全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术治疗单水平腰椎间盘突出症

与传统的经椎间孔内窥镜手术相比，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 是一种独特的技术，可以完全可视化椎间孔成形术并减少对术中透视的需求。本文介绍了 FEFLD 技术中涉及的手术步骤，阐明了手术技巧和潜在的陷阱，以确保出色的性能。

经椎间孔内窥镜手术系统 （TESSYS） 技术在治疗腰椎间盘突出症方面越来越受欢迎。椎间孔成形术是 TESSYS 的关键手术。然而，它需要先进的技能和长期的学习，这阻碍了它在外科医生中的广泛采用。最近，全内窥镜解决方案的引入使该过程更易于管理。与传统单门内窥镜手术的主要区别在于，全内窥镜手术配备了更大的工作通道，可以完全可视化椎间孔成形术并减少对术中透视的依赖。最近，已发表的研究表明，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 在缓解疼痛和功能结果方面可以达到与传统显微椎间盘切除术相当的结果，同时促进术后恢复。本研究详细描述了 FEFLD 的技术，包括每一个关键步骤，例如患者定位、穿刺轨迹、上关节突 （SAP） 的内窥镜解剖、内窥镜椎间孔成形术等。我们希望这对希望应用此方法的初学者有所帮助。

经皮内窥镜经椎间孔椎间盘切除术 （PETD） 是一种被广泛接受的腰椎间盘突出症 （LDH） 手术治疗技术^1,2。PETD 的显着优势包括快速恢复日常活动、降低脊柱不稳定的风险以及减少伤口并发症 ^2,3,4。尽管几十年来已经开发了各种方法，但每种 PETD 的解剖学基础都源于 Parviz Kambin⁵ 提出的安全经椎间孔三角的概念。Yeung 脊柱内窥镜系统 （YESS） 和经椎间孔内窥镜脊柱系统 （TESSYS） 是极大地推动了 PETD 发展的两种最具代表性的技术 ^6,7。

基于 TESSYS 的技术修改显着扩展了 PETD 的手术适应症，例如中央椎间盘突出症、高度迁移性椎间盘突出症、侧隐窝狭窄、复发性 LDH 等 8,9,10,11,12。TESSYS 最大的创新是在插入工作通道⁷ 之前进行由外向内的经椎间孔成形术。在逐渐切除上关节突 （SAP） 腹侧部分后，工作通道可通过椎间孔的下部放入椎管，允许神经根直接暴露和减压。

然而，传统的多步骤椎间孔成形术对于大多数初学者来说具有挑战性 ^2,13,14。成功进行椎间孔成形术在很大程度上依赖于透视引导和多年的经验。这个过程与退出根损伤有关，这阻碍了患者的快速恢复^15,16。在经椎间孔内窥镜手术中，据报道的退出根损伤的发生率从 1% 到 8.9% 不等 15,17,18,19,20。尽管古怪环钻和鸭嘴保护套管等创新器械的引入大大降低了技术难度，但它仍然涉及复杂的外科手术和重复透视 ^9,21。

已提出全可视化椎间孔成形术来解决这个问题。2020 年，Chen 等人首次报道了借助内窥镜周围环钻进行全内窥镜椎间孔成形术治疗 LDHs²²。得益于更大的保护套管，内窥镜和环钻可以同时工作，以实现椎间孔成形术的完全可视化。同时，工作通道的内径进一步扩大，可适应高效的手术器械。此外，扩大的内窥镜视野 （FOV） 让外科医生能够识别更多的解剖结构，这对手术经验开放的初学者很友好。我们最近的临床研究表明，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 在治疗单节段 LDH 且未发生神经并发症方面可以产生与传统显微椎间盘切除术 （MD） 相当的功能结果²³。其他临床系列也显示了 FEFLD 在治疗椎间盘突出症和外侧隐窝腰椎狭窄方面的优势^24,25。

在本文中，我们对 FEFLD 手术技术进行了详细的分步描述，阐明了获得出色性能的手术技巧和陷阱。该程序从术前阶段到手术结束分为连续阶段：患者定位、穿刺轨迹、上关节突 （SAP） 的内窥镜解剖、内窥镜椎间孔成形术、内窥镜椎间盘切除术等。我们还描述了 2022 年 12 月至 2023 年 5 月期间连续 30 例接受 FEFLD 的患者的临床结果。

