Anwendung von dreischwänzigen, knotenfreien Peritonealnähten mit gerader Nadel bei der laparoskopischen transabdominalen präperitonealen Hernienreparatur

Hier stellen wir ein Protokoll zur Einführung einer neuen Peritonealnahtmethode vor. Diese Methode wird als geradlinige, dreischwänzige, knotenfreie Naht bezeichnet, und wir werden die Herstellungsmethode und die klinische Anwendung dieser Naht im Detail skizzieren.

Die laparoskopische transabdominale präperitoneale Hernienreparatur (TAPP) ist eine der am weitesten verbreiteten Methoden in der Leistenhernienchirurgie. Nach dem Einsetzen des Netzes muss das Bauchfell neu vernäht werden, um einen Kontakt mit dem Gewebe und den Organen in der Bauchhöhle zu vermeiden. Ist die Peritonealnahtzeit zu lang, verlängert sich die Operations- und Narkosezeit, was die Belastung für den Patienten erhöht. Darüber hinaus verursachen unsachgemäße Nahtmethoden schwerwiegende Folgen wie Darmverschluss und Netzinfektionen.

Das Straight-Needle-Nahtverfahren wandelt die dreidimensionale räumliche Konfiguration des Nadelhalters und der Lichtbogennadelspitze in eine zweidimensionale planare Struktur um, wodurch die Schwierigkeit des Nähens stark reduziert wird. Der dreischwänzige Knoten kann durch seine Reibung und den Knopfeffekt am Anfang der Naht verankert werden, was einen exakten Fixierungseffekt hat. Dadurch verrutscht die Naht nicht so leicht und die Zeit bis zum Abschluss der Naht verkürzt sich. Im Vergleich zur traditionellen Nahtmethode kann der Bediener das Peritoneum schneller nähen, Anfänger können die schwierige Lernkurve schneller durchlaufen und erfahrene Bediener können auch die Gesamtoperationszeit von TAPP bis zu einem gewissen Grad verkürzen. Somit ist diese Nahtmethode äußerst gut für die klinische Anwendung geeignet.

Die laparoskopische transperitoneale präperitoneale Hernienreparatur ist die Hauptmethode zur Reparatur von Leistenhernien¹. Dieser Ansatz hat eine kurze Lernkurve, ermöglicht eine vollständige Beobachtung der Leistenanatomie und wird in der Klinik häufig angewendet ^2,3. Diese Operation erfordert jedoch einen Peritonealschnitt, und nach dem Einsetzen des Netzes muss das Peritoneum vernäht werden, um einen direkten Kontakt zwischen dem Netz und den Organen in der Bauchhöhle zu verhindern und Komplikationen wie Netzerosion oder adhäsiven Darmverschluss zu vermeiden ^4,5.

Es gibt viele Methoden für die Peritonealnaht. Gegenwärtig besteht die traditionelle klinische Methode darin, resorbierbare Nähte mit kontinuierlicher Naht zu verwenden. Da sich das eingeschnittene Bauchfell in der vorderen Bauchdecke befindet, muss der Winkel der Nahtnadel während der Naht kontinuierlich angepasst werden, und am Anfang und Ende jeder Naht müssen Knoten gebunden werden⁶. Diese Nahtmethode erfordert mehr Zeit und geschicktere endoskopische Fähigkeiten, und Anfänger benötigen eine längere Übungszeit ^7,8.

Aus diesem Grund haben wir eine neue Methode entwickelt, um den Nahtprozess mit geraden, dreiseitigen, knotenfreien Nähten zu verbessern. Das Grundprinzip dieser Methode besteht darin, die zweidimensionale Struktur der geraden Nadel und die Verankerungswirkung von drei knotenfreien Schwänzen im Nahtprozess zu nutzen, um die Anzahl der Schritte und die Schwierigkeit der Naht zu reduzieren. Nachdem wir dieses Nahtmaterial viele Male verwendet und mit der traditionellen Methode verglichen haben, haben wir festgestellt, dass diese Methode einfach, leicht zu erlernen, sicher und effektiv ist, eine geringe Inzidenz von Komplikationen aufweist und für Ärzte bequem anzuwenden ist.

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki erstellt und von der Ethikprüfungskommission des Sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt.

