Измерение внутрибрюшного давления у нейрокритических пациентов

Этот протокол подробно описывает использование набора систем мониторинга внутрибрюшного давления с такими преимуществами, как удобство, непрерывный мониторинг, цифровая визуализация, а также долгосрочная регистрация и хранение данных IAP у нейрокритических пациентов для выявления внутрибрюшной гипертензии, которая используется для корреляционного анализа для руководства лечением и прогнозирования прогнозов.

Внутрибрюшное давление (ВАД) все чаще признается незаменимым и значимым физиологическим параметром в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). IAP измеряется различными способами с развитием многих методик в последние годы. Уровень внутрибрюшного давления в нормальных условиях обычно равен или меньше 12 мм рт.ст. Соответственно, абдоминальная гипертензия (ИАГ) определяется как два последовательных измерения ИАП выше 12 мм рт.ст. в течение 4-6 ч. Когда ИАГ еще больше ухудшается при ИАП выше 20 мм рт.ст. наряду с дисфункцией и/или недостаточностью органов, это клиническое проявление может быть диагностировано как абдоминальный компартмент-синдром (ОКС). ИАГ и ОКС связаны с ишемией желудочно-кишечного тракта, острой почечной недостаточностью и повреждением легких, что приводит к тяжелой заболеваемости и смертности. Повышенные ИАП и ИАГ могут влиять на мозговой венозный возврат и отток спинномозговой жидкости за счет повышения внутригрудного давления (ИТП), что в конечном итоге приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Поэтому крайне важно контролировать ИАП у пациентов в критическом состоянии. Воспроизводимость и точность измерений внутрипузыревого давления (ВГД) в предыдущих исследованиях нуждаются в дальнейшем улучшении, хотя косвенное измерение ВНД в настоящее время является широко используемым методом. Чтобы устранить эти ограничения, мы недавно использовали набор систем мониторинга IAP, обладающих такими преимуществами, как удобство, непрерывный мониторинг, цифровая визуализация, а также долгосрочная регистрация и хранение данных IAP у пациентов в критическом состоянии. Эта система мониторинга IAP может выявлять внутрибрюшную гипертензию и потенциально анализировать клинический статус в режиме реального времени. Записанные данные ИАП и другие физиологические показатели, такие как внутричерепное давление, могут быть в дальнейшем использованы для корреляционного анализа для руководства лечением и прогнозирования возможного прогноза пациента.

Давление в брюшной полости известно как внутрибрюшное давление (IAP). Соответственно, абдоминальная гипертензия (ИАГ) определяется как два последовательных измерения ИАП выше 12 мм рт.ст. в течение 4-6^ч1. Когда ИАГ ухудшается еще больше, с ИАП выше 20 мм рт.ст. и дисфункцией или недостаточностью органов, клиническое проявление может быть диагностировано как абдоминальный компартмент-синдром (ОКС). ИАГ и ОКС связаны с ишемией желудочно-кишечного тракта, острой почечной недостаточностью и повреждением легких, что приводит к тяжелой заболеваемости и смертности 1,2,3,4. Повышенное ИАП также может привести к подъему диафрагмы, что повышает внутригрудное давление для снижения податливости легких и повышает центральное венозное давление ^5,6. Церебральный венозный возврат в яремной системе и отток спинномозговой жидкости могут нарушаться из-за чрезмерного внутригрудного давления ^7,8, что приводит к внутричерепному застою и внутричерепной гипертензии, что в дальнейшем может вызвать дисфункцию мозга и повлиять на прогноз ^{9,10,11,12,13,14}. Другой теоретический подход заключается в том, что повышенный IAP приведет к тому, что кровь из крестцового венозного сплетения и позвоночных вен вернется в спинномозговой канал, тем самым вызывая застой внутриспинных вен и, в конечном итоге, приток венозной крови в мозг, что приводит к повышению внутричерепного^{давления.} В настоящее время ИАП измеряется как прямым, так и косвенным методами 15,16,17,18. Прерывистая регистрация внутримочевого давления с помощью постоянного катетера мочевого пузыря является наиболее распространенным и широко распространенным методом 19,20,21,22. Этот удобный и быстрый метод по-прежнему основан на периодических измерениях давления и, как правило, является трудоемким и занимает много времени²³.

