頸椎性脊髄症の治療のための内視鏡支援前頸椎椎間板切除術および固定術

頸椎症性脊髄症に対する内視鏡支援前頸椎椎間板切除術と固定術を使用した低侵襲手術について説明します。

頸椎性脊髄症(CSM)は、頸椎疾患の一般的な原因です。脊椎内視鏡検査は、拡大視野や水媒介の明確な手術野などの外科的利点を提供します。この研究では、内視鏡支援による前頸部椎間板切除術および固定術 (ACDF) 手順について説明します。従来のACDF手術に脊椎内視鏡検査が加わることで、手術野が拡大し、より精密な手術が可能になり、手術の安全性が向上します。術後、患者は神経機能の大幅な改善を経験し、嚥下障害、血腫、脊髄損傷などの合併症はありませんでした。術後の画像検査では、脊髄の圧迫が完全に緩和され、脊髄が十分に減圧され、固定ケージが最適に配置されていることが明らかになりました。脊椎内視鏡検査によって提供される明確な視野は、手術中の頸部の解剖学的構造の識別を改善し、脊髄と神経の損傷のリスクを効果的に低減します。内視鏡支援ACDFは、CSMの治療において優れた臨床的および放射線学的転帰を示しています。

頸椎症性脊髄症(CSM)は、頸椎症のより重症な形態の1つです。CSMは、頸椎の変性変化によって引き起こされる症候群のグループであり、椎間板や靭帯などの周囲の構造の変性につながります。これらの構造はその後、脊髄を圧迫し、四肢の機能障害や麻痺さえも引き起こします。早期診断とタイムリーな介入は、患者の予後を改善するために重要です。保存的治療が失敗した場合、または脊髄機能障害が悪化した場合、外科的介入が必要になることがよくあります^1,2。

頸椎性脊髄症 (CSM) の治療には、従来の前頸椎椎間板切除術および固定術 (ACDF)、前頸部椎間板切除術および固定術 (ACCF)、頸椎椎間板置換術 (CDR)、および ACDF と CDR³ を組み合わせたハイブリッド手術 (HS) など、いくつかの外科的選択肢があります。従来の前頸椎椎間板切除術および固定術 (ACDF) は、脊髄と神経根を直接減圧することにより症状を効果的に緩和する CSM の一般的な治療アプローチです。しかし、この従来の手術には、手術野が狭いことや術中の止血の課題など、限界があります。これらの問題は、後縦靭帯(OPLL)の骨化を有する患者で特に顕著であり、これにより手術中に圧縮材料が完全に除去されるのを防ぎ、脊髄損傷のリスクを大幅に高めます^4,5,6。1983年、ボラティは顕微鏡の助けを借りて行われた57件の前頸部手術を報告しました。これらの患者は、術後合併症の大幅な減少と安全性と有効性の向上を示しました⁷。従来のACDFと比較して、顕微手術技術には一定の利点があります。しかし、精度の不足、手と目の協調不良、手術野の盲点などの課題が依然として存在し、これらの技術の臨床応用は限られています⁸。

脊椎内視鏡手術技術は、視覚的な明瞭さの向上、優れた組織同定、および操作の柔軟性を特徴とするもので、腰椎手術に広く適用されており、良好な臨床結果を達成しています ^9,10,11。したがって、脊椎内視鏡技術を従来のACDFと統合して、脊髄の前方に位置する骨化または遊離髄髄組織を脊髄内視鏡によって提供される明確な手術野の下で徹底的に除去しました。このアプローチにより、従来の手術に伴う盲点がなくなり、術中の脊髄損傷のリスクが大幅に減少します。この記事では、内視鏡支援ACDFの主要な技術的側面を紹介することを目的としています。従来のACDF手術は先行研究¹²で広く説明されているため、この論文では繰り返し述べない。

この研究は、河北総合病院の倫理委員会によって承認されました。インフォームドコンセントは、すべての個々の参加者から得られました。

1. 術前準備

1. 手術の前に、患者を病院のベッドの上で仰臥位に置き、両肩の下に柔らかい枕を、後頭部の下に円筒形の枕を置いて、頸椎を過伸展位置に維持します。
   注:このステップには、(1)患者が手術位置に適応できるようにすることと、(2)患者が目覚めている間に、過伸展が神経学的症状を悪化させるかどうかを評価することの2つの目的があります。
2. 画像の手術計画: 後縦靭帯 (OPLL) の骨化を検出するために、矢状および冠状再建を伴う術前のコンピューター断層撮影 (CT) を取得します。術前の脊髄圧迫を評価するために、磁気共鳴画像法(MRI)を実施します。
   注:矢状CT画像の骨化距離は、ウィンドウの上限と下限の範囲を決定するのに役立ちます。

