Trattamento con chiodatura intramidollare bloccante per frattura intertrocanterica del femore utilizzando un nuovo punteruolo con posizionatore distale

Qui, presentiamo un protocollo per l'accesso al filo guida dell'inchiodamento femorale intramidollare in pazienti obesi utilizzando un punteruolo progettato internamente. L'uso del nuovo punteruolo con un posizionatore distale per l'inserimento del filo guida e l'apertura dell'osso può aumentare l'efficienza nell'inserimento del filo guida e ridurre la difficoltà dell'intervento chirurgico.

L'inchiodamento intramidollare interbloccato si è ormai affermato come il metodo preferito per la gestione delle fratture intertrocanteriche femorali. La scelta del punto di ingresso ideale e l'inserimento accurato del filo guida sono passaggi chiave della procedura. Diversi fattori rendono la procedura più impegnativa, come la posizione supina, i pazienti obesi e la punta del trocantere che non si allinea co-lineare con l'asse anatomico del canale midollare femorale sul piano frontale. Il nostro team ha sviluppato un nuovo punteruolo con un posizionatore distale che assiste l'inserimento del filo guida e il portale di ingresso dei femori. Questo studio comparativo ha analizzato 40 casi di frattura intertrocanterica trattati con chiodi endomidollari bloccanti, che sono stati randomizzati per ricevere il nuovo punteruolo che incorpora un posizionatore distale (n = 20) o l'apparato guida convenzionale (n = 20). Sono stati registrati il tempo dell'operazione, la perdita di sangue, il tasso di successo dell'inserimento una tantum, i tempi di irradiazione e il tempo di guarigione ossea. I pazienti (21 maschi e 19 femmine) sono stati trattati con Gamma 3 e antirotazione dell'unghia del femore prossimale (PFNA) con l'aiuto del nuovo punteruolo con un posizionatore distale o un apparato guida convenzionale. Non ci sono state complicanze transoperatorie nei due gruppi. Il tempo chirurgico nel gruppo del nuovo apparato guida è stato significativamente più breve rispetto al gruppo di controllo. Il nuovo gruppo di punteruoli ha raggiunto un tasso di successo del 100% per l'inserimento dell'ago una tantum, superando il tasso del gruppo di controllo del 66,7%. Il tempo di fluoroscopia richiesto per il nuovo gruppo punteruolo era ovviamente più breve rispetto a quello del gruppo di controllo. Tuttavia, non sono state osservate differenze significative in termini di perdita di sangue intraoperatoria o tempo di guarigione ossea tra i due gruppi. Il punteruolo guida di nuova concezione con un posizionatore distale potrebbe ridurre la difficoltà di apertura del femore per l'inserimento del chiodo intramidollare incastrato. Questo strumento è particolarmente adatto per i pazienti obesi.

Studi epidemiologici sulle fratture dell'anca hanno riportato che il numero di fratture dell'anca è probabilmente aumentato in modo significativo negli ultimi anni¹. La frattura intertrocanterica del femore, come frattura comune dell'anca, rappresenta circa il 31%-35% di tutte le fratture dell'anca². L'inchiodamento intramidollare interbloccato si è ormai affermato come il metodo preferito per la gestione delle fratture intertrocanteriche femorali, offrendo una stabilità biomeccanica superiore rispetto ai sistemi di fissazione extramidollare. L'antirotazione del chiodo femorale prossimale (PFNA) di Depuy Synthes e il sistema di chiodi Gamma 3 di Stryker sono entrambi comunemente usati per il trattamento della frattura intertrocanterica del femore³. Tuttavia, quando si utilizzano questi sistemi, soprattutto nell'identificazione dei punti di ingresso dei chiodi e nell'inserimento del filo guida, ci sono sempre molti problemi. Prima di scegliere un punto di ingresso, la prima procedura consiste nell'effettuare l'adduzione dell'anca. Tuttavia, il problema conseguente è che la riduzione non può essere mantenuta o persa. A causa del valgismo prossimale dei femori, l'orientamento di un filo guida tende ad essere verso la parete femorale mediale e sarà dappertutto. Questi problemi sono particolarmente acuti nei pazienti obesi in posizione supina.

