Mesures de la pression intra-abdominale chez les patients neurocritiques

Ce protocole détaille l’utilisation d’un ensemble de systèmes de surveillance de la pression intra-abdominale avec les avantages de la commodité, de la surveillance continue, de la visualisation numérique, de l’enregistrement à long terme de l’IAP et du stockage des données chez les patients neurocritiques pour détecter l’hypertension intra-abdominale, qui est utilisée pour l’analyse de corrélation afin d’orienter le traitement et de prédire les pronostics.

La pression intra-abdominale (PAI) est de plus en plus reconnue comme un paramètre physiologique indispensable et important dans les unités de soins intensifs (USI). L’IAP a été mesurée de diverses manières avec le développement de nombreuses techniques au cours des dernières années. Le niveau de pression intra-abdominale dans des conditions normales est généralement égal ou inférieur à 12 mmHg. En conséquence, l’hypertension abdominale (IAH) est définie comme deux mesures consécutives de l’IAP supérieures à 12 mmHg dans les 4 à 6 heures. Lorsque l’HAI se détériore davantage avec une PAI supérieure à 20 mmHg et un dysfonctionnement et/ou une défaillance d’organe, cette manifestation clinique peut être diagnostiquée comme un syndrome du compartiment abdominal (SCA). L’HAI et le SCA sont associés à l’ischémie gastro-intestinale, à l’insuffisance rénale aiguë et aux lésions pulmonaires, entraînant une morbidité et une mortalité graves. Une PAI et une HAI élevées peuvent affecter le retour veineux cérébral et l’écoulement du liquide céphalo-rachidien en augmentant la pression intrathoracique (PTI), conduisant finalement à une augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Par conséquent, il est essentiel de surveiller la PAI chez les patients gravement malades. La reproductibilité et la précision des mesures de la pression intra-vésicale (IBP) dans les études précédentes doivent encore être améliorées, bien que la mesure indirecte de l’IAP soit maintenant une technique largement utilisée. Pour remédier à ces limites, nous avons récemment utilisé un ensemble de systèmes de surveillance de l’IAP présentant les avantages de la commodité, de la surveillance continue, de la visualisation numérique, de l’enregistrement à long terme de l’IAP et du stockage des données chez les patients gravement malades. Ce système de surveillance IAP permet de détecter l’hypertension intra-abdominale et potentiellement d’analyser l’état clinique en temps réel. Les données IAP enregistrées et d’autres indicateurs physiologiques, tels que la pression intracrânienne, peuvent être utilisés pour l’analyse de corrélation afin d’orienter le traitement et de prédire le pronostic possible d’un patient.

La pression dans la cavité abdominale est connue sous le nom de pression intra-abdominale (IAP). En conséquence, l’hypertension abdominale (IAH) est définie comme deux mesures consécutives de l’IAP supérieures à 12 mmHg dans les 4 à 6 h¹. Lorsque l’HAI se détériore davantage, avec une PAI supérieure à 20 mmHg et un dysfonctionnement ou une défaillance d’organe, la manifestation clinique peut être diagnostiquée comme un syndrome du compartiment abdominal (SCA). L’HAI et le SCA sont associés à l’ischémie gastro-intestinale, à l’insuffisance rénale aiguë et aux lésions pulmonaires, entraînant une morbidité et^{une mortalité} graves1,2,3,4. L’augmentation de l’IAP peut également entraîner une élévation diaphragmatique, ce qui augmente la pression intrathoracique pour réduire la compliance pulmonaire et augmente la pression veineuse centrale ^5,6. Le retour veineux cérébral dans le système jugulaire et l’écoulement du liquide céphalo-rachidien peuvent être perturbés par une pression intrathoracique excessive ^7,8, entraînant une congestion intracrânienne et une hypertension intracrânienne, ce qui peut provoquer un dysfonctionnement cérébral et affecter le pronostic 9,10,11,12,13,14 . Une autre approche théorique est qu’une augmentation de l’IAP entraînera le retour du sang du plexus veineux sacré et des veines vertébrales dans le canal rachidien, provoquant ainsi une congestion des veines intraspinales et éventuellement du sang veineux circulant dans le cerveau, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne⁸. Actuellement, l’IAP est mesurée à la fois par des méthodes directes et indirectes 15,16,17,18. L’enregistrement intermittent de la pression intra-vésicale à l’aide d’un cathéter vésical à demeure est la méthode la plus courante et la plus largement acceptée 19,20,21,22. Cette méthode pratique et rapide repose toujours sur les mesures de pression périodiques et est généralement laborieuse et chronophage²³.