Для решения этих трудностей мы недавно внедрили набор систем мониторинга ИАП, обладающих такими преимуществами, как удобство, непрерывный мониторинг, цифровая визуализация для измерения ИАП, а также долгосрочная запись и хранение данных ИАП для нейрокритических пациентов. Система разработана для измерения давления в мочевом пузыре, а ее встроенный датчик давления измеряет давление жидкости в мочевом катетере для получения внутрибрюшного давления. Данная система мониторинга ИАП может быть использована для подтверждения внутрибрюшной гипертензии, анализа текущего клинического состояния и прогнозирования возможного прогноза пациентов нейрохирургического отделения интенсивной терапии. По сравнению с предыдущими измерениями внутрибрюшного давления, данная система мониторинга внутрибрюшного давления имеет определенные преимущества: система портативна и удобна в использовании; Данные IAP могут собираться и храниться в режиме реального времени каждую минуту; можно измерять, записывать и визуализировать множество параметров (например, ИАП, диурез и скорость потока мочи); Кроме того, мониторинг является долгосрочным, непрерывным и менее восприимчивым к инфекциям мочевыводящих путей, чем предыдущие методы.

Таким образом, целью данной работы является подробное изложение подхода к использованию цифровых систем мониторинга для регистрации ИАП у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или внутричерепным кровоизлиянием (ВМК).

Этот протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом больницы Жэньцзи при Медицинской школе Шанхайского университета Цзяотун.

1. Критерии включения и исключения пациента

1. К ним относятся пациенты со шкалой комы Глазго (ГКС) ≤ 8, 18-85 лет, у которых диагностирована ЧМТ или ВМК. Диагноз черепно-мозговой травмы или кровоизлияния в мозг проводился клиницистами с использованием клинических проявлений и рентгенологических особенностей.
2. Исключите пациентов, которые не переносят катетеризацию. Также исключите пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, коагулопатией и заболеваниями иммунного обмена.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном исследовании все зарегистрированные субъекты были взрослыми, и не было никаких гендерных предубеждений. Если пациенты испытывают боль во время катетеризации, введите 2 мл 1% лидокаина гидрохлорида в нижние мочевыводящие пути пациента для облегчения дискомфорта.
3. Уложите пациента в лежачее положение с обнаженными гениталиями и с помощью йодофора тщательно продезинфицируйте промежность и отверстие уретры пациента три раза.
4. Смажьте катетер Фолея (16 Шр) в мешочке для катетера и вставьте весь катетер в мочеиспускательный канал пациента. Введите 20 мл стерильного физиологического раствора в баллон катетера Фолея. Затем медленно вытягивайте катетер Фолея до тех пор, пока моча не начнет вытекать из катетера.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациенту требуется операция при поступлении, проведите катетеризацию в операционной. Если нет, проведите катетеризацию в отделении интенсивной терапии неврологии.

2. Подготовка и соединения

ПРИМЕЧАНИЕ: Система мониторинга IAP состоит из трех компонентов: одноразовых датчиков давления, уродинамического монитора и программного обеспечения для управления данными о внутрибрюшном давлении и объеме мочи (см. Таблицу материалов).

1. Подсоедините мочевой катетер к мешку для сбора с помощью датчика и зафиксируйте среднюю линию тройниковых фитингов на том же уровне, что и плоскость средней линии подмышечной впадины пациента (рис. 1).
2. Убедитесь, что вся трубка свободна, чтобы убедиться, что она может быть заполнена мочой.
3. Установите датчик на мешок для сбора мочи на устройство контроля IAP (рис. 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Устройство контроля IAP имеет уникальный слот для карты для датчика, и датчик может быть вставлен в слот для работы.
4. Повесьте мешок для сбора мочи под устройством контроля IAP.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Когда объем мешка для сбора мочи достигнет 2000 мл, устройство для мониторинга IAP подаст сигнал тревоги. Опорожните пакет для сбора мочи, чтобы продолжить наблюдение.
5. Нажмите кнопку питания , чтобы включить устройство мониторинга IAP.
6. Войдите в режим синхронизации, установите необходимые параметры режима и войдите в стандартный интерфейс дисплея для определения закрытого клапана.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Режим синхронизации устанавливает определенный интервал времени для открытия клапана для выпуска мочи в катетер. Для этого эксперимента время открытия клапана было установлено на каждые 0,5 часа, а продолжительность была установлена на 3 минуты, поскольку таким образом можно измерить IAP, не влияя на мочеиспускание пациента. Клапан расположен в датчике и обычно закрывается в режиме настройки.
7. Поверните тройник фитинга, направьте конец OFF в направлении мочевого протока пациента и открутите уплотнительный колпачок соединения Люэра.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот этап аналогичен инвазивному обнулению артериального давления. На тройнике есть ручка для вращения и закрытия сегмента катетера и ослабления уплотнительного колпачка на воздушном конце соединения. Датчик на оборудовании контактирует с воздухом для получения значения атмосферного давления.
8. Нажмите и удерживайте клавишу возврата в течение 3 секунд, чтобы войти в интерфейс настройки датчика, нажмите OK , чтобы сбросить до нуля, и нажмите OK после того, как отобразится сообщение «Сброс в ноль завершен».
9. Закрутите уплотнительный колпачок и поверните тройник так, чтобы OFF указывал в направлении рурского колпачка.
10. После того как АДП в стандартном интерфейсе дисплея становится положительным и стабильным, отображаемый АДП является значением ИАП пациента (рис. 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если отображаемое значение отрицательное или превышает 30 мм рт.ст., это означает, что оно было обнулено неправильно и его необходимо сбросить снова.