I recenti progressi nelle tecniche di chiodatura intramidollare hanno sottolineato il ruolo fondamentale di un'accurata localizzazione del punto di ingresso per ottenere una riduzione e una stabilità ottimali nelle fratture intertrocanteriche. I dispositivi di ingresso convenzionali, come i punteruoli standard o i sistemi a filo guida, incontrano spesso difficoltà nel mantenere l'allineamento a causa di variazioni anatomiche, deformità del valgismo femorale prossimale e interferenza dei tessuti molli, soprattutto nei pazienti obesi. La ricerca evidenzia che il posizionamento improprio del filo guida aumenta significativamente il rischio di perforazione corticale mediale, unione ritardata e fallimento dell'impianto, con tassi di errore superiori al 15% nei casi che coinvolgono osso osteoporotico o modelli di frattura complessi⁴. Sebbene le soluzioni attuali, come la navigazione assistita dalla fluoroscopia e i manicotti di puntamento regolabili, mitighino parzialmente questi problemi, spesso richiedono un'esposizione prolungata alle radiazioni o procedure chirurgiche complesse.

Abbiamo progettato un nuovo punteruolo con un posizionatore distale, che riduce al minimo la malposizione del filo guida e preserva la stabilità di riduzione durante l'adduzione dell'anca. Nel protocollo sottostante sono descritti i dettagli del nuovo punteruolo e la procedura. Abbiamo utilizzato un chiodo intramidollare femorale prossimale per trattare i 40 pazienti con fratture femorali intertrocanteriche. In questo studio, 20 pazienti sono stati sottoposti alla procedura con l'aiuto della guida di nuova concezione. A titolo di confronto, i restanti pazienti sono stati sottoposti all'intervento chirurgico con l'aiuto del normale apparato guida.

L'applicazione clinica di questo nuovo apparecchio è stata approvata dal Comitato Etico del Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology. L'apparato di guida di nuova concezione è mostrato nella Figura 1. L'apparato di guida è composto da diverse parti, tra cui un'eccellente impugnatura di presa, un punteruolo curvo cannulato che può inserire un filo guida da 3 mm, un punto di martellamento e il posizionatore distale. Il filo guida che passa attraverso il punteruolo devierà di 15°-20° rispetto al lato del tronco, aumentando lo spazio operativo.

1. Preparazione

1. Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione supina su un tavolo radiotrasparente. Posizionare l'arto controlaterale in un supporto per le gambe regolabile. Abdurre il busto di 10°-15° per consentire un libero accesso al canale endomidollare.
2. Posizione dell'intensificatore di immagine: Posizionare l'intensificatore di immagine (braccio G) nell'omolaterale per ottenere proiezioni sia antero-posteriori che laterali.