Pour résoudre ces difficultés, nous avons récemment adopté un ensemble de systèmes de surveillance IAP présentant les avantages de la commodité, de la surveillance continue, de la visualisation numérique pour la mesure de l’IAP et de l’enregistrement et du stockage à long terme des données IAP pour les patients neurocritiques. Le système est développé pour la mesure de la pression de la vessie, et son capteur de pression intégré mesure la pression du fluide dans le cathéter urinaire pour obtenir la pression intra-abdominale. Ce système de surveillance IAP peut être utilisé pour confirmer l’hypertension intra-abdominale, pour analyser l’état clinique actuel et pour prédire le pronostic possible des patients en réanimation neurochirurgicale. Par rapport aux mesures de pression intra-abdominale précédentes, ce système de surveillance de la pression intra-abdominale présente certains avantages : le système est portable et facile à utiliser ; Les données IAP peuvent être collectées et stockées en temps réel toutes les minutes ; plusieurs paramètres (c.-à-d. l’IAP, le débit urinaire et le débit urinaire) peuvent être mesurés, enregistrés et visualisés ; Et la surveillance est à long terme, continue et moins sensible aux infections des voies urinaires que les méthodes précédentes.

Par conséquent, l’objectif de cet article est de présenter une approche détaillée de l’utilisation de systèmes de surveillance numérisés pour enregistrer la PAI chez les patients atteints de lésions cérébrales traumatiques graves (TCC) ou d’hémorragie intracrânienne (ICH).

Ce protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de l’hôpital Renji affilié à la faculté de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai.

1. Critères d’inclusion et d’exclusion des patients

1. Inclure les patients atteints d’une échelle de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 ans, âgés de 18 à 85 ans qui ont reçu un diagnostic de TCC ou d’ICH. Le diagnostic de lésion cérébrale traumatique ou d’hémorragie cérébrale a été posé par les cliniciens à l’aide des manifestations cliniques et des caractéristiques radiographiques.
2. Exclure les patients qui ne peuvent pas tolérer le cathétérisme. Excluez également les patients qui souffrent d’infections des voies urinaires, de maladies du système gastro-intestinal, de coagulopathie et de maladies métaboliques immunitaires.
   REMARQUE : Dans la présente étude, les sujets inscrits étaient tous des adultes, et il n’y avait pas de biais sexuel. Si les patients ressentent de la douleur pendant le cathétérisme, injectez 2 ml de chlorhydrate de lidocaïne à 1 % dans les voies urinaires inférieures du patient pour soulager l’inconfort.
3. Allongez le patient en position couchée avec les organes génitaux exposés et utilisez de l’iodophore pour désinfecter soigneusement le périnée et l’orifice urétral du patient à trois reprises.
4. Lubrifiez le cathéter de Foley (16 Fr) dans le sac du cathéter et insérez le cathéter entier dans l’urètre du patient. Injectez 20 ml de solution saline normale stérile dans le ballonnet du cathéter de Foley. Ensuite, retirez lentement le cathéter de Foley jusqu’à ce que l’urine s’écoule du cathéter.
   REMARQUE : Si le patient a besoin d’une intervention chirurgicale à l’admission, effectuez un cathétérisme dans la salle d’opération. Sinon, effectuer un cathétérisme dans l’unité de soins intensifs neurologiques.

2. Préparatifs et connexions

REMARQUE : Le système de surveillance IAP se compose de trois composants : des capteurs de pression jetables, un moniteur urodynamique et un logiciel de gestion des données de pression intra-abdominale et de volume d’urine (voir le tableau des matériaux).