1. Daten und Gruppierung

HINWEIS: Von Dezember 2018 bis Dezember 2020 wurde die laparoskopische TAPP während einer Magen-Darm-, Hernien- und Bauchchirurgie am Sixth Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University durchgeführt. Insgesamt 264 Patienten mit Leistenbruch erfüllten die Kriterien und wurden in die Studie eingeschlossen.

1. Wählen Sie erwachsene und einseitige Leistenhernienpatienten für die Operation aus.
2. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an: rezidivierende Hernie und beidseitige Hernie; eingeklemmte oder strangulierte Hernie; andere Krankheiten wie Aszites, Bindegewebserkrankungen, Herz-/Nierenversagen und Hypoproteinämie; und die Verwendung von Aspirin, Clopidogrel oder anderen Medikamenten, die die Gerinnungsfunktion beeinflussen.
3. Teilen Sie die Patienten nach dem Zufallsprinzip in eine Versuchsgruppe und eine Kontrollgruppe ein.
   HINWEIS: In dieser Studie wurden 134 Fälle der Versuchsgruppe und 130 Fälle der Kontrollgruppe zugeordnet. Die allgemeinen Bedingungen der beiden Gruppen, einschließlich Alter, Geschlecht, BMI, Hernientyp und Bruchsackbehandlung, sind in Tabelle 1 dargestellt.
4. Weisen Sie zwei Gruppen von Chirurgen aus demselben Team zu, die eine standardisierte Schulung erhalten haben, um die Operation durchzuführen.
   HINWEIS: In dieser Studie waren die beiden Gruppen von Chirurgen erfahrene, laparoskopische Chirurgen. Stellen Sie sicher, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen gibt (P > 0,05).

2. Verfahren zur Erzeugung des dreischwänzigen Knotens mit gerader Nadel

1. Richten Sie die Nadel aus 3-0 VICRYL Faden 1/2 Runde mit einem gewöhnlichen Nadelansatz gerade aus.
2. Stellen Sie den Fadenschwanz gemäß der in Abbildung 1A-F gezeigten Reihenfolge her.
   1. Überlappen Sie zwei Fäden, um einen einzigen Knoten zu machen, und ziehen Sie dann den Knoten fest.
   2. Führe einen der Fäden in den Knotenring des ersten Knotens.
   3. Lege den Schwanz an beiden Enden gegen den ersten Knoten und mache dann den zweiten Knoten.
   4. Ziehen Sie den Knoten fest.
   5. Lassen Sie den Schwanz an einem Ende der Nadel (~12 cm lang); Schneide den Ring und den Schwanz am anderen Ende ab. Stellen Sie sicher, dass die Länge der verbleibenden drei Schwänze ~0,8 cm beträgt.

3. Nahtmethode

1. Vernähen Sie die Kontrollgruppe kontinuierlich mit einer 12 cm langen, herkömmlichen 1/2 Kreis gebogenen Nadel und 3-0 VICRYL resorbierbarem Nahtmaterial.
2. In der Versuchsgruppe werden drei knotenfreie Nähte wie oben beschrieben hergestellt und das Peritoneum kontinuierlich vernäht.
3. Nähen Sie die drei Schwänze der geraden Nadel in das Bauchfell ein (Abbildung 2A).
4. Halten und fixieren Sie die gerade Nadel mit einer Pinzette, die Sie in der linken Hand halten.
5. Drücken Sie die gerade Nadel direkt in die obere und untere Bauchmembran (Abbildung 2B; ca. 0,8 cm Nadelabstand).
6. Wiederholen Sie die obigen Schritte und nähen Sie 8-10 Maschen am Stück (Abbildung 2C).
7. Wiederholen Sie die gemeinsamen Aktionen des Greifens der Pinzette und des Haltens der Nadel und ziehen Sie die 8-10 Nadeln fest (Abbildung 2D), bis der gesamte Peritonealschnitt geschlossen ist.
8. Ziehen Sie die Naht nach dem Nähen fest (Abbildung 2E).
9. Binden oder fixieren Sie das Ende der Naht mit einem resorbierbaren Clip (Abbildung 2F).

4. Nachverfolgung

1. Vervollständigen Sie die postoperative Nachsorge mit ambulanten Besuchen und Telefonkonferenzen für 3-24 Monate.
   HINWEIS: Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug in dieser Studie 12 Monate.
2. Notieren Sie das Auftreten von Seromen, Rezidiven und Netzinfektionen.

