Nörokritik Hastalarda Karın İçi Basınç Ölçümleri

Bu protokol, nörokritik hastalarda intraabdominal hipertansiyonu tespit etmek için kolaylık, sürekli izleme, dijital görselleştirme ve uzun süreli IAP kaydı ve veri depolama avantajlarına sahip bir dizi karın içi basınç izleme sisteminin kullanımını detaylandırır, bu da tedaviyi yönlendirmek ve prognozları tahmin etmek için korelasyon analizi için kullanılır.

Karın içi basınç (İAB), yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) vazgeçilmez ve önemli bir fizyolojik parametre olarak giderek daha fazla kabul görmektedir. İAP, son yıllarda birçok tekniğin gelişmesi ile çeşitli şekillerde ölçülmektedir. Normal şartlar altında karın içi basınç seviyesi genellikle 12 mmHg'ye eşit veya daha azdır. Buna göre, abdominal hipertansiyon (İAH), 4-6 saat içinde 12 mmHg'dan yüksek iki ardışık İAB ölçümü olarak tanımlanır. Organ disfonksiyonu ve/veya yetmezliği ile birlikte 20 mmHg'dan daha yüksek IAH ile daha da kötüleştiğinde, bu klinik tablo abdominal kompartman sendromu (AKS) olarak teşhis edilebilir. İAH ve AKS, gastrointestinal iskemi, akut böbrek yetmezliği ve akciğer hasarı ile ilişkili olup ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Yüksek IAP ve IAH, intratorasik basıncı (ITP) artırarak beyin omurilik sıvısının serebral venöz dönüşünü ve çıkışını etkileyebilir ve sonuçta intrakraniyal basıncın (ICP) artmasına neden olabilir. Bu nedenle, kritik hastalarda IAP'nin izlenmesi esastır. Önceki çalışmalarda mesane içi basınç (IBP) ölçümlerinin tekrarlanabilirliği ve doğruluğunun daha da iyileştirilmesi gerekmektedir, ancak İAP'nin dolaylı ölçümü artık yaygın olarak kullanılan bir tekniktir. Bu sınırlamaları ele almak için, yakın zamanda kritik hastalarda kolaylık, sürekli izleme, dijital görselleştirme ve uzun süreli IAP kaydı ve veri depolama avantajlarına sahip bir dizi IAP izleme sistemi kullandık. Bu IAP izleme sistemi, karın içi hipertansiyonu tespit edebilir ve potansiyel olarak klinik durumu gerçek zamanlı olarak analiz edebilir. Kaydedilen IAP verileri ve intrakraniyal basınç gibi diğer fizyolojik göstergeler, tedaviyi yönlendirmek ve bir hastanın olası prognozunu tahmin etmek için korelasyon analizi için daha fazla kullanılabilir.

Karın boşluğundaki basınç, karın içi basınç (IAP) olarak bilinir. Buna göre, abdominal hipertansiyon (İAH), 4-6 saat içinde 12 mmHg'dan yüksek ardışık iki İAB ölçümü olarak tanımlanır¹. İAH daha da kötüleştiğinde, 20 mmHg'den yüksek İAB ve organ disfonksiyonu veya yetmezliği ile klinik tablo abdominal kompartman sendromu (AKS) olarak teşhis edilebilir. İAH ve AKS, gastrointestinal iskemi, akut böbrek yetmezliği ve akciğer hasarı ile ilişkilidir ve ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar 1,2,3,4. Artmış IAP, pulmoner kompliyansı azaltmak için intratorasik basıncı artıran ve merkezi venöz basıncı artıran diyafragma yükselmesine de yol açabilir ^5,6. Juguler sistemdeki serebral venöz dönüş ve beyin omurilik sıvısının dışarı akışı, aşırı göğüs içi basınç ^7,8 nedeniyle bozulabilir, bu da intrakraniyal tıkanıklığa ve intrakraniyal hipertansiyona yol açar, bu da beyin fonksiyon bozukluğuna neden olabilir ve prognozu etkileyebilir ^{9,10,11,12,13,14}. Başka bir teorik yaklaşım, artan İAP'nin sakral venöz pleksus ve vertebral venlerden gelen kanın omurilik kanalına geri dönmesine neden olacağı, böylece intraspinal ven tıkanıklığına ve nihayetinde beyne venöz kan akmasına neden olarak kafa içi basıncın artmasına yol açacağıdır⁸. Şu anda, IAP hem doğrudan hem de dolaylı yöntemlerle ölçülmektedir 15,16,17,18. Kalıcı mesane kateteri kullanılarak mesane içi basıncın aralıklı olarak kaydedilmesi en yaygın ve yaygın olarak kabul edilen yöntemdir 19,20,21,22. Bu kullanışlı ve hızlı yöntem hala periyodik basınç ölçümlerine dayanmaktadır ve genellikle emek yoğun ve zaman alıcıdır²³.