1. Connectez le cathéter urinaire au sac de prélèvement à l’aide d’un capteur et fixez la ligne médiane des raccords en T au même niveau que le plan médian de l’aisselle du patient (Figure 1).
2. Vérifiez que tout le tube n’est pas obstrué pour s’assurer qu’il peut être rempli d’urine.
3. Installez le capteur sur le sac de collecte d’urine sur le dispositif de surveillance IAP Figure 2).
   REMARQUE : Le dispositif de surveillance IAP dispose d’un emplacement de carte unique pour le capteur, et le capteur peut être inséré dans l’emplacement pour fonctionner.
4. Accrochez le sac de collecte d’urine sous l’appareil de surveillance de la PAI.
   REMARQUE : Lorsque le sac de collecte d’urine atteint 2000 ml, le dispositif de surveillance IAP déclenche une alarme. Videz le sac de collecte d’urine pour continuer la surveillance.
5. Appuyez sur le bouton d’alimentation pour allumer le dispositif de surveillance IAP.
6. Entrez dans le mode de synchronisation, réglez les paramètres de mode selon vos besoins et entrez dans l’interface d’affichage standard pour déterminer la vanne fermée.
   REMARQUE : Le mode de synchronisation définit un certain intervalle de temps pour ouvrir la valve afin de libérer l’urine dans le cathéter. Pour cette expérience, le temps d’ouverture de la valve a été fixé à toutes les 0,5 h et la durée a été fixée à 3 min car, de cette façon, l’IAP peut être mesurée sans affecter la miction du patient. La vanne est située dans le capteur et est généralement fermée en mode de détente.
7. Faites pivoter le raccord en T, pointez l’extrémité OFF dans la direction du conduit urinaire du patient et dévissez le capuchon d’étanchéité du joint Luer.
   REMARQUE : Cette étape est similaire à la mise à zéro invasive de la pression artérielle. Il y a un bouton sur le té pour tourner et fermer le segment du cathéter et desserrer le capuchon d’étanchéité à l’extrémité air de la connexion. Le capteur situé sur l’équipement entre en contact avec l’air pour obtenir la valeur de la pression atmosphérique.
8. Appuyez longuement sur la touche retour pendant 3 secondes pour accéder à l’interface de réglage du capteur, appuyez sur OK pour remettre à zéro, puis appuyez sur OK après l’affichage de « réinitialisation à zéro terminée ».
9. Revissez le capuchon d’étanchéité et tournez le té de manière à ce que l’OFF pointe dans la direction du capuchon de la Ruhr.
10. Une fois que l’IBP dans l’interface d’affichage standard est devenu positif et stable, l’IBP affiché est la valeur IAP du patient (Figure 3).
    REMARQUE : Si la valeur affichée est négative ou supérieure à 30 mmHg, cela signifie qu’elle n’a pas été remise à zéro correctement et doit être réinitialisée à nouveau.

3. Enregistrement et stockage des données d’IAP

REMARQUE : Un logiciel de gestion des données de pression intra-abdominale et de volume urinaire est utilisé pour enregistrer et stocker les données de la PAI. Assurez-vous que le logiciel est correctement installé sur l’ordinateur de travail.

1. Connectez le moniteur IAP et un ordinateur via un réseau sans fil sur un routeur.
2. Ouvrez le logiciel de gestion des données de pression intra-abdominale et de volume urinaire sur l’ordinateur portable avec la clé insérée et entrez le mot de passe pour vous connecter.
3. Attendez quelques secondes jusqu’à ce que le logiciel s’exécute automatiquement.
4. 3.4.Cliquez sur le bouton Dossier médical et entrez les informations du patient, y compris l’âge, la pièce d’identité, le numéro de lit, le sexe, le diagnostic.
5. Cliquez sur le bouton Enregistrer et attendez 10 secondes pour commencer la collecte et le stockage des données. La figure 4 montre les données en temps réel affichées dans le logiciel.
6. Cliquez sur le bouton Paramètres de mise en page pour afficher la surveillance en temps réel de plusieurs patients selon les besoins (max=64). Ajustez l’interface de la fenêtre pour voir la surveillance multi-patients et ajustez la chronologie pour voir les détails des exigences, y compris le volume d’urine quotidien, les changements quotidiens de la tendance de la pression intra-abdominale, illustrés à la figure 5.
7. Cliquez sur le bouton Revue de tendance pour voir les modifications détaillées des paramètres, y compris les valeurs de paramètres enregistrées et le graphique de tendance pour la durée.
   REMARQUE : Étant donné que le capteur de pression est valide pendant une semaine, assurez-vous que le sac de collecte d’urine du patient est remplacé par un sac ordinaire. Les données enregistrées par le logiciel peuvent être utilisées pour une analyse plus approfondie. Il peut être combiné avec d’autres données physiologiques telles que l’analyse de corrélation avec la pression intracrânienne surveillée en même temps pour déterminer l’effet de la pression intra-abdominale sur la pression intracrânienne. Pour faciliter le calcul, une IAP moyenne de 0,5 h et une ICP moyenne de 0,5 h ont été sélectionnées pour effectuer une analyse de corrélation et tracer le nuage de points à l’aide d’un logiciel statistique.

