Application de sutures péritonéales à aiguille droite, à trois queues, sans noeuds dans la réparation laparoscopique d’une hernie prépéritonéale transabdominale

Ici, nous présentons un protocole pour introduire une nouvelle méthode de suture péritonéale. Cette méthode est appelée suture à aiguille droite, à trois queues et sans nœuds, et nous décrirons en détail la méthode de fabrication et l’application clinique de cette suture.

La réparation laparoscopique de la hernie prépéritonéale transabdominale (TAPP) est l’une des méthodes les plus utilisées dans la chirurgie des hernies inguinales. Une fois le treillis placé, le péritoine doit être resuturé pour éviter tout contact avec les tissus et les organes de la cavité abdominale. Si le temps de suture péritonéale est trop long, le temps de l’opération et de l’anesthésie sera prolongé, ce qui augmentera la charge du patient. De plus, des méthodes de suture inappropriées entraînent de graves conséquences, telles que l’obstruction intestinale et l’infection du treillis.

La méthode de suture à aiguille droite transforme la configuration spatiale tridimensionnelle du porte-aiguille et de la pointe de l’aiguille en arc en une structure plane bidimensionnelle, ce qui réduit considérablement la difficulté de suture. Le nœud à trois queues peut être ancré au début de la suture par son effet de friction et de bouton, qui a un effet de fixation exact. Ainsi, la suture ne glisse pas facilement et le temps nécessaire pour terminer la suture est raccourci. Par rapport à la méthode de suture traditionnelle, l’opérateur peut suturer le péritoine plus rapidement, les débutants peuvent passer plus rapidement la courbe d’apprentissage difficile et les opérateurs qualifiés peuvent également raccourcir dans une certaine mesure la durée totale de fonctionnement du TAPP. Ainsi, cette méthode de suture se prête parfaitement à une application clinique.

La réparation laparoscopique transpéritonéale de la hernie prépéritonéale est la principale méthode de réparation de la hernie inguinale¹. Cette approche a une courbe d’apprentissage courte, permet une observation complète de l’anatomie inguinale, et est largement appliquée en clinique ^2,3. Cependant, cette opération nécessite une incision péritonéale, et après la mise en place du treillis, le péritoine doit être suturé pour éviter le contact direct entre le treillis et les organes de la cavité abdominale et éviter des complications telles que l’érosion du treillis ou l’obstruction intestinale adhésive ^4,5.

Il existe de nombreuses méthodes de suture péritonéale. À l’heure actuelle, la méthode clinique traditionnelle consiste à utiliser des sutures résorbables avec suture continue. Comme le péritoine incisé est situé dans la paroi abdominale antérieure, l’angle de l’aiguille de suture doit être ajusté en permanence pendant la suture, et des nœuds doivent être faits au début et à la fin de chaque suture⁶. Cette méthode de suture nécessite plus de temps et de compétences endoscopiques plus qualifiées, et les débutants ont besoin d’une période de pratique prolongée ^7,8.

Ainsi, nous avons conçu une nouvelle méthode pour améliorer le processus de suture en utilisant des sutures à aiguille droite, à trois queues et sans nœuds. Le principe de base de cette méthode est d’utiliser la structure bidimensionnelle de l’aiguille droite et l’effet d’ancrage de trois queues sans nœuds dans le processus de suture pour réduire le nombre d’étapes et la difficulté de suture. Après avoir utilisé cette suture à plusieurs reprises et l’avoir comparée à la méthode traditionnelle, nous avons déterminé que cette méthode est simple, facile à apprendre, sûre et efficace, avec une faible incidence de complications et pratique à utiliser pour les cliniciens.

Le protocole a été mis en œuvre conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki et approuvé par le comité d’éthique du sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

1. Données et regroupement

REMARQUE : De décembre 2018 à décembre 2020, la TAPP laparoscopique a été réalisée lors de la chirurgie gastro-intestinale, des hernies et de l’abdomen au sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Au total, 264 patients atteints d’une hernie inguinale répondaient aux critères et ont été inclus dans l’étude.

1. Sélectionnez des patients adultes et des patients atteints de hernie inguinale unilatérale pour la chirurgie.
2. Appliquer les critères d’exclusion suivants : hernie récurrente et hernie bilatérale ; hernie incarcérée ou étranglée ; d’autres maladies telles que l’ascite, les maladies du tissu conjonctif, l’insuffisance cardiaque/rénale et l’hypoprotéinémie ; et l’utilisation d’aspirine, de clopidogrel ou d’autres médicaments qui affectent la fonction de coagulation.
3. Répartissez les patients au hasard en un groupe expérimental et un groupe témoin.
   REMARQUE : Dans cette étude, 134 cas ont été assignés au groupe expérimental et 130 cas au groupe témoin. Les conditions générales des deux groupes, y compris l’âge, le sexe, l’IMC, le type de hernie et le traitement du sac herniaire, sont présentées dans le tableau 1.
4. Désignez deux groupes de chirurgiens de la même équipe qui ont reçu une formation standardisée pour effectuer la chirurgie.
   REMARQUE : Dans cette étude, les deux groupes de chirurgiens étaient expérimentés, les chirurgiens laparoscopique. Assurez-vous qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes (P > 0,05).

