Foraminoplastica endoscopica completa e discectomia lombare per ernia del disco lombare a livello singolo

Rispetto alla chirurgia endoscopica transforaminale convenzionale, la foraminoplastica endoscopica completa e la discectomia lombare (FEFLD) sono una tecnica unica che consente la visualizzazione completa della foraminoplastica e riduce la necessità di fluoroscopie intraoperatorie. Questo articolo descrive le fasi chirurgiche coinvolte nella tecnica FEFLD, facendo luce sulle punte chirurgiche e sulle potenziali insidie per garantire prestazioni eccezionali.

La tecnica del sistema chirurgico endoscopico transforaminale (TESSYS) ha guadagnato popolarità per il trattamento delle ernie del disco lombare. La foraminoplastica è la procedura chiave in TESSYS. Tuttavia, richiede competenze avanzate e apprendimento a lungo termine, che ne ostacolano l'adozione diffusa tra i chirurghi. Recentemente, l'introduzione di soluzioni completamente endoscopiche ha reso il processo più gestibile. La principale differenza rispetto alla tradizionale chirurgia endoscopica a portale singolo è che la chirurgia endoscopica completa è dotata di un canale di lavoro più ampio, che consente la visualizzazione completa della foraminoplastica e riduce la dipendenza dalla fluoroscopia intraoperatoria. Recentemente, studi pubblicati hanno dimostrato che la foraminoplastica endoscopica completa e la discectomia lombare (FEFLD) potrebbero ottenere risultati paragonabili alla microdiscectomia convenzionale in termini di sollievo dal dolore e risultati funzionali, migliorando al contempo il recupero postoperatorio. Questo studio descrive in dettaglio la tecnica della FEFLD, compresi tutti i passaggi cruciali, come il posizionamento del paziente, la traiettoria della puntura, la dissezione endoscopica del processo articolare superiore (SAP), la foraminoplastica endoscopica e altro ancora. Speriamo che questo sia utile ai principianti che desiderano applicare questo approccio.

La discectomia transforaminale endoscopica percutanea (PETD) è una tecnica ben accettata per il trattamento chirurgico dell'ernia del disco lombare (LDH)^1,2. I vantaggi significativi della PETD includono un rapido recupero delle attività quotidiane, un minor rischio di destabilizzazione spinale e una riduzione delle complicanze della ferita ^2,3,4. Sebbene nel corso dei decenni siano stati sviluppati vari approcci, le basi anatomiche di ogni PETD derivano dal concetto di un triangolo transforaminale sicuro proposto da Parviz Kambin⁵. Il sistema spinale endoscopico di Yeung (YESS) e il sistema spinale endoscopico transforaminale (TESSYS) sono le due tecniche più rappresentative che hanno notevolmente promosso lo sviluppo della PETD ^6,7.

Le modifiche tecniche basate su TESSYS hanno ampliato significativamente le indicazioni chirurgiche per la PETD, come ernie del disco centrale, ernie del disco altamente migrate, stenosi da incasso laterale, LDH ricorrenti e altre 8,9,10,11,12. La più grande innovazione in TESSYS è l'esecuzione della foramminoplastica transforaminale esterno-interno prima dell'inserimento del canale^{di lavoro 7}. Dopo la resezione graduale della parte ventrale del processo articolare superiore (SAP), il canale di lavoro può essere posizionato nel canale spinale attraverso la parte inferiore del forame intervertebrale, consentendo l'esposizione diretta e la decompressione della radice nervosa.

Tuttavia, la foraminoplastica convenzionale in più fasi è impegnativa per la maggior parte dei principianti ^2,13,14. L'esecuzione di una foraminoplastica di successo si basa fortemente sulla guida fluoroscopica e su anni di esperienza. Questo processo è stato associato a una lesione radicolare in uscita, che ostacola il rapido recupero dei pazienti^15,16. L'incidenza riportata di lesione radicolare uscente varia dall'1% all'8,9% nella chirurgia endoscopica transforaminale 15,17,18,19,20. Sebbene l'introduzione di strumenti innovativi, come la trafina eccentrica e la cannula protettiva a bocca d'anatra, abbia notevolmente ridotto le difficoltà tecniche, comporta ancora complicate procedure chirurgiche con fluoroscopie ripetute ^9,21.

