Tratamento cirúrgico de varicocele grau III usando derivação da veia espermática-veia abdominal superficial

Aqui, apresentamos um protocolo para tratamento cirúrgico de varicocele grau III que visa reconstruir a drenagem venosa do cordão espermático por um shunt veia espermática-veia abdominal superficial realizado ao microscópio.

A varicocelectomia microcirúrgica é o método mais comumente utilizado para o tratamento da varicocele (CV) nos últimos anos. No entanto, é tecnicamente exigente com o risco de danificar a estrutura anatômica normal do cordão espermático, como o músculo cremaster, a artéria testicular e o ducto deferente durante a ligadura do plexo pampiniforme. Além disso, a varicocelectomia tradicional dificulta a drenagem do sangue venoso estagnado do testículo afetado, resultando em um aparecimento escrotal persistente de varizes e remissão mais lenta da sensação de inchaço em pacientes pós-operatórios com CV grau III. Portanto, desenvolvemos uma varicocelectomia retroperitoneal com veia venosa-superficial espermática microscópica do procedimento de bypass da parede abdominal. A veia espermática foi seccionada e ligada proximalmente através do espaço retroperitoneal. Em seguida, a veia espermática distal foi liberada e passou pelo anel interno; Sob a pele da virilha, foi realizada uma anastomose vascular microscópica para construir o bypass da veia espermática distal e da veia epigástrica inferior proximal. A alta ligadura facilita a proteção da anatomia normal do cordão espermático, e o bypass venoso permite a rápida drenagem do sangue testicular, o que pode efetivamente melhorar o grau de varicocele, dor testicular e até função espermatogênica. Em conclusão, o presente protocolo descreve uma forma promissora de reconstruir o retorno espermático por meio de ligadura retroperitoneal alta da veia espermática e anastomose da veia espermática-veia epigástrica inferior, o que resultou em melhora mais rápida e óbvia dos sintomas e melhor prognóstico da CV grau III.

A incidência de varicocele (CV) em homens adultos é de 11,7% e, em homens com qualidade anormal do sêmen, a incidência é de até 25,4%¹. As manifestações clínicas incluem sintomas de crescimento testicular ipsilateral e distúrbios do desenvolvimento acompanhados de dor, desconforto, baixa fertilidade e hipogonadismo. Exames clínicos especializados podem detectar e classificar a varicocele². O grau de CV III mostra-se positivo para palpação clínica e varicocele ultrassônica, diâmetro interno ≥ 3,1 mm e tempo de refluxo ≥ 6 s, muitas vezes acompanhado de dor testicular mais intensa ou desconforto por edema ^3,4.

Estudos recentes têm demonstrado que a varicocelectomia microcirúrgica por CV é considerada a forma mais eficaz de reparo da CV devido às suas vantagens de menos complicações e baixa taxa de recorrência ^5,6,7. No entanto, este procedimento tem algumas deficiências: como no passado, são frequentemente utilizadas incisões escrotais, inguinais ou subinguinais, que danificam facilmente o músculo cremaster, a artéria testicular, a artéria do ducto deferente e os vasos linfáticos. Especialmente na CV grau III, é mais provável que seja acidentalmente lesada devido aos muitos ramos do plexo pampiniforme, e danos à estrutura anatômica normal do cordão espermático causarão complicações pós-operatórias, como dor testicular, inchaço e atrofia⁸. Além disso, a varicocelectomia tradicional por ligadura simples da veia espermática dificulta a drenagem do sangue venoso estagnado do testículo afetado, resultando em um aparecimento escrotal persistente de varizes e remissão mais lenta da sensação de inchaço em pacientes pós-operatórios com CV grau III e o alívio da dor testicular ou desconforto do inchaço é lento ou não óbvio, com baixa eficácia⁹. É propício para restaurar a hemodinâmica fisiológica dos testículos pelo reparo da varicocele e não pela simples varicocelectomia¹⁰. Por exemplo, a anastomose microscópica da veia espermática interna da veia epigástrica inferior também foi relatada como aplicada ao tratamento da varicocele¹¹. Aqui, descrevemos um protocolo para tratamento cirúrgico de varicocele grau III que visa ligar veias espermáticas no nível retroperitoneal alto e reconstruir a drenagem venosa do cordão espermático por um shunt de veia espermática e veia abdominal superficial (também conhecida como veia epigastrina superficial ou veia epigástrica superficial) ao microscópio.