该协议遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导方针。所有因腰椎间盘突出症而出现单侧坐骨神经痛的患者均获得书面知情同意书。这些症状持续超过 12 周，保守治疗无效。排除标准包括存在马尾综合征、脊椎滑脱、中央管狭窄和同一水平的既往脊柱手术。所有符合条件的患者都接受了同一位脊柱外科医生的检查和询问。手术所需的设备列在 材料表中。

1. 患者体位和皮肤标记

1. 将患者俯卧在泡沫倾卧的床垫上，并弯曲髋关节以减少腰椎前凸（图 1）。
   注意：保持髋关节和膝关节的良好弯曲有助于患者在局部麻醉下适应俯卧位。
2. 使用 C 臂透视引导，标记椎间盘的水平线（图 2A）。勾勒出 L4-5 或 L5-S1 椎间盘突出症的髂嵴上缘。
3. 在 L4-5 及以上沿 LDH 的水平椎间盘线标记椎旁皮肤入口点（图 2B）。这个入口点通常位于棘突中线外侧 10-14 厘米处，具体取决于患者的腰围大小。
   注意：在实践中，将工作套管沿椎间隙定位相对简单，术中透视最少（大约 5 次）。对于向下迁移的突出，针头的入口点应从略高于椎间盘水平的轻微头部方向开始。

2. 局部麻醉和针刺

1. 用 2 mL 1% 利多卡因皮下浸润入口点周围，然后用 8-10 mL 1% 利多卡因通过 18 G 针浸润预期轨迹。
   注意：当针头穿过胸腰筋膜时，应注意给药麻醉剂剂量。
2. 将针尖指向上关节突 （SAP） 的腹侧部分，或将针头穿过 SAP 的腹侧边缘进入椎管。
3. 在前后 （AP） 视图中，将针尖停在 SAP 的外缘，在侧视图中，将其停在 SAP 腹侧（图 3A）。或者，在 AP 视图中，将针尖停在内侧椎弓根线处，在侧视图中，将其停在椎间盘的后缘（图 3B）。此时通过注射 4-6 mL 1% 利多卡因进行局部麻醉。
   注意：在 FEFLD 中，针刺的目标并不严格限于挤出或隔离的片段。

3. 插入内窥镜

1. 取下针芯并将导丝插入针头。
2. 以入口点为中心创建一个 8 mm 的切口，并沿导丝放置顺序扩张器。
3. 在最终扩张器上引入一个内径为 9 毫米的 U 型头工作套管，并将套管头与 SAP 牢固对接（图 4A）。用前后位 （AP） 和侧位 X 光片确保工作套管的位置（图 4B）。
4. 将内窥镜引入工作套管;不需要额外的透视。

4. SAP 的内窥镜解剖

1. 利用核镊子去除上关节突 （SAP） 周围的软组织，并暴露 SAP 的骨部分。
2. 利用射频探头的柔性弯曲尖端来识别和触诊 SAP 的解剖标志。需要确定三个标志：SAP 的上端、椎弓根的上缺口和椎间孔的背侧空间（图 5A-C）。避免过度干扰椎弓根周围，以尽量减少术中出血。
   注意：这些标志物的清晰识别为外科医生提供了对 SAP 腹侧部分大小的全面了解，并有助于确定后续椎间孔成形术的范围（图6）。

5. 内窥镜椎间孔成形术

1. 完成上关节突 （SAP） 的解剖后，将环钻和内窥镜插入套管。
2. 在内窥镜的引导下，沿着工作套管小心地旋转和推进环钻（图 7）。通过观察环钻内表面的刻度来监测环钻进入的深度。
3. 一旦注意到骨芯的任何旋转，就停止钻孔。用镊子将锯好的骨圆柱体完全或切成碎片取出。在此过程中，助理负责握住内窥镜，而外科医生则控制工作中的套管和环钻。
   注意：最初，环钻的位置可能会移动，从而在椎间孔成形术期间引起对出口神经根的刺激。为了解决这个问题，可以使用锤子轻轻地将环钻的锯齿状头部敲入骨骼，然后再旋转它以进行最终的椎间孔成形术。