La foraminoplastica completamente visualizzata è stata proposta per affrontare questo problema. Nel 2020, Chen et al. hanno riportato per la prima volta la foraminoplastica endoscopica completa con l'ausilio di un trapano periendoscopico nel trattamento delle LDH²². Beneficiando della cannula protettiva più grande, l'endoscopio e il trephine possono lavorare contemporaneamente per una visualizzazione completa della foraminoplastica. Nel frattempo, il diametro interno del canale di lavoro viene ulteriormente ingrandito, che può essere adattato a strumenti chirurgici efficienti. Inoltre, il campo visivo endoscopico ampliato (FOV) consente al chirurgo di identificare più strutture anatomiche, il che è amichevole per i principianti con esperienza operativa aperta. Il nostro recente studio clinico ha dimostrato che la foraminoplastica endoscopica completa e la discectomia lombare (FEFLD) potrebbero produrre risultati funzionali paragonabili alla microdiscectomia convenzionale (MD) nel trattamento di LDH a livello singolo senza che si verifichino complicanze neurali²³. Altre serie cliniche hanno anche mostrato i vantaggi della FEFLD nel trattamento dell'ernia del disco e della stenosi lombare dell'incavo laterale^24,25.

In questo articolo, abbiamo eseguito una descrizione dettagliata passo dopo passo della tecnica chirurgica FEFLD, facendo luce sui suggerimenti e le insidie chirurgiche per prestazioni eccezionali. La procedura è strutturata in fasi consecutive dalla fase preoperatoria alla fine dell'operazione: posizionamento del paziente, traiettoria di puntura, dissezione endoscopica del processo articolare superiore (SAP), foraminoplastica endoscopica, discectomia endoscopica e altre. Abbiamo anche descritto gli esiti clinici di 30 pazienti consecutivi sottoposti a FEFLD tra dicembre 2022 e maggio 2023.

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti che presentavano sciatica unilaterale dovuta a ernia del disco lombare. Questi sintomi persistevano per più di 12 settimane ed erano refrattari al trattamento conservativo. I criteri di esclusione includevano la presenza di sindrome della cauda equina, spondilolistesi, stenosi del canale centrale e precedente intervento chirurgico spinale allo stesso livello. Tutti i pazienti idonei sono stati sottoposti a esame e interrogatorio dallo stesso chirurgo della colonna vertebrale. Le attrezzature necessarie per l'intervento chirurgico sono elencate nella Tabella dei Materiali.

1. Posizione del paziente e marcatura cutanea

1. Posizionare il paziente in posizione prona su un materasso incline alla schiuma e flettere l'articolazione dell'anca per ridurre la lordosi lombare (Figura 1).
   NOTA: Mantenere una buona flessione delle articolazioni dell'anca e del ginocchio facilita l'adattamento del paziente alla posizione prona in anestesia locale.
2. Utilizzando la guida per fluoroscopia con arco a C, segnare la linea orizzontale del disco intervertebrale (Figura 2A). Delineare il bordo superiore della cresta iliaca per l'ernia del disco L4-5 o L5-S1.
3. Segnare il punto di ingresso della pelle paraspinale lungo la linea orizzontale del disco per LDH in corrispondenza e sopra L4-5 (Figura 2B). Questo punto di ingresso è in genere 10-14 cm lateralmente alla linea mediana del processo spinoso, a seconda del girovita del paziente.
   NOTA: In pratica, è relativamente semplice posizionare la cannula di lavoro lungo lo spazio intervertebrale con fluoroscopie intraoperatorie minime (circa 5 volte). Per un'ernia migrata verso il basso, il punto di ingresso dell'ago dovrebbe iniziare leggermente al di sopra del livello del disco in una leggera direzione cefalica.

