Foraminoplastie endoscopique complète et discectomie lombaire pour la hernie discale lombaire à un seul niveau

Par rapport à la chirurgie endoscopique transforaminale conventionnelle, la foraminoplastie endoscopique complète et la discectomie lombaire (FEFLD) sont une technique unique qui permet une visualisation complète de la foraminoplastie et réduit le besoin de fluoroscopies peropératoires. Cet article décrit les étapes chirurgicales impliquées dans la technique FEFLD, en mettant en lumière les pointes chirurgicales et les pièges potentiels pour garantir des performances exceptionnelles.

La technique du système chirurgical endoscopique transforaminal (TESSYS) a gagné en popularité pour le traitement des hernies discales lombaires. La foraminoplastie est la procédure clé de TESSYS. Cependant, il nécessite des compétences avancées et un apprentissage à long terme, ce qui entrave son adoption généralisée par les chirurgiens. Récemment, l’introduction de solutions endoscopiques complètes a rendu le processus plus facile à gérer. La principale différence par rapport à la chirurgie endoscopique traditionnelle à porte unique est que la chirurgie endoscopique complète est équipée d’un canal de travail plus grand, permettant une visualisation complète de la foraminoplastie et réduisant le recours à la fluoroscopie peropératoire. Récemment, des études publiées ont montré que la foraminoplastie endoscopique complète et la discectomie lombaire (FEFLD) pouvaient obtenir des résultats comparables à la microdiscectomie conventionnelle en termes de soulagement de la douleur et de résultats fonctionnels, tout en améliorant la récupération postopératoire. Cette étude décrit en détail la technique de la FEFLD, y compris chaque étape cruciale, telle que le positionnement du patient, la trajectoire de ponction, la dissection endoscopique du processus articulaire supérieur (SAP), la foraminoplastie endoscopique, etc. Nous espérons que cela sera utile aux débutants qui souhaitent appliquer cette approche.

La discectomie transforaminale endoscopique percutanée (PETD) est une technique bien acceptée pour le traitement chirurgical de la hernie discale lombaire (LDH)^1,2. Les avantages significatifs de la TEPD comprennent une récupération rapide des activités quotidiennes, un risque plus faible de déstabilisation de la colonne vertébrale et une réduction des complications de la plaie ^2,3,4. Bien que diverses approches aient été développées au fil des décennies, la base anatomique de chaque PETD provient du concept de triangle transforaminal sûr proposé par Parviz Kambin⁵. Le système endoscopique de la colonne vertébrale Yeung (YESS) et le système endoscopique transforaminal de la colonne vertébrale (TESSYS) sont les deux techniques les plus représentatives qui ont grandement favorisé le développement du PETD ^6,7.

Les modifications techniques basées sur TESSYS ont considérablement élargi les indications chirurgicales de la TEPD, telles que les hernies discales centrales, les hernies discales fortement migrées, la sténose latérale en creux, les LDH récurrentes et d’autres 8,9,10,11,12. La plus grande innovation de TESSYS est la réalisation d’une foraminoplastie transforaminale de l’extérieur vers l’intérieur avant l’insertion du canal^{de travail 7}. Après la résection progressive de la partie ventrale de l’apophyse articulaire supérieure (SAP), le canal de travail peut être placé dans le canal rachidien à travers la partie inférieure du foramen intervertébral, permettant une exposition directe et une décompression de la racine nerveuse.

Cependant, la foraminoplastie conventionnelle en plusieurs étapes est difficile pour la plupart des débutants ^2,13,14. La réussite d’une foraminoplastie dépend fortement des conseils fluoroscopiques et des années d’expérience. Ce processus a été associé à une lésion radiculaire sortante, ce qui entrave le rétablissement rapide des patients^15,16. L’incidence rapportée de lésions radiculaires externes varie de 1 % à 8,9 % en chirurgie endoscopique transforaminale 15,17,18,19,20. Bien que l’introduction d’instruments innovants, tels que le trépan excentrique et la canule protectrice en forme de bouche de canard, ait considérablement réduit les difficultés techniques, elle implique toujours des procédures chirurgicales compliquées avec des fluoroscopies répétées ^9,21.

