יישום של תפרים צפקיים עם מחט ישרה, תלת זנב, ללא קשרים בתיקון בקע קדם-בטני טרנס-בטני לפרוסקופי

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להצגת שיטת תפר צפקית חדשה. שיטה זו נקראת תפר מחט ישרה, תלת זנב, ללא קשרים, ונתאר בפירוט את שיטת הייצור והיישום הקליני של תפר זה.

תיקון בקע קדם-בטני טרנס-בטני לפרוסקופי (TAPP) היא אחת השיטות הנפוצות ביותר בניתוחי בקע מפשעתי. לאחר הנחת הרשת, יש לתפור מחדש את הצפק כדי למנוע מגע עם הרקמות והאיברים בחלל הבטן. אם זמן התפר הצפק ארוך מדי, זמן הניתוח וההרדמה יתארך, מה שיגדיל את העומס על המטופל. יתר על כן, שיטות תפירה לא נכונות גורמות לתוצאות חמורות, כגון חסימת מעיים וזיהום ברשת.

שיטת תפר המחט הישרה הופכת את התצורה המרחבית התלת מימדית של מחזיק המחט וקצה מחט הקשת למבנה מישורי דו מימדי, מה שמפחית מאוד את קושי התפירה. ניתן לעגן את הקשר בעל שלושת הזנבות בתחילת התפר על ידי החיכוך ואפקט הכפתור שלו, שיש לו אפקט קיבוע מדויק. לפיכך, התפר אינו מחליק בקלות, והזמן להשלמת התפירה מתקצר. בהשוואה לשיטת התפרים המסורתית, המפעיל יכול לתפור את הצפק מהר יותר, מתחילים יכולים לעבור את עקומת הלמידה הקשה מהר יותר, ומפעילים מיומנים יכולים גם לקצר את זמן הפעולה הכולל של TAPP במידה מסוימת. לפיכך, שיטת תפר זו מתאימה ביותר ליישום קליני.

תיקון בקע קדם-פריטונאלי לפרוסקופי הוא השיטה העיקרית לתיקון בקע מפשעתי¹. לגישה זו עקומת למידה קצרה, מאפשרת התבוננות מלאה באנטומיה המפשעתית, ומיושמת באופן נרחב בקליניקה ^2,3. עם זאת, ניתוח זה דורש חתך צפק, ולאחר הנחת הרשת יש לתפור את הצפק כדי למנוע מגע ישיר בין הרשת לאיברים בחלל הבטן ולמנוע סיבוכים כגון שחיקת רשת או חסימת מעיים דביקה ^4,5.

ישנן שיטות רבות לתפר צפק. נכון לעכשיו, השיטה הקלינית המסורתית היא שימוש בתפרים נספגים עם תפירה רציפה. מכיוון שהצפק החתוך ממוקם בדופן הבטן הקדמית, יש לכוונן את זווית מחט התפר באופן רציף במהלך התפר, ויש לקשור קשרים בתחילת ובסוף כל תפר⁶. שיטת תפרים זו דורשת יותר זמן ומיומנויות אנדוסקופיות מיומנות יותר, ומתחילים דורשים תקופת תרגול ממושכת ^7,8.

לפיכך, עיצבנו שיטה חדשה לשיפור תהליך התפירה באמצעות תפרים בעלי מחט ישרה, תלת-זנב ונטולי קשרים. העיקרון הבסיסי של שיטה זו הוא שימוש במבנה הדו-ממדי של המחט הישרה ובאפקט העיגון של שלושה זנבות נטולי קשרים בתהליך התפר כדי להפחית את מספר הצעדים ואת קושי התפירה. לאחר שהשתמשנו בתפר זה פעמים רבות והשווינו אותו לשיטה המסורתית, קבענו ששיטה זו פשוטה, קלה ללמידה, בטוחה ויעילה, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים, ונוחה לשימוש לרופאים.

הפרוטוקול בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת הביקורת האתית של בית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן.

