全内視鏡的椎間孔形成術および腰椎椎間板切除術

従来の経椎間孔内視鏡手術と比較して、全内視鏡的有孔形成術および腰椎椎間板切除術(FEFLD)は、有孔形成術の完全な視覚化を可能にし、術中の透視検査の必要性を減らす独自の技術です。この記事では、FEFLD技術に関連する外科的ステップについて説明し、優れたパフォーマンスを確保するための外科的ヒントと潜在的な落とし穴に光を当てます。

経椎間孔内視鏡手術システム(TESSYS)技術は、腰椎椎間板ヘルニアの治療に人気を博しています。有孔形成術は、TESSYSの重要な手順です。しかし、高度な技術と長期的な学習が必要であり、外科医の間での普及が進んでいません。最近では、完全内視鏡ソリューションの導入により、このプロセスがより管理しやすくなりました。従来のシングルポータル内視鏡手術との主な違いは、完全内視鏡手術はより大きな作業チャネルを備えているため、有孔形成術の完全な視覚化が可能になり、術中透視への依存が減少することです。最近、発表された研究は、全内視鏡的有孔形成術および腰椎椎間板切除術 (FEFLD) が、従来の微小椎間板切除術と同等の結果を達成できることを示しています 痛みの緩和と機能的転帰の点で、術後の回復を促進します。この研究では、患者のポジショニング、穿刺軌道、上関節突起 (SAP) の内視鏡的解剖、内視鏡的有孔形成術など、すべての重要なステップを含む FEFLD の技術について詳しく説明します。このアプローチを適用したい初心者の方にお役立ていただければ幸いです。

経皮的内視鏡的経椎間孔椎間板切除術 (PETD) は、腰椎椎間板ヘルニア (LDH) ^の外科的治療に広く受け入れられている技術です^1,2。PETDの大きな利点には、日常生活への迅速な回復、脊椎の不安定化のリスクの低下、および創傷合併症の減少が含まれます^2,3,4。何十年にもわたってさまざまなアプローチが開発されてきましたが、各PETDの解剖学的基礎は、Parviz Kambin⁵によって提案された安全な経椎間孔三角形の概念に由来しています。Yeung内視鏡脊椎システム(YESS)と経椎間孔内視鏡脊椎システム(TESSYS)は、PETD^の開発を大幅に促進した2つの最も代表的な技術です^6,7。

TESSYS に基づく技術の修正により、中心椎間板ヘルニア、高度に移動した椎間板ヘルニア、側方陥凹狭窄症、再発性 LDH など、PETD の外科的適応が大幅に拡大しました 8,9,10,11,12。TESSYSの最大の革新は、ワーキングチャネル⁷を挿入する前のアウトサイドイン経椎間孔形成術の性能です。上関節突起(SAP)の腹側部分を徐々に切除した後、作業チャネルを椎間孔の下部から脊柱管に配置でき、神経根の直接露出と減圧が可能になります。

しかし、従来の多段階の有孔形成術は、ほとんどの初心者にとって困難です ^2,13,14。有孔形成術を成功させるには、透視指導と長年の経験に大きく依存しています。このプロセスは、患者の迅速な回復を妨げる根の損傷から抜け出すことに関連しています^15,16。報告された出口根損傷の発生率は、経椎間孔内視鏡手術 15,17,18,19,20 で 1% から 8.9% までさまざまです。偏心トレフィンやアヒルマウス保護カニューレなどの革新的な器具の導入により、技術的な困難は大幅に減少しましたが、それでも透視検査を繰り返す複雑な外科的処置が必要です^9,21。

この問題に対処するために、完全に視覚化された有孔形成術が提案されています。2020年、Chenらは、LDHの治療における内視鏡周囲トレフィンを用いた全内視鏡的有孔形成術を初めて報告しました²²。より大きな保護カニューレ、内視鏡、トレフィンの恩恵を受けて、有孔形成術の完全な視覚化に同時に働くことができます。一方、作業チャネルの内径はさらに拡大され、効率的な手術器具に適応させることができます。また、内視鏡の視野(FOV)が拡大したため、外科医はより解剖学的構造を特定することができ、手術経験が浅い初心者にも優しいです。私たちの最近の臨床研究では、全内視鏡的有孔形成術と腰椎椎間板切除術 (FEFLD) は、神経合併症を起こさずに単一レベルの LDH を治療する際に、従来の微小椎間板切除術 (MD) と同等の機能的結果をもたらす可能性があることが示されました²³。他の臨床シリーズでも、椎間板ヘルニアと側くぼみの腰部狭窄の治療におけるFEFLDの利点が示されました^24,25。

