直针、三尾、无结、腹膜缝合在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中的应用

在这里，我们提出了一种引入新腹膜缝合方法的方案。这种方法称为直针、三尾、无结缝合，我们将详细概述这种缝合线的制造方法和临床应用。

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术 （TAPP） 是腹股沟疝手术中使用最广泛的方法之一。放置网片后，必须重新缝合腹膜，以避免与腹腔内的组织和器官接触。如果腹膜缝合时间过长，会延长手术和麻醉时间，增加患者的负担。此外，不正确的缝合方法会导致严重的后果，例如肠梗阻和网片感染。

直针缝合法将持针器和弧形针尖的三维空间构型转化为二维平面结构，大大降低了缝合难度。三尾结可以通过其摩擦和纽扣效应固定在缝合线的起点，具有精确的固定效果。因此，缝合线不易打滑，缩短了完成缝合的时间。与传统的缝合方法相比，作者可以更快地缝合腹膜，初学者可以更快地通过困难的学习曲线，熟练的作者也可以在一定程度上缩短TAPP的总手术时间。因此，这种缝合方法非常适合临床应用。

腹腔镜经腹膜腹膜前疝修补术是腹股沟疝修补术的主要方法¹。这种方法学习曲线短，允许完整观察腹股沟解剖结构，并在临床上得到广泛应用^2,3。但是，该手术需要腹膜切口，并且在放置网片后，必须缝合腹膜，以防止网片与腹腔器官直接接触，避免网片侵蚀或粘连性肠梗阻等并发症 ^4,5。

腹膜缝合的方法有很多。目前，传统的临床方法是采用可吸收缝合线连续缝合。由于切开的腹膜位于前腹壁，因此在缝合过程中需要不断调整缝合针的角度，并且需要在每根缝合线的起点和终点打结⁶.这种缝合方法需要更多的时间和更熟练的内窥镜技能，初学者需要更长的练习时间 ^7,8。

因此，我们设计了一种使用直针、三尾、无结缝合线改进缝合过程的新方法。这种方法的基本原理是利用直针的二维结构和缝合过程中三个无结尾部的锚定作用，以减少步骤数和缝合难度。多次使用这种缝合线并将其与传统方法进行比较，我们确定这种方法简单、易学、安全有效、并发症发生率低，方便临床医生使用。

该协议是根据《赫尔辛基宣言》的原则执行的，并得到了中山大学附属第六医院伦理审查委员会的批准。

1. 数据和分组

注：从 2018 年 12 月到 2020 年 12 月，在中山大学附属第六医院的胃肠道、疝气和腹部手术期间进行了腹腔镜 TAPP。共有 264 名腹股沟疝患者符合标准并被纳入研究。

1. 选择成人和单侧腹股沟疝患者进行手术。
2. 应用以下排除标准：复发性疝和双侧疝;嵌顿性或绞窄性疝;其他疾病，如腹水、结缔组织病、心/肾衰竭和低蛋白血症;以及使用阿司匹林、氯吡格雷或其他影响凝血功能的药物。
3. 将患者随机分为实验组和对照组。
   注：在本研究中，134 例被分配到实验组，130 例被分配到对照组。两组的一般情况，包括年龄、性别、BMI、疝气类型和疝囊治疗，如 表 1 所示。
4. 从同一团队中分配两组接受过标准化培训的外科医生来执行手术。
   注意：在这项研究中，两组外科医生是经验丰富的腹腔镜外科医生。确保两组之间没有显着差异 （P > 0.05）。

2. 直针三尾结的生成方法

1. 用普通针座拉直 3-0 VICRYL 螺纹 1/2 圆针的针。
2. 根据图 1A-F 所示的顺序制作螺纹尾部。
   1. 将两根线重叠成一个结，然后收紧结。
   2. 将一根线插入第一个结的结环中。
   3. 将尾巴的两端靠在第一个结上，然后打第二个结。
   4. 拧紧结。
   5. 将尾巴留在针的一端（~12 厘米长）;切掉环和另一端的尾巴。确保其余三个尾巴的长度为 ~0.8 厘米。