2. Anestesia locale e puntura dell'ago

1. Infiltrate per via sottocutanea intorno al punto di ingresso con 2 mL di lidocaina all'1%, seguita dall'infiltrazione nella traiettoria prevista con 8-10 mL di lidocaina all'1% attraverso un ago da 18 G.
   NOTA: Quando l'ago passa attraverso la fascia toracolombare, è necessario prestare attenzione alla somministrazione di dosi di anestetico.
2. Dirigere la punta dell'ago verso la porzione ventrale del processo articolare superiore (SAP) o far passare l'ago attraverso il margine ventrale della SAP e nel canale spinale.
3. Nella vista anteroposteriore (AP), fermare la punta dell'ago al margine esterno della SAP e, nella vista laterale, fermarla alla SAP ventrale (Figura 3A). In alternativa, nella vista AP, fermare la punta dell'ago sulla linea peduncolare mediale e, nella vista laterale, fermarla sul bordo posteriore del disco intervertebrale (Figura 3B). Somministrare l'anestesia locale a questo punto iniettando 4-6 ml di lidocaina all'1%.
   NOTA: Nella FEFLD, l'obiettivo della puntura dell'ago non è strettamente limitato al frammento estruso o sequestrato.

3. Inserimento dell'endoscopio

1. Rimuovere l'anima dell'ago e inserire un filo guida attraverso l'ago.
2. Creare un'incisione di 8 mm centrata sul punto di ingresso e posizionare i dilatatori sequenziali lungo il filo guida.
3. Introdurre una cannula di lavoro con testa a U con un diametro interno di 9 mm sopra il dilatatore finale e agganciare saldamente la testa della cannula con il SAP (Figura 4A). Garantire la posizione della cannula di lavoro con le radiografie anteroposteriori (AP) e laterali (Figura 4B).
4. Introdurre l'endoscopio nella cannula di lavoro; Non è necessaria alcuna fluoroscopia aggiuntiva.

4. La dissezione endoscopica di SAP

1. Utilizzare la pinza del nucleo per rimuovere i tessuti molli attorno al processo articolare superiore (SAP) ed esporre la parte ossea della SAP.
2. Utilizzare la punta curva flessibile della sonda a radiofrequenza per identificare e palpare i punti di riferimento anatomici della SAP. È necessario identificare tre punti di riferimento: la punta superiore del SAP, la tacca superiore del peduncolo e lo spazio dorsale del forame intervertebrale (Figura 5A-C). Evitare un disturbo eccessivo intorno al peduncolo per ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio.
   NOTA: Una chiara identificazione di questi punti di riferimento fornisce al chirurgo una comprensione completa delle dimensioni della porzione ventrale del SAP e aiuta a determinare l'entità della successiva foraminoplastica (Figura 6).

5. La foraminoplastica endoscopica

1. Inserire la trefina e l'endoscopio nella cannula una volta completata la dissezione del processo articolare superiore (SAP).
2. Ruotare con cautela e far avanzare la trefina lungo la cannula di lavoro sotto la guida dell'endoscopio (Figura 7). Monitorare la profondità di ingresso del trapano osservando la scala sulla sua superficie interna.
3. Interrompere la perforazione non appena si nota una rotazione del nucleo osseo. Rimuovere il cilindro osseo segato completamente o in pezzi con una pinza. Durante questo processo, l'assistente è responsabile della tenuta dell'endoscopio, mentre il chirurgo controlla la cannula di lavoro e la trefina.
   NOTA: Inizialmente, la posizione della trefina può spostarsi, causando potenzialmente irritazione della radice nervosa uscente durante la foraminoplastica. Per risolvere questo problema, è possibile utilizzare un martello per picchiettare delicatamente la testa seghettata del trephine nell'osso prima di ruotarlo per la foraminoplastica finale.