ここでは、FEFLDの手術技術の詳細なステップバイステップの説明を行い、優れたパフォーマンスのための手術のヒントと落とし穴に光を当てました。術前から術期終了まで、患者のポジショニング、穿刺の軌跡、上関節突起(SAP)の内視鏡的解剖、内視鏡的孔形成術、内視鏡的椎間板切除術など、手術終了までの連続した段階で構成されています。また、2022年12月から2023年5月の間にFEFLDを受けた30人の連続した患者の臨床転帰についても説明しました。

このプロトコルは、河北医科大学第三病院の倫理委員会のガイドラインに従っています。腰椎椎間板ヘルニアによる片側性坐骨神経痛を呈するすべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。これらの症状は12週間以上持続し、保存的治療に難治性でした。.除外基準には、馬尾症候群、脊椎すべり症、中心管狭窄症、および同じレベルでの以前の脊椎手術の存在が含まれていました。適格なすべての患者は、同じ脊椎外科医による検査と尋問を受けました。手術に必要な機器は 、材料表に記載されています。

1.患者の位置と皮膚のマーキング

1. 患者を発泡スチロールを起こしやすいマットレスの上で腹臥位に置き、股関節を曲げて腰椎前弯症を軽減します(図1)。
   注:股関節と膝関節の良好な屈曲を維持することで、局所麻酔下での腹臥位への患者の適応が容易になります。
2. Cアーム透視ガイダンスを使用して、椎間板の水平線をマークします(図2A)。L4-5またはL5-S1椎間板ヘルニアのための腸骨稜の上縁を概説します。
3. L4-5 以上で LDH の水平椎間板線に沿って傍脊髄皮膚の入口点をマークします (図 2B)。このエントリーポイントは、通常、患者のウエストサイズにもよりますが、棘突起の正中線から10〜14cm外側にあります。
   注:実際には、術中透視法を最小限に抑えて(約5回)、椎間腔に沿って作業カニューレを配置するのは比較的簡単です。下方に移行したヘルニアの場合、針の入口点は椎間板レベルの少し上、わずかに頭側方向から始まる必要があります。

2.局所麻酔と針の穿刺

1. 2 mL の 1% リドカインを入口点の周囲に皮下浸潤し、続いて 18 G の針を通じて 8 〜 10 mL の 1% リドカインを意図した軌道に浸潤します。
   注:針が胸腰椎筋膜を通過するときは、麻酔薬の投与量を投与するように注意する必要があります。.
2. 針先を上関節突起(SAP)の腹側部分に向けるか、針をSAPの腹側縁を通って脊柱管に通します。
3. 前後図(AP)では、針先をSAPの外側縁で停止させ、側面図では、腹側SAPで停止します(図3A)。あるいは、APビューでは、針先を内側椎弓根線で止め、側面ビューでは、椎間板の後縁で針先を止めます(図3B)。この時点で、4〜6mLの1%リドカインを注射して局所麻酔を投与します。.
   注:FEFLDでは、針穿刺のターゲットは、押し出しまたは隔離されたフラグメントに厳密には限定されません。

3.内視鏡の挿入

1. 針の芯を取り外し、針にガイドワイヤーを挿入します。
2. 入口点を中心に8mmの切開部を作成し、シーケンシャル拡張器をガイドワイヤーに沿って配置します。
3. 最終的な拡張器の上に内径9mmのUヘッド作業カニューレを導入し、カニューレヘッドをSAPにしっかりとドッキングします(図4A)。前後(AP)および側方X線写真(図4B)を使用して、作業用カニューレの位置を確認します。
4. 内視鏡を作業用カニューレに導入します。追加の透視検査は必要ありません。

