Лечение с помощью фиксирующего интрамедуллярного гвоздя при межвертельном переломе бедренной кости с использованием нового шила с дистальным позиционером

В данной статье мы представляем протокол доступа к проводнику интрамедуллярного гвоздя бедренной кости у пациентов с ожирением с использованием шила собственной разработки. Использование нового шила с дистальным позиционером для введения проводника и раскрытия кости может повысить эффективность введения проводника и снизить сложность операции.

Блокированное интрамедуллярное шитье в настоящее время установлено в качестве предпочтительного метода лечения межвертельных переломов бедренной кости. Выбор идеальной точки входа и точная установка направляющей проволоки являются ключевыми этапами процедуры. Несколько факторов делают процедуру более сложной, например, положение лежа на спине, пациенты с ожирением и то, что кончик вертела не совпадает с анатомической осью медуллярного канала бедренной кости во фронтальной плоскости. Наша команда разработала новое шило с дистальным позиционером, которое помогает вводу проводниковой проволоки и входному порталу бедренных костей. В этом сравнительном исследовании было проанализировано 40 случаев межвертельных переломов, получавших лечение с помощью блокирующего интрамедуллярного гвоздя, которые были рандомизированы для получения либо нового шила с дистальным позиционером (n = 20), либо обычного направляющего аппарата (n = 20). Регистрировалось время операции, кровопотеря, частота успешности однократного введения, время облучения и время заживления костей. Пациентам (21 мужчине и 19 женщинам) проводилось лечение с помощью Гамма-3 и антиротации проксимального ногтя бедренной кости (PFNA) с помощью нового шила с дистальным позиционером или обычного направляющего аппарата. Трансоперационных осложнений в обеих группах не было. Время хирургического вмешательства в группе с новым направляющим аппаратом было значительно короче по сравнению с контрольной группой. Новая группа шила достигла 100% успеха при однократном введении иглы, превысив показатель контрольной группы в 66,7%. Время рентгеноскопии, необходимое для новой группы шило, было явно короче по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, не наблюдалось существенных различий с точки зрения интраоперационной кровопотери или времени заживления костей между двумя группами. Недавно разработанное направляющее шило с дистальным позиционером может уменьшить сложность вскрытия бедренной кости для введения сцепленного интрамедуллярного гвоздя. Это средство особенно подходит для пациентов с ожирением.

Эпидемиологические исследования переломов бедра показали, что число переломов бедра, вероятно, значительно возросло в последние годы¹. Межвертельный перелом бедренной кости, как распространенный перелом бедра, составляет около 31%-35% всех переломов бедра². Блокированное интрамедуллярное шитье в настоящее время является предпочтительным методом лечения межвертельных переломов бедренной кости, обеспечивая превосходную биомеханическую стабильность по сравнению с системами экстрамедуллярной фиксации. Антиротация проксимального ногтя бедренной кости (PFNA) от Depuy Synthes и система Gamma 3 Nail System от Stryker обычно используются для лечения межвертельных переломов бедренной кости³. Однако при использовании этих систем, особенно при определении точек входа гвоздей и вставке направляющей проволоки, всегда возникает множество проблем. Прежде чем выбрать точку входа, первой процедурой является проведение приведения тазобедренного сустава. Однако последующая проблема заключается в том, что сокращение не может быть сохранено или утрачено. Из-за проксимального вальгуса бедренной кости ориентация проводника имеет тенденцию быть направленной к медиальной стенке бедренной кости и по всей длине. Эти проблемы особенно остро проявляются у пациентов с ожирением, находящихся в положении лежа на спине.

Последние достижения в области методов интрамедуллярного гвоздьного крепления подчеркнули ключевую роль точной локализации точки входа для достижения оптимальной редукции и стабильности при межвертельных переломах. Обычные входные устройства, такие как стандартные шила или системы проводников, часто сталкиваются с проблемами в поддержании выравнивания из-за анатомических вариаций, проксимальной вальгусной деформации бедренной кости и вмешательства в мягкие ткани, особенно у пациентов с ожирением. Исследования показывают, что неправильное размещение проводника значительно повышает риск медиальной кортикальной перфорации, отсроченного сращения и отторжения имплантата, при этом частота ошибок превышает 15% в случаях, связанных с остеопоротической костью или сложными переломами⁴. Несмотря на то, что современные решения, такие как навигация с помощью рентгеноскопии и регулируемые прицельные рукава, частично смягчают эти проблемы, они часто требуют длительного облучения или сложных хирургических процедур.

