Aplicação de suturas peritoneais com agulha reta, três caudas, sem nós no reparo de hérnia pré-peritoneal transabdominal laparoscópica

Aqui, apresentamos um protocolo para introduzir um novo método de sutura peritoneal. Este método é chamado de sutura com agulha reta, tricaudal e sem nós, e descreveremos detalhadamente o método de fabricação e a aplicação clínica dessa sutura.

O reparo laparoscópico de hérnia pré-peritoneal transabdominal (TAPP) é um dos métodos mais utilizados na cirurgia de hérnia inguinal. Após a colocação da tela, o peritônio deve ser ressuturado para evitar o contato com os tecidos e órgãos da cavidade abdominal. Se o tempo de sutura peritoneal for muito longo, o tempo de operação e anestesia será prolongado, aumentando a carga sobre o paciente. Além disso, métodos de sutura inadequados causam sérias consequências, como obstrução intestinal e infecção da tela.

O método de sutura com agulha reta transforma a configuração espacial tridimensional do porta-agulha e da ponta da agulha em arco em uma estrutura plana bidimensional, o que reduz muito a dificuldade de sutura. O nó tricaudal pode ser ancorado no início da sutura por seu efeito de fricção e botão, que tem um efeito de fixação exato. Assim, a sutura não escorrega facilmente e o tempo para concluir a sutura é reduzido. Comparado com o método tradicional de sutura, o operador pode suturar o peritônio mais rapidamente, os iniciantes podem passar pela difícil curva de aprendizado mais rapidamente e os operadores qualificados também podem reduzir o tempo total de operação do TAPP até certo ponto. Assim, este método de sutura é extremamente passível de aplicação clínica.

A correção laparoscópica da hérnia pré-peritoneal transperitoneal é o principal método de correção da hérnia inguinal¹. Essa abordagem tem uma curva de aprendizado curta, permite a observação completa da anatomia inguinal e é amplamente aplicada na clínica ^2,3. No entanto, essa operação requer uma incisão peritoneal e, após a colocação da tela, o peritônio deve ser suturado para evitar o contato direto entre a tela e os órgãos da cavidade abdominal e evitar complicações como erosão da tela ou obstrução intestinal adesiva ^4,5.

Existem muitos métodos para sutura peritoneal. Atualmente, o método clínico tradicional é usar suturas absorvíveis com sutura contínua. Como o peritônio incisado está localizado na parede abdominal anterior, o ângulo da agulha de sutura precisa ser continuamente ajustado durante a sutura, e os nós precisam ser amarrados no início e no final de cada sutura⁶. Esse método de sutura requer mais tempo e habilidades endoscópicas mais habilidosas, e os iniciantes requerem um período de prática prolongado ^7,8.

Assim, projetamos um novo método para melhorar o processo de sutura usando suturas com agulha reta, três caudas e sem nós. O princípio básico deste método é usar a estrutura bidimensional da agulha reta e o efeito de ancoragem de três caudas sem nós no processo de sutura para reduzir o número de passos e a dificuldade da sutura. Tendo usado essa sutura muitas vezes e comparado com o método tradicional, determinamos que esse método é simples, fácil de aprender, seguro e eficaz, com baixa incidência de complicações e conveniente para os médicos.

O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e aprovado pelo comitê de revisão ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.

1. Dados e agrupamento

NOTA: De dezembro de 2018 a dezembro de 2020, o TAPP laparoscópico foi realizado durante cirurgias gastrointestinais, de hérnia e abdominais no Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Um total de 264 pacientes com hérnia inguinal preencheram os critérios e foram incluídos no estudo.

1. Selecione pacientes adultos e com hérnia inguinal unilateral para a cirurgia.
2. Aplicar os seguintes critérios de exclusão: hérnia recorrente e hérnia bilateral; hérnia encarcerada ou estrangulada; outras doenças, como ascite, doença do tecido conjuntivo, insuficiência cardíaca/renal e hipoproteinemia; e o uso de aspirina, clopidogrel ou outros medicamentos que afetam a função de coagulação.
3. Divida os pacientes aleatoriamente em um grupo experimental e um grupo controle.
   NOTA: Neste estudo, 134 casos foram atribuídos ao grupo experimental e 130 casos ao grupo controle. As condições gerais dos dois grupos, incluindo idade, sexo, IMC, tipo de hérnia e tratamento do saco herniário, são apresentadas na Tabela 1.
4. Designe dois grupos de cirurgiões da mesma equipe que receberam treinamento padronizado para realizar a cirurgia.
   NOTA: Neste estudo, os dois grupos de cirurgiões eram experientes, cirurgiões laparoscópicos. Certifique-se de que não haja diferença significativa entre os dois grupos (P > 0,05).