4. SAPの内視鏡的解剖

1. 核鉗子を利用して、上関節突起(SAP)の周囲の軟組織を切除し、SAPの骨部分を露出させます。
2. 高周波プローブの柔軟な湾曲した先端を使用して、SAPの解剖学的ランドマークを特定し、触診します。3つのランドマークを特定する必要があります:SAPの上部先端、茎の上部ノッチ、および椎間孔の背側スペース(図5A-C)。術中の出血を最小限に抑えるために、椎弓根の周りの過度の乱れを避けてください。
   注:これらのランドマークを明確に識別することで、外科医はSAPの腹側部分のサイズを包括的に理解し、その後の有孔形成術の範囲を決定するのに役立ちます(図6)。

5. 内視鏡的有孔形成術

1. 上関節突起(SAP)の解剖が完了したら、トレフィンと内視鏡をカニューレに挿入します。
2. 内視鏡の指導の下で、トレフィンを作業カニューレに沿って慎重に回転させ、前進させます(図7)。トレフィンが入る深さを監視するには、その内面のスケールを観察します。
3. 骨コアの回転が認められたら、穴あけを停止します。のこぎりで挽いた骨シリンダーを完全に取り外すか、鉗子でバラバラにします。このプロセスでは、助手が内視鏡を保持する責任があり、外科医は作業中のカニューレとトレフィンを制御します。
   注:最初は、トレフィンの位置がずれる可能性があり、有孔形成術中に出口の神経根に刺激を引き起こす可能性があります。これに対処するために、ハンマーを使用して、トレフィンの鋸歯状の頭を骨に優しく叩き込み、最終的な有孔形成術のためにトレフィンを回転させることができます。

6. 内視鏡的椎間板切除術

1. 内径7.9mmの長いTヘッドインナーワーキングカニューレを挿入し、孔切開が達成されたらUヘッドカニューレでロックします。
   注意: 内側の作業カニューレを押し出しまたは隔離されたフラグメントの領域に向けます。
2. Kerrison rongeurを使用して、線維靭帯を切除し、硬膜外脂肪を露出させます(図8A)。その後、後縦靭帯がはっきりと見えるまで、鉗子を使用して椎間板内断片を取り除きます(図8B)。
3. パンチ鉗子を使用して後部縦靭帯を完全に切除し、移動または隔離された椎間板を取り除きます(図8C)。神経根の脈動を観察して、トラバースする神経根が圧迫されていないことを確認します(図8D)。
   注:高度に下降した椎間板ヘルニアの場合は、作業中のカニューレを尾側に移動し、連続的な視覚化の下で高速ドリルを使用して椎間孔をさらに拡大します。その後、移行されたフラグメントを検出し、正常に削除できます。
4. 高周波凝固器を使用して慎重な止血を達成した後、創傷を閉じます。

7. 術後管理

1. 術後 2 日目に、カスタムメイドの硬質腰椎装具を装着して、患者に立ったり歩いたりするように勧めます。
   注:術後最初の4〜6週間は激しい身体活動を避けることが重要です。

アウトカム評価
痛みの強さと日常生活の質は、脚の痛みと背中の痛みのビジュアルアナログスケール(VAS)(0から10のスコア)とオスウェストリー障害指数(ODI)を使用して、術前²、術後1週間、および術後3か月で評価されました。患者の満足度は、修正されたマクナブ基準²⁵ (優れている、良い、普通、悪い)に従って評価されました。

ベースライン特性
この研究には、単段階の症候性腰椎椎間板ヘルニア (LDH) の合計 30 人の患者が含まれていました (L3/4: n = 3、L4/5: n = 19、L5/S1: n = 8)。含まれる被験者のベースライン特性を 表1に示します。患者の平均年齢は43.5歳から16.4歳±(範囲、17-73歳)で、男女比は1:1であった。ヘルニアの種類の分布は、中枢性:n = 6、傍中枢性:n = 14、脱出/隔離:n = 10でした。平均手術時間は84.8±16.6分(範囲、45〜110分)で、平均入院期間は3.1〜0.7日(範囲、2〜5日)±でした。術中透視の平均使用率は9.6回±3.1回(範囲、5〜16回)でした。