Мы разработали новое шило с дистальным позиционером, которое минимизировало неправильное положение проводника и сохранило редукционную стабильность при приведении тазобедренного сустава. В приведенном ниже протоколе описаны детали нового шила и процедура. Мы использовали проксимальный интрамедуллярный стержень бедренной кости для лечения 40 пациентов с межвертельными переломами бедренной кости. В этом исследовании 20 пациентов прошли процедуру с помощью недавно разработанного гида. Для сравнения, остальным пациентам была проведена операция с помощью штатного аппарата-проводника.

Клиническое применение этого нового аппарата было одобрено Комитетом по этике больницы Тунцзи, Медицинского колледжа Тунцзи, Хуачжунского университета науки и технологии. Новый направляющий аппарат показан на рисунке 1. Направляющее устройство состоит из нескольких частей, в том числе отличной рукоятки для захвата, канюлированного изогнутого шила, в которое можно вставить направляющую проволоку диаметром 3 мм, наконечника для удара и дистального позиционера. Проводник, проходящий через шило, будет отклоняться на 15°-20° в сторону ствола, увеличивая рабочее пространство.

1. Подготовка

1. Положение пациента: Расположите пациента лежа на рентгенопрозрачном столе. Расположите контралатеральную конечность в регулируемом держателе для ног. Отведите туловище на 10°-15°, чтобы обеспечить свободный доступ к интрамедуллярному каналу.
2. Положение ЭОП: Расположите ЭОП (G-дугу) в ипсилатеральной проекции для получения как передне-задней, так и боковой проекции.

2. Порядок работы

1. Уменьшение переломов: Поддерживайте тракцию и внутреннее вращение ипсилатеральной ноги под контролем ЭОП.
2. Накидывайте на пациента стандартную процедуру ногтя бедренной кости. Продезинфицируйте операционное поле йодным повидоном, распространяющимся в продольном направлении от реберного края к стопе и поперечно от передней срединной линии за задний отдел позвоночника.
3. Расположите четыре стерильных полотенца стратегически.
   1. Первым накройте заднебоковое бедро, вторым – паховую область, а третьим и четвертым оберните переднее и боковое бедро, закрепив их зажимами для полотенец или липкими портьерами.
   2. Продлите стерильное поле средними листами, затем наденьте большую фенестрированную простыню на бедро, одновременно инкапсулируя дистальный отдел конечности с помощью стерильного трикотала и эластичного бинта.
4. Сделайте продольный надрез кожи примерно 3-5 см в длину, расположив его на 2-3 см проксимальнее вертельной верхушки и протянув вдоль оси бедренного стержня. Рассеките среднюю ягодичную фасцию. Пропальпируйте кончик большого вертела.
5. Выберите идеальную точку входа на кончике большого вертела. При рентгеноскопии переднезаднего хода (АП) выровняйте точку входа с вертельным кончиком; При латеральной рентгеноскопии подтвердите осевое выравнивание с костномозговым каналом путем центрирования точки входа в вертельном профиле.
6. Поместите кончик шила в идеальную точку входа. Затем сделайте небольшой надрез в месте дистального положения трубки и вставьте через трубку специальную проволоку диаметром 3 мм. Подтвердите расположение кончика К-образной проволоки вдоль боковой части бедренной кости.
7. Переместите индивидуальную проволоку на нужную глубину, чтобы сместить вальгусную деформацию проксимального отдела бедренной кости. При виде A-P и боковом виде подтвердите разгибание кончика шила и продолжение медуллярной полости бедренной кости.
8. Вставьте проводниковую проволоку диаметром 2,5 мм через трубку шила в бедренную медуллярную полость глубиной примерно 15 см. Проверьте положение проводника под ЭОП.
9. Поверните и осторожно надавите или постучайте молотком, чтобы открыть проксимальную кору, удерживая кончик шила на уровне малого вертела во время процесса.
10. Прикрепите интрамедуллярный гвоздь к ручке введения с помощью его резьбового проксимального фиксирующего механизма. Совместите проксимальный конец гвоздя с соединительным интерфейсом ручки и закрепите соединение, затянув его гаечным ключом, ограничивающим крутящий момент.
11. Вставьте интрамедуллярный стержень, выровняв его проксимальный конец вровень с большим кончиком вертела и озаканчивая дистальным концом на метафизарно-диафизарном соединении бедренного стержня, сохраняя зазор 10-20 мм проксимальнее мыщелков бедренной кости.
12. Проверьте уменьшение переломов и проксимальную блокировку под усилителем изображения. Соберите прицельный рычаг к рукоятке.
13. Вставьте направляющую проволоку и проверьте глубину и положение гвоздя для винтового лезвия или винта. После установки проксимального лезвия или винта завершите дистальную блокировку.