La foraminoplastie entièrement visualisée a été proposée pour résoudre ce problème. En 2020, Chen et al. ont rapporté pour la première fois une foraminoplastie endoscopique complète à l’aide d’un trépan périendoscopique dans le traitement des LDH²². Bénéficiant de la canule de protection plus grande, l’endoscope et le trépan peuvent fonctionner simultanément pour une visualisation complète de la foraminoplastie. Pendant ce temps, le diamètre intérieur du canal de travail est encore élargi, ce qui peut être adapté à des instruments chirurgicaux efficaces. En outre, le champ de vision endoscopique élargi (FOV) permet au chirurgien d’identifier davantage de structures anatomiques, ce qui est convivial pour les débutants ayant une expérience opératoire ouverte. Notre récente étude clinique a montré que la foraminoplastie endoscopique complète et la discectomie lombaire (FEFLD) pourraient donner des résultats fonctionnels comparables à la microdiscectomie conventionnelle (DM) dans le traitement des LDH à un seul niveau sans complications neuronales²³. D’autres séries cliniques ont également montré les avantages de la FEFLD dans le traitement de l’hernie discale et de la sténose lombaire de la niche latérale^24,25.

Dans cet article, nous avons effectué une description détaillée, étape par étape, de la technique chirurgicale FEFLD, en mettant en lumière les conseils et les pièges chirurgicaux pour des performances exceptionnelles. La procédure est structurée en étapes successives de la phase préopératoire à la fin de l’opération : positionnement du patient, trajectoire de ponction, dissection endoscopique de l’apophyse articulaire supérieure (PAS), foraminoplastie endoscopique, discectomie endoscopique, etc. Nous avons également décrit les résultats cliniques de 30 patients consécutifs ayant subi une FEFLD entre décembre 2022 et mai 2023.

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients présentant une sciatique unilatérale due à une hernie discale lombaire. Ces symptômes ont persisté pendant plus de 12 semaines et étaient réfractaires au traitement conservateur. Les critères d’exclusion comprenaient la présence d’un syndrome de queue de cheval, d’un spondylolisthésis, d’une sténose du canal central et d’une chirurgie de la colonne vertébrale antérieure au même niveau. Tous les patients éligibles ont été examinés et interrogés par le même chirurgien de la colonne vertébrale. Les pièces d’équipement nécessaires à la chirurgie sont répertoriées dans la table des matériaux.

1. Position du patient et marquage cutané

1. Placez le patient en position couchée sur un matelas à tendance moussante et fléchissez l’articulation de la hanche pour réduire la lordose lombaire (Figure 1).
   REMARQUE : Le maintien d’une bonne flexion des articulations de la hanche et du genou facilite l’adaptation du patient à la position couchée sous anesthésie locale.
2. À l’aide du guidage par fluoroscopie à arceau, marquez la ligne horizontale du disque intervertébral (Figure 2A). Tracez le contour supérieur de la crête iliaque pour l’hernie discale L4-5 ou L5-S1.
3. Marquez le point d’entrée de la peau paraspinale le long de la ligne horizontale du disque pour la LDH à L4-5 et au-dessus (Figure 2B). Ce point d’entrée est généralement de 10 à 14 cm latéral à la ligne médiane de l’apophyse épineuse, en fonction du tour de taille du patient.
   REMARQUE : En pratique, il est relativement simple de positionner la canule de travail le long de l’espace intervertébral avec un minimum de fluoroscopies peropératoires (environ 5 fois). Pour une hernie migrée vers le bas, le point d’entrée de l’aiguille doit commencer légèrement au-dessus du niveau du disque dans une légère direction céphalique.