3. 缝合法

1. 用 12 厘米长的常规 1/2 圆曲针和 3-0 VICRYL 可吸收缝合线连续缝合对照组。
2. 在实验组中，如上所述制作三条无结缝合线，并连续缝合腹膜。
3. 将直针的三个尾部缝入腹膜（图 2A）。
4. 使用左手抓握的镊子握住并固定直针。
5. 将直针直接压入上下腹膜（图 2B;大约 0.8 厘米的针距）。
6. 重复上述动作并连续缝制 8-10 针（图 2C）。
7. 重复抓住镊子和握住针头的联合动作，拧紧 8-10 根针头（图 2D），直到整个腹膜切口闭合。
8. 缝合后收紧缝合线（图 2E）。
9. 用可吸收夹系或固定缝合线的末端（图 2F）。

4. 随访

1. 通过门诊就诊和电话会议完成术后随访 3-24 个月。
   注意：本研究的中位随访时间为 12 个月。
2. 记录血清肿、复发和网片感染的发生情况。

5. 统计分析

1. 对腹膜缝合时间、手术时间、疝复发、血清肿、网片感染、视觉模拟量表 （VAS） 评分、住院时间和住院费用进行统计分析。
2. 将数据表示为均值±标准差 （SD） 和比率。
3. 使用 t 检验比较组间测量数据，使用卡方检验比较观察率指数。
4. 如果 P < 0.05，则认为差值具有统计意义。

放置网片后，需要再次缝合切开的腹膜。实验组腹膜缝合采用直针、三尾、无结缝合线。具体的缝合方法已在协议的第 3 节中详细描述（图 2）。对照组用 VICRYL 缝合线或弧形针倒钩缝合。比较两组缝合次数、手术时间、疝复发、网片感染、血清肿、VAS 评分、住院时间和住院费用。

实验组和对照组腹膜缝合时间为 5.5 ± 0.9 min，11.7 ± 1.5 min，总手术时间为 47.6 ± 2.8 min，± 2.3 min分别为55.4 2.3 min。两组之间的两个时间差异均有统计学意义 （P < 0.05）。两组均未发现疝复发。实验组无网片感染，对照组 1 例网片感染。网片感染采用彩色多普勒超声引导腹股沟穿刺引流和全身抗感染治疗。患者在两周后康复。随访期间，试验组发生血清肿 2 例，对照组 3 例。这些血清肿在局部对症治疗后 14 天内全部消退。术后血清肿的局部对症治疗是在腹股沟区域外施 mirabilite。

两组术后视觉模拟疼痛评分或住院时间差异无统计学意义 （P > 0.05）。视觉模拟疼痛评分根据评分分为四个等级：无痛 0 分;1-3 分：轻度疼痛，患者可以忍受;3-6 分：影响睡眠但可以耐受的中度疼痛;严重、难以忍受的疼痛得 7-10 分。试验组住院费用为 11435.6 ± 712.5 元，对照组为 11698.8 ± 733.3 元。两组之间存在显着差异 （P < 0.05） （表 2）。

图 1：TAPP 中腹膜切口缝合结的形成。 （A） 将两条线重叠形成一个结，然后收紧结。（B） 将一根线插入第一个结的结环中。（C） 将尾巴的两端靠在第一个结上，然后打第二个结。（D） 拉紧结。（E） 将尾部留在针头的一端（约 12 厘米长），剪掉另一端的环和尾部。（F） 其余三个尾巴的长度为 ~0.8 厘米。缩写：TAPP = 经腹腹膜前。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：TAPP 中直针、三尾、无结缝合线的详细应用步骤。 （A） 将三尾缝合线缝入侧腹膜。（B） 左手用爪子提起上下腹膜，以 ~0.8 cm 的针距按压直针。（C） 连续按压上下腹膜 8-10 针。（D） 用双手拧紧缝合线。（E） 缝合结束。（F） 打结或固定末端。缩写：TAPP = 经腹腹膜前。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：两组之间的一般条件比较。

两组患者一般情况的主要指标包括年龄、性别、BMI、腹股沟疝类型和疝囊的治疗。缩写：BMI = 体重指数。

	实验组 n = 134	控制组 n = 130	P 值
缝合时间 （min）	5.5 ± 0.9	11.7 ± 1.5	<0.05
作时间 （min）	47.6 ± 2.8	55.4 ± 2.3	<0.05
疝气复发	0	0	0.76
网片感染	0	1	0.98
血清肿	2	3	0.97
VAS 评分	3.8 ± 0.8	3.7 ± 0.7	0.28
住院时间（天）	4.6 ± 1.2	4.8 ± 1.1	0.15
住院费用（元）	11435.6 ± 712.5	11698.8 ± 733.3	<0.05
VAS 评分：Visual Analog 评分