合併症
手術中に、一過性の背根刺激の3例が認められました。また、術後に創血腫が1例、早期再発が1例と診断された。この2人の患者のうち、1人は保存的治療を必要とし、手術後3ヶ月以内に症状が緩和した一方で、もう1人の患者はFEFLDの修正を受けました。

臨床的および機能的アウトカム
手術後1週間で下肢の痛みの有意な改善が観察され、ビジュアルアナログスケール(VAS)で平均7.7±1.7から2.1±1.1に減少しました。術後3ヶ月で、下肢痛の平均VASは1.7±1.5にさらに減少し、腰痛の平均VASは術前の4.0±2.3から1.6±1.3に減少した。平均オスウェストリー障害指数 (ODI) は、術前 56.5 ± 14.6 から術後 3 か月で 7.8 ± 10.1 に減少しました (表 1)。マクナブの基準によれば、12人の患者(40.0%)で優れた結果、16人の患者(53.3%)で良好な結果、2人の患者(6.7%)で良好な結果が観察されました。

図1:患者のポジショニング。 患者は、股関節と膝関節の屈曲が良好なフォームが立ちやすいマットレスの上に腹臥位に置かれます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:FEFLD手術における皮膚マーカーと皮膚侵入点。 (A) 椎間板の水平線は、前後 (AP) ビューの C アーム透視法の指導下でマークされます。(B)L4-5のLDHの水平椎間板線に沿った皮膚侵入点のマーカー。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:針穿刺の軌跡(A)針先はSAPの腹側部分に向けられており、APビューではSAPの外縁で、側面ビューでは腹側SAPで停止しています。(B)針先はSAPの腹側縁を通過して脊柱管に入ります。針先は、APビューでは内側の椎弓根線にあり、側面図では椎間板の後縁にあります。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:内視鏡の挿入 (A) Uヘッドの作業カニューレが最終拡張器に導入されます。(B)APと側方X線写真は、動作中のカニューレがSAPにしっかりとドッキングされていることを確認するために必要です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:SAPの解剖学的ランドマークの検出(アスタリスク)。 3つのランドマークを特定する必要があります:SAPの上部先端(A)、椎弓根の上部ノッチ(B)、および椎間孔の背側スペース(C)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 6: SAP を囲む 3 つのランドマーク (赤い三角形) のデモンストレーション。 腹側部分(グリーンゾーン)は、その後の有孔形成術中に切除する必要があります。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:内視鏡的有孔形成術。 内視鏡ガイドの下で、トレフィンは回転し、作業カニューレに沿って慎重に前進します。トレフィンが入る深さは、その内面の目盛りによって記録されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:内視鏡的椎間板切除術のプロセス (A)椎間板靭帯(アスタリスク)と椎間板(矢印)の間の空間は、椎間孔形成術が行われると明らかになります。(B)後部縦靭帯(正方形)は、椎間板内減圧中に容易に見えます。(C)後縦靭帯は、パンチ鉗子を使用して部分的に切除され、隔離された椎間板を特定します。(D)バルサルバの操作中、トラバース神経根(三角形)は自由に動きます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:FEFLD技術の患者特性。 FEFLD:全内視鏡的有孔形成術および腰椎椎間板切除術。BP:腰痛。LP:足の痛み。BMI:ボディマス指数。VAS:ビジュアルアナログスケール。ODI:オスウェストリー障害者指数。

腰椎椎間板ヘルニア (LDH) の低侵襲治療の大幅な進歩にもかかわらず、経皮的内視鏡的経椎間孔椎間板切除術 (PETD) 手術は、さまざまな外科的ステップに関して依然として技術的に厳しいままであり、まだ広く採用されている外科的治療法にはなっていません²⁶。標的椎間板切除術の概念には、作業用カニューレの正確な穿刺と配置が必要であり、これは初心者にとって難しい場合があります²⁷。Yongらは、学習曲線の平坦化を得る前に、平均カットオフが24.7人の患者であると報告しました²⁸。このカットオフは、他の低侵襲脊椎手術と比較して高く見える²⁹。また、従来の内視鏡用作業チャネルは比較的狭く(3.7mm)、作業効率や剛性が低い手術器具にしか対応できませんでした。視野(FOV)が限られているため、解剖学的構造の特定が困難な場合があり、手術医への信頼が失われ、根の損傷から抜け出すリスクにつながる可能性があります。