2.皮膚のマーキングと麻酔

1. 患者を手術台の仰臥位に置き、手術部位に皮膚のマーキングを施します。
2. ヨウ素を2回塗布し、続いて75%アルコールを1回塗布し、切開部位から外側に向かって円を描くようにして、手術部位を消毒します。切開を右前頸部の横切開として計画します。
   1. 外科的消毒の範囲は、主に前頸部と胸部上部をカバーしています。垂直方向には、下顎骨の下縁から胸骨と鎖骨の上端まで伸び、水平方向には両側の胸鎖乳突筋の横方向の境界に達することを確認します。
3. 全身麻酔導入を開始する前に、5 L / minの純酸素フェイスマスクを使用して少なくとも3分間前酸素化を行い、脈拍酸素飽和度を100%に維持します。1人の麻酔科医に、クエン酸スフェンタニル注射(0.3-0.5μg / kg)、注射用ベシル酸シサトラクリウム(0.15-0.20 mg / kg)、エトミデート注射(0.2-0.4 mg / kg)を静脈内投与してもらい、心電図(ECG)、血圧、酸素飽和度を継続的に監視して術中の安全性を確保します。

3. 影響を受けるセグメントのエクスポージャー

1. 右前頸部に長さ約3cmの横切開を行います(図1)。
2. Smith-Robinson アプローチを使用して、頸椎体と椎間板¹² の前面を露出させます。術中のCアーム透視法を使用して、目的の椎間板スペースを確認します。
3. 患部の線維輪を切開し、椎体の後縁に達するまで椎間板と軟骨の終板を徐々に取り除きます。
4. Casparリトラクターを取り付け、脊椎内視鏡システムを椎間腔に挿入します(図2)。

4.頸椎の内視鏡手術

1. 脊椎内視鏡視認下で、頸椎体の後縁にある骨棘に対処し、椎間腔を拡大します。バリを使用して、上部と下部の骨棘、および線維輪の付着点を取り除きます。
   1. 両側の骨の除去の範囲は、覆われていない関節にまで及びます。術前画像で観察された骨化の位置とサイズに基づいて、頭蓋および尾側の切除の程度を決定し、両端で十分な切除を確保します。
   2. 線維症の深部輪を切除します。髄核鉗子、ケリソンパンチ、およびその他のツールを交互に使用して脊柱管を減圧し、減圧を脊髄に向かって徐々に伸ばします(図3)。
      注:バリ取り加工では、表在骨の過度の除去を避けるために、横方向の研削と上向きの牽引研削技術が優先され、それによって骨のエンドプレートが保護されました。30°の角度、傾斜機能、多方向バリを備えた脊椎内視鏡を使用することで、減圧範囲がさらに拡大し、手術精度が向上しました。
2. 後縦靭帯(PLL)を柔らかく切開して、脊髄を露出させます。線維輪とPLLの表層を切開した後、ケリソンパンチとフックナイフを使用してソフトPLLを切断し、PLLと脊髄の間のスペースを分離します(図4)。
   注:脊髄とPLLの間のギャップが分離されると、その後の減圧が大幅に容易になります。PLLの除去と脊髄の露出は、この手順の重要なステップです。
3. OPLLの患者さんは、ソフトPLLを切除し、脊髄を露出させることから手順を開始します。神経根解剖器を使用して、骨化と脊髄の間の空間を評価し、骨化と硬膜との間に癒着があるかどうかを確認します。45°の髄核鉗子またはケリソンパンチを使用して、硬膜が完全に露出するまで骨化した靭帯を徐々に除去します。内視鏡による可視化を行い、硬膜の脈動が良好かどうかを確認します(図5)。
   注:このプロセスでは、バリ、神経根解剖器、髄核鉗子、またはケリソンパンチを交互に使用して、操作の柔軟性と安全性を高めました。
4. 止血にはバイポーラ電気凝固プローブを使用し、出血の制御を支援するために液体ゼラチンを塗布します。手術野に活動性出血がないことを確認したら、脊髄内視鏡をゆっくりと引き抜きます(図6)。
   注:陰圧による硬膜ヘルニアを防ぐために、脊椎内視鏡の急速な取り外しは避けてください。
5. 適切なサイズのチタンメッシュケージに自家骨を充填し、椎間腔に挿入します。手術部位を覆うのに十分な長さのチタンプレートを選択し、従来のACDF¹² の標準的な手順に従って、骨に6本のネジを埋め込んでチタンプレートを固定します。これにより、術後の安定性と良好な融合を確保します。