2. Método para gerar o nó de três caudas com agulha reta

1. Endireite a agulha da agulha redonda de linha 3-0 VICRYL 1/2 com uma base de agulha comum.
2. Faça a cauda da linha de acordo com a sequência mostrada na Figura 1A-F.
   1. Sobreponha dois fios para fazer um único nó e, em seguida, aperte o nó.
   2. Passe um dos fios no anel do nó do primeiro nó.
   3. Coloque a cauda em ambas as extremidades contra o primeiro nó e depois faça o segundo nó.
   4. Aperte o nó.
   5. Deixe a cauda em uma extremidade da agulha (~ 12 cm de comprimento); Corte o anel e a cauda na outra extremidade. Certifique-se de que o comprimento das três caudas restantes seja de ~ 0.8 cm.

3. Método de sutura

1. Suturar o grupo controle continuamente com uma agulha curva convencional de 12 cm de comprimento e 1/2 círculo e sutura absorvível 3-0 VICRYL.
2. No grupo experimental, faça três suturas sem nós, conforme descrito acima, e suture o peritônio continuamente.
3. Costure as três pontas da agulha reta no peritônio (Figura 2A).
4. Segure e fixe a agulha reta usando uma pinça agarrada na mão esquerda.
5. Pressione a agulha reta diretamente nas membranas abdominais superior e inferior (Figura 2B; aproximadamente 0,8 cm de passo da agulha).
6. Repita as ações acima e costure 8-10 pontos continuamente (Figura 2C).
7. Repetindo as ações conjuntas de segurar a pinça e segurar a agulha, aperte as 8-10 agulhas (Figura 2D) até que toda a incisão peritoneal esteja fechada.
8. Aperte a sutura após a costura (Figura 2E).
9. Amarre ou fixe a extremidade da sutura com um clipe absorvível (Figura 2F).

4. Acompanhamento

1. Complete o acompanhamento pós-operatório com consultas ambulatoriais e conferências telefônicas por 3-24 meses.
   NOTA: O tempo médio de acompanhamento foi de 12 meses neste estudo.
2. Registre a ocorrência de seroma, recorrência e infecção por tela.

5. Análise estatística

1. Realize análises estatísticas sobre o tempo de sutura peritoneal, tempo de operação, recorrência de hérnia, seroma, infecção da tela, pontuação da escala visual analógica (VAS), tempo de internação e despesas de hospitalização.
2. Expresse os dados como média ± desvio padrão (DP) e taxas.
3. Compare os dados de medição entre os grupos usando um teste t e os índices de taxa de observação usando um teste qui-quadrado.
4. Considere uma diferença estatisticamente significativa se P < 0,05.

Após a colocação da tela, o peritônio incisado precisa ser suturado novamente. Suturas com agulha reta, tricaudal e sem nós foram usadas para a sutura peritoneal no grupo experimental. O método específico de sutura foi descrito em detalhes na seção 3 do protocolo (Figura 2). O grupo controle foi suturado com sutura VICRYL ou sutura farpada com agulha de arco. Os dois grupos foram comparados em relação aos tempos de sutura, tempos de operação, recorrência de hérnia, infecção com tela, seroma, escore VAS, tempo de internação e custo de hospitalização.

Os tempos de sutura peritoneal do grupo experimental e do grupo controle foram de 5,5 ± 0,9 min e 11,7 ± 1,5 min, respectivamente, e os tempos totais de operação foram de 47,6 ± 2,8 min e 55,4 ± 2,3 min, respectivamente. Houve diferença significativa em ambos os tempos entre os dois grupos (P < 0,05). Não foi encontrada recidiva de hérnia em nenhum dos grupos. Não houve infecção por tela no grupo experimental e uma infecção por tela no grupo controle. A infecção da tela foi tratada com punção guiada por ultrassom com Doppler colorido e drenagem na região da virilha e tratamento anti-infecção sistêmica. O paciente se recuperou após duas semanas. Durante o período de acompanhamento, ocorreram dois casos de seroma no grupo experimental e três casos no grupo controle. Todos esses seromas diminuíram dentro de 14 dias após o tratamento sintomático local. O tratamento sintomático local do seroma pós-operatório é a aplicação externa de mirabilita na região da virilha.

