Behandlung mit einer Verriegelung des Marknagels bei intertrochantärer Fraktur des Femurs unter Verwendung einer neuen Ahle mit einem distalen Positionierer

Hier stellen wir ein Protokoll für den Zugang zum Führungsdraht der intramedullären Femurnagelung bei adipösen Patienten mit einer eigens entwickelten Ahle vor. Die Verwendung der neuen Ahle mit einem distalen Positionierer für das Einführen des Führungsdrahts und das Öffnen des Knochens kann die Effizienz beim Einführen des Führungsdrahts erhöhen und die Schwierigkeit der Operation verringern.

Die interstringierte intramedulläre Nagelung hat sich mittlerweile als bevorzugte Methode zur Behandlung von intertrochantären Frakturen im Femurbereich etabliert. Die Wahl des idealen Eintrittspunkts und das präzise Einführen des Führungsdrahts sind wichtige Schritte des Verfahrens. Mehrere Faktoren erschweren den Eingriff, wie z. B. die Rückenlage, adipöse Patienten und die Spitze des Trochanters, die nicht kolinear mit der anatomischen Achse des medullären Kanals femoralis in der Frontalebene ausgerichtet ist. Unser Team hat eine neue Ahle mit einem distalen Positionierer entwickelt, der das Ein- und Ausführportal des Führungsdrahts von Femuren unterstützt. In dieser Vergleichsstudie wurden 40 intertrochantäre Frakturen analysiert, die mit einer intramedullären Nagelung behandelt wurden, die randomisiert wurden und entweder die neue Ahle mit einem distalen Positionierer (n = 20) oder die konventionelle Führungsapparatur (n = 20) erhielten. Erfasst wurden die Operationszeit, der Blutverlust, die Erfolgsrate der einmaligen Insertion, die Bestrahlungszeiten und die Knochenheilungszeit. Die Patienten (21 männliche und 19 weibliche Patienten) wurden mit Hilfe der neuen Ahle mit einem distalen Positionierer oder einer konventionellen Führungsapparatur mit Gamma 3 und proximaler Femurnagel-Antirotation (PFNA) behandelt. In beiden Gruppen traten keine transoperativen Komplikationen auf. Die Operationszeit in der Gruppe der neuen Führungsapparate war im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant kürzer. Die neue Ahlengruppe erreichte eine Erfolgsquote von 100 % beim einmaligen Einführen der Nadel und übertraf damit die Quote der Kontrollgruppe von 66,7 %. Die für die neue Ahlengruppe erforderliche Durchleuchtungszeit war im Vergleich zur Kontrollgruppe offensichtlich kürzer. Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den intraoperativen Blutverlust oder die Knochenheilungszeit zwischen den beiden Gruppen beobachtet. Die neu konzipierte Führungsahle mit distalem Positionierer könnte die Schwierigkeit beim Öffnen des Femurs zum Einführen des intakten Marknagels verringern. Dieses Tool eignet sich besonders für adipöse Patienten.

Epidemiologische Studien zu Hüftfrakturen berichteten, dass die Zahl der Hüftfrakturen in den letzten Jahren wahrscheinlich deutlich zugenommen hat¹. Die intertrochantäre Fraktur des Femurs macht als häufige Hüftfraktur etwa 31%-35% aller Hüftfrakturen^{aus 2}. Die interfalkierte intramedulläre Nagelung hat sich mittlerweile als bevorzugte Methode zur Behandlung von femoralen intertrochantären Frakturen etabliert und bietet im Vergleich zu extramedullären Fixationssystemen eine überlegene biomechanische Stabilität. Der proximale Femurnagel Anti-Rotation (PFNA) von Depuy Synthes und das Gamma 3 Nail System von Stryker werden beide häufig zur Behandlung der intertrochantären Femurfraktur^{eingesetzt 3}. Beim Einsatz dieser Systeme, insbesondere bei der Identifizierung von Nageleintrittspunkten und dem Einführen von Führungsdraht, gibt es jedoch immer viele Probleme. Bevor Sie sich für einen Einstiegspunkt entscheiden, besteht das erste Verfahren darin, die Hüftadduktion vorzunehmen. Die Konsequenz daraus ist jedoch, dass die Reduzierung nicht aufrechterhalten oder verloren gehen kann. Aufgrund des proximalen Valgus, des Femurs, neigt die Ausrichtung eines Führungsdrahtes dazu, zur medialen Femurwand und zum durchgehenden Willen zu zeigen. Diese Probleme sind besonders akut bei adipösen Patienten, die sich in Rückenlage befinden.