Ce nouveau type de système de surveillance continue de l’IAP a été utilisé chez huit patients en soins intensifs neurochirurgicaux (7 hommes) lors de leur admission. La figure 4 montre les données en temps réel obtenues à partir du logiciel. L’IAP dans cette figure indique que le patient est dans un état d’hypertension intra-abdominale. Le médecin peut ajuster l’interface de la fenêtre pour voir la surveillance multi-patients et ajuster la chronologie pour voir les détails des exigences, y compris le volume d’urine quotidien, les changements quotidiens de la tendance de la pression intra-abdominale, illustrés à la figure 5. Six des patients (75 %) avaient souffert d’une hémorragie intracrânienne (HTI), et deux d’entre eux (25 %) avaient subi un traumatisme crânien (TCC) (tableau 1). La PAI moyenne de cinq patients était inférieure à 12 mmHg. Nous avons observé que la PAI de deux patients était comprise entre 12 et 20 mmHg, et qu’un patient avait une PAI supérieure à 20 mmHg (Figure 6). Trois des huit patients ont également été surveillés pour la PIC, et la corrélation entre la PIC et la PAI était significative (Figure 7). La durée totale du suivi est de 7 jours par patient. Les diagnostics cliniques et les traitements ont été effectués par les médecins selon les différents niveaux de l’IAP. Aucun des patients n’a développé d’infection des voies urinaires (IVU) pendant la période de surveillance.

Figure 1 : connexion du capteur IAP. Le patient doit être sondé avant la mise en place de la connexion. Cette figure montre la connexion et la fixation du capteur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Emplacement de l’équipement au chevet du patient. Installez la valve sur le sac de collecte d’urine sur l’équipement et placez-la à côté du lit. Branchez l’alimentation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Écran du dispositif de surveillance IAP. Le milieu de l’écran affiche la forme d’onde actuelle de l’IAP, le nombre et la pression nominale. Le temps et le débit urinaire sont affichés en haut et en bas de l’écran, respectivement. Le côté droit est une variété de touches de fonction, et le côté supérieur droit est l’alimentation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Écran de l’appareil de surveillance. L’écran supérieur affiche les informations du patient, y compris le numéro de lit, le numéro d’hôpital et l’heure actuelle. L’écran du milieu montre que l’IAP en temps réel est de 14 mmHg et que le niveau de pression est de grade I. L’écran inférieur montre que le volume d’urine actuel du patient est de 751 ml, le volume horaire moyen d’urine est de 114 ml, le volume d’urine dans le sac de collecte est de 1499 ml et le volume total d’urine dans les 24 heures est de 5316 ml. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Informations détaillées sur les données représentatives. Plus de détails ont été affichés après avoir ajusté la chronologie. La chronologie se trouve sur l’axe X et les paramètres distincts se trouvent sur l’axe Y, comme indiqué dans la fenêtre du milieu. La durée par défaut est de 24 h. Le bleu représente le volume horaire d’urine ou IBP. La pression intra-abdominale par minute, le volume d’urine horaire, le volume d’urine cumulé et le volume d’urine sur 24 heures peuvent également être examinés à travers la fenêtre inférieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1. Caractéristiques cliniques des patients.