5. 術後のケア

1. 継続的なECGモニタリングを実行し、断続的な酸素吸入と噴霧を投与します。患者に咳と吐痰をするように勧めます。
2. 患者の痛みの強さを問診で評価し、必要に応じて非ステロイド性鎮痛薬を迅速に投与します。
3. 四肢の筋力と感覚機能の変化を注意深く監視します。
4. 術後24時間以内にドレナージ量が30mL未満の場合は、ドレナージチューブを取り外してください。

この研究には、2024年1月から2024年11月にかけて内視鏡支援ACDF手術を受けた20人の患者が含まれていました。平均年齢は62.2歳で、研究サンプルには女性9人、男性11人が含まれていました。平均手術時間は125.5分で、平均失血量は59.0mLでした(表1および表2)。すべての患者が脊髄症状の緩和に成功し、術前のスコアと比較して術後のビジュアルアナログスケール(VAS)スコアが低く、術後のJOAスコアが大幅に改善されました。JOAスコアの平均改善率は60.7%でした。嚥下障害、血腫、脊髄損傷などの合併症は発生しなかった(表1および表2)。術後の画像検査では、圧縮材料の完全な除去、十分な脊髄減圧、および固定ケージの適切な配置が確認されました(図7および図8)。

図1:手術セグメントの表面マーキング。 (A)外科的対称性を確保するために、気管正中線に沿って正中線マーキングを描きます。(B)鎖骨の上縁に沿って横方向の局在化線を引きます。胸鎖乳突筋と輪状軟骨を触診して、このマーキングをガイドします。(C) 透視ガイドを使用して目標レベルのマーキングを確認し、目的の椎間板の対応する皮膚突起をマークします。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:脊椎内視鏡検査の術前手順。 (A) 術中 C アーム透視法の位置決め。(B)キャスパーリトラクターの取り付け。(C)脊椎内視鏡検査。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:骨棘と線維輪の内視鏡的切除。 (A)上部と下部の骨棘をバリします。(B)線維輪を切除します。赤い丸は骨棘を表し、赤い四角は線維輪を表しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:PLLの内視鏡的切開と、脊髄からのPLLの分離によりスペースを造成する(A)PLLを切開する。(B)PLLを脊髄から分離します。赤い四角は後縦靭帯、赤い三角は脊髄を表しています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:骨化の内視鏡的切除 (A) 骨化した組織と脊髄との間の空間を評価します。(B)骨化した靭帯を切除します。赤い三角形は脊髄を表し、赤い矢印は後縦靭帯の骨化を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:止血 (A)出血点。(B)内視鏡的視覚化下での止血。アスタリスクはブリーディングポイントを表します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:術前および術後の画像診断。 手術前、手術後、および手術後3か月の頸椎性脊髄症の患者。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:別の患者の術前および術後の画像。 手術前後の頸椎性脊髄症の患者。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者情報。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表2:外科的特徴と術後転帰。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

前頸椎椎間板切除術および固定術 (ACDF) は、頸椎性脊髄症 (CSM) を治療するための一般的な外科的方法であり、満足のいく臨床結果が得られています^13,14。しかし、従来の外科手術は、手術野が限られていることや止血が困難であるなどの課題に直面しています。これらの問題は、後縦靭帯(OPLL)の骨化または遠隔椎間板ヘルニアの場合に特に顕著です。これらの場合、圧縮材料を術中に完全に除去することはできず、脊髄損傷のリスクは高いままです¹⁵。

