Forinoplastia Endoscópica Completa e Discectomia Lombar para Hérnia de Disco Lombar de Nível Único

Em comparação com a cirurgia endoscópica transforaminal convencional, a foraminoplastia endoscópica total e a discectomia lombar (FEFLD) são uma técnica única que permite a visualização completa da foraminoplastia e reduz a necessidade de fluoroscopias intraoperatórias. Este artigo descreve as etapas cirúrgicas envolvidas na técnica FEFLD, esclarecendo as pontas cirúrgicas e as possíveis armadilhas para garantir um desempenho excepcional.

A técnica do Sistema Cirúrgico Endoscópico Transforaminal (TESSYS) ganhou popularidade para o tratamento de hérnias de disco lombares. A forminoplastia é o procedimento chave no TESSYS. No entanto, requer habilidades avançadas e aprendizado de longo prazo, o que dificulta sua ampla adoção entre os cirurgiões. Recentemente, a introdução de soluções endoscópicas completas tornou o processo mais gerenciável. A principal diferença da cirurgia endoscópica tradicional de portal único é que a cirurgia endoscópica completa é equipada com um canal de trabalho maior, permitindo a visualização completa da foraminoplastia e diminuindo a dependência da fluoroscopia intraoperatória. Recentemente, estudos publicados mostraram que a foraminoplastia endoscópica completa e a discectomia lombar (FEFLD) podem alcançar resultados comparáveis à microdiscectomia convencional em termos de alívio da dor e resultados funcionais, ao mesmo tempo em que melhoram a recuperação pós-operatória. Este estudo descreve a técnica da FEFLD em detalhes, incluindo todas as etapas cruciais, como posicionamento do paciente, trajetória da punção, dissecção endoscópica do processo articular superior (SAP), foraminoplastia endoscópica e muito mais. Esperamos que isso seja útil para iniciantes que desejam aplicar essa abordagem.

A discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) é uma técnica bem aceita para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar (LDH)^1,2. As vantagens significativas da PETD incluem recuperação rápida das atividades diárias, menor risco de desestabilização da coluna vertebral e redução das complicações da ferida ^2,3,4. Embora várias abordagens tenham sido desenvolvidas ao longo das décadas, a base anatômica de cada PETD se origina do conceito de triângulo transforaminal seguro proposto por Parviz Kambin⁵. O sistema endoscópico da coluna de Yeung (YESS) e o sistema endoscópico transforaminal da coluna (TESSYS) são as duas técnicas mais representativas que promoveram muito o desenvolvimento do PETD ^6,7.

As modificações técnicas baseadas no TESSYS expandiram significativamente as indicações cirúrgicas para PETD, como hérnias discais centrais, hérnias discais altamente migradas, estenose do recesso lateral, LDHs recorrentes e outras 8,9,10,11,12. A maior inovação do TESSYS é a realização da foraminoplastia transforaminal de fora para dentro antes da inserção do canal de trabalho⁷. Após a ressecção gradual da parte ventral do processo articular superior (SAP), o canal de trabalho pode ser colocado no canal vertebral através da parte inferior do forame intervertebral, permitindo a exposição direta e a descompressão da raiz nervosa.

No entanto, a foraminoplastia convencional em várias etapas é um desafio para a maioria dos iniciantes ^2,13,14. A realização de uma foraminoplastia bem-sucedida depende muito da orientação fluoroscópica e de anos de experiência. Esse processo tem sido associado à lesão radicular exitosa, o que dificulta a rápida recuperação dos pacientes^15,16. A incidência relatada de lesão radicular existente varia de 1% a 8,9% na cirurgia endoscópica transforaminal 15,17,18,19,20. Embora a introdução de instrumentos inovadores, como a trefina excêntrica e a cânula protetora boca de pato, tenha reduzido muito as dificuldades técnicas, ainda envolve procedimentos cirúrgicos complicados com fluoroscopias repetidas ^9,21.

A foraminoplastia totalmente visualizada foi proposta para resolver esse problema. Em 2020, Chen et al. relataram pela primeira vez a foraminoplastia endoscópica completa com o auxílio de uma trefina periendoscópica no tratamento de LDHs²². Beneficiando-se da cânula protetora maior, o endoscópio e a trefina podem trabalhar simultaneamente para a visualização completa da foraminoplastia. Enquanto isso, o diâmetro interno do canal de trabalho é ampliado ainda mais, o que pode ser adaptado a instrumentos cirúrgicos eficientes. Além disso, o campo de visão endoscópico expandido (FOV) permite ao cirurgião identificar estruturas mais anatômicas, o que é amigável para iniciantes com experiência operatória aberta. Nosso estudo clínico recente mostrou que a foraminoplastia endoscópica completa e a discectomia lombar (FEFLD) podem produzir resultados funcionais comparáveis à microdiscectomia convencional (MD) no tratamento de LDHs de nível único sem complicações neurais²³. Outras séries clínicas também mostraram as vantagens da FEFLD no tratamento da hérnia de disco e da estenose lombar do recesso lateral^24,25.