Jüngste Fortschritte bei der intramedullären Nageltechnik haben die zentrale Rolle einer genauen Lokalisierung des Eintrittspunkts für eine optimale Reposition und Stabilität bei intertrochantären Frakturen unterstrichen. Herkömmliche Zugangsgeräte, wie z. B. Standard-Ahlen oder Führungsdrahtsysteme, stoßen aufgrund von anatomischen Variationen, proximaler femoraler Valgus-Deformität und Weichteilinterferenzen häufig auf Herausforderungen bei der Aufrechterhaltung der Ausrichtung, insbesondere bei adipösen Patienten. Die Forschung zeigt, dass eine unsachgemäße Platzierung des Führungsdrahts das Risiko einer medialen kortikalen Perforation, einer verzögerten Vereinigung und eines Implantatversagens erheblich erhöht, wobei die Fehlerraten bei osteoporotischem Knochen oder komplexen Frakturmustern bei über 15 % liegen⁴. Während aktuelle Lösungen, wie z. B. fluoroskopiegestützte Navigation und verstellbare Zielhülsen, diese Probleme teilweise mildern, erfordern sie oft eine längere Strahlenbelastung oder komplexe chirurgische Eingriffe.

Wir haben eine neue Ahle mit einem distalen Positionierer entwickelt, der die Fehlstellung des Führungsdrahts minimiert und die Reduktionsstabilität während der Hüftadduktion bewahrt. Im folgenden Protokoll werden die Details der neuen Ahle und das Verfahren beschrieben. Wir verwendeten einen proximalen femoralen Marknagel, um die 40 Patienten mit intertrochantären Femurfrakturen zu behandeln. In dieser Studie unterzogen sich 20 Patienten dem Eingriff mit Hilfe des neu entwickelten Guiders. Zum Vergleich: Bei den übrigen Patienten wurde die Operation mit Hilfe des regulären Führungsapparates durchgeführt.

Die klinische Anwendung dieses neuen Geräts wurde von der Ethikkommission des Tongji-Krankenhauses, des Tongji Medical College und der Huazhong University of Science & Technology genehmigt. Die neu konstruierte Führungsapparatur ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Führungsvorrichtung besteht aus mehreren Teilen, darunter ein hervorragender Griff, eine kanülierte, gebogene Ahle, in die ein 3 mm Führungsdraht eingeführt werden kann, eine Hämmerspitze und der distale Positionierer. Der Führungsdraht, der durch die Ahle verläuft, weicht um 15°-20° zur Seite des Stammes ab, wodurch der Betriebsraum vergrößert wird.

1. Vorbereitung

1. Patientenposition: Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Tisch. Positionieren Sie die kontralaterale Gliedmaße in einer verstellbaren Beinhalterung. Abduktieren Sie den Rumpf um 10°-15°, um einen freien Zugang zum Markkanal zu ermöglichen.
2. Position des Bildverstärkers: Positionieren Sie den Bildverstärker (G-Bogen) im ipsilateralen Bereich, um sowohl anterior-posteriore als auch laterale Projektionen zu erhalten.

