Inoltre, possono verificarsi anche problemi come l'hardware sintomatico, una spalla dolorosa o instabile e l'insorgenza o il peggioramento dell'artrosi gleno-omerale 22,25,26. Queste complicanze spesso richiedono un intervento chirurgico di revisione. Diversi studi hanno anche evidenziato che gli atleti di età inferiore ai 20 ^anni,27 che partecipano a sport di contatto e hanno una HSL concomitante possono aumentare la probabilità di recidiva dopo la stabilizzazione aperta e altre procedure di aumento osseo28,29,30.

La letteratura precedente ha proposto diverse opzioni di innesto, tra cui la cresta iliaca (procedura Eden-Hybinette)³¹, la clavicola distale³², l'allotrapianto di tibia distale³³ e la spina scapolare³⁴. L'autotrapianto della cresta iliaca tricorticale è una valida opzione di innesto per la ricostruzione glenoidea di revisione dopo una procedura di Latarjet fallita³⁵. L'autotrapianto della spina iliaca antero-superiore (ASIS) offre un notevole stock osseo e un abbondante osso spongioso, favorendo il successo dell'unione. La sua densa struttura corticale supporta ulteriormente la sua idoneità per l'aumento osseo glenoideo di revisione^30,36.

Una recente meta-analisi¹⁸ che ha esaminato le opzioni di trattamento per l'instabilità ricorrente dopo una procedura Latarjet fallita ha concluso che la procedura Eden-Hybinette è l'opzione più popolare e più sicura. Questa procedura ha dimostrato risultati clinici da buoni a eccellenti e tassi di soddisfazione, compresi tra il 67% e l'89%¹⁸. La procedura Eden-Hybinette è preferita dalla maggior parte dei chirurghi ortopedici, soprattutto quando il fallimento è attribuito a complicanze con l'innesto coracoideo. Lo studio ha anche rilevato che le procedure di revisione, come l'Eden-Hybinette, avevano tassi simili di complicanze postoperatorie maggiori a quelle delle procedure Latarjet iniziali, con entrambe relativamente basse. La meta-analisi¹⁸ ha riportato un tasso di recidiva di instabilità dell'8,6%^37,38 a seguito di queste procedure di revisione. Pertanto, secondo la nostra analisi, la procedura Eden-Hybinette è considerata la scelta più razionale per affrontare una procedura Latarjet fallita.

Razionale per combinare la procedura di blocco osseo libero con Remplissage
Da quando Itoi et ^al.39 hanno introdotto il concetto di lesioni in pista e fuori pista, numerosi ricercatori si sono concentrati su questo argomento, sviluppando varie soluzioni⁴⁰. Uno di questi approcci è la procedura di Remplissage^41,42, che viene utilizzata per affrontare i difetti ossei nell'omero.

Una revisione sistematica⁴¹ della procedura Remplissage ha concluso che, da un punto di vista biomeccanico, la procedura artroscopica Remplissage previene costantemente l'attivazione dell'HSL 43,44,45. Tuttavia, mentre il potenziale impatto della procedura di Remplissage sul raggio di movimento della spalla è una preoccupazione, ci sono ancora dibattiti da parte di studi per confermare questa preoccupazione ^46,47. Mentre la procedura del blocco osseo libero (FBB) è efficace nel ridurre la recidiva dell'instabilità gleno-omerale, un sottogruppo di pazienti con significativa perdita ossea omerale rimane a rischio di instabilità ricorrente, anche quando la lunghezza del tratto glenoideo è aumentata.

