Laparoskopik Transabdominal Preperitoneal Fıtık Onarımında Düz İğneli, Üç Kuyruklu, Düğümsüz, Periton Sütürlerinin Uygulanması

Burada, yeni bir peritoneal sütür yöntemini tanıtmak için bir protokol sunuyoruz. Bu yöntem düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz sütür olarak adlandırılır ve bu sütürün üretim yöntemini ve klinik uygulamasını ayrıntılı olarak özetleyeceğiz.

Laparoskopik transabdominal preperitoneal fıtık onarımı (TAPP), kasık fıtığı cerrahisinde en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. Mesh yerleştirildikten sonra, karın boşluğundaki doku ve organlarla teması önlemek için peritonun yeniden dikilmesi gerekir. Periton dikiş süresi çok uzun olursa ameliyat ve anestezi süresi uzayarak hastanın üzerindeki yük artacaktır. Ayrıca yanlış dikiş yöntemleri bağırsak tıkanıklığı ve yama enfeksiyonu gibi ciddi sonuçlara neden olmaktadır.

Düz iğneli sütür yöntemi, iğne tutucunun ve ark iğne ucunun üç boyutlu uzamsal konfigürasyonunu iki boyutlu düzlemsel bir yapıya dönüştürür ve bu da dikiş atma zorluğunu büyük ölçüde azaltır. Üç kuyruklu düğüm, tam bir sabitleme etkisine sahip olan sürtünme ve düğme etkisi ile sütürün başlangıcına sabitlenebilir. Böylece dikiş kolay kolay kaymaz ve dikişin tamamlanma süresi kısalır. Geleneksel dikiş yöntemiyle karşılaştırıldığında, operatör peritonu daha hızlı dikebilir, yeni başlayanlar zorlu öğrenme eğrisinden daha hızlı geçebilir ve yetenekli operatörler de TAPP'ın toplam çalışma süresini bir dereceye kadar kısaltabilir. Bu nedenle, bu sütür yöntemi klinik uygulamaya son derece uygundur.

Laparoskopik transperitoneal preperitoneal fıtık onarımı, kasık fıtığı onarımının ana yöntemidir¹. Bu yaklaşım kısa bir öğrenme eğrisine sahiptir, kasık anatomisinin tam olarak gözlemlenmesine izin verir ve klinikte yaygın olarak uygulanır ^2,3. Bununla birlikte, bu işlem bir peritoneal kesi gerektirir ve ağın yerleştirilmesinden sonra, ağ ile karın boşluğundaki organlar arasında doğrudan teması önlemek ve ağ erozyonu veya adeziv bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlardan kaçınmak için karın zarının dikilmesi gerekir ^4,5.

Peritoneal sütür için birçok yöntem vardır. Şu anda geleneksel klinik yöntem, sürekli dikiş ile emilebilir sütürlerin kullanılmasıdır. Kesilen karın zarı karın ön duvarında yer aldığından, dikiş iğnesinin açısının dikiş sırasında sürekli olarak ayarlanması ve her sütürün başında ve sonunda düğümlerin atılması gerekir⁶. Bu dikiş yöntemi daha fazla zaman ve daha yetenekli endoskopik beceriler gerektirir ve yeni başlayanlar uzun bir uygulama süresi gerektirir ^7,8.

Bu nedenle, düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz dikişler kullanarak dikiş sürecini iyileştirmek için yeni bir yöntem tasarladık. Bu yöntemin temel prensibi, düz iğnenin iki boyutlu yapısını ve üç düğümsüz kuyruğun ankraj etkisini dikiş işleminde kullanarak adım sayısını ve dikiş zorluğunu azaltmaktır. Bu ipliği birçok kez kullandıktan ve geleneksel yöntemle karşılaştırdıktan sonra, bu yöntemin basit, öğrenmesi kolay, güvenli ve etkili, komplikasyon insidansı düşük ve klinisyenler için uygun olduğunu belirledik.

Protokol, Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uygun olarak gerçekleştirildi ve Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nin etik inceleme komitesi tarafından onaylandı.