1. נתונים וקיבוץ

הערה: מדצמבר 2018 עד דצמבר 2020, בוצע TAPP לפרוסקופי במהלך ניתוחי מערכת העיכול, בקע ובטן בבית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. בסך הכל 264 חולים עם בקע מפשעתי עמדו בקריטריונים ונכללו במחקר.

1. בחר חולי בקע מפשעתי בוגרים וחד צדדיים לניתוח.
2. החל את קריטריוני ההחרגה הבאים: בקע חוזר ובקע דו-צדדי; בקע כלוא או חנוק; מחלות אחרות כגון מיימת, מחלת רקמת חיבור, אי ספיקת לב/כליות והיפופרוטאינמיה; ושימוש באספירין, קלופידוגרל או תרופות אחרות המשפיעות על תפקוד הקרישה.
3. חלקו את המטופלים באופן אקראי לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת.
   הערה: במחקר זה, 134 מקרים הוקצו לקבוצת הניסוי ו-130 מקרים לקבוצת הביקורת. התנאים הכלליים של שתי הקבוצות, כולל גיל, מין, BMI, סוג בקע וטיפול בשק בקע, מוצגים בטבלה 1.
4. הקצה שתי קבוצות של מנתחים מאותו צוות שקיבלו הכשרה סטנדרטית לביצוע הניתוח.
   הערה: במחקר זה, שתי קבוצות המנתחים היו מנתחים לפרוסקופיים מנוסים. ודא שאין הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות (P > 0.05).

2. שיטה ליצירת קשר המחט הישרה, בעל שלושה זנבות

1. יישר את המחט של חוט 3-0 VICRYL 1/2 מחט עגולה עם בסיס מחט רגיל.
2. הפוך את זנב החוט לפי הרצף המוצג באיור 1A-F.
   1. חופפים שני חוטים ליצירת קשר יחיד ואז מהדקים את הקשר.
   2. העבירו את אחד החוטים לטבעת הקשר של הקשר הראשון.
   3. הניחו את הזנב בשני הקצוות כנגד הקשר הראשון ואז עשו את הקשר השני.
   4. הדק את הקשר.
   5. השאירו את הזנב בקצה אחד של המחט (באורך ~12 ס"מ); חותכים את הטבעת ואת הזנב בקצה השני. ודא שאורך שלושת הזנבות הנותרים הוא ~0.8 ס"מ.

3. שיטת תפרים

1. תפרו את קבוצת הביקורת ברציפות עם מחט מעוקלת קונבנציונלית באורך 12 ס"מ ותפר נספג 3-0 VICRYL.
2. בקבוצת הניסוי, בצע שלושה תפרים נטולי קשרים כמתואר לעיל, ותפר את הצפק ברציפות.
3. תפרו את שלושת הזנבות של המחט הישרה לתוך הצפק (איור 2A).
4. החזק ותקן את המחט הישרה באמצעות מלקחיים הנתפסים ביד שמאל.
5. לחץ את המחט הישרה ישירות לתוך ממברנות הבטן העליונות והתחתונות (איור 2B; גובה מחט של כ-0.8 ס"מ).
6. חזור על הפעולות לעיל ותפור 8-10 תפרים ברציפות (איור 2C).
7. חזרה על הפעולות המשותפות של אחיזת המלקחיים והחזקת המחט, הדק את 8-10 המחטים (איור 2D) עד לסגירת כל חתך הצפק.
8. הדק את התפר לאחר התפירה (איור 2E).
9. קושרים או מקבעים את קצה התפר עם קליפ נספג (איור 2F).

4. מעקב

1. השלם את המעקב לאחר הניתוח עם ביקורים במרפאות חוץ ושיחות ועידה טלפוניות למשך 3-24 חודשים.
   הערה: זמן המעקב החציוני היה 12 חודשים במחקר זה.
2. רשום את התרחשות סרומה, הישנות וזיהום רשת.