全内視鏡的有孔形成術および腰椎椎間板切除術(FEFLD)の導入は、上記の問題に対処し、経椎間孔内視鏡手術を習得するための敷居をさらに下げることを目的としています。まず、内視鏡用チャネルと保護カニューレの内径をそれぞれ4.7mmと9.0mmに大きくしました。この大型の内視鏡システムは、より広いFOVを提供し、解剖学的構造の明確な識別を可能にし、外科医が術野の位置と方向を確認するのに役立ちます。このケースシリーズでは、上関節突起(SAP)の周りの解剖学的ランドマークを高周波プローブを使用して触診し、外科医にSAPの全体像を提供し、有孔形成術の安全性を大幅に向上させます。SAPの解剖学を完全に理解することで、椎間孔形成術は直接的な視覚化の下で扱いやすくなります。有孔形成術の過程で、永久的な出口性根損傷の合併症は見つかりませんでした。しかし、Uヘッドワーキングカニューレの留置中に一過性の背根刺激の3例が特定されました。これは、作業用カニューレの配置が不十分であることが原因である可能性があります。作業用カニューレの直径が比較的大きいことを考えると、神経刺激を避けるために椎間孔に対して尾側に配置する必要があります。

X線イメージインテンシファイアは、手術中の穿刺とカニューレ挿入を容易にする一方で、医師と患者の両方の放射線被曝をも増加させます^30,31。Ahnらは、30例の経皮的内視鏡的腰椎椎間板切除術(PELD)中の外科医への放射線被曝を測定し、平均透視時間が150秒³⁰であると報告しました。この研究では、取得された術中画像の数の中央値は 9.6 ± 3.1 であり、これは以前に報告された結果 (13.1 ± 6.9) よりも低かった ²³。この減少は、主に針穿刺の戦略の変更に起因しています。穿刺は、頭尾方向ではなく椎間腔に沿って行われました。このアプローチにより、主に矢状X線に従って穿刺角度を調整することで満足のいく穿刺が可能になり、外科医と患者の両方への有害な放射線被ばくを最小限に抑えることができました。椎間板が下方に移行した患者の場合、孔の尾側空間を完全に拡大した後、それに応じて作業カニューレを下方に移動させることができ、移行した椎間板の検出と除去を成功させることができます。この研究では、対象となった患者の約3分の1が腰椎椎間板脱または隔離LDHを患っており、全員が満足のいく臨床結果を達成しました。

完全内視鏡的有孔形成術は、内視鏡ドリルを使用して行うこともでき、これはより制御可能で信頼性があります。しかし、高速ドリルの作業効率はトレフィンに比べてはるかに低く、使用中に大量の骨片を生成するため、視力障害や視野欠損につながります。それにもかかわらず、その優れた信頼性により、椎間孔の広範な拡大のための補助ツールとして使用できます。さらに、内視鏡ドリルは、石灰化した腰椎椎間板ヘルニアの除去に理想的な器具です。

全内視鏡的有孔形成術および腰椎椎間板切除術 (FEFLD) には、大規模な中心椎間板ヘルニアや石灰化腰椎椎間板ヘルニアなど、幅広い外科的適応がありますが、神経根の背側減圧を行う能力が限られているため、脊柱管狭窄症の患者にとって最初の選択肢ではありません。さらに、層間アプローチによる内視鏡手術は、L5-S1 の病状と高腸骨稜の患者により適しています。

今回の研究では、この完全内視鏡手術を使用した経験を共有し、良好な臨床結果をもたらしました。全体として、FEFLDは効果的で初心者に優しい技術であり、腰椎椎間板ヘルニアの治療に有望な応用の見通しがあります。

何一つ。

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