6. La discectomia endoscopica

1. Inserire la cannula di lavoro interna con testa a T più lunga con un diametro interno di 7,9 mm e bloccarla con la cannula con testa a U una volta ottenuta la foraminotomia.
   NOTA: Dirigere la cannula di lavoro interna verso l'area del frammento estruso o sequestrato.
2. Utilizzare il rongeur di Kerrison per resecare il legamento flavum ed esporre il grasso epidurale (Figura 8A). Successivamente, rimuovere i frammenti intradiscali utilizzando una pinza fino a quando il legamento longitudinale posteriore è chiaramente visibile (Figura 8B).
3. Utilizzare una pinza da punzone per resecare completamente il legamento longitudinale posteriore, rimuovendo eventuali dischi migrati o sequestrati (Figura 8C). Confermare che la radice nervosa trasversale sia esente da compressione osservando la pulsazione della radice nervosa (Figura 8D).
   NOTA: In caso di ernia del disco fortemente down-migrata, spostare la cannula di lavoro caudalmente e allargare ulteriormente il forame intervertebrale utilizzando la fresa ad alta velocità in visualizzazione continua. Successivamente, i frammenti migrati possono essere rilevati e rimossi con successo.
4. Chiudere la ferita dopo aver ottenuto un'accurata emostasi utilizzando un coagulatore a radiofrequenza.

7. Gestione postoperatoria

1. Incoraggia i pazienti a stare in piedi o a camminare indossando un tutore lombare rigido su misura il giorno 2 postoperatorio.
   NOTA: È importante evitare un'attività fisica vigorosa durante le prime 4-6 settimane dopo l'intervento.

Valutazione dei risultati
L'intensità del dolore e la qualità della vita quotidiana sono state valutate utilizzando la scala analogica visiva (VAS) per il dolore alle gambe e il mal di schiena (punteggio da 0 a 10) e l'Oswestry Disability Index (ODI) prima dell'intervento², a 1 settimana dopo l'intervento e a 3 mesi dopo l'intervento. La soddisfazione del paziente è stata valutata in base ai criteri MacNab modificati²⁵ (eccellente, buono, discreto e scarso).

Caratteristiche di base
In questo studio sono stati inclusi un totale di trenta pazienti con ernia del disco lombare (LDH) sintomatica a livello singolo (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19 e L5/S1: n = 8). Le caratteristiche di base dei soggetti inclusi sono fornite nella Tabella 1. L'età media dei pazienti era di 43,5 ± 16,4 anni (range, 17-73 anni) e il rapporto maschi/femmine era di 1:1. La distribuzione dei tipi di ernia era la seguente: centrale: n = 6, paracentrale: n = 14, prolassata/sequestrata: n = 10. Il tempo operatorio medio è stato di 84,8 ± 16,6 minuti (intervallo, 45-110 minuti) e la durata media della degenza ospedaliera è stata di 3,1 ± 0,7 giorni (intervallo, 2-5 giorni). L'utilizzo medio della fluoroscopia intraoperatoria è stato di 9,6 ± 3,1 volte (intervallo, 5-16 volte).

Complicazioni
Durante l'intervento chirurgico, sono stati osservati tre casi di irritazione transitoria della radice dorsale. Inoltre, dopo l'intervento sono stati diagnosticati un caso di ematoma della ferita e un caso di recidiva precoce. Di questi due pazienti, uno ha richiesto un trattamento conservativo e i sintomi sono stati alleviati entro 3 mesi dall'intervento chirurgico, mentre l'altro paziente è stato sottoposto a revisione FEFLD.

Esiti clinici e funzionali
Un miglioramento significativo del dolore alle gambe è stato osservato a 1 settimana dopo l'intervento chirurgico, con una diminuzione media da 7,7 ± 1,7 a 2,1 ± 1,1 sulla scala analogica visiva (VAS). A 3 mesi dall'intervento, la VAS media per il dolore alle gambe è diminuita ulteriormente a 1,7 ± 1,5 e la VAS media per il mal di schiena è diminuita da 4,0 ± 2,3 prima dell'intervento a 1,6 ± 1,3. L'indice medio di disabilità di Oswestry (ODI) è diminuito da 56,5 ± 14,6 prima dell'intervento a 7,8 ± 10,1 a 3 mesi dopo l'intervento (Tabella 1). Secondo i criteri di MacNab, sono stati osservati risultati eccellenti in 12 pazienti (40,0%), buoni risultati in 16 pazienti (53,3%) e discreti risultati in 2 pazienti (6,7%).

