Spermatik Ven-Yüzeyel Abdominal Ven Şantı ile Grade III Varikosel Cerrahi Tedavisi

Bu çalışmada, mikroskop altında gerçekleştirilen spermatik ven-yüzeyel abdominal ven şantı ile spermatik kordun venöz drenajını yeniden oluşturmayı amaçlayan grade III varikosel cerrahi tedavisi için bir protokol sunulmaktadır.

Mikrocerrahi varikoselektomi son yıllarda varikosel (VC) tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte, pampiniform pleksus ligasyonu sırasında kremaster kası, testis arteri ve vas deferens gibi spermatik kordun normal anatomik yapısına zarar verme riski ile teknik olarak zahmetlidir. Ayrıca, geleneksel varikoselektomi, etkilenen testisin durgun venöz kanının drenajını engelleyerek, varisli damarların kalıcı bir skrotal görünümüne ve derece III VC'li postoperatif hastalarda şişlik hissinin daha yavaş remisyonuna neden olur. Bu nedenle abdominal duvar baypas işlemi ile mikroskobik spermatik venöz-yüzeyel ven ile retroperitoneal varikoselektomi geliştirdik. Spermatik ven retroperitoneal aralıktan proksimalal olarak kesildi ve bağlandı. Daha sonra distal spermatik ven serbestleştirildi ve iç halkadan geçirildi; Kasık derisi altında, distal spermatik ven ve proksimal inferior epigastrik venin baypas edilmesini sağlamak için mikroskobik bir vasküler anastomoz yapıldı. Yüksek ligasyon, spermatik kordun normal anatomisinin korunmasını kolaylaştırır ve venöz baypas, varikosel, testis ağrısı ve hatta spermatojenik fonksiyon derecesini etkili bir şekilde iyileştirebilen hızlı testis kan drenajına izin verir. Sonuç olarak, mevcut protokol, spermatik venin yüksek retroperitoneal ligasyonu ve spermatik ven-inferior epigastrik venin anastomozu yoluyla spermatik geri dönüşü yeniden yapılandırmanın umut verici bir yolunu tanımlamaktadır, bu da semptomlarda daha hızlı ve daha belirgin iyileşme ve derece III VC'nin daha iyi prognozu ile sonuçlanmıştır.

Erişkin erkeklerde varikosel (VK) görülme sıklığı %11,7, semen kalitesi anormal olan erkeklerde ise görülme sıklığı %25,4'e kadar ^{çıkmaktadır1}. Klinik belirtiler, ağrı, rahatsızlık, düşük doğurganlık ve hipogonadizmin eşlik ettiği ipsilateral testis büyümesi ve gelişimsel bozuklukların semptomlarını içerir. Klinik uzman muayeneleri varikosel^2'yi tespit edebilir ve derecelendirebilir. VC III derece klinik palpasyon ve ultrasonik varikosel iç çapı ≥3.1 mm ve reflü süresi ≥ 6 sn pozitiftir, sıklıkla daha şiddetli testis ağrısı veya şişlik rahatsızlığı ^3,4 eşlik eder.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, VC mikrocerrahi varikoselektominin daha az komplikasyon ve düşük nüks oranı gibi avantajları nedeniyle VC onarımının en etkili yolu olarak kabul edildiğini göstermiştir^5,6,7. Bununla birlikte, bu prosedürün bazı eksiklikleri vardır: geçmişte olduğu gibi, skrotal, inguinal veya subinguinal insizyonlar sıklıkla kullanılır, bu da kremaster kasına, testis arterine, vas deferens arterine ve lenfatik damarlara kolayca zarar verir. Özellikle grade III VC'de, pampiniform pleksusun birçok dalı nedeniyle kazara yaralanma olasılığı daha yüksektir ve spermatik kordun normal anatomik yapısının hasar görmesi, testis ağrısı, şişme ve atrofi gibi postoperatif komplikasyonlara neden olacaktır⁸. Ek olarak, spermatik venin basit ligasyonu ile geleneksel varikoselektomi, etkilenen testisin durgun venöz kanının drenajını engeller, bu da varisli damarların kalıcı bir skrotal görünümüne ve derece III VC'li postoperatif hastalarda şişlik hissinin daha yavaş remisyonuna neden olur ve testis ağrısının veya şişlik rahatsızlığının giderilmesi yavaştır veya belirgin değildir, etkinliği zayıf olan⁹. Basit varikoselektomi yerine varikosel onarımı ile testislerin fizyolojik hemodinamiğinin geri kazanılmasına elverişlidir¹⁰. Örneğin mikroskobik internal spermatik ven-inferior epigastrik ven anastomozunun da varikosel¹¹ tedavisinde uygulandığı bildirilmiştir. Burada, mikroskop altında spermatik ven-yüzeyel abdominal ven (yüzeyel epigastrin ven veya vena epigastrica superficialis olarak da bilinir) şant ile spermatik venleri yüksek retroperitoneal seviyede bağlamayı ve spermatik kordun venöz drenajını yeniden oluşturmayı amaçlayan grade III varikosel cerrahi tedavisi için bir protokol tarif edilmiştir.