2. Procedura operativa

1. Riduzione delle fratture: Mantenere la trazione e la rotazione interna della gamba omolaterale sotto il controllo dell'intensificatore d'immagine.
2. Avvolgere il paziente per la procedura standard del chiodo femorale. Disinfettare il campo chirurgico con iodio povidone, estendendosi longitudinalmente dal margine costale al piede e trasversalmente dalla linea mediana anteriore oltre la colonna vertebrale posteriore.
3. Posiziona strategicamente quattro asciugamani sterili.
   1. Coprire l'anca posterolaterale con la prima, la regione inguinale con la seconda e avvolgere la parte anteriore e laterale della coscia con la terza e la quarta, fissandole con mollette per asciugamani o teli adesivi.
   2. Estendere il campo sterile con fogli centrali, quindi centrare un ampio telo fenestrato sull'anca mentre si incapsula l'arto distale utilizzando una calza sterile e una benda elastica.
4. Praticare un'incisione cutanea longitudinale di circa 3-5 cm di lunghezza, posizionandola a 2-3 cm prossimalmente all'apice trocanterico ed estendendosi lungo l'asse della diafisi femorale. Sezionare la fascia del gluteo medio. Palpare la punta del grande trocantere.
5. Scegli un punto di ingresso ideale sulla punta del grande trocantere. In fluoroscopia anteroposteriore (AP), allineare il punto di ingresso con la punta trocanterica; In fluoroscopia laterale, confermare l'allineamento assiale con il canale midollare centrando il punto di ingresso all'interno del profilo trocanterico.
6. Posiziona la punta del punteruolo nel punto di ingresso ideale. Quindi praticare una piccola incisione nel sito del tubo di posizione distale e inserire un filo personalizzato da 3 mm attraverso il tubo. Confermare il posizionamento della punta del filo K lungo il lato del femore.
7. Far avanzare il filo personalizzato alla profondità corretta per compensare il valgo del femore prossimale. Sotto la vista A-P e la vista laterale, confermare l'estensione della punta del punteruolo e la continuazione della cavità midollare femorale.
8. Inserire un filo guida di 2,5 mm di diametro attraverso il tubo del punteruolo nella cavità midollare femorale con una profondità di circa 15 cm. Controllare la posizione del filo guida sotto l'intensificatore d'immagine.
9. Gira e spingi o picchietta delicatamente con un martello per aprire la corteccia prossimale, mantenendo la punta del punteruolo al livello del piccolo trocantere durante il processo.
10. Fissare il chiodo endomidollare alla maniglia di inserimento utilizzando il meccanismo di bloccaggio prossimale filettato. Allineare l'estremità prossimale del chiodo con l'interfaccia di accoppiamento dell'impugnatura e fissare la connessione serrandola con una chiave limitatrice di coppia.
11. Inserire il chiodo intramidollare allineando la sua estremità prossimale a filo con la punta del trocantere maggiore e terminando l'estremità distale alla giunzione metafisario-diafisaria dell'asta femorale, mantenendo uno spazio di 10-20 mm prossimale ai condili femorali.
12. Verificare la riduzione della frattura e la posizione di blocco prossimale sotto l'intensificatore di immagine. Montare il braccio di mira sull'impugnatura.
13. Inserire il filo guida e verificare la profondità e la posizione del chiodo per la lama elicoidale o la vite. Dopo aver inserito la lama o la vite prossimale, completare il bloccaggio distale.

3. Post-operazione

1. Definire la durata operatoria come l'intervallo tra l'incisione cutanea iniziale e l'applicazione finale della medicazione. Registra il tempo totale di fluoroscopia in secondi utilizzando le macchine con arco G.
2. Documentare il tasso di successo dell'inserimento una tantum del filo guida dalle cartelle chirurgiche per l'analisi.
3. Ottenere radiografie ogni 3-4 settimane fino a quando non si ottiene la guarigione ossea e giudicare attraverso i criteri radiografici di guarigione della frattura⁵.

Dati demografici della coorte
Tra giugno 2020 e febbraio 2023, 40 pazienti (21 maschi e 19 femmine) con un'età media di 52 anni (range 20-63) sono stati ricoverati all'ospedale Tongji con fratture intertrocanteriche del femore. I pazienti sono stati trattati con un'inchiodatura intramidollare bloccante con l'aiuto di un apparecchio di guida di nuova concezione o di un apparecchio di guida convenzionale. Sulla base dell'apparato di guida utilizzato durante l'operazione, i pazienti sono stati divisi in due gruppi: il gruppo di controllo (n = 20) e il nuovo gruppo di apparecchi di guida (n = 20). I pazienti di età superiore ai 60 anni (≥60) sono stati trattati con PFNA e i pazienti di età inferiore ai 60 anni (<60) sono stati trattati con il sistema di chiodi Gamma 3. L'applicazione clinica di questo nuovo apparecchio è stata approvata dal Comitato Etico dell'Università di Huazhong e condotta in conformità con la Dichiarazione di Helsinki del 1975, rivista nel 2013. Tutti i pazienti hanno firmato un modulo di consenso informato. Le caratteristiche demografiche sono presentate nella Tabella 1. Non abbiamo osservato differenze nei dati tra i due gruppi.