3. Учет и хранение данных ИАП

ПРИМЕЧАНИЕ: Программное обеспечение для управления данными о внутрибрюшном давлении и объеме мочи используется для записи и хранения данных IAP. Убедитесь, что программное обеспечение правильно установлено на рабочем компьютере.

1. Подключите монитор IAP к компьютеру через беспроводную сеть на маршрутизаторе.
2. Откройте программное обеспечение для управления данными о внутрибрюшном давлении и объеме мочи на ноутбуке со вставленным ключом и введите пароль для входа в систему.
3. Подождите несколько секунд, пока программное обеспечение запустится автоматически.
4. 3.4. Нажмите кнопку «Медицинская карта » и введите информацию о пациенте, включая возраст, удостоверение личности, номер койки, пол, диагноз.
5. Нажмите кнопку «Сохранить » и подождите 10 секунд, чтобы начать сбор и хранение данных. На рисунке 4 показаны данные в режиме реального времени, отображаемые в программном обеспечении.
6. Нажмите кнопку «Настройки компоновки », чтобы отобразить мониторинг нескольких пациентов в режиме реального времени по мере необходимости (max=64). Настройте интерфейс окна для просмотра мониторинга нескольких пациентов и настройте временную шкалу, чтобы увидеть детали требований, включая ежедневный объем мочи, ежедневные изменения тенденции внутрибрюшного давления, показанные на рисунке 5.
7. Нажмите кнопку «Обзор тренда », чтобы увидеть подробные изменения параметров, включая записанные значения параметров и график тренда за длительность.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку датчик давления действителен в течение одной недели, убедитесь, что мешок для сбора мочи пациента заменен на обычный. Данные, записанные программным обеспечением, могут быть использованы для дальнейшего анализа. Его можно сочетать с другими физиологическими данными, такими как корреляционный анализ с одновременно контролируемым внутричерепным давлением, чтобы определить влияние внутрибрюшного давления на внутричерепное давление. Для облегчения расчетов для выполнения корреляционного анализа и построения диаграммы рассеяния с помощью статистического программного обеспечения были выбраны среднее значение IAP 0,5 ч и среднее значение ICP 0,5 ч.

Этот новый тип системы непрерывного мониторинга ИАП был использован у восьми пациентов нейрохирургического отделения интенсивной терапии (7 мужчин) при поступлении. На рисунке 4 показаны данные в режиме реального времени, полученные от программного обеспечения. ИАП на этом рисунке свидетельствует о том, что пациент находится в состоянии внутрибрюшной гипертензии. Врач может настроить интерфейс окна для просмотра мониторинга нескольких пациентов и отрегулировать временную шкалу, чтобы увидеть детали требований, включая ежедневный объем мочи, ежедневные изменения тенденции внутрибрюшного давления, показанные на рисунке 5. У шести пациентов (75%) произошло внутричерепное кровоизлияние (ВМК), у двоих (25%) – черепно-мозговая травма (ЧМТ) (табл. 1). Среднее значение ИАП у пяти пациентов составило менее 12 мм рт.ст. Мы наблюдали, что ИАП у двух пациентов составлял от 12 до 20 мм рт.ст., а у одного пациента ИАП превышал 20 мм рт.ст. (Рисунок 6). Трое из восьми пациентов также находились под наблюдением на предмет ВЧД, и корреляция между ВЧД и ИАП была значимой (Рисунок 7). Общее время наблюдения составляет 7 дней на одного пациента. Клиническая диагностика и лечение проводились врачами в соответствии с различными уровнями IAP. Ни у одного из пациентов не развились инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в течение периода наблюдения.

Рисунок 1: Подключение датчика IAP. Перед установкой соединения пациенту необходимо поставить катетер. На этом рисунке показано подключение и фиксация датчика. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Расстановка прикроватного оборудования. Установите клапан на мешок для сбора мочи на оборудовании и поместите его рядом с кроватью. Подключите блок питания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Экран устройства контроля ИАП. В центре экрана отображается текущая форма сигнала IAP, количество и номинальное давление. Время и диурез отображаются в верхней и нижней части экрана соответственно. Правая сторона – это множество функциональных клавиш, а правая верхняя – блок питания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Экран устройства мониторинга. На верхнем экране отображается информация о пациенте, включая номер койки, номер больницы и текущее время. На среднем экране показано, что IAP в реальном времени составляет 14 мм рт.ст., а ранг давления — класс I. Нижний экран показывает, что текущий объем мочи пациента составляет 751 мл, средний часовой объем мочи составляет 114 мл, объем мочи в мешке для сбора составляет 1499 мл, а общий объем мочи в течение 24 ч составляет 5316 мл. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Подробная информация о репрезентативных данных. Более подробная информация отобразилась после корректировки временной шкалы. Временная шкала находится на оси X, а отдельные параметры — на оси Y, показанной в среднем окне. По умолчанию продолжительность составляет 24 часа. Синим цветом обозначен часовой объем мочи или ОАД. Внутрибрюшное давление в минуту, часовой объем мочи, кумулятивный объем мочи и 24-часовой объем мочи также могут быть просмотрены через нижнее окно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов.