5. ניתוח סטטיסטי

1. לבצע ניתוח סטטיסטי על זמן תפר הצפק, זמן הניתוח, הישנות בקע, סרומה, זיהום רשת, ציון סולם אנלוגי חזותי (VAS), משך האשפוז והוצאות האשפוז.
2. בטא נתונים כממוצע ± סטיית תקן (SD) ושיעורים.
3. השווה את נתוני המדידה בין קבוצות באמצעות מבחן t ומדדי קצב התצפית באמצעות מבחן חי בריבוע.
4. קחו בחשבון את ההבדל כמובהק סטטיסטית אם P < 0.05.

לאחר מיקום הרשת, יש לתפור שוב את הצפק החתוך. תפרים עם מחט ישרה, שלושה זנבות, נטולי קשרים שימשו לתפר הצפק בקבוצת הניסוי. שיטת התפרים הספציפית תוארה בפירוט בסעיף 3 של הפרוטוקול (איור 2). קבוצת הביקורת נתפרה בתפר VICRYL או תפר דוקרני עם מחט קשת. שתי הקבוצות הושוו ביחס לזמני תפרים, זמני ניתוח, הישנות בקע, זיהום רשת, סרומה, ציון VAS, משך האשפוז ועלות האשפוז.

זמני התפרים הצפונאליים של קבוצת הניסוי וקבוצת הביקורת היו 5.5 ±-0.9 דקות ו-11.7 ±-1.5 דקות, בהתאמה, וזמני הפעולה הכוללים היו 47.6 ±-2.8 דקות ו-55.4 ±-2.3 דקות, בהתאמה. היה הבדל משמעותי בשתי הפעמים בין שתי הקבוצות (P < 0.05). לא נמצאה הישנות של בקע באף אחת מהקבוצות. לא היה זיהום רשת בקבוצת הניסוי וזיהום רשת אחד בקבוצת הביקורת. זיהום הרשת טופל על ידי ניקוב וניקוז מונחה אולטרסאונד דופלר צבעוני באזור המפשעה וטיפול אנטי-זיהומי מערכתי. המטופל התאושש לאחר שבועיים. במהלך תקופת המעקב התרחשו שני מקרים של סרומה בקבוצת הניסוי ושלושה מקרים בקבוצת הביקורת. כל הסרומה הללו שככה תוך 14 יום לאחר טיפול סימפטומטי מקומי. הטיפול הסימפטומטי המקומי בסרומה לאחר הניתוח הוא יישום חיצוני של מיראביליט באזור המפשעה.

לא היה הבדל משמעותי בציון הכאב האנלוגי החזותי לאחר הניתוח או משך האשפוז בין שתי הקבוצות (P > 0.05). ציון הכאב האנלוגי החזותי מחולק לארבע רמות לפי הציון: 0 נקודות ללא כאבים; 1-3 נקודות: כאב קל, שהמטופל יכול לסבול; 3-6 נקודות: כאב בינוני המשפיע על השינה אך ניתן לסבול; 7-10 נקודות על כאבים עזים ובלתי נסבלים. עלות האשפוז הייתה 11435.6 ±-712.5 יואן לקבוצת הניסוי ו-11698.8 ±-733.3 יואן לקבוצת הביקורת. היה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות (P < 0.05) (טבלה 2).

איור 1: היווצרות קשר תפר של חתך צפקי ב-TAPP. (A) חופפים שני חוטים ליצירת קשר יחיד ולאחר מכן מהדקים את הקשר. (B) העבירו את אחד החוטים לתוך טבעת הקשר של הקשר הראשון. (C) הניחו את הזנב בשני הקצוות כנגד הקשר הראשון ואז עשו את הקשר השני. (ד) הדק את הקשר. (E) השאירו את הזנב בקצה אחד של המחט (באורך של כ-12 סנטימטרים), חתכו את הטבעת ואת הזנב בקצה השני. (F) אורך שלושת הזנבות הנותרים הוא ~0.8 סנטימטרים. קיצור: TAPP = קדם-פריטונאלי טרנס-בטני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: שלבי יישום מפורטים של תפר עם מחט ישרה, תלת-זנב ונטול-קשרים ב-TAPP. (A) לתפור תפר תלת-זנב לתוך הצפק הצדדי. (B) הרם את קרומי הבטן העליונה והתחתונה עם טופר ביד שמאל ולחץ על המחט הישרה עם מרחק מחט של ~0.8 ס"מ. (C) לחץ על קרומי הבטן העליונה והתחתונה ברציפות במשך 8-10 מחטים. (ד) הדק את התפר בשתי הידיים. (ה) סוף התפר. (ו) לקשור או לתקן את הקצה. קיצור: TAPP = קדם-פריטונאלי טרנס-בטני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: השוואת התנאים הכלליים בין שתי הקבוצות.