2. Anesthésie locale et ponction à l’aiguille

1. Infiltrer sous-cutané autour du point d’entrée avec 2 ml de lidocaïne à 1 %, suivi d’une infiltration de 8 à 10 ml de lidocaïne à 1 % à l’aide d’une aiguille de 18 G.
   REMARQUE : Lorsque l’aiguille passe à travers le fascia thoraco-lombaire, des précautions doivent être prises pour administrer des doses anesthésiques.
2. Dirigez la pointe de l’aiguille vers la partie ventrale de l’apophyse articulaire supérieure (SAP) ou passez l’aiguille à travers la marge ventrale de SAP et dans le canal rachidien.
3. Dans la vue antéropostérieure (AP), arrêtez l’extrémité de l’aiguille au bord extérieur du SAP et, dans la vue latérale, arrêtez-la au niveau du SAP ventral (Figure 3A). Alternativement, dans la vue AP, arrêtez l’extrémité de l’aiguille au niveau de la ligne pédiculaire médiale, et dans la vue latérale, arrêtez-la au bord postérieur du disque intervertébral (Figure 3B). Administrer une anesthésie locale à ce stade en injectant 4 à 6 ml de lidocaïne à 1 %.
   REMARQUE : Dans FEFLD, la cible de la perforation de l’aiguille n’est pas strictement limitée au fragment extrudé ou séquestré.

3. Insertion de l’endoscope

1. Retirez le noyau de l’aiguille et insérez un fil-guide dans l’aiguille.
2. Créez une incision de 8 mm centrée sur le point d’entrée et placez les dilatateurs séquentiels le long du fil-guide.
3. Introduire une canule de travail à tête en U d’un diamètre intérieur de 9 mm au-dessus du dilatateur final et ancrer fermement la tête de la canule avec le SAP (figure 4A). Assurez-vous de l’emplacement de la canule de travail à l’aide de radiographies antéropostérieures (PA) et latérales (Figure 4B).
4. Introduire l’endoscope dans la canule de travail ; Aucune fluoroscopie supplémentaire n’est requise.

4. La dissection endoscopique du SAP

1. Utilisez la pince à noyau pour retirer les tissus mous autour de l’apophyse articulaire supérieure (SAP) et exposer la partie osseuse de SAP.
2. Utilisez l’extrémité incurvée flexible de la sonde radiofréquence pour identifier et palper les repères anatomiques de SAP. Trois repères doivent être identifiés : l’extrémité supérieure du SAP, l’encoche supérieure du pédicule et l’espace dorsal du foramen intervertébral (figure 5A-C). Évitez de perturber excessivement le pédicule pour minimiser les saignements peropératoires.
   REMARQUE : L’identification claire de ces repères permet au chirurgien de bien comprendre la taille de la partie ventrale du PAS et aide à déterminer l’étendue de la foraminoplastie ultérieure (Figure 6).

5. La foraminoplastie endoscopique

1. Insérez le trépan et l’endoscope dans la canule une fois la dissection de l’apophyse articulaire supérieure (PAS) terminée.
2. Faites pivoter et avancez délicatement le trépan le long de la canule de travail sous la direction de l’endoscope (figure 7). Surveillez la profondeur à laquelle le trépan pénètre en observant l’échelle sur sa surface intérieure.
3. Arrêtez le forage dès qu’une rotation de la carotte osseuse est notée. Retirez le cylindre en os scié entièrement ou en morceaux à l’aide d’une pince. Au cours de ce processus, l’assistant est responsable de la tenue de l’endoscope, tandis que le chirurgien contrôle la canule fonctionnelle et la trépaine.
   REMARQUE : Initialement, la position de la tréphine peut se déplacer, provoquant potentiellement une irritation de la racine nerveuse sortante pendant la foraminoplastie. Pour résoudre ce problème, un marteau peut être utilisé pour taper doucement la tête dentelée du trépan dans l’os avant de le faire pivoter pour la foraminoplastie finale.