Aqui, realizamos uma descrição detalhada passo a passo da técnica cirúrgica FEFLD, esclarecendo as dicas e armadilhas cirúrgicas para um desempenho excepcional. O procedimento é estruturado em etapas consecutivas desde a fase pré-operatória até o final da operação: posicionamento do paciente, trajeto da punção, dissecção endoscópica do processo articular superior (SAP), forinoplastia endoscópica, discectomia endoscópica e outros. Também descrevemos os desfechos clínicos de 30 pacientes consecutivos submetidos à FEFLD entre dezembro de 2022 e maio de 2023.

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes que apresentavam ciática unilateral devido a hérnia de disco lombar. Esses sintomas persistiram por mais de 12 semanas e foram refratários ao tratamento conservador. Os critérios de exclusão incluíram a presença de síndrome da cauda equina, espondilolistese, estenose do canal central e cirurgia espinhal prévia no mesmo nível. Todos os pacientes elegíveis foram submetidos a exame e questionamento pelo mesmo cirurgião de coluna. Os equipamentos necessários para a cirurgia estão listados na Tabela de Materiais.

1. Posição do paciente e marcação da pele

1. Posicione o paciente em decúbito ventral em um colchão propenso a espuma e flexione a articulação do quadril para reduzir a lordose lombar (Figura 1).
   NOTA: Manter uma boa flexão das articulações do quadril e joelho facilita a adaptação do paciente à posição prona sob anestesia local.
2. Usando a orientação de fluoroscopia do braço em C, marque a linha horizontal do disco intervertebral (Figura 2A). Contorne a borda superior da crista ilíaca para hérnia de disco L4-5 ou L5-S1.
3. Marque o ponto de entrada da pele paraespinhal ao longo da linha horizontal do disco para LDH em e acima de L4-5 (Figura 2B). Este ponto de entrada é tipicamente 10-14 cm lateral à linha média do processo espinhoso, dependendo do tamanho da cintura do paciente.
   NOTA: Na prática, é relativamente simples posicionar a cânula de trabalho ao longo do espaço intervertebral com fluoroscopias intraoperatórias mínimas (aproximadamente 5 vezes). Para uma hérnia migrada para baixo, o ponto de entrada da agulha deve começar ligeiramente acima do nível do disco em uma leve direção cefálica.

2. Anestesia local e punção com agulha

1. Infiltrar subcutaneamente ao redor do ponto de entrada com 2 mL de lidocaína a 1%, seguido de infiltração no trajeto pretendido com 8-10 mL de lidocaína a 1% através de uma agulha 18 G.
   NOTA: Quando a agulha passa pela fáscia toracolombar, deve-se tomar cuidado para administrar doses anestésicas.
2. Direcione a ponta da agulha para a porção ventral do processo articular superior (SAP) ou passe a agulha pela margem ventral do SAP e para o canal espinhal.
3. Na incidência anteroposterior (AP), pare a ponta da agulha na margem externa do SAP e, na incidência lateral, pare no SAP ventral (Figura 3A). Alternativamente, na incidência AP, pare a ponta da agulha na linha do pedículo medial e, na incidência lateral, pare na borda posterior do disco intervertebral (Figura 3B). Administre anestesia local neste momento injetando 4-6 mL de lidocaína a 1%.
   NOTA: No FEFLD, o alvo da punção com agulha não se limita estritamente ao fragmento extrudado ou sequestrado.

3. Inserção do endoscópio

1. Remova o núcleo da agulha e insira um fio-guia através da agulha.
2. Faça uma incisão de 8 mm centrada no ponto de entrada e coloque os dilatadores sequenciais ao longo do fio-guia.
3. Introduza uma cânula de trabalho de cabeça em U com um diâmetro interno de 9 mm sobre o dilatador final e encaixe firmemente a cabeça da cânula com o SAP (Figura 4A). Garantir a localização da cânula de trabalho com radiografias anteroposterior (AP) e perfil (Figura 4B).
4. Introduza o endoscópio na cânula de trabalho; nenhuma fluoroscopia adicional é necessária.