5. Statistische Analyse

1. Führen Sie statistische Analysen der Peritonealnahtzeit, der Operationszeit, des Hernienrezidivs, des Seroms, der Netzinfektion, des VAS-Scores (Visual Analog Scale), der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Krankenhausaufenthaltskosten durch.
2. Expressieren Sie Daten als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) und Raten.
3. Vergleichen Sie die Messdaten zwischen den Gruppen mit einem t-Test und die Beobachtungsratenindizes mit einem Chi-Quadrat-Test.
4. Betrachten Sie eine Differenz als statistisch signifikant, wenn P 0,05 <.

Nach dem Einsetzen des Netzes muss das eingeschnittene Bauchfell erneut vernäht werden. Für die Peritonealnaht wurden in der Versuchsgruppe gerade, dreischwänzige, knotenfreie Nähte verwendet. Die spezifische Nahtmethode wurde in Abschnitt 3 des Protokolls ausführlich beschrieben (Abbildung 2). Die Kontrollgruppe wurde mit VICRYL-Naht oder Stachelnaht mit einer Lichtbogennadel vernäht. Die beiden Gruppen wurden hinsichtlich der Nahtzeiten, der Operationszeiten, des Hernienrezidivs, der Netzinfektion, des Seroms, des VAS-Scores, der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Krankenhausaufenthaltskosten verglichen.

Die peritonealen Nahtzeiten der Versuchsgruppe und der Kontrollgruppe betrugen 5,5 ± 0,9 min bzw. 11,7 ± 1,5 min, und die Gesamtoperationszeiten betrugen 47,6 ± 2,8 min bzw. 55,4 ± 2,3 min. In beiden Fällen zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P < 0,05). In keiner der beiden Gruppen wurde ein Wiederauftreten der Hernie festgestellt. Es gab keine Netzinfektion in der Versuchsgruppe und eine Netzinfektion in der Kontrollgruppe. Die Netzinfektion wurde durch Farbdoppler, ultraschallgesteuerte Punktion und Drainage in der Leistengegend und systemische Antiinfektionsbehandlung behandelt. Der Patient erholte sich nach zwei Wochen. Während der Nachbeobachtungszeit traten zwei Fälle von Serom in der Versuchsgruppe und drei Fälle in der Kontrollgruppe auf. Diese Serome klangen alle innerhalb von 14 Tagen nach lokaler symptomatischer Behandlung ab. Die lokale symptomatische Behandlung des postoperativen Seroms ist die äußerliche Anwendung von Mirabilit in der Leistengegend.

Es gab keinen signifikanten Unterschied im postoperativen visuell-analogen Schmerzscore oder der Dauer des Krankenhausaufenthalts zwischen den beiden Gruppen (P > 0,05). Der visuell-analoge Schmerzwert wird entsprechend der Punktzahl in vier Stufen unterteilt: 0 Punkte für schmerzfrei; 1-3 Punkte: leichte Schmerzen, die der Patient ertragen kann; 3-6 Punkte: mäßige Schmerzen, die den Schlaf beeinträchtigen, aber toleriert werden können; 7-10 Punkte für starke, unerträgliche Schmerzen. Die Kosten für den Krankenhausaufenthalt betrugen 11435,6 ± 712,5 Yuan für die Versuchsgruppe und 11698,8 ± 733,3 Yuan für die Kontrollgruppe. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P < 0,05) (Tabelle 2).

Abbildung 1: Bildung eines Nahtknotens des Peritonealschnitts in TAPP. (A) Überlappen Sie zwei Fäden, um einen einzigen Knoten zu machen, und ziehen Sie dann den Knoten fest. (B) Führe einen der Fäden in den Knotenring des ersten Knotens. (C) Lege den Schwanz an beiden Enden gegen den ersten Knoten und mache dann den zweiten Knoten. (D) Ziehen Sie den Knoten fest. (E) Lassen Sie den Schwanz an einem Ende der Nadel (ca. 12 cm lang), schneiden Sie den Ring und den Schwanz am anderen Ende ab. (F) Die Länge der restlichen drei Schwänze beträgt ~0,8 cm. Abkürzung: TAPP = transabdominale präperitoneale. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Detaillierte Schritte zum Anlegen einer dreischwänzigen, knotenfreien Naht mit gerader Nadel in TAPP. (A) Nähen Sie eine dreiseitige Naht in das seitliche Peritoneum. (B) Heben Sie die obere und untere Bauchmembran mit einer Kralle in der linken Hand an und drücken Sie die gerade Nadel mit einem Nadelabstand von ~0,8 cm. (C) Drücken Sie die obere und untere Bauchhaut kontinuierlich für 8-10 Nadeln. (D) Ziehen Sie die Naht mit beiden Händen fest. (E) Ende der Naht. (F) Verknoten oder fixieren Sie das Ende. Abkürzung: TAPP = transabdominale präperitoneale. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Vergleich der allgemeinen Bedingungen zwischen den beiden Gruppen.