האינדיקטורים העיקריים למצב הכללי של שתי קבוצות החולים כוללים גיל, מין, BMI, סוג בקע מפשעתי וטיפול בשק בקע. קיצור: BMI = מדד מסת הגוף.

	קבוצת ניסוי n = 134	קבוצת ביקורת n = 130	ערך P
זמני תפר (דקות)	5.5 ± 0.9	11.7 ± 1.5	<0.05
זמני פעילות (דקות)	47.6 ± 2.8	55.4 ± 2.3	<0.05
הישנות בקע	0	0	0.76
זיהום רשת	0	1	0.98
סרומה	2	3	0.97
ציון VAS	3.8 ± 0.8	3.7 ± 0.7	0.28
משך האשפוז (ימים)	4.6 ± 1.2	4.8 ± 1.1	0.15
עלות אשפוז (יואן)	11435.6 ± 712.5	11698.8 ± 733.3	<0.05
ציון VAS: ציון אנלוגי חזותי

טבלה 2: השוואה בין מצבים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח בין שתי הקבוצות. המדדים העיקריים למצבים תוך ניתוחיים ואחרי הניתוח של שתי הקבוצות כוללים זמן תפר צפק, זמן ניתוח, הישנות בקע, סרומה, זיהום רשת, ציון VAS, משך האשפוז והוצאות אשפוז. קיצור: VAS = סולם אנלוגי חזותי.

כשיטה העיקרית לתיקון בקע לפרוסקופי, TAPP נמצא בשימוש נרחב במרפאה. האתגר העיקרי בניתוח זה הוא תפירת חתך הצפק. אין שיטת תפר סטנדרטית לחתך הצפק של TAPP. כמה שיטות לא סטנדרטיות מובילות לסיבוכים לאחר הניתוח, כגון תפרים לא מדויקים ומגע בין תעלת המעי לרשת, וכתוצאה מכך הידבקות וניקוב במעי לאחר הניתוח; תפירה או קשירה לא תקינים; ופלישת תעלת המעי לצפק הקדמי או לטבעת התפר, וכתוצאה מכך בקע ונמק במעי ^9,10,11. הפחתת עלות הניתוח והאשפוז ושיפור איכות החיים של המטופלים לאחר הניתוח על ידי קיצור זמן התפר הצפק תמיד היה אתגר ומיקוד בתחום ניתוחי הבקע^12,13. בהשוואה לשיטה המסורתית, שיטת תפרים זו עם מחט ישרה, שלושה זנבות, ללא קשרים קלה ללמידה ולשליטה והתפר מדויק. שיטה זו יכולה לקצר את זמן התפר וזמן הניתוח ולהפחית את עלות האשפוז.

חתכי הצפק של TAPP ממוקמים בדופן הבטן התחתונה. בשל הקשר בין תנוחת המטופל לזווית הלפרוסקופיה, זווית התפר שונה מזו של לפרוסקופיה רגילה. מנקודת מבט זו, תפירת חתך זה דומה לתפירה במישור האנכי מאשר לתפירה לפרוסקופית רגילה. כל פעולות התפירה מסתמכות על שיתוף פעולה של שתי הידיים. המחט מוחזקת בתצורה תלת מימדית עם קצה המחט אם משתמשים במחט מעוקלת. הפעולה הימנית מכסה מגוון רחב, והפעולה היא "תלת מימדית". מחזיק המחט וקצה המחט יוצרים מישור דו מימדי עם מחט ישרה, ויד ימין אחראית רק על קיבוע מחזיק המחט ומחט התפירה, שהיא "פעולה דו מימדית". על פי ניסיונם של המחברים, הפעולה הדו-ממדית הזו פשוטה בהרבה מהפעולה התלת-ממדית. לכן, מטרת השימוש במחט ישרה לתפר מורכב זה היא להפחית את הקושי בתפירה.