4. A dissecção endoscópica do SAP

1. Utilize a pinça do núcleo para remover os tecidos moles ao redor do processo articular superior (SAP) e expor a parte óssea do SAP.
2. Empregue a ponta curva flexível da sonda de radiofrequência para identificar e palpar os pontos de referência anatômicos do SAP. Três pontos de referência precisam ser identificados: a ponta superior do PAS, a incisura superior do pedículo e o espaço dorsal do forame intervertebral (Figura 5A-C). Evite distúrbios excessivos ao redor do pedículo para minimizar o sangramento intraoperatório.
   NOTA: A identificação clara desses pontos de referência fornece ao cirurgião uma compreensão abrangente do tamanho da porção ventral do SAP e auxilia na determinação da extensão da foraminoplastia subsequente (Figura 6).

5. A foraminoplastia endoscópica

1. Insira a trefina e o endoscópio na cânula assim que a dissecção do processo articular superior (PAS) estiver concluída.
2. Gire e avance cuidadosamente a trefina ao longo da cânula de trabalho sob a orientação do endoscópio (Figura 7). Monitore a profundidade em que a trefina entra observando a incrustação em sua superfície interna.
3. Interrompa a perfuração assim que qualquer rotação do núcleo ósseo for observada. Remova o cilindro de osso serrado inteiramente ou em pedaços com uma pinça. Durante esse processo, o assistente é responsável por segurar o endoscópio, enquanto o cirurgião controla a cânula de trabalho e a trefina.
   NOTA: Inicialmente, a posição da trefina pode mudar, potencialmente causando irritação da raiz nervosa existente durante a foraminoplastia. Para resolver isso, um martelo pode ser usado para bater suavemente a cabeça serrilhada da trefina no osso antes de girá-lo para a foraminoplastia final.

6. A discectomia endoscópica

1. Insira a cânula de trabalho interna de cabeça em T mais longa com um diâmetro interno de 7,9 mm e trave-a com a cânula de cabeça em U assim que a foraminotomia for alcançada.
   NOTA: Direcione a cânula de trabalho interna para a área do fragmento extrudado ou sequestrado.
2. Use o Kerrison rongeur para ressecar o ligamento amarelo e expor a gordura peridural (Figura 8A). Em seguida, remover os fragmentos intradiscais com pinça até que o ligamento longitudinal posterior seja claramente visível (Figura 8B).
3. Empregue uma pinça de punção para ressecar completamente o ligamento longitudinal posterior, removendo quaisquer discos migrados ou sequestrados (Figura 8C). Confirme se a raiz nervosa transversal está livre de compressão, observando a pulsação da raiz nervosa (Figura 8D).
   NOTA: Em casos de hérnia de disco altamente migrada para baixo, mova a cânula de trabalho caudalmente e aumente ainda mais o forame intervertebral usando a broca de alta velocidade sob visualização contínua. Posteriormente, os fragmentos migrados podem ser detectados e removidos com êxito.
4. Feche a ferida após obter hemostasia cuidadosa usando um coagulador de radiofrequência.

7. Manejo pós-operatório

1. Incentive os pacientes a ficar de pé ou caminhar enquanto usam uma cinta lombar rígida feita sob medida no 2º dia de pós-operatório.
   NOTA: É importante evitar atividade física vigorosa durante as primeiras 4-6 semanas de pós-operatório.

Avaliação dos resultados
A intensidade da dor e a qualidade da vida diária foram avaliadas usando a escala visual analógica (EVA) para dor nas pernas e nas costas (pontuação de 0 a 10) e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) no pré-operatório², com 1 semana de pós-operatório e com 3 meses de pós-operatório. A satisfação dos pacientes foi avaliada de acordo com os critérios modificados de MacNab²⁵ (excelente, bom, regular e ruim).

Características basais
Um total de trinta pacientes com hérnia de disco lombar sintomática de nível único (LDH) foram incluídos neste estudo (L3/4: n = 3, L4/5: n = 19 e L5/S1: n = 8). As características basais dos sujeitos incluídos são fornecidas na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 43,5 ± 16,4 anos (variação, 17-73 anos), e a proporção homem-mulher foi de 1:1. A distribuição dos tipos de hérnia foi a seguinte: central: n = 6, paracentral: n = 14, prolapsada/sequestrada: n = 10. O tempo operatório médio foi de 84,8 ± 16,6 min (variação: 45-110 min), e o tempo médio de internação hospitalar foi de 3,1 ± 0,7 dias (variação: 2-5 dias). O uso médio de fluoroscopia intraoperatória foi de 9,6 ± 3,1 vezes (variação, 5-16 vezes).