Bu zorlukları çözmek için, yakın zamanda kolaylık, sürekli izleme, IAP ölçümü için dijital görselleştirme ve nörokritik hastalar için uzun süreli IAP veri kaydı ve depolama avantajlarına sahip bir dizi IAP izleme sistemini benimsedik. Sistem, mesane basınç ölçümü için geliştirilmiştir ve dahili basınç sensörü, karın içi basıncı elde etmek için idrar sondasındaki sıvı basıncını ölçer. Bu IAP izleme sistemi, intraabdominal hipertansiyonu doğrulamak, mevcut klinik durumu analiz etmek ve nöroşirürji yoğun bakım hastalarının olası prognozunu tahmin etmek için kullanılabilir. Önceki karın içi basınç ölçümleriyle karşılaştırıldığında, bu karın içi basınç izleme sisteminin bazı avantajları vardır: sistem taşınabilir ve kullanımı kolaydır; IAP verileri her dakika gerçek zamanlı olarak toplanabilir ve saklanabilir; çoklu parametreler (ör.IAP, idrar çıkışı ve idrar akış hızı) ölçülebilir, kaydedilebilir ve görselleştirilebilir; ve izleme uzun süreli, sürekli ve idrar yolu enfeksiyonlarına önceki yöntemlere göre daha az duyarlıdır.

Bu nedenle, bu makalenin amacı, ciddi travmatik beyin hasarı (TBH) veya intrakraniyal kanama (ICH) olan hastalar için İAB'yi kaydetmek için dijitalleştirilmiş izleme sistemlerinin kullanımına ilişkin ayrıntılı bir yaklaşım sunmaktır.

Bu protokol, Şanghay Jiao Tong Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne bağlı Renji Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.

1. Hasta dahil etme ve dışlama kriterleri

1. TBI veya ICH teşhisi konmuş 8, 18-85 yaş arası Glasgow koma ölçeği (GCS) ≤ hastaları dahil edin. Travmatik beyin hasarı veya beyin kanaması tanısı klinisyenler tarafından klinik bulgular ve radyografik özellikler kullanılarak konuldu.
2. Kateterizasyonu tolere edemeyen hastaları dışlayın. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonları, gastrointestinal sistem hastalıkları, koagülopati ve immün metabolik hastalıkları olan hastaları hariç tutun.
   NOT: Bu çalışmada, kayıtlı deneklerin tümü yetişkindi ve cinsiyet yanlılığı yoktu. Hastalar kateterizasyon sırasında ağrı yaşarsa, rahatsızlığı gidermek için hastanın alt idrar yoluna 2 mL %1 lidokain hidroklorür enjekte edin.
3. Hastayı cinsel organları açıkta kalacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatırın ve hastanın perine ve üretra deliğini üç kez iyice dezenfekte etmek için iyodofor kullanın.
4. Foley kateterini (16 Fr) kateter torbasına yağlayın ve tüm kateteri hastanın üretrasına yerleştirin. Foley kateterinin balonuna 20 mL steril normal salin enjekte edin. Ardından, idrar kateterden dışarı akana kadar Foley kateterini yavaşça dışarı çekin.
   NOT: Hastanın hastaneye yatırıldığında ameliyat olması gerekiyorsa, ameliyathanede kateterizasyon yapın. Değilse, nörolojik yoğun bakım ünitesinde kateterizasyon yapın.

2. Hazırlıklar ve bağlantılar

NOT: IAP izleme sistemi üç bileşenden oluşur: tek kullanımlık basınç sensörleri, ürodinamik monitör ve karın içi basınç ve idrar hacmi veri yönetimi yazılımı (bkz.