קשירה, במיוחד בדופן הבטן, היא תהליך גוזל זמן ועתיר עבודה, במיוחד למתחילים. תפרים תלת-זנביים תוכננו להפחית את זמן הקשירה. בפועל, פחות קשרים יכולים להפחית את זמן התפירה ב-1-2 דקות. בניגוד לחוט הדוקרני המסורתי, החוט בעל שלושת הזנבות מעוגן בתחילת התפר על ידי החיכוך ופעולת הכפתורים שלו, שיש לו אפקט קיבוע טוב. חוט זה אינו מחליק בקלות ואינו נחות מקשירה ישירה מסורתית. במחקר זה, לא היה קרע של חתך הצפק או מגע בין הרשת לרקמות ואיברים בבטן עקב החלקת קשר חוט באף אחת מהקבוצות. ניתן למקם את שלושת קצוות הזנב בחלל הבטן או בין הצפק לרשת. בעוד ששתי השיטות משיגות את אותו אפקט תפר, תפרים תלת-זנביים יכולים לקצר מאוד את זמן התפר.

בתהליך התפירה, מחזיק המחט והמחט הישרה מקובעים בדרך כלל ביד ימין, והקצוות העליונים והתחתונים של הצפק נתפסים לסירוגין על ידי אחיזת מלקחיים ביד שמאל ולאחר מכן "נלחצים" לתוך המחט הישרה. ניתן לבצע פעולה זו באמצעות 8-10 מחטים בכל פעם. לאחר מכן, המחט נשלפת החוצה בעזרת מלקחיים אוחזים ביד שמאל, התפר מהודק עם מחזיק המחט, וחתך הבטן נסגר על ידי חיכוך התפר. 8-10 התפרים הבאים נתפרים על פי שיטת שיתוף הפעולה בשתי ידיים לעיל. בהשוואה לקבוצת הביקורת, זמן התפר במחט ישרה התקצר ב-5-6 דקות. מכיוון שאורך הקצוות העליונים והתחתונים של כל חתך צפקי היה זהה, נתפרו עוד כמה תפרים בקצה התחתון של הצפק כדי להפוך את האורך הנותר של הצפק לתואם ככל האפשר את הקצה העליון הקצר יותר של הצפק. במקרה של קרע וניקוב צפקי במהלך התפר, האזור המחורר נעטף בטווח התפרים ככל האפשר והחלל הקדם-פריטונאלי הופרד כדי להשיג רוחב צפקי מספיק כדי להפחית את מתח התפרים. בעת תפירת הצפק, יש צורך לנוע בעדינות כדי למנוע את קריעת הצפק.

מחקר זה גילה שתפרים עם מחט ישרה, תלת-זנב ונטולי קשרים הם פשוטים וקלים יותר ללמידה מהשיטה המסורתית. המפעילים, במיוחד מתחילים, יכולים לתפור את חתך הצפק מהר יותר בשיטת תפר זו. הזמן למתחילים לשלוט בשיטה זו הוא ~1-3 חודשים, וההערכה היא כי נדרשים 30-40 מקרים של פעולה מעשית כדי להגיע לרמה של תפר מיומן.

עקומת הלמידה מהירה יותר, והשימוש בשיטה זו יכול לקצר את זמן ניתוח ה-TAPP הכולל ולהפחית את ההוצאות הרפואיות של המטופל עבור מפעילים מיומנים. בנוסף, היעילות של שיטת תפרים זו זהה לזו של השיטה המסורתית. לפיכך, שיטת תפרים זו מתאימה ליישום קליני רחב.

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

מחקר זה נתמך על ידי מענק מפרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגדונג, במימון המחלקה למדע וטכנולוגיה של מחוז גואנגדונג (מספר מענק: 2021A1515410004).