Complicações
Durante a cirurgia, foram observados três casos de irritação transitória da raiz dorsal. Além disso, um caso de hematoma da ferida operatória e um caso de recidiva precoce foram diagnosticados no pós-operatório. Desses dois pacientes, um necessitou de tratamento conservador e os sintomas foram aliviados em até 3 meses após a cirurgia, enquanto o outro paciente foi submetido à revisão da FEFLD.

Resultados clínicos e funcionais
Melhora significativa na dor nas pernas foi observada 1 semana após a cirurgia, com uma diminuição média de 7,7 ± 1,7 para 2,1 ± 1,1 na escala visual analógica (EVA). Aos 3 meses após a cirurgia, a EVA média para dor nas pernas diminuiu ainda mais para 1,7 ± 1,5, e a EVA média para dor nas costas diminuiu de 4,0 ± 2,3 no pré-operatório para 1,6 ± 1,3. O Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) médio diminuiu de 56,5 ± 14,6 no pré-operatório para 7,8 ± 10,1 aos 3 meses de pós-operatório (Tabela 1). De acordo com os critérios de MacNab, resultados excelentes foram observados em 12 pacientes (40,0%), bons resultados em 16 pacientes (53,3%) e resultados regulares em 2 pacientes (6,7%).

Figura 1: Posicionamento do paciente. O paciente é colocado em decúbito ventral em um colchão propenso a espuma com boa flexão da articulação do quadril e joelho. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Marcadores cutâneos e ponto de entrada cutâneo na cirurgia FEFLD. (A) A linha horizontal do disco intervertebral é marcada sob a orientação da fluoroscopia do braço em C com incidência anteroposterior (AP). (B) Os marcadores do ponto de entrada da pele ao longo da linha horizontal do disco para LDH em L4-5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: A trajetória da punção com agulha. (A) A ponta da agulha é direcionada para a porção ventral do SAP e parada na margem externa do SAP na incidência AP e no SAP ventral na vista lateral. (B) A ponta da agulha passa pela margem ventral do SAP e entra no canal espinhal. A ponta da agulha fica na linha do pedículo medial na incidência AP e na borda posterior do disco intervertebral na incidência lateral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Inserção do endoscópio. (A) Uma cânula de trabalho de cabeça em U é introduzida sobre o dilatador final. (B) As radiografias AP e lateral são necessárias para garantir que a cânula de trabalho esteja firmemente encaixada no SAP. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: A detecção de marcos anatômicos do SAP (asterisco). Três pontos de referência precisam ser identificados: a ponta superior do SAP (A), a incisura superior do pedículo (B) e o espaço dorsal do forame intervertebral (C). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: A demonstração dos três pontos de referência em torno do SAP (triângulos vermelhos). A porção ventral (a zona verde) precisa ser ressecada durante a foraminoplastia subsequente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Foraminoplastia endoscópica. Sob orientação endoscópica, a trefina é girada e cuidadosamente avançada ao longo da cânula de trabalho. A profundidade em que a trefina entra é registrada pela escala em sua superfície interna. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Processo de discectomia endoscópica. (A) O espaço entre o ligamento amarelo (asterisco) e o disco (seta) é revelado após a realização da foraminoplastia. (B) O ligamento longitudinal posterior (quadrado) é facilmente visto durante a descompressão intradiscal. (C) O ligamento longitudinal posterior é parcialmente ressecado com pinça de punção para identificar os discos sequestrados. (D) A raiz nervosa transversal (triângulo) se move livremente durante a manobra de Valsalva. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características do paciente com a técnica FEFLD. FEFLD: Foraminoplastia endoscópica total e discectomia lombar. BP: Dor nas costas. LP: Dor na perna. IMC: Índice de massa corporal. EVA: Escala Visual Analógica. ODI: Índice de Incapacidade de Oswestry.

Apesar dos avanços significativos no tratamento minimamente invasivo das hérnias discais lombares (HDLs), a cirurgia de discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) ainda permanece tecnicamente exigente em relação a várias etapas cirúrgicas, e ainda não se tornou um tratamento cirúrgico amplamente adotado²⁶. O conceito de discectomia direcionada requer punção precisa e colocação da cânula de trabalho, o que pode ser um desafio para iniciantes²⁷. Yong et al. relataram um ponto de corte médio de 24,7 pacientes antes de obter um achatamento da curva de aprendizado²⁸. Esse ponto de corte parece maior em comparação com outras cirurgias minimamente invasivas da coluna vertebral²⁹. Além disso, o canal de trabalho endoscópico convencional era relativamente estreito (3,7 mm) e só podia ser adaptado a instrumentos cirúrgicos com baixa eficiência de trabalho e rigidez. Devido ao campo de visão limitado (FOV), a identificação de estruturas anatômicas às vezes pode ser difícil, levando a uma perda de confiança no cirurgião e risco de lesão radicular de saída.