1. Üriner kateteri bir sensör ile toplama torbasına bağlayın ve tişört bağlantılarının orta hattını hastanın koltuk altı orta hattı düzlemi ile aynı seviyede sabitleyin (Şekil 1).
2. İdrarla doldurulabileceğinden emin olmak için tüm tüpün tıkalı olmadığını kontrol edin.
3. Sensörü idrar toplama torbasına IAP izleme cihazına takın Şekil 2).
   NOT: IAP izleme cihazı, sensör için benzersiz bir kart yuvasına sahiptir ve sensör, çalışmak için yuvaya takılabilir.
4. İdrar toplama torbasını IAP izleme cihazının altına asın.
   NOT: İdrar toplama torbası 2000 mL'ye ulaştığında, IAP izleme cihazı bir alarm çalacaktır. İzlemeye devam etmek için idrar toplama torbasını boşaltın.
5. IAP izleme cihazını açmak için Güç düğmesine basın.
6. Zamanlama moduna girin, mod parametrelerini gerektiği gibi ayarlayın ve kapalı vanayı belirlemek için standart ekran arayüzüne girin.
   NOT: Zamanlama modu, kateterdeki idrarı serbest bırakmak için valfi açmak için belirli bir zaman aralığı ayarlar. Bu deney için, valfi açma süresi her 0,5 saatte bir ve süre 3 dakika olarak ayarlandı, çünkü bu şekilde IAP, hastanın idrara çıkmasını etkilemeden ölçülebilir. Valf sensörde bulunur ve genellikle mod ayarında kapatılır.
7. Tişört bağlantısını döndürün, KAPALI ucunu hastanın idrar kanalının yönüne doğrultun ve Luer eklem sızdırmazlık kapağını sökün.
   NOT: Bu adım, invaziv arteriyel basınç sıfırlamaya benzer. Kateter segmentini döndürmek ve kapatmak ve bağlantının hava ucundaki sızdırmazlık kapağını gevşetmek için tişört üzerinde bir düğme vardır. Ekipman üzerindeki sensör, atmosferik basınç değerini elde etmek için hava ile temas eder.
8. Sensör ayar arayüzüne girmek için dönüş tuşuna 3 saniye boyunca uzun basın, sıfıra sıfırlamak için Tamam'a basın ve "sıfıra sıfırlama tamamlandı" görüntülendikten sonra Tamam'a basın.
9. Sızdırmazlık kapağını geri vidalayın ve tişörtü, KAPALI Ruhr kapağının yönünü gösterecek şekilde döndürün.
10. Standart ekran arayüzündeki IBP pozitif ve stabil hale geldikten sonra, görüntülenen IBP hastanın IAP değeridir (Şekil 3).
    NOT: Görüntülenen değer negatifse veya 30 mmHg'den büyükse, doğru şekilde sıfırlanmadığı ve yeniden sıfırlanması gerektiği anlamına gelir.

3. IAP verilerinin kaydedilmesi ve saklanması

NOT: IAP verilerini kaydetmek ve saklamak için bir karın içi basınç ve idrar hacmi veri yönetimi yazılımı kullanılır. Yazılımın iş bilgisayarına doğru şekilde yüklendiğinden emin olun.

1. IAP monitörünü ve bilgisayarı bir yönlendirici üzerindeki kablosuz ağ üzerinden bağlayın.
2. Anahtar takılıyken dizüstü bilgisayarda karın içi basınç ve idrar hacmi veri yönetimi yazılımını açın ve oturum açmak için şifreyi girin.
3. Yazılım otomatik olarak çalışana kadar birkaç saniye bekleyin.
4. 3.4.Tıbbi Kayıt düğmesine tıklayın ve yaş, kimlik, yatak numarası, cinsiyet, teşhis dahil olmak üzere hastanın bilgilerini girin.
5. Kaydet düğmesine tıklayın ve veri toplamaya ve depolamaya başlamak için 10 saniye bekleyin. Şekil 4, yazılımda görüntülenen gerçek zamanlı verileri göstermektedir.
6. Gerektiği gibi birden fazla hastanın gerçek zamanlı izlenmesini görüntülemek için Düzen Ayarları düğmesine tıklayın (maks=64). Çoklu hasta izlemeyi görmek için pencere arayüzünü ayarlayın ve Şekil 5'te gösterilen günlük idrar hacmi, karın içi basınç eğilimindeki günlük değişiklikler dahil olmak üzere gereksinimlerin ayrıntılarını görmek için zaman çizelgesini ayarlayın.
7. Tıkla Trend İncelemesi Kaydedilen parametre değerleri ve süre için trend grafiği dahil olmak üzere ayrıntılı parametre değişikliklerini görmek için düğmesine basın.
   NOT: Basınç sensörü bir hafta geçerli olduğundan, hastanın idrar alma torbasının normal bir torba ile değiştirildiğinden emin olun. Yazılım tarafından kaydedilen veriler daha fazla analiz için kullanılabilir. Karın içi basıncın kafa içi basınç üzerindeki etkisini belirlemek için aynı anda izlenen kafa içi basıncı ile korelasyon analizi gibi diğer fizyolojik verilerle birleştirilebilir. Hesaplamayı kolaylaştırmak için, korelasyon analizi yapmak ve istatistiksel bir yazılım kullanarak dağılım grafiğini çizmek için 0,5 saat ortalama IAP ve 0,5 saat ortalama ICP seçildi.