Para este estudo, foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos de 96 pacientes internados no hospital de junho de 2018 a agosto de 2021 que apresentavam CV grau III e se queixavam de dor testicular ou desconforto de distensão, que haviam recebido ligadura da veia espermática e que tinham dados completos de acompanhamento. O escore de dor foi avaliado pelo escore visual (EVA). Eles foram divididos em dois grupos de acordo com os métodos cirúrgicos: o grupo de estudo A foi tratado com ligadura alta da veia espermática ao microscópio e transferência do local espermático-veia abdominal superficial (49 casos), e o grupo de estudo B foi tratado com ligadura baixa da veia espermática ao microscópio (47 casos).

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen (NO. 2020-478), antes do início do estudo clínico. Todos os indivíduos forneceram consentimento informado antes do estudo. Os critérios de inclusão para os casos são (1) varicocele grau III confirmada por palpação clínica e exame ultrassônico de diâmetro interno da varicocele ≥ 3,1 mm e tempo de refluxo ≥ 6 s; (2) Dor e desconforto escrotal combinados; (3) Tratamento cirúrgico completo para varicocele no hospital. Critérios de exclusão: (1) qualquer uma das seguintes histórias relacionadas à pelve: operação pélvica, radioterapia pélvica ou trauma pélvico; (2) doença de pele perineal; ou (3) contraindicações cirúrgicas.

1. Alta ligadura das veias espermáticas

1. Administrar anestesia intravenosa-inalatória e avaliar a profundidade pelo desaparecimento da consciência do paciente e da resposta à dor, bem como o relaxamento do músculo esquelético.
2. Faça uma incisão oblíqua externa paralela à virilha através do anel interno com 3 cm de comprimento. Corte a pele e o tecido subcutâneo com um bisturi e use um bisturi elétrico unipolar combinado com separação romba para separar a aponeurose dos músculos oblíquo externo e oblíquo interno. Em seguida, na parte externa da incisão, uma pinça é aplicada através do oblíquo interno no retroperitônio.
3. Abra o tecido peritoneal com gaze salina úmida e encontre a veia espermática flexionada e espessada na frente do músculo psoas maior e atrás do peritônio, prestando atenção à proteção da artéria.
4. A bainha do cordão espermático foi aberta sem rodeios com uma pinça vascular para liberar cuidadosamente uma veia espermática de cerca de 6-8 cm de comprimento até a extremidade proximal. Levante a tipoia vascular, ligue a extremidade proximal com uma sutura 2-0 não absorvível e corte. Levante o nó final distal e libere-o para as proximidades da junção peritoneal. Use a veia espermática com um diâmetro maior para o shunt subsequente da veia espermática-veia epigástrica inferior (Figura 1).
5. Ligue outros ramos da veia espermática com uma sutura 2-0 não absorvível.

2. Liberando a veia epigástrica inferior

1. No aspecto medial da incisão, identifique e retraia o cordão espermático. A veia epigástrica inferior estava localizada abaixo da fáscia ao redor do cordão espermático deixado para o anel interno.
2. Levante a tipoia vascular, liberte a veia epigástrica inferior com um comprimento suficiente de cerca de 3 cm em direção à sua extremidade distal e observe a direção do fluxo sanguíneo. Após a ligadura com sutura 3-0 não absorvível, a extremidade distal foi excisada e a extremidade proximal foi dissecada para posterior anastomose com a extremidade distal da veia espermática com pinça vascular (Figura 2).