6. 内窥镜椎间盘切除术

1. 插入内径为 7.9 毫米的较长 T 头内工作插管，并在完成椎间孔切开术后用 U 头插管将其锁定。
   注意：将内部工作套管对准挤出或隔离碎片的区域。
2. 使用 Kerrison 咬合器切除黄韧带并暴露硬膜外脂肪（图 8A）。随后，使用镊子去除椎间盘内碎片，直到后纵韧带清晰可见（图 8B）。
3. 使用打孔钳完全切除后纵韧带，去除任何迁移或隔离的椎间盘（图 8C）。通过观察神经根的搏动，确认横穿的神经根不受压迫（图 8D）。
   注意：在高度向下迁移的椎间盘突出症的情况下，在连续可视化下使用高速钻头向尾部移动工作插管并进一步扩大椎间孔。随后，可以检测并成功删除迁移的片段。
4. 使用射频凝固器进行仔细止血后闭合伤口。

7. 术后管理

1. 鼓励患者在术后第 2 天佩戴定制的刚性腰椎支具站立或行走。
   注意：在术后的前 4-6 周内避免剧烈的体力活动很重要。

结局评价
使用视觉模拟量表 （VAS） 评估腿痛和背痛 （评分从 0 到 10） 和 Oswestry 残疾指数 （ODI）^术前、术后 1 周和术后 3 个月 2 的疼痛强度和日常生活质量。根据修改后的 MacNab 标准²⁵ （优秀、良好、一般和差） 评估患者满意度。

基线特征
本研究共纳入 30 例单节段症状性腰椎间盘突出症 （LDH） 患者 （L3/4： n = 3 ， L4/5： n = 19 和 L5/S1： n = 8）。 表 1 提供了所包含受试者的基线特征。患者的平均年龄为 43.5 ± 16.4 岁 （范围，17-73 岁），男女比例为 1：1。疝类型的分布如下：中央性：n = 6，副中央：n = 14，脱垂/隔离性：n = 10。平均手术时间为 84.8 ± 16.6 分钟 （范围，45-110 分钟），平均住院时间为 3.1 ± 0.7 天 （范围，2-5 天）。术中透视的平均使用量为 9.6 ± 3.1 次 （范围，5-16 次）。

并发症
在手术过程中，注意到 3 例短暂的背根刺激。此外，术后诊断为 1 例伤口血肿和 1 例早期复发。这 2 例患者中，1 例需要保守治疗，术后 3 个月内症状缓解，另一例患者接受了翻修 FEFLD。

临床和功能结果
术后 1 周观察到腿部疼痛显著改善，视觉模拟量表 （VAS） 平均从 7.7 ± 1.7 降至 2.1 ± 1.1。术后 3 个月，腿痛的平均 VAS 进一步下降± 1.5 降至 1.7，背痛的平均 VAS 从术前的 4.0 ± 2.3 降至 1.6 ± 1.3。平均 Oswestry 残疾指数 （ODI） 从术前的 56.5 ± 14.6 下降到术后 3 个月的 7.8 ± 10.1（表 1）。根据 MacNab 标准，12 例患者 （40.0%） 观察到优异的结果，16 例患者 （53.3%） 观察到良好的结果，2 例患者 （6.7%） 观察到良好的结果。

图 1：患者定位。 患者俯卧在泡沫褥上，髋关节和膝关节弯曲良好。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：FEFLD 手术中的皮肤标志物和皮肤入口点。 （A） 椎间盘水平线在前后 （AP） C 臂透视引导下标记。（B） L4-5 处 LDH 沿水平椎间盘线的皮肤入口点的标志物。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：针穿刺的轨迹。 （A） 针尖对准 SAP 的腹侧部分，在 AP 视图中停在 SAP 的外缘，在侧视图中停在 SAP 的腹侧。（B） 针尖穿过 SAP 的腹侧边缘进入椎管。针尖位于 AP 视图中的内侧椎弓根线，在侧视图中位于椎间盘的后缘。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：插入内窥镜。 （A） 在最终扩张器上引入 U 型头工作插管。（B） 需要 AP 和侧位 X 光片，以确保工作套管与 SAP 牢固对接。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：SAP 解剖标志的检测（星号）。 需要确定三个标志：SAP 的上端 （A）、椎弓根的上部 （B） 和椎间孔的背侧间隙 （C）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：SAP 周围的三个地标（红色三角形）的演示。 在随后的椎间孔成形术中，需要切除腹侧部分（绿色区域）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：内窥镜椎间孔成形术。 在内窥镜引导下，环钻沿着工作套管旋转并小心推进。环钻进入的深度由其内表面的刻度记录。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8：内窥镜椎间盘切除术的过程。 （A） 椎间孔成形术后，黄韧带（星号）和椎间盘（箭头）之间的空间显露出来。（B） 椎间盘内减压时很容易看到后纵韧带（方形）。（C） 使用穿刺钳部分切除后纵韧带以识别隔离的椎间盘。（D） 在 Valsalva 动作期间横穿神经根（三角形）自由移动。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：FEFLD 技术的患者特征。 FEFLD：全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术。BP：背痛。LP：腿痛。BMI：体重指数。VAS：视觉模拟量表。ODI：Oswestry 残疾指数。