2. Operatives Verfahren

1. Frakturreduktion: Aufrechterhaltung der Traktion und Innenrotation des ipsilateralen Beins unter Kontrolle des Bildverstärkers.
2. Drapieren Sie den Patienten für die Standard-Femurnagelprozedur. Desinfizieren Sie das Operationsfeld mit Jod-Povidon, das sich in Längsrichtung vom Rippenrand bis zum Fuß und quer von der vorderen Mittellinie über die hintere Wirbelsäule hinaus erstreckt.
3. Positionieren Sie vier sterile Handtücher strategisch.
   1. Bedecken Sie die posterolaterale Hüfte mit der ersten, die Leistenregion mit der zweiten, und umwickeln Sie den vorderen und seitlichen Oberschenkel mit dem dritten und vierten und befestigen Sie sie mit Handtuchklammern oder Klebetüchern.
   2. Verlängern Sie das sterile Feld mit mittleren Blättern, zentrieren Sie dann ein großes gefenstertes Tuch über der Hüfte, während Sie die distale Extremität mit einer sterilen glatt rechts und einer elastischen Bandage einkapseln.
4. Machen Sie einen Längsschnitt von etwa 3-5 cm Länge, den Sie 2-3 cm proximal zur Trochanterspitze platzieren und entlang der Achse des Femurschafts verlängern. Präparieren Sie die Faszie gluteus medius. Palpieren Sie die Spitze des Trochanters major.
5. Wählen Sie einen idealen Einstiegspunkt an der Spitze des Trochanters major. Richten Sie bei der anteroposterioren (AP) Durchleuchtung den Eintrittspunkt mit der Trochanterspitze aus. Unter lateraler Durchleuchtung bestätigen Sie die axiale Ausrichtung mit dem Markkanal, indem Sie den Eintrittspunkt innerhalb des Trochanterprofils zentrieren.
6. Platzieren Sie die Spitze der Ahle an der idealen Einstiegsstelle. Machen Sie dann einen kleinen Schnitt an der Stelle des distalen Positionsrohrs und führen Sie einen maßgeschneiderten 3-mm-Draht durch den Schlauch ein. Bestätigen Sie die Positionierung der Spitze des K-Drahtes entlang der Seite des Oberschenkelknochens.
7. Schieben Sie den angepassten Draht in die richtige Tiefe, um den Valgus des proximalen Femurs auszugleichen. Bestätigen Sie in der A-P-Ansicht und in der Seitenansicht die Verlängerung der Spitze der Ahle und die Fortsetzung der Femurmarkhöhle.
8. Führen Sie einen Führungsdraht mit einem Durchmesser von 2,5 mm durch das Rohr der Ahle in die Oberschenkelmarkhöhle mit einer Tiefe von ca. 15 cm ein. Überprüfen Sie die Position des Führungsdrahts unter dem Bildverstärker.
9. Drehen und drücken oder klopfen Sie vorsichtig mit einem Hammer, um den proximalen Kortex zu öffnen, wobei die Spitze der Ahle während des Prozesses auf der Höhe des Trochanter minor gehalten wird.
10. Befestigen Sie den Marknagel mit dem proximalen Verriegelungsmechanismus mit Gewinde am Einführgriff. Richten Sie das proximale Ende des Nagels an der Kupplungsschnittstelle des Griffs aus und sichern Sie die Verbindung, indem Sie sie mit einem Drehmomentbegrenzer festziehen.
11. Den Marknagel wird eingeführt, während sein proximales Ende bündig mit der Trochanterspitze major ausgerichtet ist und das distale Ende an der metaphysär-diaphysären Verbindung des Femurschafts endet, wobei ein Abstand von 10-20 mm proximal zu den Femurkondylen eingehalten wird.
12. Überprüfen Sie die Frakturreduktion und die proximale Verriegelungsposition unter dem Bildverstärker. Montieren Sie den Zielarm am Griff.
13. Setzen Sie den Führungsdraht ein und überprüfen Sie die Nageltiefe und -position für die spiralförmige Klinge oder Schraube. Schließen Sie nach dem Einsetzen der proximalen Klinge oder Schraube die distale Verriegelung ab.

3. Nach der Operation

1. Definieren Sie die Operationsdauer als das Intervall zwischen dem ersten Hautschnitt und der abschließenden Verbandsanwendung. Erfassen Sie die gesamte Durchleuchtungszeit in Sekunden mit den G-Bogen-Geräten.
2. Dokumentieren Sie die Erfolgsrate des einmaligen Einführens des Führungsdrahts aus den OP-Unterlagen zur Analyse.
3. Machen Sie alle 3-4 Wochen Röntgenaufnahmen, bis die Knochenheilung erreicht ist, und beurteilen Sie anhand der röntgenologischen Kriterien der Frakturheilung⁵.