2. Méthode de génération du nœud à trois queues à aiguille droite

1. Redressez l’aiguille de fil VICRYL 3-0 1/2 aiguille ronde avec une base d’aiguille ordinaire.
2. Effectuez la queue de fil selon l’ordre indiqué sur la figure 1A-F.
   1. Superposez deux fils pour faire un seul nœud puis resserrez le nœud.
   2. Passez l’un des fils dans l’anneau de nœud du premier nœud.
   3. Posez la queue aux deux extrémités contre le premier nœud, puis faites le deuxième nœud.
   4. Serrez le nœud.
   5. Laisser la queue à une extrémité de l’aiguille (~12 cm de long) ; Coupez l’anneau et la queue à l’autre extrémité. Assurez-vous que la longueur des trois queues restantes est de ~0,8 cm.

3. Méthode de suture

1. Suturez le groupe témoin en continu avec une aiguille incurvée conventionnelle de 1/2 cercle de 12 cm de long et une suture résorbable 3-0 VICRYL.
2. Dans le groupe expérimental, faites trois sutures sans nœuds comme décrit ci-dessus et suturez le péritoine en continu.
3. Cousez les trois extrémités de l’aiguille droite dans le péritoine (Figure 2A).
4. Tenez et fixez l’aiguille droite à l’aide d’une pince saisie dans la main gauche.
5. Enfoncez l’aiguille droite directement dans les membranes abdominales supérieure et inférieure (figure 2B ; pas d’aiguille d’environ 0,8 cm).
6. Répétez les actions ci-dessus et cousez 8 à 10 mailles en continu (Figure 2C).
7. En répétant les actions conjointes de saisie de la pince et de tenue de l’aiguille, serrez les 8 à 10 aiguilles (Figure 2D) jusqu’à ce que toute l’incision péritonéale soit fermée.
8. Serrez la suture après la couture (Figure 2E).
9. Attachez ou fixez l’extrémité de la suture à l’aide d’une pince résorbable (Figure 2F).

4. Suivi

1. Complétez le suivi postopératoire par des visites ambulatoires et des conférences téléphoniques pendant 3 à 24 mois.
   REMARQUE : La durée médiane du suivi était de 12 mois dans cette étude.
2. Enregistrez l’apparition d’un sérome, d’une récidive et d’une infection du maillage.

5. Analyse statistique

1. Effectuez des analyses statistiques sur le temps de suture péritonéale, le temps de l’opération, la récidive de la hernie, le sérome, l’infection du maillage, le score de l’échelle visuelle analogique (EVA), la durée du séjour à l’hôpital et les frais d’hospitalisation.
2. Exprimez les données sous forme de moyenne ± d’écart-type (ET) et de taux.
3. Comparez les données de mesure entre les groupes à l’aide d’un test t et les indices de taux d’observation à l’aide d’un test du khi-deux.
4. Considérons qu’une différence est statistiquement significative si P < 0,05.

Après la mise en place du treillis, le péritoine incisé doit être suturé à nouveau. Des sutures à aiguille droite, à trois queues et sans noeuds ont été utilisées pour la suture péritonéale dans le groupe expérimental. La méthode de suture spécifique a été décrite en détail dans la section 3 du protocole (Figure 2). Le groupe témoin a été suturé avec une suture VICRYL ou une suture barbelée avec une aiguille à arc. Les deux groupes ont été comparés en ce qui concerne les temps de suture, les temps d’opération, la récidive de la hernie, l’infection du maillage, le sérome, le score EVA, la durée du séjour à l’hôpital et le coût de l’hospitalisation.

Les temps de suture péritonéale du groupe expérimental et du groupe témoin étaient respectivement de 5,5 ± 0,9 min et de 11,7 ± 1,5 min, et les temps d’opération totaux étaient respectivement de 47,6 ± 2,8 min et de 55,4 ± 2,3 min. Il y avait une différence significative dans les deux cas entre les deux groupes (P < 0,05). Aucune récidive de hernie n’a été observée dans les deux groupes. Il n’y a pas eu d’infection du treillis dans le groupe expérimental et une infection du treillis dans le groupe témoin. L’infection du treillis a été traitée par une ponction et un drainage guidés par échographie couleur dans la région de l’aine et un traitement anti-infectieux systémique. Le patient s’est rétabli au bout de deux semaines. Au cours de la période de suivi, deux cas de sérome sont survenus dans le groupe expérimental et trois cas dans le groupe témoin. Ces séromes ont tous disparu dans les 14 jours suivant le traitement symptomatique local. Le traitement symptomatique local du sérome postopératoire est l’application externe de mirabilite dans la région de l’aine.

