Trattamento chirurgico del varicocele di grado III mediante shunt della vena spermatica-vena addominale superficiale

Qui, presentiamo un protocollo per il trattamento chirurgico del varicocele di grado III che mira a ricostruire il drenaggio venoso del funicolo spermatico mediante uno shunt venoso spermatico-vena addominale superficiale eseguito al microscopio.

La varicocelectomia microchirurgica è il metodo più comunemente usato per il trattamento del varicocele (VC) negli ultimi anni. Tuttavia, è tecnicamente impegnativo con il rischio di danneggiare la normale struttura anatomica del funicolo spermatico, come il muscolo cremastere, l'arteria testicolare e il dotto deferente durante la legatura del plesso pampiniforme. Inoltre, la varicocelectomia tradizionale ostacola il drenaggio del sangue venoso stagnante del testicolo interessato, determinando un aspetto scrotale persistente delle vene varicose e una remissione più lenta della sensazione di gonfiore nei pazienti postoperatori con VC di grado III. Pertanto, abbiamo sviluppato una varicocelectomia retroperitoneale con una vena venosa-superficiale spermatica microscopica della procedura di bypass della parete addominale. La vena spermatica è stata sezionata e legata prossimalmente attraverso lo spazio retroperitoneale. Quindi, la vena spermatica distale è stata liberata e fatta passare attraverso l'anello interno; Sotto la pelle dell'inguine è stata eseguita una microscopica anastomosi vascolare per costruire il bypass della vena spermatica distale e della vena epigastrica inferiore prossimale. L'alta legatura facilita la protezione della normale anatomia del funicolo spermatico e il bypass venoso consente un rapido drenaggio del sangue testicolare, che può migliorare efficacemente il grado di varicocele, il dolore testicolare e persino la funzione spermatogenica. In conclusione, il presente protocollo descrive un modo promettente per ricostruire il ritorno spermatico attraverso un'elevata legatura retroperitoneale della vena spermatica e l'anastomosi della vena spermatica inferiore-vena epigastrica, che ha portato a un miglioramento più rapido ed evidente dei sintomi e a una migliore prognosi della VC di grado III.

L'incidenza del varicocele (VC) nei maschi adulti è dell'11,7% e nei maschi con qualità dello sperma anormale, l'incidenza è fino al 25,4%¹. Le manifestazioni cliniche comprendono i sintomi della crescita testicolare omolaterale e i disturbi dello sviluppo accompagnati da dolore, disagio, bassa fertilità e ipogonadismo. Gli esami specialistici clinici possono rilevare e classificare il varicocele². Il grado VC III mostra un diametro interno del varicocele positivo per la palpazione clinica e ultrasonica ≥ 3,1 mm e il tempo di reflusso ≥ 6 s, spesso accompagnati da dolore testicolare più grave o disagio da gonfiore ^3,4.

Studi recenti hanno dimostrato che la varicocelectomia microchirurgica VC è considerata il modo più efficace di riparazione VC grazie ai suoi vantaggi di minori complicanze e basso tasso di recidiva ^5,6,7. Tuttavia, questa procedura presenta alcune carenze: come in passato, vengono spesso utilizzate incisioni scrotali, inguinali o subinguinali, che danneggiano facilmente il muscolo cremastere, l'arteria testicolare, l'arteria del dotto deferente e i vasi linfatici. Soprattutto nel VC di grado III, è più probabile che venga ferito accidentalmente a causa dei numerosi rami del plesso pampiniforme e il danno alla normale struttura anatomica del funicolo spermatico causerà complicazioni postoperatorie come dolore testicolare, gonfiore e atrofia⁸. Inoltre, la varicocelectomia tradizionale mediante semplice legatura della vena spermatica ostacola il drenaggio del sangue venoso stagnante del testicolo interessato, determinando un aspetto scrotale persistente delle vene varicose e una remissione più lenta della sensazione di gonfiore nei pazienti postoperatori con VC di grado III e il sollievo dal dolore testicolare o dal disagio da gonfiore è lento o non evidente, con scarsa efficacia⁹. È favorevole al ripristino dell'emodinamica fisiologica dei testicoli mediante riparazione del varicocele piuttosto che con la semplice varicocelectomia¹⁰. Ad esempio, è stato riportato che l'anastomosi microscopica della vena spermatica interna e della vena epigastrica inferiore viene applicata anche al trattamento del varicocele¹¹. Qui, descriviamo un protocollo per il trattamento chirurgico del varicocele di grado III che mira a legare le vene spermatiche ad alto livello retroperitoneale e a ricostruire il drenaggio venoso del funicolo spermatico mediante uno shunt vena spermatica-vena addominale superficiale (nota anche come vena epigastrinica superficiale o vena epigastrica superficiale) al microscopio.