Calvo et ^al.48 hanno riportato che l'11,8% dei pazienti con perdita ossea bipolare presentava lesioni residue fuori pista a un follow-up di 2 anni dopo aver subito una procedura artroscopica di Latarjet. I pazienti con una lesione persistente fuori pista sono risultati a più alto rischio di sperimentare sublussazioni ricorrenti⁴⁹. Ciò evidenzia che i pazienti con HSL possono richiedere ulteriori procedure per affrontare la perdita di osso omerale nonostante siano stati sottoposti a una procedura FBB. Abboud et al. hanno anche riportato che i pazienti trattati con un Latarjet aperto combinato e Remplissage artroscopico nel loro gruppo hanno avuto esiti da buoni a eccellenti riportati dai pazienti, senza lussazioni ricorrenti⁵⁰. Lin et al. hanno sviluppato il PIT Risk Score, che considera i fattori prognostici significativi per l'instabilità ricorrente della spalla dopo la riparazione artroscopica primaria di Bankart e valuta il ruolo dell'aumento di Remplissage per le spalle in pista in base al profilo di rischio di un paziente. Hanno scoperto che quando la riparazione Bankart è stata aumentata con Remplissage, ha diminuito di 10 punti il punteggio di rischio PIT, rendendo i pazienti con rischio estremo a un rischio moderato. Pertanto, è ragionevole combinare una procedura FBB con Remplissage in pazienti sottoposti a revisione per instabilità della spalla fuori pista.

L'importanza dell'effetto imbracatura negli interventi di revisione
La ricostruzione dell'innesto della cresta iliaca tricorticale è meno vantaggiosa del trasferimento coracoideo biomeccanicamente a causa dell'assenza dell'effetto fionda. Tuttavia, è stato riportato che gli innesti di cresta iliaca tricorticale ripristinano efficacemente la stabilità nelle popolazioni ad alto rischio e come tecnica di revisione a seguito di procedure di Latarjet fallite³⁵. Gli studi hanno dimostrato che i risultati degli innesti sopra menzionati sono paragonabili a quelli della procedura Latarjet, sollevando interrogativi sulla necessità dell'"effetto fionda" quando si affronta la perdita ossea^31,51.

Secondo Callegari et ^al.52, l'incorporazione di Remplissage con una procedura FBB ha ridotto al minimo la traduzione, avvicinandola alla condizione intatta, e ha aumentato la forza richiesta per la lussazione rispetto all'utilizzo di un FBB o della procedura Latarjet in un modello di perdita ossea bipolare con un HSL fuori traccia. Allo stesso modo, Hartzler et ^al.52 hanno evidenziato l'importanza della procedura Remplissage per le lesioni fuori pista, in particolare nel contesto dei modelli di coinvolgimento delle HSL con un difetto glenoideo del 15%. Una revisione sistematica⁵³ non ha riscontrato differenze nell'instabilità ricorrente, nella progressione dell'osteoartrite, nei tassi di complicanze o nel ritorno allo sport tra i gruppi Latarjet e FBB. Nel presente studio, l'aggiunta di un Remplissage a una procedura FBB ha portato a una resistenza alla traslazione comparabile e alla massima forza richiesta per lussare l'articolazione gleno-omerale. Sebbene il Remplissage non sia stato tradizionalmente aumentato con una procedura FBB, la sua aggiunta può aumentare la rigidità del costrutto e la necessità di una forza maggiore per causare ulteriori dislocazioni, il che può aiutare a ridurre il tasso di instabilità ricorrente, specialmente nei casi in cui una precedente procedura Latarjet ha fallito.

Per quanto ne sappiamo, la letteratura precedente che discute le procedure Latarjet fallite manca di consenso¹⁸, probabilmente a causa del basso tasso di fallimento e dell'assenza di un metodo di revisione concordato. Presentiamo questo caso clinico per dimostrare che la procedura FBB combinata con il reemplissage artroscopico è fattibile e porta a risultati clinici favorevoli.

L'instabilità ricorrente della spalla dopo la procedura Latarjet rappresenta una sfida significativa. La combinazione del Remplissage assistito da artroscopia e della procedura aperta Eden-Hybinette offre una valida alternativa per i pazienti con significativa perdita ossea e precedenti interventi chirurgici falliti. Questo caso sottolinea l'importanza di strategie chirurgiche su misura per ottimizzare i risultati nei casi complessi di instabilità della spalla.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Gli autori ringraziano con gratitudine il Ministro della Scienza e della Tecnologia di Taiwan e il Linkou Chang Gung Memorial Hospital per il sostegno finanziario di questo studio (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)