Bu çalışma için, Haziran 2018'den Ağustos 2021'e kadar hastanede bulunan ve grade III VC olan ve testis ağrısı veya şişlik rahatsızlığı şikayeti olan, spermatik ven ligasyonu uygulanan ve takip verileri tam olan 96 hastanın klinik verileri üzerinde retrospektif bir analiz yapıldı. Ağrı skoru görsel skorlama (VAS) ile değerlendirildi. Hastalar cerrahi yöntemlere göre iki gruba ayrıldı: Çalışma grubu A, mikroskop altında spermatik ven yüksek ligasyonu ve spermatik mekan-yüzeyel abdominal ven transferi ile tedavi edildi (49 olgu), çalışma grubu B ise mikroskop altında spermatik ven düşük ligasyonu ile tedavi edildi (47 olgu).

Bu çalışma, klinik çalışmanın başlamasından önce Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi (NO. 2020-478) etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm denekler çalışmadan önce bilgilendirilmiş onam verdi. Olgular için dahil edilme kriterleri şunlardır: (1) varikosel iç çapı 3.1 mm ve reflü süresi ≥≥ 6 sn olan klinik palpasyon ve ultrasonik muayene ile doğrulanan grade III varikosel; (2) Kombine skrotal ağrı ve rahatsızlık; (3) Hastanede varikosel için cerrahi tedavi tamamlandı. Dışlama kriterleri: (1) aşağıdaki pelvik ile ilgili öykülerden herhangi biri: pelvik operasyon, pelvik radyoterapi veya pelvik travma; (2) perineal cilt hastalığı; veya (3) cerrahi kontrendikasyonlar.

1. Spermatik damarların yüksek ligasyonu

1. İntravenöz-inhalasyon anestezisi uygulayın ve hastanın bilincinin ve ağrı tepkisinin yanı sıra iskelet kası gevşemesinin kaybolmasıyla derinliği değerlendirin.
2. 3 cm uzunluğunda iç halkadan kasıklara paralel bir dış eğik kesi yapın. Cildi ve deri altı dokuyu bir neşter ile kesin ve dış eğik ve iç eğik kasların aponevrozunu ayırmak için künt ayırma ile birleştirilmiş tek kutuplu bir elektrikli neşter kullanın. Daha sonra, insizyonun dışında, iç oblikustan retroperitoneuma forseps uygulanır.
3. Periton dokusunu tuzlu ıslak gazlı bezle iterek açın ve arteri korumaya dikkat ederken psoas majör kasının önünde ve peritonun arkasında bükülmüş ve kalınlaşmış spermatik veni bulun.
4. Spermatik kord kılıfı vasküler klemp ile künt olarak açılarak proksimal uca kadar yaklaşık 6-8 cm uzunluğunda spermatik ven dikkatlice serbestleştirildi. Vasküler askıyı kaldırın, proksimal ucu emilmeyen 2-0 dikişle bağlayın ve kesin. Distal uç düğümü kaldırın ve periton bileşkesinin yakınına kadar serbest bırakın. Sonraki spermatik ven-inferior epigastrik ven şantı için daha büyük çaplı spermatik ven kullanın (Şekil 1).
5. Spermatik venin diğer dallarını emilmeyen 2-0 sütür ile bağlayın.

2. İnferior epigastrik venin serbest bırakılması

1. İnsizyonun medial yönünde, spermatik kordonu tanımlayın ve geri çekin. İnferior epigastrik ven, iç halkaya bırakılan spermatik kordonu çevreleyen fasyanın altında yer alıyordu.
2. Vasküler askıyı, serbest inferior epigastrik veni distal ucuna doğru yaklaşık 3 cm yeterli uzunlukta kaldırın ve kan akış yönünü gözlemleyin. Emilemeyen 3-0 sütür ile ligasyon sonrası distal uç eksize edildi ve proksimal uç, vasküler klemp ile spermatik venin distal ucu ile sonraki anastomoz için diseke edildi (Şekil 2).