Per questo studio, è stata eseguita un'analisi retrospettiva sui dati clinici di 96 pazienti in ospedale da giugno 2018 ad agosto 2021 che avevano VC di grado III e lamentavano dolore testicolare o disagio da distensione, che avevano ricevuto legatura della vena spermatica e che avevano dati di follow-up completi. Il punteggio del dolore è stato valutato mediante punteggio visivo (VAS). Sono stati divisi in due gruppi in base ai metodi chirurgici: il gruppo di studio A è stato trattato con legatura alta della vena spermatica al microscopio e trasferimento della vena addominale superficiale della sede spermatica (49 casi), e il gruppo di studio B è stato trattato con una legatura bassa della vena spermatica al microscopio (47 casi).

Questo studio è stato approvato dal comitato etico del primo ospedale affiliato, Sun Yat-sen University (n. 2020-478), prima dell'inizio dello studio clinico. Tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato prima dello studio. I criteri di inclusione per i casi sono (1) varicocele di grado III confermato dalla palpazione clinica e dall'esame ultrasonico del diametro interno del varicocele ≥ 3,1 mm e tempo di reflusso ≥ 6 s; (2) Dolore e disagio scrotale combinati; (3) Completato il trattamento chirurgico per il varicocele in ospedale. Criteri di esclusione: (1) una delle seguenti storie pelviche: operazione pelvica, radioterapia pelvica o trauma pelvico; (2) malattia della pelle perineale; o (3) controindicazioni chirurgiche.

1. Alta legatura delle vene spermatiche

1. Somministrare l'anestesia endovenosa-inalatoria e valutare la profondità in base alla scomparsa della coscienza del paziente e della risposta al dolore, nonché al rilassamento dei muscoli scheletrici.
2. Praticare un'incisione obliqua esterna parallela all'inguine attraverso l'anello interno con una lunghezza di 3 cm. Tagliare la pelle e il tessuto sottocutaneo con un bisturi e utilizzare un bisturi elettrico unipolare combinato con una separazione smussata per separare l'aponeurosi dei muscoli obliqui esterni e obliqui interni. Quindi, all'esterno dell'incisione, viene applicata una pinza attraverso l'obliquo interno nel retroperitoneo.
3. Spingere il tessuto peritoneale con una garza umida di soluzione salina e trovare la vena spermatica flessa e ispessita davanti al muscolo psoas maggiore e dietro il peritoneo prestando attenzione a proteggere l'arteria.
4. La guaina del funicolo spermatico è stata aperta in modo smussato con una pinza vascolare per liberare con cura una vena spermatica di circa 6-8 cm di lunghezza fino all'estremità prossimale. Sollevare l'imbracatura vascolare, legare l'estremità prossimale con una sutura 2-0 non assorbibile e tagliare. Sollevare il nodo terminale distale e liberarlo in prossimità della giunzione peritoneale. Utilizzare la vena spermatica con un diametro maggiore per il successivo shunt della vena spermatica inferiore della vena epigastrica (Figura 1).
5. Legare altri rami della vena spermatica con una sutura 2-0 non assorbibile.

2. Rilascio della vena epigastrica inferiore

1. Sulla faccia mediale dell'incisione, identificare e ritrarre il funicolo spermatico. La vena epigastrica inferiore si trovava sotto la fascia che circonda il funicolo spermatico lasciato all'anello interno.
2. Sollevare l'imbracatura vascolare, libera la vena epigastrica inferiore con una lunghezza sufficiente di circa 3 cm verso la sua estremità distale e osservare la direzione del flusso sanguigno. Dopo la legatura con una sutura 3-0 non assorbibile, l'estremità distale è stata asportata e l'estremità prossimale è stata sezionata per la successiva anastomosi con l'estremità distale della vena spermatica con un clamp vascolare (Figura 2).