Il n’y avait pas de différence significative dans le score de douleur visuelle analogique postopératoire ou la durée du séjour à l’hôpital entre les deux groupes (P > 0,05). Le score de douleur visuelle analogique est divisé en quatre niveaux en fonction du score : 0 point pour indolore ; 1 à 3 points : douleur légère, que le patient peut supporter ; 3 à 6 points : douleur modérée qui affecte le sommeil mais peut être tolérée ; 7 à 10 points pour une douleur intense et insupportable. Le coût de l’hospitalisation était de 11435,6 ± 712,5 yuans pour le groupe expérimental et de 11698,8 ± 733,3 yuans pour le groupe témoin. Il y avait une différence significative entre les deux groupes (P < 0,05) (tableau 2).

Figure 1 : Formation du nœud de suture de l’incision péritonéale dans le TAPP. (A) Superposez deux fils pour faire un seul nœud, puis resserrez le nœud. (B) Passez l’un des fils dans l’anneau du premier nœud. (C) Posez la queue aux deux extrémités contre le premier nœud, puis faites le deuxième nœud. (D) Serrez le nœud. (E) Laissez la queue à une extrémité de l’aiguille (environ 12 cm de long), coupez l’anneau et la queue à l’autre extrémité. (F) La longueur des trois queues restantes est de ~0,8 cm. Abréviation : TAPP = prépéritonéale transabdominale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Étapes détaillées de l’application d’une suture à aiguille droite, à trois queues et sans noeuds dans TAPP. (A) Coudre une suture à trois queues dans le péritoine latéral. (B) Soulevez les membranes abdominales supérieure et inférieure avec une griffe dans la main gauche et appuyez sur l’aiguille droite à une distance d’aiguille de ~0,8 cm. (C) Appuyez continuellement sur les membranes abdominales supérieure et inférieure pendant 8 à 10 aiguilles. (D) Serrez la suture avec les deux mains. (E) Fin de la suture. (F) Nouez ou fixez l’extrémité. Abréviation : TAPP = prépéritonéale transabdominale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Comparaison des conditions générales entre les deux groupes.

Les principaux indicateurs de la situation générale des deux groupes de patients sont l’âge, le sexe, l’IMC, le type de hernie inguinale et le traitement du sac herniaire. Abréviation : IMC = indice de masse corporelle.

	Groupe expérimental n = 134	Groupe de contrôle n = 130	Valeur P
Temps de suture (min)	5,5 ± 0,9	11,7 ± 1,5	0,05 <
Temps de fonctionnement (min)	47,6 ± 2,8	55,4 ± 2,3	0,05 <
récidive de la hernie	0	0	0.76
Infection du maillage	0	1	0.98
Sérome	2	3	0.97
Score VAS	3,8 ± 0,8	3,7 ± 0,7	0.28
Durée du séjour à l’hôpital (jours)	4,6 ± 1,2	4,8 ± 1,1	0.15
Coût de l’hospitalisation (yuan)	11435.6 ± 712.5	11698.8 ± 733.3	0,05 <
Score VAS : Score Visual Analog

Tableau 2 : Comparaison des affections peropératoires et postopératoires entre les deux groupes. Les principaux indices des conditions peropératoires et postopératoires des deux groupes comprennent le temps de suture péritonéale, le temps d’opération, la récidive de la hernie, le sérome, l’infection du treillis, le score EVA, la durée du séjour à l’hôpital et les frais d’hospitalisation. Abréviation : VAS = échelle visuelle analogique.

En tant que principale méthode de réparation laparoscopique des hernies, le TAPP est largement utilisé en clinique. Le principal défi de cette opération est la suture de l’incision péritonéale. Il n’existe pas de méthode de suture standard pour l’incision péritonéale TAPP. Certaines méthodes non standard entraînent des complications postopératoires, telles que des sutures imprécises et un contact entre le canal intestinal et le treillis, entraînant une adhérence et une perforation intestinales postopératoires ; suture ou nouage inadéquat ; et l’invasion du canal intestinal du péritoine antérieur ou de l’anneau de suture, entraînant une hernie intestinale et une nécrose ^9,10,11. Réduire le coût de la chirurgie et de l’hospitalisation et améliorer la qualité de vie des patients après la chirurgie en raccourcissant le temps de suture péritonéale a toujours été un défi et une priorité dans le domaine de la chirurgie des hernies^12,13. Par rapport à la méthode traditionnelle, cette méthode de suture à aiguille droite, à trois queues et sans nœud est facile à apprendre et à maîtriser, et la suture est précise. Cette méthode peut raccourcir le temps de suture et le temps d’opération et réduire le coût de l’hospitalisation.