A introdução da foraminoplastia endoscópica completa e da discectomia lombar (FEFLD) visa abordar as questões acima e reduzir ainda mais o limiar para o domínio da cirurgia endoscópica transforaminal. Em primeiro lugar, o diâmetro interno do canal endoscópico e da cânula protetora foi aumentado para 4,7 mm e 9,0 mm, respectivamente. Este sistema endoscópico maior fornece um FOV mais amplo e permite a identificação clara das estruturas anatômicas, o que ajuda o cirurgião a confirmar a localização e a direção do campo cirúrgico. Nesta série de casos, os pontos anatômicos ao redor do processo articular superior (SAP) são palpados usando a sonda de radiofrequência, dando ao cirurgião uma visão geral do SAP e melhorando muito a segurança da foraminoplastia. Com uma compreensão completa da anatomia do SAP, a foraminoplastia torna-se mais fácil de manusear sob visualização direta. Durante o processo de foraminoplastia, não foram encontradas complicações permanentes de lesão radicular de saída. No entanto, três casos de irritação transitória da raiz dorsal foram identificados durante a colocação da cânula de trabalho da cabeça em U. Isso pode ser devido à colocação insatisfatória da cânula de trabalho. Dado o diâmetro relativamente grande da cânula de trabalho, ela deve ser colocada caudalmente ao forame intervertebral para evitar irritação do nervo.

Embora os intensificadores de imagem de raios-X facilitem a punção e a canulação durante as cirurgias, eles também aumentam a exposição à radiação de médicos e pacientes^30,31. Ahn et al. mediram a exposição à radiação dos cirurgiões durante a discectomia lombar endoscópica percutânea (PELD) em 30 casos, relatando um tempo médio de fluoroscopia de 150 s³⁰. Neste estudo, a mediana do número de imagens intraoperatórias adquiridas foi de 9,6 ± 3,1, o que foi menor do que os resultados relatados anteriormente (13,1 ± 6,9)²³. Essa redução é atribuída principalmente a uma mudança na estratégia de punção com agulha. As punções foram realizadas ao longo do espaço intervertebral e não no sentido crânio-caudal. Essa abordagem permitiu uma punção satisfatória, ajustando o ângulo de punção principalmente de acordo com a radiografia sagital, minimizando assim a exposição à radiação prejudicial para cirurgiões e pacientes. Para pacientes com discos migrados para baixo, a cânula de trabalho pode ser movida para baixo de acordo após ampliar totalmente o espaço caudal do forame, permitindo a detecção e remoção bem-sucedidas do disco migrado. Neste estudo, quase um terço dos pacientes incluídos tinha prolapso de disco lombar ou LDH sequestrado, todos os quais alcançaram resultados clínicos satisfatórios.

A foraminoplastia endoscópica completa também pode ser realizada usando uma broca endoscópica, que é mais controlável e confiável. No entanto, a eficiência de trabalho das brocas de alta velocidade é muito menor do que a das trefinas e elas geram uma grande quantidade de detritos ósseos durante o uso, levando a visão turva ou defeitos no campo visual. Apesar disso, com sua boa confiabilidade, pode ser usado como uma ferramenta suplementar para o alargamento extenso do forame intervertebral. Além disso, a broca endoscópica continua sendo um instrumento ideal para a remoção de hérnia de disco lombar calcificada.

Embora a foraminoplastia endoscópica completa e a discectomia lombar (FEFLD) tenham uma ampla gama de indicações cirúrgicas, incluindo hérnia de disco central maciça e hérnia de disco lombar calcificada, elas não são a primeira escolha para pacientes com estenose espinhal devido à sua capacidade limitada de realizar a descompressão dorsal da raiz nervosa. Além disso, a cirurgia endoscópica por via interlaminar é mais indicada para pacientes com patologias L5-S1 e cristas ilíacas altas.

No presente estudo, compartilhamos nossas experiências de uso dessa cirurgia endoscópica completa com resultados clínicos favoráveis. No geral, a FEFLD é uma técnica eficaz e amigável para iniciantes, com perspectivas promissoras de aplicação no tratamento de hérnias de disco lombares.

Nenhum.

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