Полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия при одноуровневой грыже поясничного диска

По сравнению с обычной трансфораминальной эндоскопической хирургией, полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия (FEFLD) является уникальной методикой, которая позволяет полностью визуализировать фораминопластику и снижает потребность в интраоперационной рентгеноскопии. В этой статье описываются хирургические этапы, связанные с техникой FEFLD, проливаются свет на хирургические наконечники и потенциальные подводные камни для обеспечения выдающейся производительности.

Методика трансфораминальной эндоскопической хирургической системы (TESSYS) завоевала популярность для лечения грыж межпозвоночного диска поясничного отдела. Фораминопластика является ключевой процедурой в TESSYS. Тем не менее, он требует продвинутых навыков и длительного обучения, что препятствует его широкому распространению среди хирургов. В последнее время внедрение полностью эндоскопических решений сделало этот процесс более управляемым. Основное отличие от традиционной однопортальной эндоскопической хирургии заключается в том, что полная эндоскопическая хирургия оснащена большим рабочим каналом, что позволяет полностью визуализировать фораминопластику и снижает зависимость от интраоперационной рентгеноскопии. Недавно опубликованные исследования показали, что полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия (FEFLD) могут достичь результатов, сопоставимых с обычной микродискэктомией с точки зрения облегчения боли и функциональных исходов, одновременно улучшая послеоперационное восстановление. В этом исследовании подробно описана техника FEFLD, включая каждый важный этап, такой как позиционирование пациента, траектория пункции, эндоскопическая диссекция верхнего суставного отростка (SAP), эндоскопическая фораминопластика и многое другое. Мы надеемся, что это будет полезно новичкам, которые хотят применить этот подход.

Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия (ПЭТД) является широко признанной методикой хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (ЛДГ)^1,2. К существенным преимуществам ПЭТД относятся быстрое восстановление к повседневной деятельности, меньший риск дестабилизации позвоночника и уменьшение осложнений на рану ^2,3,4. Несмотря на то, что на протяжении десятилетий разрабатывались различные подходы, анатомическая основа каждого ПЭТД берет свое начало в концепции безопасного трансфораминального треугольника, предложенной Парвизом Камбином⁵. Эндоскопическая система позвоночника Юнга (YESS) и трансфораминальная эндоскопическая система позвоночника (TESSYS) являются двумя наиболее репрезентативными методами, которые в значительной степени способствовали развитию PETD ^6,7.

Модификации методики на основе TESSYS значительно расширили хирургические показания к лечению ПЭТД, такие как центральные грыжи межпозвоночных дисков, высокомигрировавшие грыжи межпозвоночных дисков, стенозы латеральных углублений, рецидивирующие ЛДГ и другие 8,9,10,11,12. Самым большим новшеством в TESSYS является проведение трансфораминальной фораминопластики наружно-внутрь перед установкой рабочего канала⁷. После постепенной резекции вентрального отдела верхнего суставного отростка (САП) рабочий канал может быть помещен в спинномозговой канал через нижнюю часть межпозвонкового отверстия, что позволяет проводить прямое воздействие и декомпрессию нервного корешка.

Тем не менее, обычная многоступенчатая фораминопластика является сложной задачей для большинства начинающих ^2,13,14. Успешное выполнение фораминопластики в значительной степени зависит от рентгеноскопического контроля и многолетнего опыта. Этот процесс был связан с выходной травмой корня, что препятствует быстрому выздоровлению пациентов^15,16. Частота повреждения выходного корешка колеблется от 1% до 8,9% при трансфораминальной эндоскопической хирургии 15,17,18,19,20. Несмотря на то, что внедрение инновационных инструментов, таких как эксцентриковый трепан и защитная канюля для защиты рта утки, значительно снизило технические трудности, оно по-прежнему связано со сложными хирургическими процедурами с повторной^{рентгеноскопией.}

Для решения этой проблемы была предложена полностью визуализированная фораминопластика. В 2020 году Chen et al. впервые сообщили о полной эндоскопической фораминопластике с помощью периэндоскопического трепина при лечении ЛДГ²². Благодаря большей защитной канюле, эндоскоп и трепан могут работать одновременно для полной визуализации фораминопластики. Между тем, внутренний диаметр рабочего канала еще больше увеличивается, что может быть адаптировано к эффективным хирургическим инструментам. Кроме того, расширенное эндоскопическое поле зрения (FOV) позволяет хирургу идентифицировать больше анатомических структур, что удобно для новичков с открытым операционным опытом. Наше недавнее клиническое исследование показало, что полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия (FEFLD) могут дать сопоставимые функциональные результаты с обычной микродискэктомией (МД) при лечении одноуровневых ЛДГ^{без возникновения} нервных осложнений. Другие клинические серии также показали преимущества ФЕЖБП в лечении грыжи диска и стеноза поясничного отдела бокового углубления^24,25.