表 2：两组术中和术后情况的比较。 两组术中和术后情况的主要指标包括腹膜缝合时间、手术时间、疝复发、血清肿、网片感染、VAS评分、住院时间、住院费用。缩写：VAS = 视觉模拟量表。

TAPP 作为腹腔镜疝修补术的主要方法，在临床上得到广泛应用。该手术的主要挑战是腹膜切口的缝合。TAPP 腹膜切口没有标准的缝合方法。一些不规范的方法导致术后并发症，如缝合不准确、肠管与网片接触等，导致术后肠粘连和穿孔;缝合或打结不当;和肠管侵入前腹膜或缝合环，导致肠疝和坏死 ^9,10,11。通过缩短腹膜缝合时间来降低手术和住院费用，提高术后患者的生活质量一直是疝气手术领域的挑战和重点^12,13。与传统方法相比，这种直针、三尾、无结的缝合方法易于学习和掌握，缝合精确。这种方法可以缩短缝合时间和手术时间，降低住院费用。

TAPP 腹膜切口位于下腹壁。由于患者的位置与腹腔镜角度之间的关系，缝合角度与标准腹腔镜不同。从这个角度来看，该切口的缝合类似于在垂直平面上缝合，而不是普通腹腔镜缝合。所有的拼接动作都依赖于双手的配合。如果使用弯曲的针，则针头与针尖保持三维结构。右手作范围广，动作是“三维的”。持针器和针尖与直针形成一个二维平面，右手只负责固定持针器和缝纫针，这是一种“二维动作”。根据笔者的经验，这个二维动作比三维动作简单得多。因此，对这种复杂的缝合线使用直针的目的是为了减少缝合的难度。

打结，尤其是在腹壁打结，是一个耗时且劳动密集型的过程，尤其是对于初学者来说。三尾缝合线旨在减少打结时间。在实践中，较少的打结可以将缝合时间缩短 1-2 分钟。与传统的带刺线不同，三尾线通过其摩擦和纽扣动作固定在缝合线的起点，具有良好的固定效果。这种线不易滑落，不逊色于传统的直接打结。在本研究中，两组均未因线结滑脱而导致腹膜切口破裂或网片与腹部组织器官接触。三个尾端可以放置在腹腔中或腹膜和网片之间。虽然两种方法的缝合效果相同，但三尾缝合可以大大缩短缝合时间。

在缝合过程中，通常用右手固定持针器和直针，左手用镊子交替抓住腹膜的上下缘，然后“压”入直针中。此作可以一次使用 8-10 根针进行。然后，用左手抓钳将针头拉出，用持针器收紧缝合线，并通过缝合线的摩擦闭合腹部切口。以下 8-10 针按上述双手合作法缝合。与对照组相比，直针缝合时间缩短了 5-6 min。由于每个腹膜切口的上下缘长度相同，因此在腹膜下缘多缝合几针，使腹膜的剩余长度尽可能与较短的腹膜上缘一致。在缝合过程中出现腹膜破裂和穿孔的情况下，将穿孔区域尽可能包裹在缝合范围内，并将腹膜前间隙分开，以获得足够的腹膜宽度以降低缝合张力。缝合腹膜时，必须轻柔移动，以防止腹膜撕裂。

这项研究表明，直针、三尾、无结缝合线比传统方法更简单、更容易学习。作者，尤其是初学者，可以使用这种缝合方法更快地缝合腹膜切口。初学者掌握这种方法的时间是~1-3个月，估计需要30-40例实际作才能达到熟练缝合的水平。

学习曲线更快，使用这种方法可以缩短整体 TAPP 手术时间，并为熟练的作者减少患者的医疗费用。此外，这种缝合方法的功效与传统方法相同。因此，这种缝合方法适用于广泛的临床应用。

作者没有需要披露的利益冲突。

这项研究得到了广东省科学技术厅资助的广东省科技计划项目的资助（资助号：2021A1515410004）。