6. La discectomie endoscopique

1. Insérez la canule de travail interne à tête en T plus longue d’un diamètre intérieur de 7,9 mm et verrouillez-la avec la canule à tête en U une fois la foraminotomie obtenue.
   REMARQUE : Dirigez la canule de travail interne vers la zone du fragment extrudé ou séquestré.
2. Utilisez le rongeur Kerrison pour réséquer le ligamentum flavum et exposer la graisse épidurale (Figure 8A). Par la suite, retirez les fragments intradiscaux à l’aide d’une pince jusqu’à ce que le ligament longitudinal postérieur soit clairement visible (Figure 8B).
3. À l’aide d’une pince à poinçon, vous pouvez réséquer complètement le ligament longitudinal postérieur, en retirant les disques migrés ou séquestrés (figure 8C). Confirmez que la racine nerveuse traversante est exempte de compression en observant la pulsation de la racine nerveuse (Figure 8D).
   REMARQUE : En cas de hernie discale fortement descendante, déplacez la canule de travail vers la caudale et élargissez davantage le foramen intervertébral à l’aide de la perceuse à grande vitesse sous visualisation continue. Par la suite, les fragments migrés peuvent être détectés et supprimés avec succès.
4. Fermez la plaie après avoir obtenu une hémostase soigneuse à l’aide d’un coagulateur à radiofréquence.

7. Prise en charge postopératoire

1. Encouragez les patients à se tenir debout ou à marcher tout en portant une attelle lombaire rigide sur mesure le jour 2 postopératoire.
   REMARQUE : Il est important d’éviter l’activité physique vigoureuse pendant les 4 à 6 premières semaines postopératoires.

Évaluation des résultats
L’intensité de la douleur et la qualité de la vie quotidienne ont été évaluées à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) pour les douleurs à la jambe et au dos (notées de 0 à 10) et de l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI) avant l’opération², à 1 semaine après l’opération et à 3 mois après l’opération. La satisfaction des patients a été évaluée selon le critère²⁵ modifié de MacNab (excellent, bon, passable et mauvais).

Caractéristiques de base
Au total, une trentaine de patients atteints d’une hernie discale lombaire symptomatique (LDH) à un seul niveau ont été inclus dans cette étude (L3/4 : n = 3, L4/5 : n = 19 et L5/S1 : n = 8). Les caractéristiques de base des sujets inclus sont fournies dans le tableau 1. L’âge moyen des patients était de 43,5 ± 16,4 ans (extrême, 17-73 ans), et le rapport hommes/femmes était de 1:1. La répartition des types de hernie était la suivante : centrale : n = 6, paracentrale : n = 14, prolapsus/séquestrée : n = 10. La durée opératoire moyenne était de 84,8 ± 16,6 min (extrême, 45-110 min), et la durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 3,1 ± 0,7 jours (extrême, 2-5 jours). L’utilisation moyenne de la fluoroscopie peropératoire était de 9,6 ± 3,1 fois (extrême, 5 à 16 fois).

Complications
Au cours de l’opération, trois cas d’irritation transitoire de la racine dorsale ont été notés. De plus, un cas d’hématome de la plaie et un cas de récidive précoce ont été diagnostiqués après l’opération. De ces deux patients, l’un a nécessité un traitement conservateur et les symptômes ont été soulagés dans les 3 mois suivant l’opération, tandis que l’autre patient a subi une révision FEFLD.

Résultats cliniques et fonctionnels
Une amélioration significative de la douleur à la jambe a été observée 1 semaine après la chirurgie, avec une diminution moyenne de 7,7 ± 1,7 à 2,1 ± 1,1 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). À 3 mois après la chirurgie, l’EVA moyenne pour la douleur à la jambe a encore diminué à 1,7 ± 1,5, et l’EVA moyenne pour les maux de dos a diminué de 4,0 ± 2,3 avant l’opération à 1,6 ± 1,3. L’indice d’invalidité (ODI) moyen d’Oswestry est passé de 56,5 ± 14,6 en préopératoire à 7,8 ± 10,1 à 3 mois en postopératoire (tableau 1). Selon les critères de MacNab, d’excellents résultats ont été observés chez 12 patients (40,0 %), de bons résultats chez 16 patients (53,3 %) et des résultats passables chez 2 patients (6,7 %).