1. Veri ve gruplandırma

NOT: Aralık 2018'den Aralık 2020'ye kadar, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesinde gastrointestinal, fıtık ve karın cerrahisi sırasında laparoskopik TAPP yapıldı. Kasık fıtığı tanısı alan toplam 264 hasta kriterlere uygun olarak çalışmaya dahil edildi.

1. Ameliyat için erişkin ve tek taraflı kasık fıtığı hastalarını seçin.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın: tekrarlayan fıtık ve bilateral fıtık; hapsedilmiş veya boğulmuş fıtık; asit, bağ dokusu hastalığı, kalp/böbrek yetmezliği ve hipoproteinemi gibi diğer hastalıklar; ve aspirin, klopidogrel veya pıhtılaşma fonksiyonunu etkileyen diğer ilaçların kullanımı.
3. Hastaları rastgele bir deney grubuna ve bir kontrol grubuna ayırın.
   NOT: Bu çalışmada 134 olgu deney grubuna, 130 olgu kontrol grubuna atanmıştır. Yaş, cinsiyet, VKİ, fıtık tipi ve fıtık kesesi tedavisi olmak üzere iki grubun genel durumları Tablo 1'de gösterilmiştir.
4. Ameliyatı gerçekleştirmek için aynı ekipten standart eğitim almış iki grup cerrah atayın.
   NOT: Bu çalışmada iki grup cerrah deneyimli laparoskopik cerrahlardı. İki grup arasında anlamlı bir fark olmadığından emin olun (P > 0.05).

2. Düz iğneli, üç kuyruklu düğüm oluşturma yöntemi

1. 3-0 VICRYL iplik 1/2 yuvarlak iğnenin iğnesini sıradan bir iğne tabanı ile düzeltin.
2. İplik kuyruğunu Şekil 1A-F'de gösterilen sıraya göre yapın.
   1. Tek bir düğüm yapmak için iki ipliği üst üste getirin ve ardından düğümü sıkın.
   2. İpliklerden birini ilk düğümün düğüm halkasına geçirin.
   3. Kuyruğu her iki ucundan ilk düğüme karşı yerleştirin ve ardından ikinci düğümü yapın.
   4. Düğümü sıkın.
   5. Kuyruğu iğnenin bir ucunda bırakın (~ 12 cm uzunluğunda); Halkayı ve diğer ucundaki kuyruğu kesin. Kalan üç kuyruğun uzunluğunun ~0,8 cm olduğundan emin olun.

3. Sütür yöntemi

1. Kontrol grubunu 12 cm uzunluğunda, konvansiyonel 1/2 daire kavisli iğne ve 3-0 VICRYL emilebilir sütür ile sürekli olarak dikin.
2. Deney grubunda, yukarıda anlatıldığı gibi üç düğümsüz dikiş atılsın ve karın zarı sürekli olarak dikilsin.
3. Düz iğnenin üç kuyruğunu karın zarına dikin (Şekil 2A).
4. Sol elinizle kavradığınız forseps kullanarak düz iğneyi tutun ve sabitleyin.
5. Düz iğneyi doğrudan üst ve alt karın zarlarına bastırın (Şekil 2B; yaklaşık 0,8 cm iğne aralığı).
6. Yukarıdaki işlemleri tekrarlayın ve sürekli olarak 8-10 dikiş dikin (Şekil 2C).
7. Forsepsleri kavrama ve iğneyi tutma gibi ortak eylemleri tekrarlayarak, tüm periton insizyonu kapanana kadar 8-10 iğneyi (Şekil 2D) sıkın.
8. Dikişten sonra dikişi sıkın (Şekil 2E).
9. Sütürün ucunu emilebilir bir klipsle bağlayın veya sabitleyin (Şekil 2F).

4. Takip

1. Ameliyat sonrası takibi 3-24 ay boyunca ayaktan hasta ziyaretleri ve telefon konferansları ile tamamlayın.
   Not: Bu çalışmada ortanca takip süresi 12 aydı.
2. Seroma, nüks ve ağ enfeksiyonu oluşumunu kaydedin.