Figura 1: Posizionamento del paziente. Il paziente viene posto in posizione prona su un materasso incline alla schiuma con una buona flessione dell'anca e dell'articolazione del ginocchio. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Marcatori cutanei e punto di ingresso cutaneo nella chirurgia FEFLD. (A) La linea orizzontale del disco intervertebrale è contrassegnata sotto la guida della fluoroscopia con braccio a C con vista anteroposteriore (AP). (B) I marcatori del punto di ingresso della pelle lungo la linea orizzontale del disco per LDH a L4-5. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: La traiettoria della puntura dell'ago. (A) La punta dell'ago è puntata verso la porzione ventrale del SAP e fermata al margine esterno del SAP nella vista AP e al SAP ventrale nella vista laterale. (B) La punta dell'ago passa attraverso il margine ventrale della SAP e nel canale spinale. La punta dell'ago si trova sulla linea peduncolare mediale nella vista AP e sul bordo posteriore del disco intervertebrale nella vista laterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Inserimento dell'endoscopio. (A) Una cannula di lavoro con testa a U viene introdotta sopra il dilatatore finale. (B) L'AP e le radiografie laterali sono necessarie per garantire che la cannula di lavoro sia saldamente agganciata al SAP. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Il rilevamento di punti di riferimento anatomici di SAP (asterisco). È necessario identificare tre punti di riferimento: la punta superiore del SAP (A), la tacca superiore del peduncolo (B) e lo spazio dorsale del forame intervertebrale (C). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: La dimostrazione dei tre punti di riferimento intorno a SAP (triangoli rossi). La porzione ventrale (la zona verde) deve essere resecata durante la successiva foraminoplastica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Foraminoplastica endoscopica. Sotto guida endoscopica, la trefina viene ruotata e fatta avanzare con cura lungo la cannula di lavoro. La profondità alla quale entra la trefina è registrata dalla scala sulla sua superficie interna. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Il processo di discectomia endoscopica. (A) Lo spazio tra il legamento flavum (asterisco) e il disco (freccia) si rivela una volta eseguita la foraminoplastica. (B) Il legamento longitudinale posteriore (quadrato) è facilmente visibile durante la decompressione intradiscale. (C) Il legamento longitudinale posteriore viene parzialmente resecato utilizzando una pinza da punzone per identificare i dischi sequestrati. (D) La radice nervosa trasversale (triangolo) si muove liberamente durante la manovra di Valsalva. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Caratteristiche del paziente della tecnica FEFLD. FEFLD: Foraminoplastica endoscopica completa e discectomia lombare. BP: Mal di schiena. LP: Dolore alle gambe. BMI: Indice di massa corporea. VAS: Scala analogica visiva. ODI: Indice di disabilità di Oswestry.

Nonostante i significativi progressi nel trattamento minimamente invasivo delle ernie del disco lombare (LDH), la chirurgia della discectomia transforaminale endoscopica percutanea (PETD) rimane ancora tecnicamente impegnativa per quanto riguarda le varie fasi chirurgiche e non è ancora diventata un trattamento chirurgico ampiamente adottato²⁶. Il concetto di discectomia mirata richiede una puntura accurata e il posizionamento della cannula funzionante, che può essere difficile per i principianti²⁷. Yong et al. hanno riportato un cutoff medio di 24,7 pazienti prima di ottenere un appiattimento della curva di apprendimento²⁸. Questo cutoff appare più alto rispetto ad altri interventi chirurgici spinali minimamente invasivi²⁹. Inoltre, il canale di lavoro endoscopico convenzionale era relativamente stretto (3,7 mm) e poteva essere adattato solo a strumenti chirurgici con bassa efficienza di lavoro e rigidità. A causa del campo visivo (FOV) limitato, l'identificazione delle strutture anatomiche a volte potrebbe essere difficile, con conseguente perdita di fiducia nel chirurgo operante e rischio di lesione radicolare.