3. Anastomosi della vena spermatica - vena epigastrica inferiore

1. Basandosi sulla manipolazione di una pinza di flessione, la vena spermatica è stata attentamente guidata attraverso l'apertura dell'anello interno fino all'incisione addominale e fissata con un morsetto vascolare in preparazione per la successiva anastomosi con vena epigastrica inferiore.
2. Verificare che non vi siano tensioni in relazione alla vena superficiale libera di riserva della parete addominale, quindi suturare 6-8 punti con 8-0 Sutura in polipropilene (Figura 3).
3. Rilasciare il morsetto vascolare per assicurarsi che la vena sia piena, che il flusso sanguigno sia regolare e che non vi siano perdite di sangue quando si preme il testicolo.

4. Chiusura dell'incisione

1. Per chiudere l'incisione strato per strato, utilizzare 2-0 suture riassorbibili per suturare l'aponeurosi obliqua esterna e il tessuto sottocutaneo. Usa 3-0 punti di sutura riassorbibili per suturare la pelle.

5. Gestione postoperatoria

1. Chiedi al paziente di prestare attenzione al riposo ed evitare un intenso esercizio fisico. Dopo l'intervento chirurgico, somministrare un'iniezione sottocutanea di 40 mg di enoxaparina sodica e, il giorno successivo, passare a Rivaroxaban orale, 10 mg al giorno per 1 mese.

Per questo studio, i 96 pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo di studio A, trattato con legatura elevata della vena spermatica al microscopio e trasferimento della vena spermatica-vena epigastrica inferiore (49 casi), e il gruppo di studio B, trattato con legatura bassa 9,12,13,14,15 della vena spermatica al microscopio (47 casi). I dati di base, il tempo dell'operazione, la degenza ospedaliera, l'edema scrotale postoperatorio, il dolore testicolare o il punteggio di disagio da gonfiore e la remissione del varicocele sono stati confrontati tra i due gruppi per 1 mese dopo l'operazione. I dati di misurazione sono stati espressi come media ± deviazione standard e per il confronto è stato utilizzato un test t a campione indipendente. I dati di conteggio sono espressi in percentuale (%) e confrontati utilizzando il test del chi-quadrato con p <0,05, indicando una differenza statisticamente significativa.

Non ci sono state differenze significative in termini di età, BMI, grado di varicosità e punteggio del dolore ai testicoli tra i 2 gruppi (p>0,05; Tabella 1). Non c'è stata alcuna differenza significativa nella durata della degenza ospedaliera tra il gruppo A e il gruppo B, 5,32 ± 0,42 giorni rispetto a 5,16 ± 0,28 giorni (p>0,05; Tabella 2). Tuttavia, il tempo di intervento del gruppo A era significativamente più lungo di quello del gruppo B, 146,26 ± 14,33 minuti contro 92,27 ± 8,66 minuti, e la differenza era statisticamente significativa (p<0,01; Tabella 2). L'incidenza di edema scrotale postoperatorio o idrocele del testicolo e di epididimite acuta nel gruppo A è stata inferiore a quella del gruppo B (0% vs.5,1%, 0% vs.6,0%, 0,9% vs.7,7%, rispettivamente; p<0,05; Tabella 2). I tassi di sollievo del dolore testicolare o del disagio da distensione nel gruppo A e nel gruppo B, 1 mese dopo l'intervento chirurgico, sono stati rispettivamente del 91,8% e del 61,78% (Tabella 2). La diminuzione del varicocele è stata di 0,16 ± 0,06 mm rispetto a 0,08 ± 0,04 mm per il gruppo A e il gruppo B, rispettivamente, e la differenza è stata statisticamente significativa (p<0,05; Tabella 2).

Figura 1: Dissociazione di una vena spermatica di lunghezza sufficiente. Selezione di una vena spermatica con un diametro maggiore per il successivo shunt della vena spermatica-vena addominale superficiale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Dissociazione della vena epigastrica inferiore di lunghezza sufficiente. Assicurarsi che la lunghezza e il diametro corrispondano alla vena spermatica riservata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Ricostruzione della circonvallazione. Bypass ricostruito tra la vena spermatica e la vena superficiale della parete addominale al microscopio. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Confronto dei dati basali preoperatori dei pazienti. I dati di misurazione sono espressi come media ± deviazione standard e per il confronto viene utilizzato un test t campione indipendente. I dati di conteggio sono espressi in percentuale (%) e confrontati utilizzando il test del chi-quadrato con p <0,05, indicando una differenza statisticamente significativa.