3. Anastomose da veia espermática - veia epigástrica inferior

1. Baseando-se na manipulação da pinça de flexão, a veia espermática foi cuidadosamente guiada através da abertura do anel interno para a incisão abdominal e fixada com uma pinça vascular em preparação para posterior anastomose com a veia epigástrica inferior.
2. Verifique se não há tensão em conexão com a veia superficial sobressalente livre da parede abdominal e, em seguida, suture 6-8 pontos com 8-0 Sutura de polipropileno (Figura 3).
3. Solte a pinça vascular para garantir que a veia esteja cheia, o fluxo sanguíneo seja suave e não haja vazamento de sangue ao pressionar o testículo.

4. Fechando a incisão

1. Para fechar a incisão camada por camada, use suturas absorvíveis 2-0 para suturar a aponeurose oblíqua externa e o tecido subcutâneo. Use suturas absorvíveis 3-0 para suturar a pele.

5. Manejo pós-operatório

1. Peça ao paciente que preste atenção ao descanso e evite exercícios extenuantes. Após a cirurgia, administre uma injeção subcutânea de 40 mg de enoxaparina sódica e, no dia seguinte, mude para rivaroxabana oral, 10 mg por dia por 1 mês.

Para este estudo, os 96 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo de estudo A, tratado com alta ligadura da veia espermática ao microscópio e transferência de veia espermática-veia epigástrica inferior (49 casos), e grupo de estudo B, tratado com baixa ligadura 9,12,13,14,15 da veia espermática ao microscópio (47 casos). Os dados básicos, tempo de operação, tempo de internação, edema escrotal pós-operatório, escore de dor testicular ou desconforto intumular e remissão da varicocele foram comparados entre os dois grupos por 1 mês após a operação. Os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão, e um teste t de amostra independente foi usado para comparação. Os dados da contagem são expressos em porcentagens (%) e comparados pelo teste do qui-quadrado com p <0,05, indicando diferença estatisticamente significativa.

Não houve diferenças significativas em idade, IMC, grau de varicosidade e escore de dor testicular entre os 2 grupos (p>0,05; Tabela 1). Não houve diferença significativa no tempo de internação hospitalar entre o grupo A e o grupo B, 5,32 ± 0,42 dias vs. 5,16 ± 0,28 dias (p>0,05; Tabela 2). No entanto, o tempo de operação do grupo A foi significativamente maior do que o do grupo B, 146,26 ± 14,33 min vs. 92,27 ± 8,66 min, e a diferença foi estatisticamente significativa (p<0,01; Tabela 2). A incidência de edema escrotal ou hidrocele de testículo e epididimite aguda no grupo A foi menor do que no grupo B (0% vs. 5,1%, 0% vs. 6,0%, 0,9% vs. 7,7%, respectivamente; p<0,05; Tabela 2). As taxas de alívio da dor testicular ou desconforto distensivo no grupo A e no grupo B, 1 mês após a cirurgia, foram de 91,8% e 61,78%, respectivamente (Tabela 2). A diminuição da varicocele foi de 0,16 ± 0,06 mm vs. 0,08 ± 0,04 mm para o grupo A e B, respectivamente, e a diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05; Tabela 2).

Figura 1: Dissociação de uma veia espermática de comprimento suficiente. Seleção de uma veia espermática com maior diâmetro para derivação subsequente da veia espermática-veia abdominal superficial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Dissociação da veia epigástrica inferior de comprimento suficiente. Certifique-se de que o comprimento e o diâmetro estejam na veia espermática reservada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Reconstrução do bypass. Bypass reconstruído entre a veia espermática e a veia da parede abdominal superficial ao microscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Comparação dos dados basais pré-operatórios dos pacientes. Os dados de medição são expressos como média ± desvio padrão, e um teste t de amostra independente é usado para comparação. Os dados da contagem são expressos em porcentagens (%) e comparados pelo teste do qui-quadrado com p <0,05, indicando diferença estatisticamente significativa.

Tabela 2: Comparação dos índices perioperatórios. Os dados de medição são expressos como média ± desvio padrão, e um teste t de amostra independente é usado para comparação. Os dados da contagem são expressos em porcentagens (%) e comparados pelo teste do qui-quadrado com p <0,05, indicando diferença estatisticamente significativa.