3. После операции

1. Определите продолжительность операции как интервал между начальным разрезом кожи и окончательным наложением повязки. Записывайте общее время рентгеноскопии в секундах с помощью аппаратов G-дуги.
2. Задокументируйте процент успешности однократного введения проводника из хирургических карт для анализа.
3. Делайте рентгенограммы каждые 3-4 недели до тех пор, пока не будет достигнуто заживление костей, и судите по рентгенографическим^{критериям заживления} переломов.

Когортная демография
В период с июня 2020 года по февраль 2023 года 40 пациентов (21 мужчина и 19 женщин) со средним возрастом 52 года (диапазон 20-63 года) были госпитализированы в больницу Тунцзи с межвертельными переломами бедренной кости. Пациентам проводилось лечение с помощью блокирующего интрамедуллярного гвозди с помощью недавно разработанного направляющего аппарата или обычного направляющего аппарата. На основании использованного во время операции направляющего аппарата пациенты были разделены на две группы: контрольную группу (n = 20) и группу нового направляющего аппарата (n = 20). Пациенты старше 60 лет (≥60) получали лечение с помощью ПФНА, а пациенты моложе 60 лет (<60) – с помощью системы ногтей Gamma 3. Клиническое применение этого нового аппарата было одобрено Комитетом по этике Хуачжунского университета и проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года, пересмотренной в 2013 году. Все пациенты подписали форму информированного согласия. Демографические характеристики представлены в таблице 1. Различий в данных между двумя группами не наблюдалось.

Результаты послеоперационной клинической и рентгенологической оценки
Среднее время работы в новой группе проводников составило 45,8 ± 1,6 мин, что меньше по сравнению со средним временем работы в группе с обычными проводниками, которое составило 58,0 ± 2,3 мин. Интраоперационная кровопотеря в впервые разработанной группе попутчиков составила 104,3 ± 5,8 мл, а в контрольной группе – 122,8 ± 7,2 мл. Существенных различий между этими двумя группами нет. Вероятность успеха однократно вставленной направляющей проволоки составляет 100% в новой группе направляющих. В контрольной группе успешность составила 66,7%. Время облучения было меньше для вновь разработанной группы проводников (14,9 ± 0,7), чем для контрольной группы (19,5 ± 0,9). Существенных изменений во времени заживления костей между двумя группами нет. Все данные приведены в таблице 2.

Интраоперационная эффективность нового направляющего аппарата систематически продемонстрирована на рисунках 2 и 3. На рисунке 2 показан важнейший процедурный процесс для бедренного медуллярного доступа. Дистальный компонент позиционера способствовал оптимальному выравниванию траектории проводника через большой кончик вертела в костномозговой канал, эффективно снижая риск перфорации коры головного мозга (рис. 2A, B). Контролируемый вертельный вход достигался путем мягкого удара молотком в заранее определенной точке входа (Рисунок 2C) с последующей комплексной мультипланарной проверкой положения имплантата с помощью интраоперационной рентгеноскопии (Рисунок 2D).