В этой статье мы подробно описали пошаговую технику хирургической хирургии FEFLD, пролив свет на хирургические советы и подводные камни для достижения выдающихся результатов. Процедура структурирована в последовательные этапы от предоперационной фазы до окончания операции: позиционирование пациента, траектория пункции, эндоскопическая диссекция верхнего суставного отростка (САП), эндоскопическая фораминопластика, эндоскопическая дискэктомия и другие. Мы также описали клинические исходы 30 последовательных пациентов, перенесших FEFLD в период с декабря 2022 года по май 2023 года.

Протокол составлен в соответствии с рекомендациями Комитета по этике Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов с односторонним ишиасом в связи с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела. Эти симптомы сохранялись более 12 недель и были резистентными к консервативному лечению. Критерии исключения включали наличие синдрома конского хвоста, спондилолистеза, стеноза центрального канала и предыдущих операций на позвоночнике на том же уровне. Все пациенты, соответствующие критериям заболевания, были обследованы и опрошены одним и тем же хирургом позвоночника. Оборудование, необходимое для проведения операции, указано в Таблице материалов.

1. Положение пациента и маркировка кожи

1. Расположите пациента в положении лежа на матрасе, склонном к пене, и согните тазобедренный сустав, чтобы уменьшить поясничный лордоз (Рисунок 1).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поддержание хорошего сгибания тазобедренного и коленного суставов облегчает адаптацию пациента к положению лежа под местной анестезией.
2. Под контролем рентгеноскопии С-дуги отметьте горизонтальную линию межпозвоночного диска (рисунок 2A). Очертите верхнюю границу гребня подвздошной кости при грыже диска L4-5 или L5-S1.
3. Отметьте точку входа в параспинальную кожу вдоль горизонтальной линии диска для ЛДГ на уровне L4-5 и выше (рисунок 2B). Эта точка входа обычно находится на 10-14 см латеральнее средней линии остистого отростка, в зависимости от размера талии пациента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На практике относительно просто расположить рабочую канюлю вдоль межпозвонкового пространства с минимальным количеством интраоперационной рентгеноскопии (примерно 5 раз). При мигрировавшей вниз грыже точка входа иглы должна начинаться немного выше уровня диска в небольшом головном направлении.

2. Местная анестезия и пункция иглой

1. Подкожно инфильтрировать вокруг точки входа 2 мл 1% лидокаина с последующим инфильтрированием по намеченной траектории 8-10 мл 1% лидокаина через иглу 18 G.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Когда игла проходит через грудопоясничную фасцию, следует соблюдать осторожность при введении обезболивающих доз.
2. Направьте кончик иглы в сторону вентрального отдела верхнего суставного отростка (САП) или пропустите иглу через вентральный край САП в спинномозговой канал.
3. При виде спереди сзади (AP) остановите кончик иглы на внешнем крае SAP, а при виде сбоку остановите его на вентральном SAP (Рисунок 3A). В качестве альтернативы, при виде AP, остановите кончик иглы на линии медиальной ножки, а при виде сбоку остановите его на заднем крае межпозвоночного диска (рис. 3B). На этом этапе проводится местная анестезия путем введения 4-6 мл 1% лидокаина.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При FEFLD мишень игольчатой пункции не ограничивается строго выдавливающимся или секвестрированным фрагментом.

3. Введение эндоскопа

1. Извлеките сердцевину иглы и вставьте проводник через иглу.
2. Сделайте разрез 8 мм с центром в точке входа и разместите последовательные расширители вдоль проводника.
3. Вставьте рабочую канюлю с U-образной головкой с внутренним диаметром 9 мм над конечным расширителем и плотно пристыкуйте головку канюли к SAP (рис. 4A). Убедитесь в расположении рабочей канюли с помощью переднезадних (ОП) и боковых рентгенограмм (рисунок 4В).
4. Ввести эндоскоп в рабочую канюлю; Дополнительная рентгеноскопия не требуется.