Zu den Hauptindikatoren für die allgemeine Situation der beiden Patientengruppen gehören Alter, Geschlecht, BMI, Art des Leistenbruchs und Behandlung des Bruchsacks. Abkürzung: BMI = Body-Mass-Index.

	Experimentelle Gruppe n = 134	Kontrollgruppe n = 130	p-Wert
Nahtzeiten (min)	5,5 ± 0,9	11,7 ± 1,5	0,05 <
Betriebszeiten (min)	47,6 ± 2,8	55,4 ± 2,3	0,05 <
Wiederauftreten von Hernien	0	0	0.76
Netzinfektion	0	1	0.98
Seroma	2	3	0.97
VAS-Punktzahl	3,8 ± 0,8	3,7 ± 0,7	0.28
Dauer des Krankenhausaufenthalts (Tage)	4,6 ± 1,2	4,8 ± 1,1	0.15
Kosten für einen Krankenhausaufenthalt (Yuan)	11435,6 ± 712,5	11698,8 ± 733,3	0,05 <
VAS-Score: Visueller Analog-Score

Tabelle 2: Vergleich der intraoperativen und postoperativen Zustände zwischen den beiden Gruppen. Zu den wichtigsten Indizes für intraoperative und postoperative Zustände der beiden Gruppen gehören die Zeit der Peritonealnaht, die Operationszeit, das Wiederauftreten von Hernien, das Serom, die Netzinfektion, der VAS-Score, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Kosten für den Krankenhausaufenthalt. Abkürzung: VAS = visuelle Analogskala.

Als primäre Methode der laparoskopischen Hernienreparatur ist TAPP in der Klinik weit verbreitet. Die größte Herausforderung bei dieser Operation ist das Vernähen des Bauchfellschnittes. Es gibt keine Standard-Nahtmethode für den Peritonealschnitt TAPP. Einige nicht standardmäßige Methoden führen zu postoperativen Komplikationen, wie z. B. ungenauen Nähten und Kontakt zwischen Darmkanal und Netz, was zu postoperativer Darmadhäsion und Perforation führt. unsachgemäßes Nähen oder Verknoten; und eine Invasion des Darmkanals des vorderen Peritoneums oder des Nahtrings, die zu Darmhernien und Nekrosen führt ^9,10,11. Die Senkung der Kosten für Operationen und Krankenhausaufenthalte und die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten nach der Operation durch Verkürzung der Peritonealnahtzeit war schon immer eine Herausforderung und ein Schwerpunkt im Bereich der Hernienchirurgie ^12,13. Im Vergleich zur traditionellen Methode ist diese Methode mit geraden Nadeln, dreischwänzigen, knotenfreien Nähten leicht zu erlernen und zu beherrschen, und die Naht ist präzise. Diese Methode kann die Nahtzeit und die Operationszeit verkürzen und die Kosten für den Krankenhausaufenthalt senken.

Die TAPP-Peritonealschnitte befinden sich in der unteren Bauchdecke. Aufgrund des Zusammenhangs zwischen der Position des Patienten und dem Winkel der Laparoskopie unterscheidet sich der Nahtwinkel von dem der Standard-Laparoskopie. Aus dieser Perspektive ähnelt das Nähen dieses Schnittes dem Nähen in der vertikalen Ebene und dem gewöhnlichen laparoskopischen Nähen. Alle Nähvorgänge beruhen auf der Zusammenarbeit beider Hände. Die Nadel wird mit der Nadelspitze in einer dreidimensionalen Konfiguration gehalten, wenn eine gebogene Nadel verwendet wird. Die Bedienung mit der rechten Hand deckt einen weiten Bereich ab, und die Aktion ist "dreidimensional". Der Nadelhalter und die Nadelspitze bilden mit einer geraden Nadel eine zweidimensionale Ebene, und die rechte Hand ist nur für das Fixieren des Nadelhalters und der Nähnadel zuständig, was eine "zweidimensionale Aktion" ist. Nach den Erfahrungen der Autoren ist diese zweidimensionale Aktion viel einfacher als die dreidimensionale. Daher besteht der Zweck der Verwendung einer geraden Nadel für diese komplexe Naht darin, die Schwierigkeiten beim Nähen zu verringern.