3. Spermatik ven anastomozu - inferior epigastrik ven

1. Bükme forsepslerinin manipülasyonuna dayanarak, spermatik ven, iç halka açıklığından abdominal insizyona dikkatlice yönlendirildi ve inferior epigastrik ven ile müteakip anastomoz hazırlığı için bir vasküler klemp ile sabitlendi.
2. Karın duvarının serbest yedek yüzeysel veni ile bağlantılı olarak gerginlik olmadığını kontrol edin ve ardından 8-0 ile 6-8 dikiş atın Polipropilen sütür (Şekil 3).
3. Damarın dolu olduğundan, kan akışının düzgün olduğundan ve testise basıldığında kan sızıntısı olmadığından emin olmak için vasküler kelepçeyi serbest bırakın.

4. Kesinin kapatılması

1. Kesi tabakasını katman katman kapatmak için, dış oblik aponevroz ve cilt altı dokuyu dikmek için 2-0 emilebilir sütürler kullanın. Cildi dikmek için 3-0 emilebilir dikişler kullanın.

5. Ameliyat sonrası yönetim

1. Hastadan dinlenmeye dikkat etmesini ve yorucu egzersizlerden kaçınmasını isteyin. Ameliyattan sonra, 40 mg Enoksaparin Sodyum deri altı enjeksiyonu uygulayın ve ertesi gün 1 ay boyunca günde 10 mg oral Rivaroxaban'a geçin.

Bu çalışma için 96 hasta iki gruba ayrıldı: mikroskop altında spermatik venin yüksek ligasyonu ve spermatik ven-inferior epigastrik ven transferi ile tedavi edilen çalışma grubu A (49 vaka) ve düşük ligasyon ile tedavi edilen çalışma grubu B ^{9,12,13,14,15} mikroskop altında spermatik damar (47 vaka). Ameliyat sonrası 1 ay boyunca temel veriler, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi, postoperatif skrotal ödem, testis ağrısı veya şişlik rahatsızlık skoru ve varikosel remisyonu iki grup arasında karşılaştırıldı. Ölçüm verileri ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi ve karşılaştırma için bağımsız örneklem t-testi kullanıldı. Sayım verileri yüzde (%) olarak ifade edildi ve ki-kare testi kullanılarak p <0.05 ile karşılaştırıldı, bu da istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu gösteriyor.

2 grup arasında yaş, VKİ, varis derecesi ve testis ağrı skoru açısından anlamlı fark yoktu (p>0.05; Tablo 1). Hastanede kalış süreleri açısından grup A ve grup B arasında anlamlı fark yoktu, 5.32 ± 0.42 güne karşı 5.16 ± 0.28 gün (p>0.05; Tablo 2). Bununla birlikte, grup A'nın ameliyat süresi grup B'den anlamlı olarak daha uzundu, 146.26 ± 14.33 dk, 92.27 ± 8.66 dk ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.01; Tablo 2). Postoperatif testis skrotal ödemi veya hidroseli ve akut epididimit insidansı grup A'dakilere göre daha düşüktü (sırasıyla% 0 vs %5.1, % 0 vs %6.0, % 0.9 vs %7.7; p<0.05; Tablo 2). Testis ağrısı veya şişkinlik rahatsızlığının cerrahi sonrası grup A ve grup B'de ameliyattan 1 ay sonra düzelme oranları sırasıyla %91.8 ve %61.78 idi (Tablo 2). Varikoseldeki azalma grup A ± grup B için sırasıyla 0.08 ± 0.04 mm iken 0.06 mm idi ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05; Tablo 2).

Şekil 1: Yeterli uzunlukta bir spermatik venin ayrışması. Sonraki spermatik ven-yüzeysel abdominal ven şantı için daha büyük çaplı bir spermatik ven seçimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Yeterli uzunlukta inferior epigastrik venin ayrışması. Uzunluk ve çapın ayrılmış spermatik ven için olduğundan emin olun. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Baypasın rekonstrüksiyonu. Mikroskop altında spermatik ven ile yüzeyel karın duvarı veni arasında rekonstrükte bypass. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastaların preoperatif başlangıç verilerinin karşılaştırılması. Ölçüm verileri ortalama ± standart sapma olarak ifade edilir ve karşılaştırma için bağımsız bir örneklem t-testi kullanılır. Sayım verileri yüzde (%) olarak ifade edildi ve ki-kare testi kullanılarak p <0.05 ile karşılaştırıldı, bu da istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu gösteriyor.

Tablo 2: Perioperatif indekslerin karşılaştırılması. Ölçüm verileri ortalama ± standart sapma olarak ifade edilir ve karşılaştırma için bağımsız bir örneklem t-testi kullanılır. Sayım verileri yüzde (%) olarak ifade edildi ve ki-kare testi kullanılarak p <0.05 ile karşılaştırıldı, bu da istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu gösteriyor.