4. Эндоскопическая диссекция САП

1. Используйте ядерные щипцы для удаления мягких тканей вокруг верхнего суставного отростка (САП) и обнажения костной части САП.
2. Используйте гибкий изогнутый наконечник радиочастотного зонда для идентификации и пальпации анатомических ориентиров SAP. Необходимо определить три ориентира: верхний кончик САП, верхнюю выемку ножки и дорсальное пространство межпозвоночного отверстия (рис. 5A-C). Избегайте чрезмерного беспокойства вокруг ножки, чтобы свести к минимуму интраоперационное кровотечение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Четкая идентификация этих ориентиров дает хирургу полное представление о размере вентральной части САП и помогает определить объем последующей фораминопластики (Рисунок 6).

5. Эндоскопическая фораминопластика

1. Введите трепан и эндоскоп в канюлю после завершения диссекции верхнего суставного отростка (САП).
2. Осторожно вращайте и продвигайте трепан вдоль рабочей канюли под руководством эндоскопа (рисунок 7). Следите за глубиной, на которую проникает трепан, наблюдая за накипью на его внутренней поверхности.
3. Остановите бурение, как только будет замечено вращение костного керна. Снимите цилиндр с распиленной костью целиком или по частям с помощью щипцов. Во время этого процесса ассистент отвечает за удержание эндоскопа, в то время как хирург управляет рабочей канюлей и трепаном.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Первоначально положение трепана может сместиться, что может вызвать раздражение выходящего нервного корешка во время фораминопластики. Чтобы решить эту проблему, можно использовать молоток, чтобы аккуратно постучать по зазубренной головке трепина в кость, прежде чем вращать ее для окончательной фораминопластики.

6. Эндоскопическая дискэктомия

1. Вставьте более длинную внутреннюю рабочую канюлю с Т-образной головкой с внутренним диаметром 7,9 мм и зафиксируйте ее с помощью канюли с U-образной головкой после завершения фораминотомии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Направьте внутреннюю рабочую канюлю в область выдавливания или секвестрированного фрагмента.
2. Используйте Керрисон ронжер для резекции желтой связки и обнажения эпидурального жира (Рисунок 8A). Впоследствии удаляют внутридисковые отломки с помощью щипцов до тех пор, пока не станет хорошо видна задняя продольная связка (рисунок 8В).
3. С помощью пробивных щипцов полностью резецируйте заднюю продольную связку, удаляя все мигрировавшие или изолированные диски (Рисунок 8C). Убедитесь, что проходящий нервный корешок не сдавлен, наблюдая за пульсацией нервного корешка (рисунок 8D).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях сильно мигрировавшей вниз грыжи межпозвоночного диска переместите рабочую канюлю каудально и дополнительно увеличьте межпозвоночное отверстие с помощью высокоскоростного сверла под непрерывной визуализацией. Впоследствии мигрировавшие фрагменты могут быть обнаружены и успешно удалены.
4. Закрыть рану после достижения бережного гемостаза с помощью радиочастотного коагулятора.

7. Послеоперационное ведение

1. Поощряйте пациентов стоять или ходить, надев изготовленный на заказ жесткий поясничный бандаж на 2-й день после операции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Важно избегать энергичных физических нагрузок в течение первых 4-6 недель после операции.

Оценка результатов
Интенсивность боли и качество повседневной жизни оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для боли в ногах и спине (оценка от 0 до 10) и индекса инвалидности Освестри (ODI) до операции², через 1 неделю после операции и через 3 месяца после операции. Удовлетворенность пациентов оценивалась в соответствии с модифицированным критерием MacNab²⁵ (отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо).

Исходные характеристики
В исследование было включено тридцать пациентов с одноуровневой симптоматической грыжей поясничного диска (ЛДГ) (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19 и L5/S1: n = 8). Исходные характеристики включенных субъектов представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 43,5 ± 16,4 лет (диапазон 17-73 года), а соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Распределение типов грыж было следующим: центральная: n = 6, парацентральная: n = 14, пролапсированная/секвестрированная: n = 10. Среднее время операции составило 84,8 ± 16,6 мин (диапазон 45-110 мин), а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3,1 ± 0,7 дня (диапазон 2-5 дней). Среднее использование интраоперационной рентгеноскопии составило 9,6 ± 3,1 раза (диапазон 5-16 раз).