Risultati della valutazione clinica e radiografica postoperatoria
Il tempo medio di funzionamento nel gruppo di guida di nuova concezione è stato di 45,8 ± 1,6 minuti, inferiore rispetto al tempo medio di funzionamento nel gruppo di guida convenzionale, che è stato di 58,0 ± 2,3 minuti. La perdita di sangue intraoperatoria nel gruppo guida di nuova concezione è stata di 104,3 ± 5,8 ml e nel gruppo di controllo è stata di 122,8 ± 7,2 ml. Non vi sono cambiamenti significativi tra i due gruppi. La percentuale di successo del filo guida inserito una sola volta è del 100% nel gruppo di guida di nuova concezione. Nel gruppo di controllo, il tasso di successo è stato del 66,7%. I tempi di irradiazione erano inferiori per il gruppo guida di nuova concezione (14,9 ± 0,7) rispetto al gruppo di controllo (19,5 ± 0,9). Non vi è alcun cambiamento significativo nel tempo di guarigione ossea tra i due gruppi. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2.

L'efficacia intraoperatoria del nuovo apparato guida è dimostrata sistematicamente nella Figura 2 e nella Figura 3. La Figura 2 illustra il flusso di lavoro procedurale critico per l'accesso midollare femorale. Il componente posizionatore distale ha facilitato l'allineamento ottimale della traiettoria del filo guida attraverso la punta del trocantere maggiore nel canale midollare, riducendo efficacemente i rischi di perforazione corticale (Figura 2A, B). L'ingresso controllato del trocanto è stato ottenuto mediante una delicata percussione del martello nel punto di ingresso predefinito (Figura 2C), seguita da una verifica multiplanaria completa del posizionamento dell'impianto tramite fluoroscopia intraoperatoria (Figura 2D).

La Figura 3 documenta l'implementazione clinica di questo sistema in un uomo di 56 anni con una frattura intertrocanterica destra. L'imaging preoperatorio ha confermato la morfologia della frattura (Figura 3A), mentre la riduzione assistita da trazione sotto guida fluoroscopica ha raggiunto la congruità anatomica (Figura 3B). L'apparato di guida ha consentito una localizzazione precisa del punto di ingresso trocanterico (Figura 3C) e una fenestrazione corticale controllata utilizzando l'impattatore integrato (Figura 3D). Le radiografie post-impianto hanno confermato il corretto posizionamento del chiodo intramidollare sia sul piano coronale che su quello sagittale (Figura 3E). È importante sottolineare che l'imaging di follow-up a 14 mesi (Figura 3F) ha dimostrato un consolidamento della frattura senza incidenti e una rimozione efficace dell'hardware, convalidando la biocompatibilità a lungo termine del sistema e la riproducibilità procedurale.

Figura 1: Schema schematico del nuovo punteruolo con posizionatore distale. (A) L'apparato di guida contiene diverse parti e sono stati inseriti i fili guida. (B)Un modello di femore viene utilizzato per mostrare come funziona l'apparato di guida durante l'operazione. Il filo guida che passa attraverso il punteruolo devierà di 15°-20° rispetto al lato del tronco, aumentando lo spazio operativo. Il posizionatore distale può essere inserito nel filo K personalizzato e posizionato al centro dei margini anteriore e posteriore del femore sulla corteccia laterale. Assicurarsi che il filo personalizzato sia inserito alla profondità corretta, che è un fattore decisivo per l'offset del valgo del femore prossimale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Applicazione intraoperatoria dell'apparato di guida di nuova concezione. (A,B) Con l'aiuto del posizionatore distale della guida, il filo guida è stato inserito attraverso la punta del grande trocantere nella cavità midollare del femore in modo sicuro ed efficace. (C) La punta di martello veniva picchiettata delicatamente con un martello per aprire facilmente la punta del grande trocantere. (D) Sono state controllate sia la vista anteroposteriore (A-P) che quella laterale della fissazione interna. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Radiografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie di un uomo di 56 anni con una frattura intertrocanterica destra trattata chirurgicamente con l'apparato guida di nuova concezione. (A) Un uomo di 56 anni è stato ricoverato con una frattura intertrocanterica destra del femore. (B) La trazione persistente e la rotazione interna dell'omolaterale aiutano a completare la riduzione della frattura. Le immagini A-P e laterali della radiografia del braccio G. (C) Il filo guida è stato inserito attraverso la punta del punteruolo nella cavità midollare del femore. (D) Applicazione intraoperatoria del punteruolo guida di nuova concezione. La punta di martello veniva picchiettata delicatamente con un martello per aprire la punta del grande trocantere, quindi inserito il chiodo. (E) Sono state controllate sia la vista anteroposteriore che quella laterale della fissazione interna. (F) La fissazione interna è stata rimossa su richiesta del paziente 14 mesi dopo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Panoramica dei dati dei pazienti. # I dati sono stati confrontati utilizzando il chi-quadrato e i test esatti di Fisher; *i dati sono stati confrontati utilizzando il t-test di Student.