Les incisions péritonéales TAPP sont situées dans la paroi abdominale inférieure. En raison de la relation entre la position du patient et l’angle de la laparoscopie, l’angle de suture est différent de celui de la laparoscopie standard. De ce point de vue, la suture de cette incision est plus proche de la suture sur le plan vertical que de la suture laparoscopique ordinaire. Toutes les actions de couture reposent sur la coopération des deux mains. L’aiguille est maintenue dans une configuration tridimensionnelle avec la pointe de l’aiguille si une aiguille incurvée est utilisée. L’opération de la main droite couvre une large gamme et l’action est « tridimensionnelle ». Le porte-aiguille et la pointe de l’aiguille forment un plan bidimensionnel avec une aiguille droite, et la main droite n’est responsable que de la fixation du porte-aiguille et de l’aiguille à coudre, ce qui est une « action bidimensionnelle ». Selon l’expérience des auteurs, cette action bidimensionnelle est beaucoup plus simple que l’action tridimensionnelle. Par conséquent, le but de l’utilisation d’une aiguille droite pour cette suture complexe est de réduire la difficulté de suture.

Le nouage, en particulier sur la paroi abdominale, est un processus long et laborieux, en particulier pour les débutants. Les sutures à trois queues ont été conçues pour réduire le temps de nouage. En pratique, moins de nœuds peut réduire le temps de suture de 1 à 2 minutes. Contrairement au fil barbelé traditionnel, le fil à trois queues est ancré au début de la suture par sa friction et l’action du bouton, ce qui a un bon effet fixateur. Ce fil ne glisse pas facilement et n’est pas inférieur au nouage direct traditionnel. Dans cette étude, il n’y a pas eu de rupture de l’incision péritonéale ou de contact entre le treillis et les tissus et organes abdominaux en raison du glissement du nœud de fil dans l’un ou l’autre des groupes. Les trois extrémités de la queue peuvent être placées dans la cavité abdominale ou entre le péritoine et le grillage. Bien que les deux méthodes permettent d’obtenir le même effet de suture, les sutures à trois queues peuvent considérablement raccourcir le temps de suture.

Dans le processus de suture, le porte-aiguille et l’aiguille droite sont généralement fixés avec la main droite, et les bords supérieur et inférieur du péritoine sont alternativement saisis par une pince de préhension dans la main gauche et sont ensuite « pressés » dans l’aiguille droite. Cette action peut être effectuée à l’aide de 8 à 10 aiguilles à la fois. Ensuite, l’aiguille est retirée avec une pince de préhension dans la main gauche, la suture est serrée avec le porte-aiguille et l’incision abdominale est fermée par le frottement de la suture. Les 8 à 10 points suivants sont suturés selon la méthode de coopération à deux mains ci-dessus. Par rapport au groupe témoin, le temps de suture à l’aiguille droite a été raccourci de 5 à 6 minutes. Comme la longueur des bords supérieur et inférieur de chaque incision péritonéale était la même, quelques points de suture supplémentaires ont été suturés dans le bord inférieur du péritoine pour que la longueur restante du péritoine corresponde autant que possible au bord supérieur plus court du péritoine. Dans le cas d’une rupture péritonéale et d’une perforation pendant la suture, la zone perforée a été enveloppée dans la plage de suture autant que possible et l’espace prépéritonéal séparé pour obtenir une largeur péritonéale suffisante pour réduire la tension de la suture. Lors de la suture du péritoine, il est nécessaire de bouger doucement pour éviter que le péritoine ne se déchire.

Cette étude a révélé que les sutures à aiguille droite, à trois queues et sans noeuds sont plus simples et plus faciles à apprendre que la méthode traditionnelle. Les opérateurs, en particulier les débutants, peuvent suturer l’incision péritonéale plus rapidement en utilisant cette méthode de suture. Le temps nécessaire aux débutants pour maîtriser cette méthode est de ~1 à 3 mois, et on estime que 30 à 40 cas d’opération pratique sont nécessaires pour atteindre le niveau d’une suture qualifiée.

La courbe d’apprentissage est plus rapide, et l’utilisation de cette méthode peut raccourcir le temps global de la chirurgie TAPP et réduire les dépenses médicales des patients pour les opérateurs qualifiés. De plus, l’efficacité de cette méthode de suture est la même que celle de la méthode traditionnelle. Par conséquent, cette méthode de suture convient à une large application clinique.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Cette recherche a été soutenue par une subvention du projet de plan scientifique et technologique du Guangdong, financé par le Département des sciences et de la technologie de la province du Guangdong (numéro de subvention : 2021A1515410004).