Осложнений
Во время операции было отмечено три случая преходящего раздражения дорсального корешка. Кроме того, после операции был диагностирован один случай раневой гематомы и один случай раннего рецидива. Из этих двух пациентов одному потребовалось консервативное лечение, и симптомы были облегчены в течение 3 месяцев после операции, в то время как другому пациенту была проведена ревизионная ФЭЖБ.

Клинические и функциональные исходы
Значительное уменьшение боли в ногах наблюдалось через 1 неделю после операции, со средним снижением с 7,7 ± 1,7 до 2,1 ± 1,1 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Через 3 месяца после операции среднее значение ВАШ для боли в ногах снизилось до 1,7 ± 1,5, а среднее значение для боли в спине уменьшилось с 4,0 ± 2,3 до операции до операции до 1,6 ± 1,3. Средний индекс инвалидности (ODI) по Освестри снизился с 56,5 ± 14,6 до операции до 7,8 ± 10,1 через 3 месяца после операции (Таблица 1). Согласно критериям MacNab, отличные результаты наблюдались у 12 пациентов (40,0%), хорошие результаты у 16 пациентов (53,3%), удовлетворительные результаты у 2 пациентов (6,7%).

Рисунок 1: Позиционирование пациента. Пациента укладывают в положение лежа на поролоновый матрас с хорошим сгибанием тазобедренного и коленного суставов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Маркеры кожи и точки входа в кожу при хирургии ФЕЖБП. (A) Горизонтальная линия межпозвоночного диска размечается под контролем рентгеноскопии С-дуги с переднезадним (AP) видом. (В) Маркеры точки входа в кожу вдоль горизонтальной линии диска для ЛДГ в точке L4-5. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Траектория прокола иглой. (A) Кончик иглы направлен на вентральную часть SAP и останавливается на внешнем крае SAP при виде AP и на вентральном SAP при виде сбоку. (B) Кончик иглы проходит через вентральный край SAP и попадает в спинномозговой канал. Кончик иглы находится на медиальной линии ножки на проекции AP и на заднем крае межпозвоночного диска на боковой проекции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Введение эндоскопа. (A) Рабочая канюля с U-образной головкой вводится над конечным расширителем. (B) AP и боковые рентгенограммы необходимы для того, чтобы убедиться, что рабочая канюля надежно пристыкована к SAP. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Обнаружение анатомических ориентиров САП (звездочка). Необходимо определить три ориентира: верхний кончик САП (А), верхнюю выемку ножки (В) и дорсальное пространство межпозвонкового отверстия (С). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Демонстрация трех ориентиров вокруг SAP (красные треугольники). Вентральная часть (зеленая зона) нуждается в резекции во время последующей фораминопластики. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7: Эндоскопическая фораминопластика. Под эндоскопическим контролем трепан вращается и осторожно продвигается вдоль рабочей канюли. Глубина, на которую проникает трепан, фиксируется по накипи на его внутренней поверхности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 8: Процесс эндоскопической дискэктомии. (A) Пространство между желтой связкой (звездочка) и диском (стрелка) раскрывается после проведения фораминопластики. (B) Задняя продольная связка (квадратная) хорошо видна во время внутридисковой декомпрессии. (C) Задняя продольная связка частично резецируется с помощью ударных щипцов для идентификации секвестрированных дисков. (D) Пересекающий нервный корешок (треугольник) свободно перемещается во время маневра Вальсальвы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Характеристика пациента при использовании методики FEFLD. FEFLD: Полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия. БП: Боли в спине. ЛП: Боль в ногах. ИМТ: Индекс массы тела. VAS: Визуальная аналоговая шкала. ODI: индекс инвалидности Освестри.

Несмотря на значительные успехи в минимально инвазивном лечении грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника (ЛДГ), чрескожная эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия (ПЭТД) по-прежнему остается технически сложной в отношении различных хирургических этапов, и она еще не получила широкого распространения хирургического лечения²⁶. Концепция прицельной дискэктомии требует точной пункции и установки рабочей канюли, что может быть сложной задачей для^{новичков.} Yong et al. сообщили о среднем пороге в 24,7 пациента до получения сглаживания кривой обучения²⁸. Этот порог представляется более высоким по сравнению с другими минимально инвазивными операциями на позвоночнике²⁹. Кроме того, обычный эндоскопический рабочий канал был относительно узким (3,7 мм), и его можно было адаптировать только к хирургическим инструментам с низкой эффективностью работы и жесткостью. Из-за ограниченного поля зрения (FOV) идентификация анатомических структур иногда может быть затруднена, что приводит к потере доверия к оперирующему хирургу и риску выхода из травмы корня.