Tabella 2: Confronto degli indici perioperatori. I dati di misurazione sono espressi come media ± deviazione standard e per il confronto viene utilizzato un test t campione indipendente. I dati di conteggio sono espressi in percentuale (%) e confrontati utilizzando il test del chi-quadrato con p <0,05, indicando una differenza statisticamente significativa.

Sempre più prove hanno dimostrato che la varicocelectomia microchirurgica ha più vantaggi della varicocelectomia aperta o laparoscopica per la gestione chirurgica della VC ^5,6. Il microscopio operatorio può ingrandire i dettagli anatomici con un campo visivo chiaro e i vasi arterovenosi, linfatici e i nervi possono essere distinti più facilmente. Al contrario, è difficile distinguere chiaramente le arterie e le vene in altre procedure chirurgiche. Possono perdere i vasi venosi per la legatura o ferire accidentalmente i vasi linfatici e i nervi di accompagnamento, il che porta a complicazioni postoperatorie come dolore scrotale, edema testicolare e recidiva. Inoltre, nella varicocelectomia microchirurgica viene solitamente adottata un'incisione sublinguale o intralinguale, che è conveniente per esporre le vene spermatiche^12,13. Tuttavia, le vene spermatiche interne nel canale inguinale hanno la forma del plesso pampiniforme con rami più complessi nei livelli inferiori^14,15. È ancora difficile evitare potenziali danni all'anatomia del funicolo spermatico. Un altro fatto che non può essere ignorato è che la varicocelectomia non ha ripristinato il normale drenaggio venoso del funicolo spermatico, che causa un edema testicolare persistente¹⁰.

Recentemente, la riparazione microscopica del varicocele mediante anastomosi della vena spermatica interna e della vena epigastrica inferiore è stata applicata anche al trattamento del varicocele11. Tuttavia, il loro obiettivo principale è deviare il sangue dal reflusso venoso renale per alleviare il carico sui reni, mentre il nostro obiettivo è ripristinare il normale flusso sanguigno ai testicoli. Allo stesso modo, abbiamo selezionato i pazienti con varicocele di grado III come soggetti dello studio, abbiamo adottato un'alta legatura della vena spermatica con meno rami e abbiamo costruito il bypass dalla vena spermatica alla vena epigastrica inferiore al microscopio, che non solo ha mantenuto alcuni dei vantaggi della varicocelectomia, ma ha anche recuperato il drenaggio venoso del funicolo spermatico per ripristinare il reflusso venoso testicolare. In questo modo, il sangue venoso stagnante nel testicolo può essere drenato dopo l'intervento chirurgico, il che favorisce la scomparsa delle vene varicose sulla superficie dello scroto.

Per ottenere un intervento chirurgico di successo, è necessario separare le vene di lunghezza libera sufficiente e garantire un'anastomosi senza tensione. Inoltre, la ricerca della vena epigastrica inferiore è impegnativa e richiede una vasta conoscenza anatomica.

Ci sono alcune limitazioni che devono essere affrontate. Il protocollo chirurgico aggiunge più passaggi chirurgici, anche se con il passare del tempo, le nostre tecniche chirurgiche continuano a maturare e il tempo chirurgico continua ad accorciarsi. Questi passaggi potrebbero portare a potenziali complicazioni come sanguinamento e ostruzione durante l'anastomosi. Richiede requisiti più elevati per le tecniche microchirurgiche e la gestione postoperatoria, compresa l'applicazione di farmaci anticoagulanti. Inoltre, il protocollo rende poco pratico legare la vena spermatica esterna e la vena di gubernaculum, che sono dedotte come le vie di recidiva più comuni. Inoltre, è importante notare che, a causa del breve periodo di follow-up, è necessario comprendere ulteriormente la valutazione dei risultati a lungo termine come la qualità dello sperma e il tasso di gravidanza. Inoltre, il tempo di intervento del gruppo A era relativamente lungo, il che può comportare i rischi associati al lungo tempo di funzionamento, come il rischio di anestesia¹⁶. Inoltre, anche la verifica e la garanzia della pervietà a lungo termine della vena spermatica è un argomento che richiede un follow-up.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Questa ricerca è stata sostenuta da una sovvenzione del progetto Guangdong Science and Technology Plan, finanziato dal Dipartimento di Scienza e Tecnologia della Provincia del Guangdong (numero di sovvenzione: 2021A1515410004); Centro di Ricerca per lo Sviluppo della Medicina e delle Scienze e Tecnologie della Salute, Commissione Sanitaria Nazionale (numero di sovvenzione: HDSL202001007).