Tabella 2: Confronto tra il tempo dell'operazione, la perdita di sangue, i tempi di radiazione, il tasso di successo dell'inserimento una tantum e il tempo di guarigione ossea tra i due gruppi. * P<0,05, rispetto al gruppo di controllo.

L'intertrocanterico del femore è un pilastro importante per il carico attraverso il sistema scheletrico. L'area è soggetta a fratture dovute a traumi di alto livello nei giovani e traumi banali negli anziani. Il principio nella gestione delle fratture intertrocanteriche è una buona riduzione e una forte fissazione interna. Le opzioni contengono la fissazione extramidollare e intramidollare ^6,7. Per le fratture intertrocanteriche stabili, entrambi i dispositivi di fissazione hanno beneficiato i pazienti, ma la fissazione extramidollare è migliore⁸. Inoltre, questo è controverso⁹. Nei pazienti con fratture instabili, la fissazione intramidollare è sicura ed efficace rispetto alla fissazione extramidollare^10,11. Pertanto, la fissazione endomidollare è stata generalmente preferita nei pazienti con fratture intertrocanteriche. Gli attuali dispositivi di fissazione intramidollare includono principalmente PFN, Gamma Nail e PFNA. Questo studio ha scelto Gamma nail e PFNA, che hanno ottenuto ottimi risultati nei pazienti con frattura intertrocanterica, come riportato nel precedente studio¹².

Quando il chirurgo operava i pazienti con fissazione endomidollare, c'erano alcuni problemi che dovevano essere risolti nell'apertura della punta dell'intertrocanterico maggiore del femore. Ci sono tre problemi principali, che sono elencati qui: (1) Spazio operativo insufficiente durante l'inserimento del filo guida. Soprattutto i pazienti obesi o forti in posizione supina, a causa dei tessuti più molli che hanno rispetto al paziente magro. Nel frattempo, la posizione supina amplifica le difficoltà tecniche. L'aumento della circonferenza delle cosce e l'aumento della prominenza del fianco rendono più difficile la posizione supina. Inoltre, con un radiante più piccolo nell'apparato di guida regolare, per lo più non c'è spazio per il chirurgo per inserire il filo guida¹³. In alcune situazioni, gli arti inferiori del paziente possono essere in posizione neutra, anche in posizione di abduzione dopo la riduzione. Se si addotti l'arto, la riduzione viene persa. In questo caso, c'è pochissimo spazio per inserire il filo guida. (2) Il filo guida tende a penetrare la parete mediale del femore. Il chiodo viene fatto avanzare attraverso il punto di ingresso, necessita di un impianto che accolga sia la curvatura medialmente convessa nel femore prossimale che l'antecurvatura della diafisi femorale per evitare la malriduzione; In caso contrario, aumenterà lo stress localizzato della corteccia, causerà lo scoppio del femore e la frattura iatrogena durante l'inserimento del ^{chiodo 14,15}. Quando si trova il punto di ingresso sul grande trocantere e il punto di registrazione distale è incerto, il filo guida può uscire attraverso la parete femorale mediale, anche la parete anteriore e la parete posteriore. È pericoloso per il filo guida fuori dalla parete del femore, danneggiando il nervo e i vasi sanguigni e causando gravi complicazioni. (3) Quando si utilizza la punta del trapano sopra il filo guida e attraverso il manicotto di protezione per aprire il canale, il chirurgo deve spingere l'impugnatura del manicotto di protezione verso l'interno per mantenere il trapano in linea con la cavità midollare del femore. L'impugnatura è difficile da spingere a causa dell'ostruzione dell'anca nei pazienti obesi. Inoltre, l'osteoporosi sulla faccia laterale della frattura incompetente della parete maggiore o laterale rende inconsciamente il canale femorale prossimale più laterale.