Рисунок 6: Средние изменения IAP для всех пациентов в течение недели. На этом рисунке показано изменение среднесуточного ИАП у восьми пациентов, у одного из которых был самый высокий средний ИАП (средний ИАП=20,75 мм рт.ст., на 3-е сутки), а у другого – самый низкий средний ИАП (средний ИАД=0,06 мм рт.ст., на 2-е сутки). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7: Диаграммы рассеяния IAP и ICP. Значения ВЧД также контролировались у трех из восьми пациентов, и корреляция между ВЧД и ИАП была достоверной (r=0,47, p<0,01, α=0,05). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Основной целью данной короткой статьи является внедрение систем непрерывного мониторинга и хранения данных для критических пациентов в нейрохирургическом отделении (ОИТ). Эта система может осуществлять цифровой и непрерывный мониторинг IAP, тем самым обеспечивая возможность более широкого временного окна хранения, просмотра и анализа данных. Изменение ИАП, особенно приращение ИАП, всегда указывает на изменение физического состояния внутрибрюшных органов, например, на острое повреждение желудочно-кишечного тракта при нейрокритических обстоятельствах. Кроме того, повышенное ВНД может впоследствии влиять на внутригрудное давление. Пораженное центральное венозное давление положительно влияет на внутричерепное состояние, например, внутричерепное давление ^11,12. Оценка абдоминального перфузионного давления, которая тесно связана с церебральным перфузионным давлением, обеспечивает удобный метод управления церебральным кровоснабжением при правильном применении^10,13. По вышеуказанным причинам выявление внутрибрюшной гипертензии демонстрирует потенциал для анализа текущего клинического состояния и, как мы надеемся, прогнозирует прогноз пациентов в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии.

За последние три десятилетия проблемы IAP были заново открыты, лучше сформулированы и приобрели многочисленное клиническое значение 11,24,25. Идеальный метод измерения IAP был опробован более 150 лет назад и с тех пор превратился в прямые и косвенные методы измерения. Первый измеряют хирургическим путем путем помещения иглы Вересса или внутрибрюшинных катетеров в брюшную полость и подключения его к датчикам давления 26,27,28. Последний измеряет давление в органах брюшной полости, включая желудок, мочевой пузырь, матку и прямую кишку 29,30,31. Среди них внутримочное давление (ВГЧ) является наиболее приемлемым методом измерения IAP исследователями, поскольку он практичен, осуществим и неинвазивный 20,21,32. Его можно получить, подключив катетер к трехходовой трубке и введя 25 мл стерильного физиологического раствора в просвет катетера². Врач регулярно использовал вышеуказанный метод для измерения внутрибрюшного давления у пациентов в неврологическом отделении интенсивной терапии. Тем не менее, много времени и усилий тратится впустую на данные с ограниченной своевременностью, потому что их невозможно постоянно контролировать и записывать. Система мониторинга ИАП решает проблему периодического измерения давления в мочевом пузыре. Тем не менее, все детали должны быть правильно соединены и обнулены в соответствии с вышеуказанным протоколом. В противном случае неправильно измеренный ИАП повлияет на диагностику и лечение болезненного состояния. Мониторинг системы мониторинга ИАП проводился у 8 пациентов с критическими неврологическими состояниями. Несмотря на то, что о сбоях или ошибках системы не сообщалось, в случае возникновения проблем мы рекомендуем обратиться за помощью к инженеру по обслуживанию системы. Кроме того, некоторые незначительные дефекты нуждаются в дальнейшем устранении, такие как максимальный объем мешка для сбора мочи в 2000 мл и срок действия датчиков давления в течение одной недели.

Вкратце, представленная в рукописи измерительная система демонстрирует преимущества точного измерения данных, долгосрочного мониторинга, оцифровки, хранения и визуализации данных. Также автономная операция, при правильном применении, решает трудоемкость в настройках ОРИТ. Система мониторинга внутрибрюшного давления в будущем может стать рутинной процедурой в отделениях нейроинтенсивной терапии, но необходима дальнейшая клиническая оценка взаимосвязи ИАП с клиническими проявлениями.

Национальный фонд естественных наук Китая (81971699).

Мы хотим поблагодарить всех коллег по отделению неврологической интенсивной терапии за их работу.