Figure 1 : Positionnement du patient. Le patient est placé en position couchée sur un matelas à tendance moussue avec une bonne flexion de l’articulation de la hanche et du genou. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Marqueurs cutanés et point d’entrée de la peau dans la chirurgie FEFLD. (A) La ligne horizontale du disque intervertébral est marquée sous la direction de la fluoroscopie de l’arceau avec vue antéropostérieure (AP). (B) Les marqueurs du point d’entrée de la peau le long de la ligne horizontale du disque pour la LDH à L4-5. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : La trajectoire de la ponction de l’aiguille. (A) La pointe de l’aiguille est dirigée vers la partie ventrale du SAP et arrêtée à la marge extérieure du SAP dans la vue AP et au SAP ventral dans la vue latérale. (B) La pointe de l’aiguille passe à travers le bord ventral du SAP et dans le canal rachidien. L’extrémité de l’aiguille se trouve sur la ligne pédiculaire médiale dans la vue AP et sur le bord postérieur du disque intervertébral dans la vue latérale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Insertion de l’endoscope. (A) Une canule de travail de la tête en U est introduite sur le dilatateur final. (B) L’AP et les radiographies latérales sont nécessaires pour s’assurer que la canule fonctionnelle est solidement arrimée au SAP. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : La détection des repères anatomiques de SAP (astérisque). Trois repères doivent être identifiés : l’extrémité supérieure du SAP (A), l’encoche supérieure du pédicule (B) et l’espace dorsal du foramen intervertébral (C). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : La démonstration des trois repères autour de SAP (triangles rouges). La partie ventrale (la zone verte) doit être réséquée lors de la foraminoplastie ultérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Foraminoplastie endoscopique. Sous guidage endoscopique, le trépan est tourné et avancé avec précaution le long de la canule de travail. La profondeur à laquelle le trépan pénètre est enregistrée par l’échelle sur sa surface intérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Le processus de discectomie endoscopique. (A) L’espace entre le ligamentum flavum (astérisque) et le disque (flèche) est révélé une fois la foraminoplastie effectuée. (B) Le ligament longitudinal postérieur (carré) est facilement visible lors de la décompression intradiscale. (C) Le ligament longitudinal postérieur est partiellement réséqué à l’aide d’une pince à poinçon pour identifier les disques séquestrés. (D) La racine nerveuse traversante (triangle) se déplace librement pendant la manœuvre de Valsalva. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients de la technique FEFLD. FEFLD : Foraminoplastie endoscopique complète et discectomie lombaire. BP : Mal de dos. LP : Douleur à la jambe. IMC : Indice de masse corporelle. VAS : Échelle Visuelle Analogique. ODI : Indice de handicap d’Oswestry.

Malgré des progrès significatifs dans le traitement mini-invasif des hernies discales lombaires (LDH), la chirurgie de discectomie transforaminale endoscopique percutanée (TEPD) reste techniquement exigeante en ce qui concerne les différentes étapes chirurgicales, et elle n’est pas encore devenue un traitement chirurgical largement adopté²⁶. Le concept de discectomie ciblée nécessite une ponction et un placement précis de la canule de travail, ce qui peut être difficile pour les débutants²⁷. Yong et al. ont rapporté un seuil moyen de 24,7 patients avant d’obtenir un aplatissement de la courbe d’apprentissage²⁸. Ce seuil semble plus élevé par rapport à d’autres chirurgies rachidiennes mini-invasives²⁹. De plus, le canal de travail endoscopique conventionnel était relativement étroit (3,7 mm) et ne pouvait être adapté qu’aux instruments chirurgicaux à faible efficacité de travail et à faible rigidité. En raison du champ de vision limité (FOV), l’identification des structures anatomiques peut parfois être difficile, entraînant une perte de confiance dans le chirurgien opérateur et un risque de blessure radiculaire sortante.