A causa del problema, il nostro team ha progettato un nuovo punteruolo cannulato. Il principio di progettazione del punteruolo sta risolvendo i problemi che abbiamo riscontrato durante l'operazione. Abbiamo acquisito un ampio spazio per inserire il filo guida aumentando il radiante e la lunghezza della testa di puntura e dell'asta di puntura. È facile inserire il filo guida anche senza adduzione dell'anca grazie al radiante che corrisponde alla curvatura medialmente convessa (Figura 1). La nuova guida è dotata di un posizionatore distale, che aiuta a garantire che il filo guida sia inserito nella cavità ossea. La distanza tra la punta del filo personalizzato inserito dal posizionatore distale e il filo guida orizzontale è di circa 1-2 cm, assicurando che il filo guida si trovi nella cavità midollare ed evitando la perforazione della corteccia mediale. È efficace nell'aumentare il tasso di successo dell'inserimento una tantum del filo guida. Abbiamo progettato la guida con una grande maniglia e una punta di martellamento, che aiutano il chirurgo a tenere facilmente la guida e ad aprire il grande trocantere senza sforzo martellando la punta di martellamento. Nei casi di fratture comminuzzate del grande trocantere, questo protocollo prevede una preliminare riduzione anatomica e stabilizzazione dei frammenti di frattura prima dell'inserimento del punteruolo. Ciò si ottiene attraverso una combinazione di fissaggio temporaneo a filo di Kirschner (filo K) e applicazione precisa di pinze di riduzione appuntite. La configurazione concava della punta del punteruolo facilita l'impegno ottimale con la superficie corticale pre-ridotta. Allo stesso tempo, il suo design cannulato integrato consente un avanzamento controllato lungo una traiettoria del filo K preinserita di 2,5 mm. Questo meccanismo di doppia fissazione, che combina l'incastro della superficie corticale con la guida del filo intramidollare, mitiga efficacemente il rischio di migrazione laterale nelle linee di frattura esistenti.

Il potenziale rischio di deviazione del filo guida nell'arteria femorale profonda durante le procedure femorali prossimali rappresenta una sfida anatomica ben riconosciuta, in particolare alla biforcazione dell'arteria femorale. Sebbene questa complicazione rimanga un problema nelle tecniche convenzionali, il nostro punteruolo cannulato ridisegnato incorpora caratteristiche specifiche per mitigare efficacemente questo rischio. In primo luogo, la curvatura migliorata della testa di puntura e dell'asta si allinea in modo più preciso con l'anatomia naturale del collo del femore e della cavità midollare, facilitando l'avanzamento anterogrado del filo guida lungo l'asse centrale del collo del femore. Questo allineamento riduce la deviazione laterale e minimizza la probabilità di perforazione corticale mediale o di ingresso involontario nell'arteria femorale profonda. In secondo luogo, il posizionatore distale svolge una duplice funzione: garantisce un posizionamento intramidollare accurato del filo guida fornendo al contempo un feedback tattile durante l'inserimento. Mantenendo un margine di sicurezza di 1-2 cm tra la punta del filo guida e la corteccia mediale, il dispositivo stabilisce una "traiettoria protetta" che rispetta i confini anatomici del canale femorale. Tale controllo spaziale è essenziale per prevenire una violazione corticale mediale, che altrimenti potrebbe dirigere il filo guida verso l'arteria femorale profonda. Inoltre, il design ergonomico consente ai chirurghi di ottenere un posizionamento ottimale dell'anca (ad esempio, abduzione neutra o lieve) senza compromettere la precisione del posizionamento del filo guida. Ciò contrasta con i metodi tradizionali, che spesso richiedono un'adduzione esagerata dell'anca per evitare le strutture vascolari, una manovra che può inavvertitamente aumentare la tensione sull'arteria femorale profonda.