L'introduzione della foraminoplastica endoscopica completa e della discectomia lombare (FEFLD) mira ad affrontare i problemi di cui sopra e ad abbassare ulteriormente la soglia per padroneggiare la chirurgia endoscopica transforaminale. Innanzitutto, il diametro interno del canale endoscopico e della cannula protettiva è stato aumentato rispettivamente a 4,7 mm e 9,0 mm. Questo sistema endoscopico più ampio fornisce un FOV più ampio e consente una chiara identificazione delle strutture anatomiche, aiutando il chirurgo a confermare la posizione e la direzione del campo chirurgico. In questa casistica, i punti di riferimento anatomici intorno al processo articolare superiore (SAP) vengono palpati utilizzando la sonda a radiofrequenza, fornendo al chirurgo una visione d'insieme del SAP e migliorando notevolmente la sicurezza della foraminoplastica. Con una comprensione completa dell'anatomia SAP, la foraminoplastica diventa più facile da gestire sotto la visualizzazione diretta. Durante il processo di foraminoplastica, non sono state riscontrate complicanze permanenti della lesione radicolare in uscita. Tuttavia, sono stati identificati tre casi di irritazione transitoria della radice dorsale durante il posizionamento della cannula di lavoro con testa a U. Ciò può essere dovuto al posizionamento insoddisfacente della cannula di lavoro. Dato il diametro relativamente grande della cannula di lavoro, dovrebbe essere posizionata caudalmente al forame intervertebrale per evitare irritazioni nervose.

Mentre gli intensificatori di immagini a raggi X facilitano la puntura e l'incannulamento durante gli interventi chirurgici, aumentano anche l'esposizione alle radiazioni sia dei medici che dei pazienti^30,31. Ahn et al. hanno misurato l'esposizione alle radiazioni dei chirurghi durante la discectomia lombare endoscopica percutanea (PELD) in 30 casi, riportando un tempo medio di fluoroscopia di 150 s³⁰. In questo studio, il numero mediano di immagini intraoperatorie acquisite è stato di 9,6 ± 3,1, inferiore ai risultati precedentemente riportati (13,1 ± 6,9)²³. Questa riduzione è principalmente attribuita a un cambiamento nella strategia di puntura dell'ago. Le punture sono state eseguite lungo lo spazio intervertebrale piuttosto che in direzione cranio-caudale. Questo approccio ha permesso di ottenere una puntura soddisfacente regolando l'angolo di puntura principalmente in base alla radiografia sagittale, riducendo così al minimo l'esposizione alle radiazioni dannose sia per i chirurghi che per i pazienti. Per i pazienti con dischi migrati verso il basso, la cannula di lavoro può essere spostata verso il basso di conseguenza dopo aver allargato completamente lo spazio caudale del forame, consentendo il rilevamento e la rimozione del disco migrato. In questo studio, quasi un terzo dei pazienti inclusi aveva un prolasso del disco lombare o LDH sequestrato, tutti con risultati clinici soddisfacenti.

La foraminoplastica completamente endoscopica può essere eseguita anche utilizzando un trapano endoscopico, che è più controllabile e affidabile. Tuttavia, l'efficienza lavorativa delle frese ad alta velocità è molto inferiore a quella delle trefine, e generano una grande quantità di detriti ossei durante l'uso, causando visione offuscata o difetti del campo visivo. Nonostante ciò, con la sua buona affidabilità, può essere utilizzato come strumento supplementare per l'allargamento esteso del forame intervertebrale. Inoltre, il trapano endoscopico rimane uno strumento ideale per la rimozione dell'ernia del disco lombare calcificata.

Sebbene la foraminoplastica endoscopica completa e la discectomia lombare (FEFLD) abbiano un'ampia gamma di indicazioni chirurgiche, tra cui l'ernia del disco centrale massiva e l'ernia del disco lombare calcificata, non sono la prima scelta per i pazienti con stenosi spinale a causa della loro limitata capacità di eseguire la decompressione dorsale della radice nervosa. Inoltre, la chirurgia endoscopica attraverso l'approccio interlaminare è più indicata per i pazienti con patologie L5-S1 e creste iliache alte.

Nel presente studio, abbiamo condiviso le nostre esperienze nell'utilizzo di questa chirurgia completamente endoscopica con risultati clinici favorevoli. Nel complesso, la FEFLD è una tecnica efficace e adatta ai principianti con promettenti prospettive di applicazione nel trattamento delle ernie del disco lombare.

Nessuno.

Nessuno.