Artan kanıtlar, mikrocerrahi varikoselektominin VC^5,6'nın cerrahi tedavisi için açık veya laparoskopik varikoselektomiden daha fazla avantajı olduğunu ^{göstermiştir.} Cerrahi mikroskop, anatomik detayları net bir görüş alanı ile büyütebilir ve arteriyovenöz, lenfatik damarlar ve sinirler daha kolay ayırt edilebilir. Buna karşılık, diğer cerrahi işlemlerde arterleri ve damarları net bir şekilde ayırt etmek zordur. Ligasyon için venöz damarları kaçırabilirler veya eşlik eden lenfatik damarları ve sinirleri yanlışlıkla yaralayabilirler, bu da skrotal ağrı, testis ödemi ve nüks gibi postoperatif komplikasyonlara yol açar. Ayrıca, spermatik damarları açığa çıkarmak için uygun olan mikrocerrahi varikoselektomide genellikle dil altı veya dil içi bir kesi kullanılır^12,13. Bununla birlikte, kasık kanalındaki iç spermatik venler, daha düşük seviyelerde daha karmaşık dallara sahip pampiniform pleksus şeklindedir^14,15. Spermatik kordun anatomisinde olası hasarlardan kaçınmak hala zordur. Göz ardı edilemeyecek bir diğer gerçek, varikoselektominin spermatik kordun normal venöz drenajını geri getirmemiş olmasıdır, bu da kalıcı testis ödemine neden olur¹⁰.

Son zamanlarda varikosel tedavisinde internal spermatik ven-inferior epigastrik ven anastomozu kullanılarak yapılan mikroskobik varikosel tamiri de uygulanmaktadır11. Bununla birlikte, birincil odak noktası, böbrekler üzerindeki yükü hafifletmek için kanı renal venöz reflüden uzaklaştırmaktır, oysa amacımız testislere normal kan akışını eski haline getirmektir. Benzer şekilde, derece III varikosel hastalarını çalışma deneği olarak seçtik, daha az dallı spermatik venin yüksek ligasyonunu benimsedik ve mikroskop altında spermatik venden inferior epigastrik vene baypas yaptık, bu sadece varikoselektominin bazı avantajlarını korumakla kalmadı, aynı zamanda testiküler venöz reflüyü eski haline getirmek için spermatik kordun venöz drenajını da geri kazandı. Bu şekilde, testisteki durgun venöz kan, skrotum yüzeyindeki varisli damarların kaybolmasına elverişli olan ameliyattan sonra boşaltılabilir.

Başarılı bir cerrahi elde etmek için yeterli serbest uzunlukta damarların ayrılması ve gerilimsiz anastomozun sağlanması gerekir. Ayrıca, inferior epigastrik ven aramak zordur ve kapsamlı anatomik bilgi gerektirir.

Ele alınması gereken bazı sınırlamalar vardır. Cerrahi protokol daha fazla cerrahi adım ekler, ancak zaman geçtikçe cerrahi tekniklerimiz olgunlaşmaya devam eder ve ameliyat süresi kısalmaya devam eder. Bu adımlar anastomoz sırasında kanama ve tıkanıklık gibi potansiyel komplikasyonlara neden olabilir. Antikoagülan ilaçların uygulanması da dahil olmak üzere mikrocerrahi teknikler ve postoperatif yönetim için daha yüksek gereksinimler gerektirir. Ayrıca, protokol, en sık nüks yolları olarak çıkarılan eksternal spermatik ven ve gubernakulum veninin bağlanmasını pratik hale getirmektedir. Ayrıca, kısa takip süresi nedeniyle, semen kalitesi ve gebelik oranı gibi uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesini daha iyi anlamamız gerektiğini belirtmek önemlidir. Ek olarak, A grubunun ameliyat süresi nispeten uzundu, bu da anestezi riski¹⁶ gibi uzun ameliyat süresine bağlı riskleri beraberinde getirebilir. Ayrıca spermatik venin uzun dönem açıklığının doğrulanması ve sağlanması da takip gerektiren bir konudur.

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Bu araştırma, Guangdong Eyaleti Bilim ve Teknoloji Departmanı tarafından finanse edilen Guangdong Bilim ve Teknoloji Planı projesinden bir hibe ile desteklenmiştir (hibe numarası: 2021A1515410004); Tıp ve Sağlık Bilimi ve Teknolojisi Geliştirme Araştırma Merkezi, Ulusal Sağlık Komisyonu (hibe numarası: HDSL202001007).