Das Knüpfen, vor allem an der Bauchdecke, ist vor allem für Anfänger ein zeit- und arbeitsintensiver Prozess. Dreischwänzige Nähte wurden entwickelt, um die Knotenzeit zu verkürzen. In der Praxis können weniger Knoten die Nahtzeit um 1-2 min reduzieren. Im Gegensatz zum herkömmlichen Stachelfaden wird der dreischwänzige Faden durch seine Reibung und Knopfwirkung am Anfang der Naht verankert, was eine gute Fixierwirkung hat. Dieser Faden rutscht nicht leicht ab und steht dem traditionellen Direktknoten in nichts nach. In dieser Studie gab es in keiner der beiden Gruppen einen Bruch des Peritonealschnitts oder einen Kontakt zwischen dem Netz und dem Bauchgewebe und den Organen aufgrund eines Verrutschens des Fadenknotens. Die drei Schwanzenden können in der Bauchhöhle oder zwischen dem Bauchfell und dem Netz platziert werden. Während mit beiden Methoden der gleiche Nahteffekt erzielt wird, können dreiseitige Nähte die Nahtzeit stark verkürzen.

Beim Nähen werden der Nadelhalter und die gerade Nadel typischerweise mit der rechten Hand fixiert, und der obere und untere Rand des Bauchfells werden abwechselnd mit einer Greifzange in der linken Hand gegriffen und dann in die gerade Nadel "gedrückt". Diese Aktion kann mit 8-10 Nadeln gleichzeitig durchgeführt werden. Dann wird die Nadel mit einer Greifzange in der linken Hand herausgezogen, die Naht mit dem Nadelhalter festgezogen und der Bauchschnitt durch die Reibung der Naht verschlossen. Die folgenden 8-10 Stiche werden nach der oben genannten Methode der Zweihand-Kooperation genäht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe verkürzte sich die Zeit für die Straight-Needle-Naht um 5-6 min. Da die Länge des oberen und unteren Randes jedes Peritonealschnittes gleich war, wurden einige weitere Stiche in den unteren Rand des Peritoneums genäht, um die verbleibende Länge des Peritoneums so konsistent wie möglich mit dem kürzeren oberen Rand des Peritoneums zu machen. Im Falle einer Peritonealruptur und Perforation während der Naht wurde der perforierte Bereich so weit wie möglich in den Nahtbereich eingewickelt und der präperitoneale Raum abgetrennt, um eine ausreichende Peritonealbreite zu erhalten und die Nahtspannung zu reduzieren. Beim Nähen des Bauchfells ist es notwendig, sich vorsichtig zu bewegen, um einen Riss des Bauchfells zu verhindern.

Diese Studie zeigte, dass gerade, dreischwänzige, knotenfreie Nähte einfacher und leichter zu erlernen sind als die traditionelle Methode. Die Bediener, vor allem Anfänger, können den Peritonealschnitt mit dieser Nahtmethode schneller vernähen. Die Zeit für Anfänger, diese Methode zu beherrschen, beträgt ~1-3 Monate, und es wird geschätzt, dass 30-40 Fälle praktischer Operation erforderlich sind, um das Niveau einer fachkundigen Naht zu erreichen.

Die Lernkurve ist schneller, und der Einsatz dieser Methode kann die Gesamtzeit der TAPP-Operation verkürzen und die medizinischen Kosten für den Patienten für qualifiziertes Personal senken. Darüber hinaus ist die Wirksamkeit dieser Nahtmethode die gleiche wie die der traditionellen Methode. Damit eignet sich diese Nahtmethode für eine breite klinische Anwendung.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Diese Forschung wurde durch einen Zuschuss aus dem Projekt "Guangdong Science and Technology Plan" unterstützt, das vom Ministerium für Wissenschaft und Technologie der Provinz Guangdong finanziert wurde (Fördernummer: 2021A1515410004).