На рисунке 3 представлено клиническое применение этой системы у 56-летнего мужчины с переломом правого межвертельного перелома. Предоперационная визуализация подтвердила морфологию перелома (Рисунок 3A), в то время как репозиция с помощью вытяжения под рентгеноскопическим контролем достигла анатомической конгруэнтности (Рисунок 3B). Направляющая аппаратура позволила точно локализовать вертельную точку входа (рис. 3C) и контролировать кортикальную фенестрацию с помощью встроенного импактора (рис. 3D). Постимплантационные рентгенограммы подтвердили правильное положение интрамедуллярного гвоздя как в корональной, так и в сагиттальной плоскостях (рис. 3E). Важно отметить, что 14-месячная последующая визуализация (рис. 3F) продемонстрировала консолидацию перелома без осложнений и успешное удаление оборудования, подтвердив долгосрочную биосовместимость системы и процессуальную воспроизводимость.

Рисунок 1: Принципиальная схема нового шила с дистальным позиционером. (A) Направляющий аппарат состоит из нескольких частей, в которые были вставлены направляющие проволоки. (В)Модель бедренной кости используется для того, чтобы показать, как работает направляющий аппарат во время операции. Проводник, проходящий через шило, будет отклоняться на 15°-20° в сторону ствола, увеличивая рабочее пространство. Дистальный позиционер может быть вставлен в специальную К-спицу и расположен в середине переднего и заднего краев бедренной кости на боковой коре. Убедитесь, что индивидуальная проволока вставлена на правильную глубину, что является решающим фактором в смещении вальгуса проксимального отдела бедренной кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Интраоперационное применение недавно разработанного направляющего аппарата. (А,Б) С помощью дистального позиционера проводника проводник был надежно и эффективно введен через кончик большого вертела в медуллярную полость бедренной кости. (C) По острию удара мягко постукивали молотком, чтобы легко открыть кончик большого вертела. (D) Были проверены как переднезадний (A-P), так и боковой вид внутренней фиксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Предоперационный, интраоперационный и послеоперационный рентген 56-летнего мужчины с переломом правого межвертельного перелома, обработанного хирургическим путем с помощью недавно разработанного направляющего аппарата. (А) 56-летний мужчина был госпитализирован с правосторонним межвертельным переломом бедренной кости. (B) Стойкое вытяжение и внутреннее вращение ипсилатерала способствуют полному уменьшению перелома. Рентгеновские снимки A-P и боковые снимки G-руки. (В) Проводниковая проволока была введена через кончик шила в медуллярную полость бедренной кости. (D) Интраоперационное применение вновь разработанного направляющего шила. По острию молотка осторожно постукивали молотком, чтобы открыть кончик большого вертела, а затем вставляли гвоздь. (E) Были проверены как переднезадние, так и боковые проекции внутренней фиксации. (F) Внутренняя фиксация была удалена по просьбе пациента через 14 месяцев. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Обзор данных пациентов. # Данные сравнивались с использованием хи-квадрат и точных тестов Фишера; *данные сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента.

Таблица 2: Сравнение времени операции, кровопотери, времени облучения, успешности однократного введения и времени заживления кости между двумя группами. * P<0,05, по сравнению с контрольной группой.

Межвертельный столб бедренной кости является важной опорой для переноса веса через скелетную систему. Эта область подвержена переломам из-за травм высокого уровня у молодых и незначительных травм у пожилых людей. Принципом в лечении межвертельных переломов является хорошая редукция и сильная внутренняя фиксация. Варианты включают экстрамедуллярную и интрамедуллярную фиксацию ^6,7. При стабильных межвертельных переломах оба устройства фиксации принесли пользу пациентам, но экстрамедуллярная фиксация лучше⁸. Кроме того, это спорный^{вопрос 9}. У пациентов с нестабильными переломами интрамедуллярная фиксация безопасна и эффективна по сравнению с экстрамедуллярной фиксацией^10,11. Таким образом, интрамедуллярная фиксация в целом была предпочтительной у пациентов с межвертельными переломами. Современные устройства интрамедуллярной фиксации в основном включают PFN, Gamma nail и PFNA. В этом исследовании были выбраны Gamma nail и PFNA, которые получили отличные результаты у пациентов с межвертельным переломом, как сообщалось в предыдущем исследовании¹².