Demografie der Kohorte
Zwischen Juni 2020 und Februar 2023 wurden 40 Patienten (21 Männer und 19 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren (Bereich 20-63) mit intertrochantären Femurfrakturen in das Tongji-Krankenhaus eingeliefert. Die Patienten wurden mit einer sperrenden Marknagelung mit Hilfe eines neu konstruierten Führungsapparates oder eines konventionellen Führungsapparates behandelt. Anhand des bei der Operation verwendeten Führungsapparates wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: die Kontrollgruppe (n = 20) und die Gruppe des neuen Führungsapparates (n = 20). Die Patienten über 60 Jahre (≥60) wurden mit PFNA und die Patienten unter 60 Jahren (<60) mit dem Gamma 3 Nagelsystem behandelt. Die klinische Anwendung dieses neuen Geräts wurde von der Ethikkommission der Huazhong-Universität genehmigt und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki von 1975 in der überarbeiteten Fassung von 2013 durchgeführt. Alle Patienten haben eine Einverständniserklärung unterschrieben. Die demographischen Merkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Wir beobachteten keine Unterschiede in den Daten zwischen den beiden Gruppen.

Ergebnisse der postoperativen klinischen und röntgenologischen Bewertung
Die mittlere Betriebszeit in der neu konzipierten Leitgruppe betrug 45,8 ± 1,6 min, was im Vergleich zur mittleren Betriebszeit in der konventionellen Führungsgruppe, die 58,0 ± 2,3 min betrug, geringer war. Der intraoperative Blutverlust betrug in der neu konzipierten Leitgruppe 104,3 ± 5,8 ml und in der Kontrollgruppe 122,8 ± 7,2 ml. Zwischen den beiden Gruppen gibt es keine wesentlichen Veränderungen. Die Erfolgsquote des einmalig eingelegten Führungsdrahtes liegt bei 100% in der neu konzipierten Führungsgruppe. In der Kontrollgruppe lag die Erfolgsquote bei 66,7 %. Die Bestrahlungszeiten waren für die neu konzipierte Leitgruppe (14,9 ± 0,7) geringer als für die Kontrollgruppe (19,5 ± 0,9). Es gibt keine signifikante Veränderung der Knochenheilungszeit zwischen den beiden Gruppen. Alle Daten sind in Tabelle 2 dargestellt.

Die intraoperative Wirksamkeit der neuen Führungsapparatur ist in Abbildung 2 und Abbildung 3 systematisch dargestellt. Abbildung 2 veranschaulicht den kritischen Verfahrensablauf für den medullären Zugang zum Femur. Die distale Positionerkomponente ermöglichte eine optimale Ausrichtung der Führungsdrahtbahn durch die Trochanterspitze major in den Markkanal und reduzierte so effektiv das Risiko einer kortikalen Perforation (Abbildung 2A,B). Der kontrollierte Trochantereintritt wurde durch sanften Hammerschlag an der vordefinierten Eintrittsstelle erreicht (Abbildung 2C), gefolgt von einer umfassenden multiplanaren Überprüfung der Implantatpositionierung mittels intraoperativer Fluoroskopie (Abbildung 2D).

Abbildung 3 dokumentiert die klinische Implementierung dieses Systems bei einem 56-jährigen Mann mit einer rechten intertrochantären Fraktur. Die präoperative Bildgebung bestätigte die Frakturmorphologie (Abbildung 3A), während die traktionsgestützte Reposition unter fluoroskopischer Kontrolle eine anatomische Kongruenz erreichte (Abbildung 3B). Die Führungsapparatur ermöglichte eine präzise Lokalisierung des trochantären Eintrittspunkts (Abbildung 3C) und eine kontrollierte kortikale Fenestration mit dem integrierten Impaktor (Abbildung 3D). Röntgenaufnahmen nach der Implantation bestätigten eine korrekte Positionierung des Marknagels sowohl in der koronalen als auch in der sagittalen Ebene (Abbildung 3E). Wichtig ist, dass die 14-monatige Nachbeobachtungsbildgebung (Abbildung 3F) eine ereignislose Frakturkonsolidierung und eine erfolgreiche Hardwareentfernung zeigte, was die langfristige Biokompatibilität und verfahrenstechnische Reproduzierbarkeit des Systems bestätigte.