Não houve diferença significativa no escore de dor analógica visual pós-operatória ou no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos (P > 0,05). O escore visual analógico de dor é dividido em quatro níveis de acordo com o escore: 0 pontos para indolor; 1-3 pontos: dor leve, que o paciente pode suportar; 3-6 pontos: dor moderada que afeta o sono, mas pode ser tolerada; 7-10 pontos para dor intensa e insuportável. O custo da hospitalização foi de 11435,6 ± 712,5 yuans para o grupo experimental e 11698,8 ± 733,3 yuans para o grupo controle. Houve diferença significativa entre os dois grupos (P < 0,05) (Tabela 2).

Figura 1: Formação do nó de sutura da incisão peritoneal no TAPP. (A) Sobreponha dois fios para fazer um único nó e, em seguida, aperte o nó. (B) Passe um dos fios no anel do nó do primeiro nó. (C) Coloque a cauda em ambas as extremidades contra o primeiro nó e depois faça o segundo nó. (D) Aperte o nó. (E) Deixe a cauda em uma extremidade da agulha (cerca de 12 cm de comprimento), corte o anel e a cauda na outra extremidade. (F) O comprimento das três caudas restantes é ~ 0,8 cm. Abreviatura: TAPP = pré-peritoneal transabdominal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Etapas detalhadas de aplicação de sutura com agulha reta, tricaudal e sem nós no TAPP. (A) Costure a sutura tricaudal no peritônio lateral. (B) Levante as membranas abdominais superior e inferior com uma garra na mão esquerda e pressione a agulha reta com uma distância de agulha de ~ 0.8 cm. (C) Pressione as membranas abdominais superior e inferior continuamente por 8 a 10 agulhas. (D) Aperte a sutura com as duas mãos. (E) Fim da sutura. (F) Dê um nó ou fixe a extremidade. Abreviatura: TAPP = pré-peritoneal transabdominal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Comparação das condições gerais entre os dois grupos.

Os principais indicadores da situação geral dos dois grupos de pacientes incluem idade, sexo, IMC, tipo de hérnia inguinal e tratamento do saco herniário. Abreviatura: IMC = índice de massa corporal.

	Grupo experimental n = 134	Grupo de controle n = 130	Valor de p
Tempos de sutura (min)	5,5 ± 0,9	11,7 ± 1,5	<0,05
Tempos de operação (min)	47,6 ± 2,8	55,4 ± 2,3	<0,05
recorrência de hérnia	0	0	0.76
infecção de malha	0	1	0.98
Seroma	2	3	0.97
Pontuação VAS	3,8 ± 0,8	3,7 ± 0,7	0.28
Tempo de internação (dias)	4,6 ± 1,2	4,8 ± 1,1	0.15
Custo de hospitalização (Yuan)	11435,6 ± 712,5	11698,8 ± 733,3	<0,05
Pontuação VAS: Pontuação Visual Analógica

Tabela 2: Comparação das condições intra e pós-operatórias entre os dois grupos. Os principais índices de condições intra e pós-operatórias dos dois grupos incluem tempo de sutura peritoneal, tempo de operação, recidiva de hérnia, seroma, infecção em tela, escore EVA, tempo de internação hospitalar e despesas com hospitalização. Abreviatura: VAS = escala visual analógica.

Como o principal método de reparo de hérnia laparoscópica, o TAPP é amplamente utilizado na clínica. O principal desafio nesta operação é a sutura da incisão peritoneal. Não existe um método de sutura padrão para a incisão peritoneal TAPP. Alguns métodos não padronizados levam a complicações pós-operatórias, como suturas imprecisas e contato entre o canal intestinal e a tela, resultando em adesão e perfuração intestinal pós-operatória; sutura ou nó impróprio; e invasão do canal intestinal do peritônio anterior ou anel de sutura, resultando em hérnia e necrose intestinal ^9,10,11. Reduzir o custo da cirurgia e da hospitalização e melhorar a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia, encurtando o tempo de sutura peritoneal, sempre foi um desafio e um foco no campo da cirurgia de hérnia^12,13. Comparado com o método tradicional, este método de sutura com agulha reta, três caudas e sem nós é fácil de aprender e dominar, e a sutura é precisa. Este método pode encurtar o tempo de sutura e o tempo de operação e reduzir o custo da hospitalização.