低侵襲脊椎手術技術の進歩に伴い、ACDFにおける顕微鏡内視鏡検査の適用は徐々に増加し、手術領域が拡大し、手術精度が向上しています。ただし、顕微鏡支援手順には、手と目の協調が不十分である、視野に盲点^{があるなどの制限があります8}。完全内視鏡的前方頸椎椎間板切除術 (FACD) は、低侵襲手術です。従来の手術と比較して、FACDは軟部組織の損傷、手術時間、合併症を大幅に軽減します。回復プロセスは迅速で、追加の手術関連の介入は必要ありません¹⁶。

ただし、内視鏡支援ACDFは、特に術後の安定性、幅広い適応症、および外科的実行の容易さの点で、完全内視鏡的前方頸部減圧術に比べていくつかの利点があります。チタン製ケージとプレート固定による椎体間固定を組み込むことで、分節の安定性を高め、非融合型全内視鏡技術で懸念される術後の椎間板高さの喪失や再発のリスクを最小限に抑えます。さらに、内視鏡支援ACDFは、マルチレベルの疾患、重度の椎間板変性症、および完全な内視鏡的減圧が不十分な可能性のある後縦靭帯(OPLL)の骨化を伴う症例に適しています。また、この技術はより広い手術野を提供し、より包括的な神経減圧を可能にし、残留圧迫のリスクを低減します。さらに、標準的なACDFの手順に従っているため、技術的に要求の厳しい完全内視鏡アプローチと比較して、外科医が採用しやすくなります。

完全内視鏡的前方減圧術は、単層軟椎間板ヘルニアの一部の症例に有利ですが、内視鏡補助ACDFは、より広範な頸椎の病状に対してより用途が広く再現性のある選択肢であることに変わりはありません。内視鏡支援ACDFは、優れた臨床および放射線学的転帰を達成し、信頼性の高い有効性と高い手術安全性を実証しています。Wu et ^al.17.内視鏡補助ACDFは、従来のACDFに比べて、手術野が明確で、術中の失血が少なく、神経損傷のリスクが低いなど、大きな利点があることが分かった。しかし、内視鏡技術の複雑さのために、手術時間が長くなることも報告されました。私たちの研究は、内視鏡支援ACDFでわずかに長い手術時間も示したため、彼らの結果と一致しています。それにもかかわらず、長時間は臨床転帰に大きな影響を与えず、視覚化の改善と外傷の軽減の利点はこの制限を上回り、内視鏡支援ACDFを従来の ACDF.As の実行可能な代替手段にします ACDFの新しい拡大ツールである脊椎内視鏡検査は、より鮮明な視覚化と運用の柔軟性を提供し、これらの問題に効果的に対処します。

内視鏡補助手術の利点は以下の通りです。まず、脊椎内視鏡検査では、PLLをより詳細に区別することができ、ケリソンパンチによるシャープな解剖が可能になります。内視鏡は脊髄をより鮮明に見ることができるため、外科医は減圧の適切性を正確に評価し、脊髄損傷のリスクを効果的に最小限に抑えることができます。さらに、バリを使用することで、近接操作が可能になり、骨の棘をより正確かつ徹底的に除去できます。肉眼や顕微鏡と比較して、内視鏡は両側の非カバー脳関節の露光および減圧中に優れた視覚化を提供します。

第二に、脊椎内視鏡は、統合された30°の視野角と調整可能なバリヘッドにより、操作の自由度が向上し、より広い減圧範囲が可能になります。この機能により、複雑な解剖学的領域での作業の柔軟性と精度が向上します。第三に、水媒介内視鏡検査により、出血点をより正確に特定できます。椎体の後縁での出血については、湾曲した高周波プローブが出血部位に正確に到達して対処できるため、止血効果と手術精度が大幅に向上します。第四に、内視鏡システムは外科医の手からの干渉を最小限に抑え、手術野の死角の数を減らします。内視鏡の同軸設計は、内視鏡外科医の手術習慣と一致しており、器具の衝突を防ぎ、よりスムーズで効率的な手術を保証します。

しかし、脊椎内視鏡技術の適用には、手術時間の延長や、高度な手術技術と微細解剖学の詳細な知識を持つ外科医の必要性など、特定の課題もあります。さらに、内視鏡手術はより広い視野を提供しますが、非常に複雑な症例では視野が限られる場合があります。技術の継続的な進歩と手術器具の改良により、頸椎手術における脊椎内視鏡検査の使用は徐々に成熟し、手術時間はさらに短縮されると考えています。

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

何一つ