5. İstatistiksel analiz

1. Peritoneal sütür süresi, ameliyat süresi, fıtık nüksü, seroma, mesh enfeksiyonu, görsel analog skala (VAS) skoru, hastanede kalış süresi ve hastanede kalış masrafları hakkında istatistiksel analiz yapın.
2. Verileri ortalama ± standart sapma (SD) ve oranlar olarak ifade edin.
3. Bir t-testi kullanarak gruplar arasındaki ölçüm verilerini ve bir ki-kare testi kullanarak gözlem oranı indekslerini karşılaştırın.
4. P < 0.05 ise bir farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu düşünün.

Ağın yerleştirilmesinden sonra, kesilen peritonun tekrar dikilmesi gerekir. Deney grubunda peritoneal sütür için düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz sütürler kullanıldı. Spesifik sütür yöntemi, protokolün 3. bölümünde ayrıntılı olarak açıklanmıştır (Şekil 2). Kontrol grubuna VICRYL sütür veya ark iğnesi ile dikenli sütür dikildi. İki grup sütür süreleri, ameliyat süreleri, fıtık nüksü, mesh enfeksiyonu, seroma, VAS skoru, hastanede kalış süresi ve hastanede kalış maliyeti açısından karşılaştırıldı.

Deney grubunun ve kontrol grubunun peritoneal sütür süreleri sırasıyla 5.5 ± 0.9 dk ve 11.7 ± 1.5 dk idi ve toplam ameliyat süreleri sırasıyla 47.6 ± 2.8 dk ve 55.4 ± 2.3 dk idi. İki grup arasında her iki zaman açısından anlamlı fark vardı (P < 0.05). Her iki grupta da nüks fıtığı saptanmadı. Deney grubunda meş enfeksiyonu görülmezken, kontrol grubunda bir meş enfeksiyonu görülmedi. Mesh enfeksiyonu, kasık bölgesinde renkli Doppler ultrason eşliğinde ponksiyon ve drenaj ve sistemik antienfeksiyon tedavisi ile tedavi edildi. Hasta iki hafta sonra iyileşti. Takip süresi boyunca deney grubunda iki, kontrol grubunda üç seroma olgusu meydana geldi. Bu seromların tümü lokal semptomatik tedaviden sonraki 14 gün içinde azaldı. Postoperatif seromanın lokal semptomatik tedavisi kasık bölgesine eksternal mirabilite uygulanmasıdır.

Postoperatif görsel analog ağrı skoru ve hastanede kalış süresi açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (P > 0.05). Görsel analog ağrı skoru, skora göre dört seviyeye ayrılır: ağrısız için 0 puan; 1-3 puan: hastanın dayanabileceği hafif ağrı; 3-6 puan: uykuyu etkileyen ancak tolere edilebilen orta derecede ağrı; Şiddetli, dayanılmaz ağrı için 7-10 puan. Hastaneye yatış maliyeti deney grubu için 11435.6 ± 712.5 yuan ve kontrol grubu için 11698.8 ± 733.3 yuan idi. İki grup arasında anlamlı fark vardı (P < 0.05) (Tablo 2).

Şekil 1: TAPP'de peritoneal insizyonda dikiş düğümünün oluşumu. (A) Tek bir düğüm yapmak için iki ipliği üst üste getirin ve ardından düğümü sıkın. (B) İpliklerden birini ilk düğümün düğüm halkasına geçirin. (C) Kuyruğu her iki ucundan ilk düğüme karşı koyun ve ardından ikinci düğümü yapın. (D) Düğümü sıkın. (E) Kuyruğu iğnenin bir ucunda (yaklaşık 12 cm uzunluğunda) bırakın, halkayı ve diğer ucundan kuyruğu kesin. (F) Kalan üç kuyruğun uzunluğu ~0,8 cm'dir. Kısaltma: TAPP = transabdominal preperitoneal. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: TAPP'de düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz sütürün ayrıntılı uygulama adımları. (A) Yan peritona üç kuyruklu sütür dikin. (B) Sol elinizde bir pençe ile üst ve alt karın zarlarını kaldırın ve ~ 0,8 cm iğne mesafesi ile düz iğneye bastırın. (C) 8-10 iğne için üst ve alt karın zarlarına sürekli olarak bastırın. (D) Dikişi iki elinizle sıkın. (E) Sütürün sonu. (F) Ucunu düğümleyin veya sabitleyin. Kısaltma: TAPP = transabdominal preperitoneal. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: İki grup arasındaki genel koşulların karşılaştırılması.