As incisões peritoneais TAPP estão localizadas na parede abdominal inferior. Devido à relação entre a posição do paciente e o ângulo da laparoscopia, o ângulo de sutura é diferente do da laparoscopia padrão. Nessa perspectiva, a sutura dessa incisão é semelhante à sutura no plano vertical do que à sutura laparoscópica comum. Todas as ações de costura dependem da cooperação de ambas as mãos. A agulha é mantida em uma configuração tridimensional com a ponta da agulha se uma agulha curva for usada. A operação da mão direita cobre uma ampla gama e a ação é "tridimensional". O porta-agulha e a ponta da agulha formam um plano bidimensional com uma agulha reta, e a mão direita é responsável apenas por fixar o porta-agulha e a agulha de costura, que é uma "ação bidimensional". De acordo com a experiência dos autores, essa ação bidimensional é muito mais simples do que a ação tridimensional. Portanto, o objetivo de usar uma agulha reta para essa sutura complexa é reduzir a dificuldade na sutura.

O nó, especialmente na parede abdominal, é um processo demorado e trabalhoso, especialmente para iniciantes. Suturas tricaudais foram projetadas para reduzir o tempo de amarração. Na prática, menos nós podem reduzir o tempo de sutura em 1-2 min. Ao contrário do tradicional fio farpado, o fio tricaudal é ancorado no início da sutura por sua fricção e ação do botão, que tem um bom efeito de fixação. Este fio não escorrega facilmente e não é inferior ao nó direto tradicional. Neste estudo, não houve ruptura da incisão peritoneal ou contato entre a tela e os tecidos e órgãos abdominais devido ao deslizamento do nó do fio em ambos os grupos. As três extremidades da cauda podem ser colocadas na cavidade abdominal ou entre o peritônio e a tela. Embora os dois métodos alcancem o mesmo efeito de sutura, as suturas tricaudais podem encurtar muito o tempo de sutura.

No processo de sutura, o porta-agulha e a agulha reta são normalmente fixados com a mão direita, e as bordas superior e inferior do peritônio são agarradas alternadamente por uma pinça de aperto na mão esquerda e são então "pressionadas" na agulha reta. Esta ação pode ser realizada usando 8 a 10 agulhas por vez. Em seguida, a agulha é puxada com uma pinça de preensão na mão esquerda, a sutura é apertada com o porta-agulha e a incisão abdominal é fechada pelo atrito da sutura. Os seguintes 8-10 pontos são suturados de acordo com o método de cooperação de duas mãos acima. Em comparação com o grupo controle, o tempo para sutura com agulha reta foi reduzido em 5-6 min. Como o comprimento das bordas superior e inferior de cada incisão peritoneal era o mesmo, mais alguns pontos foram suturados na borda inferior do peritônio para tornar o comprimento restante do peritônio o mais consistente possível com a borda superior mais curta do peritônio. No caso de ruptura peritoneal e perfuração durante a sutura, a área perfurada foi enrolada na faixa de sutura o máximo possível e o espaço pré-peritoneal separado para obter uma largura peritoneal suficiente para reduzir a tensão da sutura. Ao suturar o peritônio, é necessário mover-se suavemente para evitar que o peritônio seja rompido.

Este estudo revelou que as suturas com agulha reta, tricaudal e sem nós são mais simples e fáceis de aprender do que o método tradicional. Os operadores, especialmente os iniciantes, podem suturar a incisão peritoneal mais rapidamente usando este método de sutura. O tempo para os iniciantes dominarem este método é de ~ 1-3 meses, e estima-se que 30-40 casos de operação prática sejam necessários para atingir o nível de uma sutura habilidosa.

A curva de aprendizado é mais rápida e o uso desse método pode reduzir o tempo geral da cirurgia TAPP e reduzir as despesas médicas do paciente para operadores qualificados. Além disso, a eficácia deste método de sutura é a mesma do método tradicional. Portanto, este método de sutura é adequado para ampla aplicação clínica.

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Esta pesquisa foi apoiada por uma bolsa do projeto do plano de ciência e tecnologia de Guangdong, financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia da Província de Guangdong (número da concessão: 2021A1515410004).