McKee e Waddell¹³ hanno riportato l'inchiodamento intramidollare chiuso in un gruppo di pazienti patologicamente obesi con particolare enfasi sulle tecniche intraoperatorie. Due dei sette pazienti hanno subito una frattura del grande trocantere durante l'alesatura e l'inserimento dell'unghia a causa della difficoltà derivante dalla prominenza del gluteo e del tessuto adiposo flan e dall'adduzione delle gambe dei pazienti sul tavolo delle fratture. Pensavano che questi problemi potessero essere meno significativi a causa del posizionamento laterale dei pazienti.

Nella nostra esperienza, per i pazienti con fratture pelviche o lesioni toraciche e addominali che precludono il decubito laterale, l'apertura della corteccia del grande trocantere è particolarmente difficile. C'è solo un'opportunità e le operazioni ripetute possono portare alla frattura nel punto di ingresso. Tucker et ^al.16 hanno condotto un'analisi multicentrica di 151 casi di frattura della diafisi femorale trattati con procedure di chiodatura intramidollare in quattro centri traumatologici di livello 1. La coorte è stata stratificata in base all'indice di massa corporea, con 32 pazienti (BMI ≥30) classificati come gruppo obeso e 119 pazienti (BMI < 30) designati come gruppo non obeso. In particolare, la loro indagine ha dimostrato tempi operativi significativamente prolungati e una maggiore durata dell'esposizione alle radiazioni nella popolazione obesa sottoposta a inchiodamento anterogrado rispetto ai controlli non obesi. Un altro studio ha valutato l'efficacia terapeutica dell'inchiodamento femorale anterogrado in 12 casi di lipodistrofia che presentavano fratture acute e mancate unioni¹⁷. I criteri di inclusione richiedevano una diagnosi confermata di lipodistrofia trocanterica o un indice di massa corporea (BMI) ≥ 27. Tutti gli interventi chirurgici sono stati condotti con pazienti mantenuti in posizione supina, utilizzando un approccio standardizzato della fossa piriforme come portale di ingresso iniziale. L'imaging intraoperatorio ha costantemente dimostrato deviazioni critiche delle traiettorie del filo guida superiori all'angolazione accettabile, con uno spostamento mediale pronunciato verso il piccolo trocantere. La modifica tecnica dell'Ostrum che comportava lo spostamento laterale verso l'apice trocanterico maggiore migliorò significativamente la precisione della traiettoria. L'analisi biomeccanica indica che piccole variazioni nella selezione del punto di ingresso combinate con le caratteristiche dimensionali dell'impianto possono precipitare deformità angolari all'interfaccia della frattura. In particolare, i portali di ingresso lateralizzati erano correlati con il malposizionamento del varo iatrogeno, rendendo necessario evitare rigorosamente questo approccio¹⁸.

L'uso dell'apparato guida di nuova concezione per guidare l'inserimento e l'apertura del filo guida dell'osso ha fornito un'elevata precisione, con un breve tempo operatorio e pochi tempi di irradiazione. La percentuale di successo dei dati di inserimento una tantum è del 100%. L'esposizione alle radiazioni durante l'operazione è una preoccupazione sia per il chirurgo che per il paziente. La bassa esposizione alle radiazioni grazie all'utilizzo dell'apparato di guida progettato va a vantaggio sia del chirurgo che del paziente.

Sebbene questa serie sia composta da un numero limitato di pazienti, riteniamo che la nuova guida che abbiamo utilizzato sia sicura e precisa per l'inserimento del filo guida.

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Nessuno