Abbildung 1: Schematische Darstellung der neuen Ahle mit distalem Positionierer. (A) Die Führungsvorrichtung besteht aus mehreren Teilen, und es wurden Führungsdrähte eingesetzt. (B)Anhand eines Femurmodells wird gezeigt, wie die Führungsapparatur während der Operation funktioniert. Der Führungsdraht, der durch die Ahle verläuft, weicht um 15°-20° zur Seite des Stammes ab, wodurch der Betriebsraum vergrößert wird. Der distale Positioner kann in den maßgeschneiderten K-Draht eingeführt und in der Mitte des vorderen und hinteren Randes des Femurs auf der lateralen Rinde positioniert werden. Stellen Sie sicher, dass der maßgeschneiderte Draht in der richtigen Tiefe eingeführt wird, was ein entscheidender Faktor für den Ausgleich des Valgus des proximalen Femurs ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Intraoperative Anwendung der neu konzipierten Führungsapparatur. (A,B) Mit Hilfe des distalen Positionierers der Führung wurde der Führungsdraht durch die Spitze des Trochanters major sicher und effektiv in die Femurmarkhöhle eingeführt. (C) Die Hämmerspitze wurde vorsichtig mit einem Hammer angeklopft, um die Spitze des Trochanters major leicht zu öffnen. (D) Sowohl die anteroposteriore (A-P) als auch die laterale Ansicht der internen Fixation wurden überprüft. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Präoperative, intraoperative und postoperative Röntgenaufnahmen eines 56-jährigen Mannes mit einer rechten intertrochantären Fraktur, der operativ mit dem neu konzipierten Führungsapparat behandelt wurde. (A) Ein 56-jähriger Mann wurde mit einer rechten intertrochantären Fraktur des Femurs eingeliefert. (B) Anhaltende Traktion und Innenrotation des ipsilateralen Motors tragen zur vollständigen Frakturreduktion bei. Die A-P und laterale Bilder des G-Bogen-Röntgenbildes. (C) Der Führungsdraht wurde durch die Spitze der Ahle in die Femurmarkhöhle eingeführt. (D) Intraoperatives Anbringen der neu gestalteten Führungsahle. Die Hämmerspitze wurde vorsichtig mit einem Hammer angeklopft, um die Spitze des Trochanters major zu öffnen, dann wurde der Nagel eingeführt. (E) Sowohl die anteroposteriore als auch die laterale Ansicht der internen Fixation wurden überprüft. (F) Die interne Fixation wurde auf Wunsch des Patienten 14 Monate später entfernt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Übersicht über die Patientendaten. # Die Daten wurden mit Chi-Quadrat und exakten Fisher-Tests verglichen; *Die Daten wurden mit dem Student's t-Test verglichen.