Bu yeni tip sürekli İAH izleme sistemi, hastaneye başvuran sekiz nöroşirürji yoğun bakım hastasında (7 erkek) kullanıldı. Şekil 4, yazılımdan elde edilen gerçek zamanlı verileri göstermektedir. Bu şekildeki IAP, hastanın intraabdominal hipertansiyon durumunda olduğunu gösterir. Doktor, çoklu hasta izlemeyi görmek için pencere arayüzünü ayarlayabilir ve Şekil 5'te gösterilen günlük idrar hacmi, karın içi basınç eğilimindeki günlük değişiklikler dahil olmak üzere gereksinimlerin ayrıntılarını görmek için zaman çizelgesini ayarlayabilir. Hastaların altısında (%75) intrakraniyal kanama (İKH), ikisinde (%25) travmatik beyin hasarı (TBH) vardı (Tablo 1). Beş hastanın ortalama İB'si 12 mmHg'dan azdı. İki hastanın İAB'sinin 12-20 mmHg arasında, bir hastanın İAB'sinin ise 20 mmHg'nın üzerinde olduğunu gözlemledik (Şekil 6). Sekiz hastadan üçü de ICP için izlendi ve ICP ile IAP arasındaki korelasyon anlamlıydı (Şekil 7). Toplam izleme süresi hasta başına 7 gündür. Klinik tanı ve tedavi hekimler tarafından çeşitli İAB düzeylerine göre yapıldı. İzleme süresi boyunca hiçbir hastada üriner sistem enfeksiyonu (İYE) gelişmedi.

Şekil 1: IAP sensör bağlantısı. Bağlantı kurulumundan önce hastanın kateterize edilmesi gerekir. Bu şekil, sensörün bağlantısını ve sabitlenmesini göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Başucu ekipman yerleşimi. Valfi ekipman üzerindeki idrar toplama torbasına takın ve yatağın yanına yerleştirin. Güç kaynağını bağlayın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: IAP izleme cihazının ekranı. Ekranın ortası mevcut IAP dalga biçimini, sayısını ve basınç derecesini gösterir. Zaman ve idrar çıkışı sırasıyla ekranın üstünde ve altında görüntülenir. Sağ taraf çeşitli işlev tuşlarıdır ve sağ üst taraf güç kaynağıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: İzleme cihazının ekranı. Üst ekran, yatak numarası, hastane numarası ve şimdiki zaman dahil olmak üzere hastanın bilgilerini gösterir. Ortadaki ekran, gerçek zamanlı IAP'nin 14 mmHg olduğunu ve basınç derecesinin I. derece olduğunu gösterir. Alttaki ekran, hastanın mevcut idrar hacminin 751 mL, ortalama saatlik idrar hacminin 114 mL, toplama torbasındaki idrar hacminin 1499 mL ve 24 saat içindeki toplam idrar hacminin 5316 mL olduğunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Temsili veriler hakkında ayrıntılı bilgi. Zaman çizelgesi ayarlandıktan sonra daha fazla ayrıntı görüntülendi. Zaman çizelgesi X eksenindedir ve ayrı parametreler orta pencerede gösterilen Y ekseni üzerindedir. Varsayılan süre 24 saattir. Mavi, saatlik idrar hacmini veya IBP'yi temsil eder. Dakikada karın içi basıncı, saatlik idrar hacmi, kümülatif idrar hacmi ve 24 saatlik idrar hacmi de alt pencereden gözden geçirilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri.