Figure 6 : Changements moyens de l’IAP pour tous les patients au cours de la semaine. Cette image montre l’évolution de la PAI quotidienne moyenne chez huit patients, dont l’un avait la PAI moyenne la plus élevée (PAI moyenne = 20,75 mmHg, le 3e jour), et l’autre avait la PAI moyenne la plus faible (PAI moyenne = 0,06 mmHg, le 2e jour). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Nuages de points de l’IAP et de l’ICP. Les valeurs de la PIC ont également été surveillées chez trois des huit patients, et la corrélation entre la PIC et la PAI était significative (r = 0,47, p<0,01, α = 0,05). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

L’objectif principal de ce bref article est de présenter des systèmes de surveillance continue et de stockage de données pour les patients critiques en neurochirurgie (USI). Ce système peut surveiller numériquement et en permanence l’IAP, offrant ainsi la possibilité d’une fenêtre de temps plus large pour le stockage, l’examen et l’analyse des données. La variation de l’IAP, en particulier l’augmentation de l’IAP, indique toujours le changement de l’état physique des organes intra-abdominaux, comme une lésion gastro-intestinale aiguë dans des circonstances neurocritiques. De plus, l’augmentation de l’IAP peut par conséquent influencer la pression intra-thoracale. La pression veineuse centrale affectée a un impact positif sur l’état intracrânien, comme la pression intracrânienne^11,12. L’évaluation de la pression de perfusion abdominale, qui est étroitement liée à la pression de perfusion cérébrale, fournit une méthode pratique pour gérer l’apport sanguin cérébral si elle est appliquée de manière appropriée^10,13. Pour les raisons ci-dessus, la détection de l’hypertension intra-abdominale présente le potentiel d’analyser l’état clinique actuel et, espérons-le, de prédire le pronostic des patients en unité de soins intensifs neurochirurgicaux.

Au cours des trois dernières décennies, les préoccupations de l’IAP ont été redécouvertes, mieux articulées et ont acquis de nombreuses significations cliniques 11,24,25. La méthode de mesure IAP idéale a été testée il y a plus de 150 ans et a depuis évolué vers des méthodes de mesure directes et indirectes. Le premier est mesuré chirurgicalement en plaçant une aiguille de Veress ou des cathéters intrapéritonéaux dans la cavité abdominale et en le connectant à des transducteurs de pression 26,27,28. Ce dernier mesure la pression dans les organes abdominaux, notamment l’estomac, la vessie, l’utérus et le rectum 29,30,31. Parmi elles, la pression intra-vésicale (IBP) est la méthode de mesure de l’IAP la plus acceptée par les chercheurs car elle est pratique, réalisable et non invasive 20,21,32. Il peut être obtenu en connectant un cathéter à un tube à trois voies et en injectant 25 ml de solution saline normale stérile dans la lumière² du cathéter. Le médecin a utilisé la méthode ci-dessus de façon systématique pour mesurer la pression intra-abdominale des patients en soins intensifs neurologiques. Cependant, beaucoup de temps et d’efforts sont gaspillés sur des données dont l’actualité est limitée, car elles ne peuvent pas être surveillées et enregistrées en permanence. Le système de surveillance IAP résout le problème de la mesure intermittente de la pression vésicale. Cependant, toutes les pièces doivent être correctement connectées et mises à zéro correctement selon le protocole ci-dessus. Sinon, l’IAP mal mesurée affectera le diagnostic et le traitement de l’état pathologique. Le système de surveillance IAP a été suivi chez 8 patients atteints de maladies neurologiques critiques. Bien qu’aucune défaillance ou erreur du système n’ait été signalée, nous vous recommandons de demander l’aide de l’ingénieur de maintenance du système en cas de problème. De plus, certains défauts mineurs doivent être résolus, tels que le volume maximal de 2 000 ml du sac de collecte d’urine et la validité d’une semaine des transducteurs de pression.

En bref, le système de mesure présenté dans le manuscrit démontre les avantages d’une mesure précise des données, d’une surveillance à long terme, de la numérisation, du stockage et de la visualisation des données. De plus, le fonctionnement autonome, après avoir été correctement appliqué, résout la charge de travail dans les unités de soins intensifs. Le système de surveillance de la pression intra-abdominale pourrait devenir une procédure de routine dans les unités de soins neurointensifs à l’avenir, mais une évaluation clinique plus approfondie de la relation entre la PAI et la manifestation clinique est nécessaire.

Fondation nationale des sciences de la nature de Chine (81971699).

Nous tenons à remercier tous les collègues de l’Unité de soins intensifs neurologiques pour leur travail.