Tabelle 2: Vergleich der Operationszeit, des Blutverlusts, der Bestrahlungszeiten, der Erfolgsrate der einmaligen Insertion und der Knochenheilungszeit zwischen den beiden Gruppen. * P<0,05, im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Der Intertrochanter des Femurs ist eine wichtige Säule für die Belastung durch das Skelettsystem. Der Bereich ist anfällig für Frakturen aufgrund eines hochgradigen Traumas bei jungen Menschen und eines trivialen Traumas bei älteren Menschen. Das Prinzip bei der Behandlung von intertrochantären Frakturen ist eine gute Reposition und eine starke innere Fixierung. Die Optionen enthalten extramedulläre und intramedulläre Fixation ^6,7. Bei stabilen intertrochantären Frakturen kamen beide Fixationsvorrichtungen den Patienten zugute, aber die extramedulläre Fixation ist besser⁸. Auch das ist umstritten⁹. Bei Patienten mit instabilen Frakturen ist die intramedulläre Fixation im Vergleich zur extramedullären Fixation sicher und wirksam^10,11. Daher wurde bei Patienten mit intertrochantären Frakturen im Allgemeinen eine intramedulläre Fixation bevorzugt. Die vorliegenden intramedullären Fixationsvorrichtungen umfassen hauptsächlich PFN, Gamma-Nagel und PFNA. In dieser Studie wurden Gamma-Nagel und PFNA ausgewählt, die bei Patienten mit intertrochantären Frakturen hervorragende Ergebnisse erzielten, wie in der vorherigen Studie^{berichtet wurde 12}.

Als der Chirurg die Patienten mit intramedullärer Fixation operierte, gab es einige Probleme, die bei der Öffnung der Spitze des Intertrochanterus major des Femurs gelöst werden mussten. Es gibt drei Hauptprobleme, die hier aufgelistet sind: (1) Unzureichender Bedienraum beim Einführen des Führungsdrahtes. Besonders adipöse oder kräftige Patienten in Rückenlage, da sie im Vergleich zu den dünnen Patienten mehr Weichgewebe haben. In der Zwischenzeit vergrößert die Rückenlage die technischen Schwierigkeiten. Der vergrößerte Umfang der Oberschenkel und die erhöhte Flankenvorwölbung erschweren die Rückenlage. Auch bei einem kleineren Bogenmaß in der regulären Führungsvorrichtung ist für den Chirurgen meist kein Platz, um den Führungsdraht¹³ einzuführen. In einigen Situationen können sich die unteren Gliedmaßen des Patienten in der neutralen Position befinden, auch in der Abduktionsposition nach der Reposition. Bei einer Adduktion der Extremität geht die Reduktion verloren. In diesem Fall ist nur sehr wenig Platz zum Einführen des Führungsdrahtes. (2) Der Führungsdraht neigt dazu, die mediale Wand des Femurs zu durchdringen. Der Nagel wird durch den Eintrittspunkt vorgeschoben, erfordert ein Implantat, das sowohl die medial konvexe Krümmung im proximalen Femur als auch die Antekrümmung der Femurdiaphyse berücksichtigt, um eine Fehlreduktion zu vermeiden; Andernfalls erhöht es die lokalisierte Kortexbelastung, führt zum Platzen des Oberschenkels und zu iatrogenen Frakturen während des Nageleinsetzens^14,15. Wenn der Eintrittspunkt am Trochanter major gefunden wird und der distale Registrierungspunkt unsicher ist, kann der Führungsdraht durch die mediale Femurwand, sogar die Vorderwand, und die Hinterwand austreten. Es ist gefährlich für den Führungsdraht aus der Oberschenkelwand, verletzt den Nerv und die Blutgefäße und verursacht schwere Komplikationen. (3) Wenn der Bohrer über den Führungsdraht und durch die Schutzhülse zum Öffnen des Kanals verwendet wird, muss der Chirurg den Griff der Schutzhülse nach innen drücken, um den Bohrer in einer Linie mit der Markhöhle des Oberschenkelknochens zu halten. Der Griff lässt sich aufgrund der Hüftobstruktion bei adipösen Patienten nur schwer drücken. Darüber hinaus führt die Osteoporose auf der lateralen Seite des Großen oder der lateralen Wandfraktur unbewusst dazu, dass der proximale Femurkanal lateraler wird.