尽管腰椎间盘突出症 （LDH） 的微创治疗取得了重大进展，但经皮内窥镜下经椎间孔椎间盘切除术 （PETD） 手术在各种手术步骤方面仍然对技术要求很高，并且尚未成为广泛采用的手术治疗方法²⁶。靶向椎间盘切除术的概念需要准确穿刺和放置工作套管，这对初学者来说可能具有挑战性²⁷.Yong 等人报告了 24.7 名患者的平均临界值，然后才获得学习曲线²⁸ 的平坦化。与其他微创脊柱手术相比，这个临界值似乎更高²⁹。此外，传统的内窥镜工作通道相对较窄 （3.7 mm），只能适应工作效率和刚度低的手术器械。由于视野 （FOV） 有限，识别解剖结构有时可能很困难，导致对手术外科医生失去信心并有退出牙根损伤的风险。

全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 的引入旨在解决上述问题，并进一步降低掌握经椎间孔内窥镜手术的门槛。首先，内窥镜通道和保护套管的内径分别增加到 4.7 mm 和 9.0 mm。这种更大的内窥镜系统提供了更宽的 FOV，并允许清晰识别解剖结构，这有助于外科医生确认手术区域的位置和方向。在本病例系列中，使用射频探头触诊上关节突 （SAP） 周围的解剖标志，使外科医生能够全面了解 SAP 并大大提高椎间孔成形术的安全性。通过全面了解 SAP 解剖结构，椎间孔成形术在直接可视化下变得更容易处理。在椎间孔成形术过程中，未发现永久性退出根损伤并发症。然而，在放置 U 型头工作插管期间发现了 3 例短暂性背根刺激。这可能是由于工作套管的位置不令人满意。鉴于工作套管的直径相对较大，应将其放置在椎间孔的尾部，以避免神经刺激。

虽然 X 射线图像增强器有助于手术过程中的穿刺和插管，但它们也增加了医生和患者的辐射暴露^30,31。Ahn 等人测量了 30 例经皮内窥镜腰椎间盘切除术 （PELD） 期间外科医生的辐射暴露，报告平均透视时间为 150 秒³⁰。在这项研究中，获取的术中图像的中位数为 9.6 ± 3.1，低于先前报告的结果 （13.1 ± 6.9） ²³。这种减少主要归因于针刺策略的变化。穿刺沿椎间隙进行，而不是沿颅尾方向进行。这种方法主要根据矢状位 X 光调整穿刺角度，从而最大限度地减少对外科医生和患者的有害辐射暴露，从而实现令人满意的穿刺。对于椎间盘下移的患者，在完全扩大椎间孔的尾部空间后，工作套管可以相应地向下移动，从而成功检测和移除移位的椎间盘。在这项研究中，近 1/3 的患者患有腰椎间盘脱垂或隔离的 LDH，均取得了令人满意的临床结果。

全内窥镜椎间孔成形术也可以使用内窥镜钻头进行，这样更可控、更可靠。但是，高速钻头的工作效率远低于环钻，并且在使用过程中会产生大量的骨屑，导致视力模糊或视野缺损。尽管如此，凭借其良好的可靠性，它可以用作椎间孔广泛扩大的补充工具。此外，内窥镜钻头仍然是去除钙化腰椎间盘突出症的理想仪器。

尽管全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 具有广泛的手术适应症，包括大块中央椎间盘突出症和钙化腰椎间盘突出症，但由于它们对神经根进行背侧减压的能力有限，它们并不是椎管狭窄患者的首选。此外，通过椎板间入路的内窥镜手术更适合患有 L5-S1 病变和高髂嵴的患者。

在目前的研究中，我们分享了使用这种全内窥镜手术并具有良好的临床结果的经验。总体而言，FEFLD 是一种有效且适合初学者的技术，在治疗腰椎间盘突出症方面具有广阔的应用前景。

没有。

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