Внедрение полной эндоскопической фораминопластики и поясничной дискэктомии (ДВБП) направлено на решение вышеуказанных проблем и дальнейшее снижение порога для освоения трансфораминальной эндоскопической хирургии. Прежде всего, был увеличен внутренний диаметр эндоскопического канала и защитной канюли до 4,7 мм и 9,0 мм соответственно. Эта более крупная эндоскопическая система обеспечивает более широкое поле зрения и позволяет четко идентифицировать анатомические структуры, что помогает хирургу подтвердить местоположение и направление операционного поля. В этой серии случаев анатомические ориентиры вокруг верхнего суставного отростка (САП) пальпируются с помощью радиочастотного зонда, что дает хирургу общее представление о САП и значительно повышает безопасность фораминопластики. При полном понимании анатомии САП фораминопластика становится более простой в проведении при прямой визуализации. В процессе фораминопластики не было обнаружено постоянных осложнений с травмой выходного корня. Тем не менее, было выявлено три случая транзиторного раздражения дорсального корешка во время установки рабочей канюли с U-образной головкой. Это может быть связано с неудовлетворительным размещением рабочей канюли. Учитывая относительно большой диаметр рабочей канюли, ее следует располагать каудально к межпозвоночному отверстию во избежание раздражения нерва.

В то время как рентгеновские усилители изображения облегчают прокол и канюляцию во время операций, они также увеличивают лучевую нагрузку как врачей, так и пациентов^30,31. Ahn et al. измерили лучевую нагрузку на хирургов во время чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (PELD) в 30 случаях, сообщив о среднем времени рентгеноскопии 150 с³⁰. В этом исследовании медиана количества полученных интраоперационных изображений составила 9,6 ± 3,1, что было ниже, чем ранее сообщалось (13,1 ± 6,9)²³. Это снижение в основном связано с изменением стратегии пункции иглой. Пункции выполнялись по ходу межпозвонкового пространства, а не в кранио-каудальном направлении. Такой подход позволил добиться удовлетворительной пункции за счет регулировки угла прокола в основном в соответствии с сагиттальным рентгеновским излучением, тем самым минимизируя вредное воздействие радиации как на хирургов, так и на пациентов. У пациентов с мигрированными вниз дисками рабочая канюля может быть перемещена вниз соответственно после полного увеличения каудального пространства отверстия, что позволяет успешно обнаружить и удалить мигрировавший диск. В этом исследовании почти у трети включенных пациентов был пролапс поясничного диска или секвестрированная ЛДГ, и все они достигли удовлетворительных клинических результатов.

Полная эндоскопическая фораминопластика также может быть выполнена с использованием эндоскопической дрели, которая является более контролируемой и надежной. Тем не менее, эффективность работы высокоскоростных дрелей намного ниже, чем у трепанов, и они генерируют большое количество костного мусора во время использования, что приводит к нечеткому зрению или дефектам поля зрения. Несмотря на это, при своей хорошей надежности, он может быть использован в качестве дополнительного средства при обширном расширении межпозвоночного отверстия. Кроме того, эндоскопическая бормашина остается идеальным инструментом для удаления кальцинированной грыжи поясничного диска.

Несмотря на то, что полная эндоскопическая фораминопластика и поясничная дискэктомия (FEFLD) имеют широкий спектр хирургических показаний, включая массивную центральную грыжу диска и кальцинированную грыжу поясничного диска, они не являются первым выбором для пациентов со стенозом позвоночного канала из-за их ограниченной способности выполнять дорсальную декомпрессию нервного корешка. Кроме того, эндоскопическая хирургия с помощью интерламинарного доступа больше подходит пациентам с патологиями L5-S1 и высокими гребнями подвздошной кости.

В текущем исследовании мы поделились своим опытом использования этой полностью эндоскопической хирургии с благоприятными клиническими исходами. В целом, FEFLD является эффективной и удобной для новичков методикой с многообещающими перспективами применения в лечении грыж межпозвоночного диска поясничного отдела.

Никакой.

Никакой.