İki grup hastanın genel durumunun ana göstergeleri yaş, cinsiyet, VKİ, kasık fıtığı tipi ve fıtık kesesi tedavisidir. Kısaltma: BMI = vücut kitle indeksi.

	Deney Grubu n = 134 olur	Kontrol Grubu n = 130 olur	P değeri
Dikiş Süreleri (Dk)	5,5 ± 0,9	11.7 ± 1.5	<0,05
Çalışma Süreleri (dk)	47,6 ± 2,8	55,4 ± 2,3	<0,05
Fıtık nüksü	0	0	0.76
Mesh enfeksiyonu	0	1	0.98
Seroma (Seramo)	2	3	0.97
VAS puanı	3.8 ± 0.8	3.7 ± 0.7	0.28
Hastanede kalış süresi (gün)	4.6 ± 1.2	4.8 ± 1.1	0.15
Hastanede Yatış Maliyeti (Yuan)	11435.6 ± 712.5	11698.8 ± 733.3	<0,05
VAS puanı: Görsel Analog Skor

Tablo 2: İki grup arasında intraoperatif ve postoperatif durumların karşılaştırılması. Her iki grubun intraoperatif ve postoperatif durumlarının ana indeksleri peritoneal sütür süresi, ameliyat süresi, fıtık nüksü, seroma, meş enfeksiyonu, VAS skoru, hastanede kalış süresi ve hastanede kalış masraflarıdır. Kısaltma: VAS = görsel analog ölçek.

Laparoskopik fıtık onarımının birincil yöntemi olan TAPP, klinikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu operasyondaki en büyük zorluk peritoneal insizyonun dikilmesidir. TAPP peritoneal insizyonu için standart bir dikiş yöntemi yoktur. Bazı standart olmayan yöntemler, yanlış dikişler ve bağırsak kanalı ile ağ arasındaki temas gibi ameliyat sonrası komplikasyonlara yol açarak ameliyat sonrası bağırsak yapışması ve delinmesine neden olur; yanlış dikiş veya düğümleme; ve bağırsak fıtığı ve nekroz ile sonuçlanan ön periton veya dikiş halkasının bağırsak kanalı invazyonu ^9,10,11. Peritoneal sütür süresini kısaltarak cerrahi ve hastaneye yatış maliyetini azaltmak ve ameliyat sonrası hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek, fıtık cerrahisi alanında her zaman bir zorluk ve odak noktası olmuştur^12,13. Geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında, bu düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz dikiş yönteminin öğrenilmesi ve ustalaşması kolaydır ve dikiş hassastır. Bu yöntem dikiş süresini ve ameliyat süresini kısaltabilmekte ve hastanede yatış maliyetini düşürebilmektedir.

TAPP peritoneal kesiler alt karın duvarında yer alır. Hastanın pozisyonu ile laparoskopi açısı arasındaki ilişki nedeniyle, dikiş açısı standart laparoskopiden farklıdır. Bu açıdan bakıldığında, bu insizyonun dikilmesi, sıradan laparoskopik süpürmeye göre dikey düzlemde dikiş atılmasına benzer. Tüm dikiş işlemleri her iki elin işbirliğine dayanır. Kavisli bir iğne kullanılıyorsa, iğne ucu ile iğne üç boyutlu bir konfigürasyonda tutulur. Sağ el kullanımı geniş bir aralığı kapsar ve hareket "üç boyutludur". İğne tutucu ve iğne ucu, düz bir iğne ile iki boyutlu bir düzlem oluşturur ve sağ el yalnızca iğne tutucuyu ve dikiş iğnesini sabitlemekten sorumludur, bu da "iki boyutlu bir harekettir". Yazarların deneyimlerine göre, bu iki boyutlu eylem, üç boyutlu eylemden çok daha basittir. Bu nedenle, bu karmaşık dikiş için düz bir iğne kullanılmasının amacı, dikiş atma zorluğunu azaltmaktır.