Aufgrund des Problems hat unser Team eine neue kanülierte Ahle entworfen. Das Konstruktionsprinzip der Ahle besteht darin, die Probleme zu lösen, auf die wir während des Betriebs gestoßen sind. Wir haben einen großen Platz zum Einführen des Führungsdrahts geschaffen, indem wir den Bogenmaß und die Länge des Einstichkopfes und des Einstichstabs vergrößert haben. Das Einführen des Führungsdrahtes auch ohne Hüftadduktion ist einfach, da der Bogenmaß der medial konvexen Krümmung entspricht (Abbildung 1). Die neue Führung verfügt über einen distalen Positionierer, der sicherstellt, dass der Führungsdraht in die Knochenhöhle eingeführt wird. Der Abstand zwischen der Spitze des individuell angepassten Drahtes, der durch den distalen Positionierer eingeführt wird, und dem horizontalen Führungsdraht beträgt ca. 1-2 cm, wodurch sichergestellt wird, dass sich der Führungsdraht in der Markhöhle befindet und eine Punktion der medialen Rinde vermieden wird. Es ist wirksam bei der Erhöhung der Erfolgsrate beim einmaligen Einführen des Führungsdrahts. Wir haben die Schablone mit einem großen Griff und einer Hämmerspitze ausgestattet, die dem Chirurgen helfen, die Schablone leicht zu halten und den Trochanter des Großen mühelos durch Hämmern der Hämmerspitze zu öffnen. Bei Trümmerfrakturen des Trochanters major beinhaltet dieses Protokoll eine vorläufige anatomische Reposition und Stabilisierung der Frakturfragmente vor dem Einsetzen der Ahle. Dies wird durch eine Kombination aus Kirschner-Draht (K-Draht), temporärer Fixierung und präzisem Anlegen einer spitzen Reduktionszange erreicht. Die konkave Spitzenkonfiguration der Ahle ermöglicht einen optimalen Eingriff in die vorreduzierte kortikale Oberfläche. Gleichzeitig ermöglicht das integrierte kanülierte Design ein kontrolliertes Vorschieben entlang einer voreingelegten 2,5 mm K-Draht-Trajektorie. Dieser duale Fixationsmechanismus, der die kortikale Oberflächenverriegelung mit der intramedullären Drahtführung kombiniert, mindert effektiv das Risiko einer lateralen Migration in bestehende Frakturlinien.

Das potenzielle Risiko einer Deviation des Führungsdrahtes in die Arteria femorala profunda bei proximalen femoralen Eingriffen stellt eine anerkannte anatomische Herausforderung dar, insbesondere bei der Bifurkation der Arteria femoralis. Während diese Komplikation bei herkömmlichen Techniken nach wie vor ein Problem darstellt, verfügt unsere neu gestaltete kanülierte Ahle über spezifische Funktionen, um dieses Risiko effektiv zu mindern. Erstens passt sich die verstärkte Krümmung des Punktionskopfes und des Stabes genauer an die natürliche Anatomie des Schenkelhalses und der Markhöhle an und erleichtert so das anterograde Vorschieben des Führungsdrahtes entlang der Mittelachse des Schenkelhalses. Diese Ausrichtung reduziert die laterale Abweichung und minimiert die Wahrscheinlichkeit einer medialen kortikalen Perforation oder eines versehentlichen Eintritts in die Arteria femorala profunda. Zweitens erfüllt der distale Positionierer eine doppelte Funktion: Er gewährleistet eine genaue intramedulläre Platzierung des Führungsdrahts und gibt gleichzeitig eine taktile Rückmeldung während des Einführens. Durch die Einhaltung eines Sicherheitsabstands von 1-2 cm zwischen der Führungsdrahtspitze und dem medialen Kortex schafft das Gerät eine "geschützte Trajektorie", die die anatomischen Grenzen des Femurkanals respektiert. Eine solche räumliche Kontrolle ist unerlässlich, um eine Verletzung der medialen Kortikalis zu verhindern, die sonst den Führungsdraht in Richtung der Arteria femorala profunda lenken könnte. Darüber hinaus ermöglicht das ergonomische Design dem Chirurgen, eine optimale Hüftpositionierung (z. B. neutrale oder leichte Abduktion) zu erreichen, ohne die Präzision der Führungsdrahtplatzierung zu beeinträchtigen. Dies steht im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden, die oft eine übertriebene Hüftadduktion erfordern, um Gefäßstrukturen zu vermeiden - ein Manöver, das versehentlich die Spannung auf die Oberschenkelarterie erhöhen kann.