Şekil 6: Hafta boyunca tüm hastalar için ortalama IAP değişiklikleri. Bu resim, biri en yüksek ortalama İA'ya (3. günde ortalama İAH = 20.75 mmHg) ve diğeri en düşük ortalama İAH (2. günde ortalama İAH = 0.06 mmHg) olan sekiz hasta için ortalama günlük İAH'daki değişimi göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: IAP ve ICP'nin dağılım grafikleri. Sekiz hastanın üçünde de ICP değerleri izlendi ve ICP ile IAP arasındaki korelasyon anlamlıydı (r=0.47, p<0.01, α=0.05). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Bu kısa makalenin birincil amacı, nöroşirürjideki (YBÜ) kritik hastalar için sürekli izleme ve veri depolama sistemlerini tanıtmaktır. Bu sistem, IAP'yi dijital ve sürekli olarak izleyebilir, böylece veri depolama, inceleme ve analiz için daha geniş bir zaman penceresi imkanı sağlar. İAB'nin varyasyonu, özellikle İAH artışı, her zaman nörokritik durumlar altında akut gastrointestinal yaralanma gibi karın içi organların fiziksel durumunun değişimini gösterir. Ayrıca, artmış IAP sonuç olarak intratorakal basıncı etkileyebilir. Etkilenen merkezi venöz basınç, intrakraniyal basınç^11,12 gibi intrakraniyal durumu olumlu yönde etkiler. Serebral perfüzyon basıncı ile yakından ilişkili olan abdominal perfüzyon basıncı değerlendirmesi, uygun şekilde uygulandığında serebral kanlanmanın yönetilmesi için uygun bir yöntem sağlar^10,13. Yukarıdaki nedenlerden dolayı, intraabdominal hipertansiyonun saptanması, mevcut klinik durumu analiz etme potansiyeli sergiler ve umarım hastaların beyin cerrahisi yoğun bakım ünitesindeki prognozunu tahmin eder.

Son otuz yılda, IAP'nin endişeleri yeniden keşfedildi, daha iyi ifade edildi ve çok sayıda klinik anlamlılık kazandı 11,24,25. İdeal IAP ölçüm yöntemi 150 yılı aşkın bir süre önce denenmiş ve o zamandan beri doğrudan ve dolaylı ölçüm yöntemlerine dönüşmüştür. İlki, karın boşluğuna bir Veress iğnesi veya intraperitoneal kateterler yerleştirilerek ve bunu basınç transdüserlerine ^26,27,28 bağlayarak cerrahi olarak ölçülür. Sonuncusu mide, mesane, rahim ve rektum ^29,30,31 dahil olmak üzere karın organlarındaki basıncı ölçer. Bunlar arasında mesane içi basınç (IBP), pratik, uygulanabilir ve non-invaziv özellikleri nedeniyle araştırmacılar tarafından en çok kabul gören İAB ölçüm yöntemidir 20,21,32. Bir kateterin üç bir tüpe bağlanması ve kateter lümenine²⁵ mL steril normal salin enjekte edilmesiyle elde edilebilir. Doktor, nörolojik yoğun bakım ünitesindeki hastaların karın içi basıncını ölçmek için yukarıdaki yöntemi rutin olarak kullandı. Bununla birlikte, sürekli olarak izlenemediği ve kaydedilemediği için sınırlı güncelliğe sahip veriler için çok fazla zaman ve çaba harcanmaktadır. IAP izleme sistemi, aralıklı mesane basıncı ölçümü sorununu çözer. Bununla birlikte, tüm parçaların yukarıdaki protokole göre doğru şekilde bağlanması ve doğru şekilde sıfırlanması gerekir. Aksi takdirde, yanlış ölçülen İAB, hastalık durumunun tanı ve tedavisini etkileyecektir. IAP izleme sistemi, kritik nörolojik rahatsızlıkları olan 8 hastada izlenmiştir. Herhangi bir sistem arızası veya hatası bildirilmemiş olsa da, bir sorun olması durumunda sistem bakım mühendisinden yardım almanızı öneririz. Ayrıca, idrar toplama torbasının maksimum 2.000 mL hacmi ve basınç transdüserlerinin bir haftalık geçerliliği gibi bazı küçük kusurların daha fazla çözülmesi gerekir.

Kısaca, makalede tanıtılan ölçüm sistemi, doğru veri ölçümü, uzun vadeli izleme, veri dijitalleştirme, depolama ve görselleştirmenin avantajlarını göstermektedir. Ayrıca, otonomik operasyon, uygun şekilde uygulandıktan sonra, yoğun bakım ortamlarındaki işgücü yükünü çözer. Karın içi basınç monitörizasyon sistemi gelecekte nöroyoğun bakım ünitelerinde rutin bir prosedür haline gelebilir, ancak İAB'nin klinik bulgularla ilişkisi hakkında daha fazla klinik değerlendirmeye ihtiyaç vardır.

Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (81971699).

Nörolojik Yoğun Bakım Ünitesi'ndeki tüm çalışma arkadaşlarımıza çalışmalarından dolayı teşekkür ederiz.