Özellikle karın duvarında düğümlenme, özellikle yeni başlayanlar için zaman alıcı ve emek yoğun bir işlemdir. Düğümlenme süresini azaltmak için üç kuyruklu sütürler tasarlanmıştır. Uygulamada, daha az düğüm dikiş süresini 1-2 dakika azaltabilir. Geleneksel dikenli ipliğin aksine, üç kuyruklu iplik, iyi bir sabitleme etkisine sahip olan sürtünme ve düğme hareketi ile sütürün başlangıcına sabitlenir. Bu iplik kolayca kaymaz ve geleneksel doğrudan düğümlemeden daha düşük değildir. Bu çalışmada her iki grupta da iplik düğüm kaymasına bağlı periton insizyonunda yırtılma veya yama ile karın doku ve organları arasında temas gözlenmedi. Üç kuyruk ucu karın boşluğuna veya periton ile ağ arasına yerleştirilebilir. Her iki yöntem de aynı dikiş etkisini elde ederken, üç kuyruklu dikişler dikiş süresini büyük ölçüde kısaltabilir.

Dikiş işleminde, iğne tutucu ve düz iğne tipik olarak sağ el ile sabitlenir ve peritonun üst ve alt kenarları dönüşümlü olarak sol eldeki forseps tutularak tutulur ve daha sonra düz iğneye "bastırılır". Bu işlem bir seferde 8-10 iğne kullanılarak gerçekleştirilebilir. Daha sonra sol elde kavrama forsepsleri ile iğne dışarı çekilir, iğne tutucu ile dikiş sıkılır ve dikişin sürtünmesi ile karın kesisi kapatılır. Aşağıdaki 8-10 ilmek yukarıdaki iki el işbirliği yöntemine göre dikilir. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, düz iğneli sütür süresi 5-6 dakika kısaldı. Her peritoneal insizyonun üst ve alt kenarlarının uzunluğu aynı olduğundan, peritonun kalan uzunluğunu mümkün olduğunca peritonun daha kısa üst kenarı ile tutarlı hale getirmek için peritonun alt kenarına birkaç dikiş daha dikildi. Sütür sırasında periton yırtılması ve perforasyonu durumunda, perfore alan mümkün olduğunca sütür aralığına sarıldı ve preperitoneal boşluk, sütür gerginliğini azaltmak için yeterli periton genişliği elde etmek için ayrıldı. Karın zarını dikerken, karın zarının yırtılmasını önlemek için hafifçe hareket etmek gerekir.

Bu çalışma, düz iğneli, üç kuyruklu, düğümsüz dikişlerin geleneksel yönteme göre daha basit ve daha kolay öğrenildiğini ortaya koymuştur. Operatörler, özellikle yeni başlayanlar, bu dikiş yöntemini kullanarak periton kesisini daha hızlı bir şekilde dikebilirler. Yeni başlayanlar için bu yöntemde ustalaşma süresi ~ 1-3 aydır ve yetenekli bir sütür seviyesine ulaşmak için 30-40 pratik operasyon vakasının gerekli olduğu tahmin edilmektedir.

Öğrenme eğrisi daha hızlıdır ve bu yöntemin kullanılması, genel TAPP ameliyat süresini kısaltabilir ve yetenekli operatörler için hastanın tıbbi masraflarını azaltabilir. Ek olarak, bu dikiş yönteminin etkinliği geleneksel yöntemle aynıdır. Bu nedenle, bu sütür yöntemi geniş klinik uygulama için uygundur.

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Bu araştırma, Guangdong Eyaleti Bilim ve Teknoloji Departmanı tarafından finanse edilen Guangdong bilim ve teknoloji planı projesinden bir hibe ile desteklenmiştir (hibe numarası: 2021A1515410004).