McKee und Waddell¹³ berichteten über geschlossene intramedulläre Nagelungen bei einer Gruppe krankhaft adipöser Patienten mit besonderem Schwerpunkt auf intraoperativen Techniken. Zwei von sieben Patienten erlitten eine Fraktur des großen Trochanters während des Reibens und Einsetzens des Nagels aufgrund der Schwierigkeiten, die sich aus der Prominenz des Gesäß- und Flanfettgewebes und der Adduktion der Beine der Patienten auf dem Frakturtisch ergaben. Sie dachten, dass diese Probleme aufgrund der seitlichen Positionierung der Patienten weniger bedeutend sein könnten.

Unserer Erfahrung nach ist es für Patienten mit Beckenfrakturen oder Thorax- und Bauchverletzungen, die einen lateralen Dekubitus ausschließen, besonders schwierig, den Trochanterkortex major zu öffnen. Es gibt nur eine Möglichkeit, und wiederholte Operationen können zu Frakturen an der Eintrittsstelle führen. Tucker et ^al.16 führten eine multizentrische Analyse von 151 Fällen von Femurschaftfrakturen durch, die mit intramedullären Nagelverfahren in vier Traumazentren der Stufe 1 behandelt wurden. Die Kohorte wurde nach Body-Mass-Index stratifiziert, wobei 32 Patienten (BMI ≥30) als adipöse Gruppe und 119 Patienten (BMI < 30) als nicht-adipöse Gruppe eingestuft wurden. Insbesondere zeigte ihre Untersuchung signifikant verlängerte Operationszeiten und erhöhte Strahlenexpositionsdauern in der adipösen Population, die sich einer antegraden Nagelung unterzog, im Vergleich zu nicht-adipösen Kontrollen. Eine weitere Studie untersuchte die therapeutische Wirksamkeit der antegraden Femurnagelung in 12 Lipodystrophie-Fällen mit akuten Frakturen und Pseudarthrosen¹⁷. Die Einschlusskriterien erforderten entweder eine gesicherte Diagnose einer trochantären Lipodystrophie oder einen Body-Mass-Index (BMI) ≥ 27. Alle chirurgischen Eingriffe wurden mit Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei ein standardisierter Piriformis-Fossa-Ansatz als erstes Zugangsportal verwendet wurde. Die intraoperative Bildgebung zeigte durchweg kritische Abweichungen der Führungsdrahttrajektorien, die über die akzeptable Angulation hinausgingen, mit ausgeprägter medialer Verschiebung in Richtung des Trochanter minoris. Die technische Modifikation von Ostrum, die eine seitliche Verschiebung zur großen Trochanterspitze beinhaltete, verbesserte die Genauigkeit der Flugbahn erheblich. Biomechanische Analysen deuten darauf hin, dass geringfügige Variationen in der Auswahl des Eintrittspunkts in Kombination mit den dimensionalen Eigenschaften des Implantats zu Winkeldeformitäten an der Frakturgrenzfläche führen können. Insbesondere waren lateralisierte Eintrittsportale mit iatrogener Varusfehlstellung korreliert, was eine strikte Vermeidung dieses Ansatzes erforderlich machte¹⁸.

Die Verwendung der neu entwickelten Führungsvorrichtung zur Führung des Führungsdrahteinführungs und der Öffnung des Knochens ermöglichte eine hohe Genauigkeit bei kurzer Operationszeit und wenigen Bestrahlungszeiten. Die Erfolgsquote von einmaligen Einfügedaten liegt bei 100 %. Die Strahlenbelastung während der Operation ist sowohl für den Chirurgen als auch für den Patienten ein Problem. Die geringe Strahlenbelastung durch die Verwendung der konstruierten Führungsapparatur kommt sowohl dem Chirurgen als auch dem Patienten zugute.

Obwohl diese Serie aus einer kleinen Anzahl von Patienten besteht, glauben wir, dass die neue Führung, die wir verwendet haben, sicher und genau für das Einführen des Führungsdrahts ist.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

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