Когда хирург оперировал пациентов с интрамедуллярной фиксацией, необходимо было решить некоторые проблемы при открытии кончика большого межвертельного узла бедренной кости. Существуют три основные проблемы, которые перечислены здесь: (1) Недостаточное рабочее пространство при вставке проводника. Особенно тучные или сильные пациенты в положении лежа на спине, из-за большего количества мягких тканей у них по сравнению с худым пациентом. Между тем, положение лежа на спине увеличивает технические трудности. Увеличенный обхват бедер и повышенный выступ боковых сторон затрудняют положение на спине. Кроме того, при уменьшении радиана в обычном направляющем аппарате у хирурга в основном нет места для вставки проводника¹³. В некоторых ситуациях нижние конечности пациента могут находиться в нейтральном положении, даже в положении отведения после вправления. При приведении конечности редукция теряется. В этом случае остается очень мало места для вставки проводника. (2) Проводниковая проволока имеет тенденцию проникать в медиальную стенку бедренной кости. Стержень продвигается через точку входа, что требует имплантата, который учитывает как медиально выпуклую кривизну в проксимальном отделе бедренной кости, так и антекривизну бедренного диафиза, чтобы избежать неправильной редукции; В противном случае это усилит локализованное напряжение коры головного мозга, вызовет разрыв бедренной кости и ятрогенный перелом во время установки гвоздя^14,15. Когда точка входа в большой вертел найдена, а дистальная точка регистрации неясна, проводник может выйти через медиальную стенку бедренной кости, даже через переднюю стенку и заднюю стенку. Опасно вынесение проводника из бедренной стенки, травмирование нерва и кровеносных сосудов и вызов серьезных осложнений. (3) При использовании сверла над направляющей проволокой и через защитную втулку для открытия канала, хирург должен протолкнуть ручку защитной втулки внутрь, чтобы сверло находилось на одной линии с костномозговой полостью бедренной кости. Ручку трудно нажать из-за обструкции тазобедренного сустава у пациентов с ожирением. Кроме того, остеопороз на латеральной стороне большой стенки или несостоятельный перелом боковой стенки бессознательно делает проксимальный бедренный канал более латеральным.

Из-за этой проблемы наша команда разработала новое канюлированное шило. Принцип конструкции шила заключается в решении тех проблем, с которыми мы столкнулись в процессе эксплуатации. Мы приобрели большое пространство для вставки направляющей проволоки, увеличив радиан и длину головки прокола и стержня для прокола. Проводник легко вставляется даже без приведения тазобедренного сустава благодаря радиану, который соответствует медиально выпуклой кривизне (Рисунок 1). Новый проводник имеет дистальный позиционер, который помогает убедиться, что проводник вставлен в костную полость. Расстояние между кончиком изготовленной на заказ проволоки, вводимой дистальным позиционером, и горизонтальным проводником составляет около 1-2 см, что обеспечивает нахождение проводника в костномозговой полости и позволяет избежать прокола медиальной коры. Он эффективен в повышении успешности однократного введения проводника. Мы разработали направляющую с большой ручкой и ударным наконечником, которые помогают хирургу легко удерживать направляющую и без усилий открывать большой вертел, ударяя по острию удара. В случаях оскольчатых переломов большого вертела этот протокол включает предварительную анатомическую редукцию и стабилизацию фрагментов перелома перед введением шила. Это достигается за счет комбинации временной фиксации проволокой Киршнера (K-wire) и точного наложения остроконечных редукционных щипцов. Конфигурация вогнутого кончика шила способствует оптимальному взаимодействию с предварительно редуцированной кортикальной поверхностью. В то же время его интегрированная канюлированная конструкция обеспечивает контролируемое продвижение по предварительно вставленной траектории К-проволоки диаметром 2,5 мм. Этот механизм двойной фиксации, сочетающий блокировку кортикальной поверхности с интрамедуллярным проводным контролем, эффективно снижает риск латеральной миграции в существующие линии перелома.