L’introduction de la foraminoplastie endoscopique complète et de la discectomie lombaire (FEFLD) vise à résoudre les problèmes ci-dessus et à abaisser davantage le seuil de maîtrise de la chirurgie endoscopique transforaminale. Tout d’abord, le diamètre intérieur du canal endoscopique et de la canule de protection a été porté à 4,7 mm et 9,0 mm, respectivement. Ce système endoscopique plus grand offre un champ de vision plus large et permet une identification claire des structures anatomiques, ce qui aide le chirurgien à confirmer l’emplacement et la direction du champ opératoire. Dans cette série de cas, les repères anatomiques autour du processus articulaire supérieur (PAS) sont palpés à l’aide de la sonde radiofréquence, ce qui donne au chirurgien une vue d’ensemble du SAP et améliore considérablement la sécurité de la foraminoplastie. Avec une compréhension complète de l’anatomie SAP, la foraminoplastie devient plus facile à manipuler sous visualisation directe. Au cours du processus de foraminoplastie, aucune complication permanente de lésion radiculaire sortante n’a été trouvée. Cependant, trois cas d’irritation transitoire de la racine dorsale ont été identifiés lors de la mise en place de la canule de travail de la tête en U. Cela peut être dû à un placement insatisfaisant de la canule de travail. Étant donné le diamètre relativement grand de la canule de travail, elle doit être placée caudalement par rapport au foramen intervertébral pour éviter l’irritation nerveuse.

Bien que les intensificateurs d’images à rayons X facilitent la ponction et la canulation pendant les interventions chirurgicales, ils augmentent également l’exposition aux rayonnements des médecins et des patients^30,31. Ahn et al. ont mesuré l’exposition aux radiations des chirurgiens pendant la discectomie lombaire endoscopique percutanée (PELD) dans 30 cas, rapportant une durée moyenne de fluoroscopie de 150 s³⁰. Dans cette étude, le nombre médian d’images peropératoires acquises était de 9,6 ± 3,1, ce qui est inférieur aux résultats précédemment rapportés (13,1 ± 6,9)²³. Cette réduction est principalement attribuée à un changement dans la stratégie de ponction à l’aiguille. Les ponctions ont été effectuées le long de l’espace intervertébral plutôt que dans une direction cranio-caudale. Cette approche a permis d’obtenir une ponction satisfaisante en ajustant l’angle de ponction principalement en fonction de la radiographie sagittale, minimisant ainsi l’exposition aux rayonnements nocifs pour les chirurgiens et les patients. Pour les patients avec des disques migrés vers le bas, la canule fonctionnelle peut être déplacée vers le bas en conséquence après avoir complètement élargi l’espace caudal du foramen, ce qui permet une détection et un retrait réussis du disque migré. Dans cette étude, près d’un tiers des patients inclus présentaient un prolapsus discal lombaire ou une LDH séquestrée, qui ont tous obtenu des résultats cliniques satisfaisants.

La foraminoplastie endoscopique complète peut également être réalisée à l’aide d’une perceuse endoscopique, qui est plus contrôlable et fiable. Cependant, l’efficacité de travail des forets à grande vitesse est bien inférieure à celle des trépans, et ils génèrent une grande quantité de débris osseux pendant l’utilisation, entraînant une vision floue ou des défauts du champ visuel. Malgré cela, avec sa bonne fiabilité, il peut être utilisé comme outil supplémentaire pour l’élargissement étendu du foramen intervertébral. De plus, la perceuse endoscopique reste un instrument idéal pour l’élimination de l’hernie discale lombaire calcifiée.

Bien que la foraminoplastie endoscopique complète et la discectomie lombaire (FEFLD) aient un large éventail d’indications chirurgicales, y compris la hernie discale centrale massive et la hernie discale lombaire calcifiée, elles ne sont pas le premier choix pour les patients atteints de sténose spinale en raison de leur capacité limitée à effectuer une décompression dorsale de la racine nerveuse. De plus, la chirurgie endoscopique par voie interlaminaire est plus adaptée aux patients présentant des pathologies L5-S1 et des crêtes iliaques élevées.

Dans l’étude actuelle, nous avons partagé nos expériences d’utilisation de cette chirurgie endoscopique complète avec des résultats cliniques favorables. Dans l’ensemble, la FEFLD est une technique efficace et adaptée aux débutants avec des perspectives d’application prometteuses dans le traitement des hernies discales lombaires.

Aucun.

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