Evidências crescentes têm mostrado que a varicocelectomia microcirúrgica tem mais vantagens do que a varicocelectomia aberta ou laparoscópica para o tratamento cirúrgico da CV ^5,6. O microscópio cirúrgico pode ampliar os detalhes anatômicos com um campo de visão claro, e os vasos arteriovenosos, linfáticos e nervos podem ser discernidos mais facilmente. Em contraste, é difícil distinguir claramente as artérias e veias em outros procedimentos cirúrgicos. Eles podem perder vasos venosos para ligadura ou ferir acidentalmente os vasos linfáticos e nervos que os acompanham, o que leva a complicações pós-operatórias, como dor escrotal, edema testicular e recorrência. Além disso, uma incisão sublingual ou intralingual é geralmente adotada na varicocelectomia microcirúrgica, que é conveniente para expor as veias espermáticas^12,13. No entanto, as veias espermáticas internas no canal inguinal estão na forma do plexo pampiniforme com ramos mais complexos em níveis inferiores^14,15. Ainda é um desafio evitar possíveis danos à anatomia do cordão espermático. Outro fato que não pode ser ignorado é que a varicocelectomia não restaurou a drenagem venosa normal do cordão espermático, o que causa edema testicular persistente¹⁰.

Recentemente, o reparo microscópico da varicocele usando anastomose da veia espermática interna da veia epigástrica inferior também foi aplicado ao tratamento da varicocele11. No entanto, seu foco principal é desviar o sangue do refluxo venoso renal para aliviar a carga sobre os rins, enquanto nosso objetivo é restabelecer o fluxo sanguíneo normal para os testículos. Da mesma forma, selecionamos os pacientes com varicocele grau III como sujeitos do estudo, adotamos uma alta ligadura da veia espermática com menos ramos e construímos o bypass da veia espermática para a veia epigástrica inferior sob um microscópio, que não apenas reteve algumas das vantagens da varicocelectomia, mas também recuperou a drenagem venosa do cordão espermático para restaurar o refluxo venoso testicular. Desta forma, o sangue venoso estagnado no testículo pode ser drenado após a cirurgia, o que é propício ao desaparecimento das veias varicosas na superfície do escroto.

Para obter uma cirurgia bem-sucedida, é necessário separar as veias de comprimento livre suficiente e garantir uma anastomose livre de tensão. Além disso, a busca da veia epigástrica inferior é desafiadora e requer amplo conhecimento anatômico.

Existem algumas limitações que precisam ser abordadas. O protocolo cirúrgico adiciona mais etapas cirúrgicas, embora com o passar do tempo, nossas técnicas cirúrgicas continuem a amadurecer e o tempo cirúrgico continue a diminuir. Essas etapas podem trazer complicações potenciais, como sangramento e obstrução durante a anastomose. Exige maiores exigências de técnicas microcirúrgicas e manejo pós-operatório, incluindo a aplicação de drogas anticoagulantes. Além disso, o protocolo torna impraticável a ligação da veia espermática externa e da veia gubernaculum, que são inferidas como as vias de recorrência mais comuns. Além disso, é importante observar que, devido ao curto período de acompanhamento, precisamos entender melhor a avaliação dos resultados a longo prazo, como qualidade do sêmen e taxa de gravidez. Além disso, o tempo de operação do grupo A foi relativamente longo, o que pode trazer riscos associados ao longo tempo de operação, como o risco anestésico¹⁶. Além disso, verificar e garantir a perviedade a longo prazo da veia espermática também é um assunto que requer acompanhamento.

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Esta pesquisa foi apoiada por uma bolsa do projeto Plano de Ciência e Tecnologia de Guangdong, financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia da Província de Guangdong (número da concessão: 2021A1515410004); Centro de Pesquisa de Desenvolvimento de Medicina e Ciência e Tecnologia da Saúde, Comissão Nacional de Saúde (número do processo: HDSL202001007).