Потенциальный риск отклонения проводника в профундальную бедренную артерию во время проксимальных операций на бедренной кости представляет собой хорошо известную анатомическую проблему, особенно при бифуркации бедренной артерии. В то время как это осложнение остается проблемой при использовании традиционных методов, наша переработанная канюлированная шило включает в себя специальные функции для эффективного снижения этого риска. Во-первых, усиленная кривизна головки прокола и стержня более точно соответствует естественной анатомии шейки бедренной кости и медуллярной полости, способствуя антероградному продвижению направляющей проволоки вдоль центральной оси шейки бедренной кости. Такое выравнивание уменьшает боковое отклонение и сводит к минимуму вероятность медиальной перфорации коры головного мозга или непреднамеренного проникновения в бедренную артерию profunda. Во-вторых, дистальный позиционер выполняет двойную функцию: он обеспечивает точное интрамедуллярное размещение проводника и обеспечивает тактильную обратную связь во время введения. Поддерживая запас прочности в 1-2 см между наконечником проводника и медиальной корой, устройство устанавливает «защищенную траекторию», которая учитывает анатомические границы бедренного канала. Такой пространственный контроль необходим для предотвращения медиального разрыва коры головного мозга, который в противном случае мог бы направить проводник к бедренной артерии. Кроме того, эргономичный дизайн позволяет хирургам достичь оптимального положения бедра (например, нейтрального или небольшого отведения) без ущерба для точности размещения направляющей проволоки. Это контрастирует с традиционными методами, которые часто требуют чрезмерного приведения тазобедренного сустава, чтобы избежать сосудистых структур - маневр, который может непреднамеренно увеличить напряжение бедренной артерии.

McKee и Waddell¹³ сообщили о закрытом интрамедуллярном гвоздьировании в группе пациентов с морбидным ожирением, уделяя особое внимание интраоперационным техникам. Двое из семи пациентов получили перелом большого вертела во время разворачивания и установки гвоздя из-за трудностей, возникающих из-за выступа ягодичной и флановой жировой ткани и приведения ног пациентов на стол для переломов. Они считали, что эти проблемы могут быть менее значительными из-за бокового расположения пациентов.

По нашему опыту, для пациентов с переломами таза или травмами грудной клетки и брюшной полости, которые исключают боковое пролежни, вскрытие большой коры вертела особенно затруднено. Возможность одна, и повторные операции могут привести к перелому в месте входа. Tucker et ^al.16 провели многоцентровой анализ 151 случая перелома бедренного вала, получавших лечение с помощью процедур интрамедуллярного прибивания в четырех травматологических центрах уровня 1. Когорта была стратифицирована по индексу массы тела, при этом 32 пациента (ИМТ ≥30) были отнесены к группе с ожирением, а 119 пациентов (ИМТ < 30) были отнесены к группе без ожирения. Примечательно, что их исследование продемонстрировало значительно увеличенное время операции и увеличение продолжительности облучения в популяции с ожирением, подвергающейся антеградному забиванию гвоздей, по сравнению с контрольной группой без ожирения. В другом исследовании оценивали терапевтическую эффективность антеградного гвоздя бедренной кости в 12 случаях липодистрофии с острыми переломами и несращениями¹⁷. Критерии включения требовали либо подтвержденного диагноза вертельной липодистрофии, либо индекса массы тела (ИМТ) ≥ 27. Все хирургические вмешательства проводились с пациентами, которые находились в положении лежа на спине, с использованием стандартизированного подхода грушевидной ямки в качестве первоначального входного портала. Интраоперационная визуализация неизменно демонстрировала критические отклонения траекторий проводников, превышающие допустимые углы, с выраженным медиальным смещением в сторону малого вертела. Техническая модификация Острума, включающая боковое смещение к большой вертельной вершине, значительно улучшила точность траектории. Биомеханический анализ показывает, что незначительные вариации в выборе точки входа в сочетании с размерными характеристиками имплантата могут ускорить угловые деформации на границе раздела разрушения. В частности, латерализованные входные порталы коррелировали с ятрогенным варусным неправильным позиционированием, что обусловливает необходимость строгого избегания этого подхода¹⁸.

Использование недавно разработанного направляющего аппарата для направления введения проводниковой проволоки и вскрытия кости обеспечило высокую точность, с коротким временем работы и несколькими часами облучения. Вероятность успешного использования данных однократной вставки составляет 100%. Радиационное облучение во время операции является проблемой как для хирурга, так и для пациента. Низкая лучевая нагрузка за счет использования разработанного направляющего аппарата приносит пользу как хирургу, так и пациенту.

Несмотря на то, что эта серия состоит из нескольких пациентов, мы считаем, что новый шаблон, который мы использовали, безопасен и точен для введения проводниковой проволоки.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Никакой