内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术治疗脊髓型颈椎病

我们描述了一种使用内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术治疗脊髓型颈椎病的微创手术。

脊髓型颈椎病 （CSM） 是颈脊髓疾病的常见原因。脊柱内窥镜检查具有手术优势，例如放大视图和水介导的清晰手术区域。本研究描述了一种内窥镜辅助颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 手术。在传统的 ACDF 手术中加入脊髓内窥镜检查，扩大了手术区域，允许更精确的手术，从而提高手术安全性。术后，患者的神经功能得到显着改善，无吞咽困难、血肿或脊髓损伤等并发症。术后影像学显示脊髓压迫完全缓解，脊髓充分减压，融合笼放置最佳。脊柱内窥镜检查提供的清晰视野提高了手术过程中对颈部解剖结构的识别，有效降低了脊髓和神经受伤的风险。内窥镜辅助 ACDF 在治疗 CSM 方面显示出优异的临床和放射学结果。

脊髓型颈椎病 （CSM） 是较严重的颈椎病形式之一。CSM 是一组由颈椎退行性变化引起的综合征，导致椎间盘和韧带等周围结构退化。这些结构随后压迫脊髓，导致肢体功能障碍甚至瘫痪。早期诊断和及时干预对于改善患者预后至关重要。当保守治疗失败或脊髓功能障碍恶化时，通常需要手术干预 ^1,2。

脊髓型颈椎病 （CSM） 有几种手术选择可用于治疗，包括传统的颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF）、颈椎前路椎体切除术和融合术 （ACCF）、颈椎间盘置换术 （CDR） 和结合 ACDF 和 CDR³ 的混合手术 （HS）。传统的颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 是 CSM 的常见治疗方法，通过直接减压脊髓和神经根来有效缓解症状。然而，这种传统手术存在局限性，包括手术区域狭窄和术中止血的挑战。这些问题在后纵韧带 （OPLL） 骨化患者中尤为明显，这会阻止压缩材料在手术过程中被完全去除，并大大增加脊髓损伤的风险 ^4,5,6。1983 年，Bollati 报告了 57 例在显微镜辅助下进行的颈椎前路手术;这些患者的术后并发症显着减少，安全性和有效性提高⁷。与传统的 ACDF 相比，显微外科技术具有一定的优势;然而，外科领域的精度不足、手眼协调能力差和盲点等挑战仍然存在，限制了这些技术的临床应用⁸。

脊柱内窥镜手术技术具有视觉清晰度更高、组织识别出色、作灵活性好等特点，已广泛应用于腰椎手术，并取得了良好的临床结果^9,10,11。因此，我们将脊柱内窥镜技术与传统 ACDF 相结合，在脊髓内窥镜提供的清晰手术区域下彻底去除位于脊髓前方的骨化或游离髓核组织。这种方法消除了与传统手术相关的盲点，并大大降低了术中脊髓损伤的风险。本文旨在介绍内窥镜辅助 ACDF 的关键技术方面。由于传统的 ACDF 手术在以前的研究中已经被广泛描述^{过 12}，因此本文不再赘述。

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。获得所有个体参与者的知情同意。

1. 术前准备

1. 手术前，将患者仰卧在医院病床上，双肩下方放软枕头，枕骨下方放圆柱形枕头，以保持颈椎处于过度伸展位置。
   注意：此步骤有两个目的：（1） 让患者适应手术姿势和 （2） 在患者清醒时评估过度伸展是否会加重任何神经系统症状。
2. 图像上的手术计划：获取术前计算机断层扫描 （CT） 以及矢状面和冠状面重建，以检测后纵韧带 （OPLL） 的骨化。进行磁共振成像 （MRI） 以评估术前脊髓压迫情况。
   注意：矢状位 CT 图像上的骨化距离有助于确定窗口的上限和下限。

2. 皮肤标记和麻醉

1. 将患者仰卧在手术台上，并在手术段处做皮肤标记。
2. 通过应用碘两次，然后使用 75% 酒精一次，从切口部位向外打圈，对手术部位进行消毒。将切口规划为右前颈上的横向切口。
   1. 手术消毒范围主要覆盖前颈和上胸部。确保它垂直地从下颌骨下缘延伸到胸骨和锁骨的上缘，水平方向上到达两侧胸锁乳突肌的外侧边界。
3. 在开始全身麻醉诱导之前，使用 5 L/min 纯氧面罩进行预充氧至少 3 分钟，以维持 100% 的脉搏血氧饱和度。由一名麻醉师静脉注射柠檬酸舒芬太尼注射液 （0.3-0.5 μg/kg）、注射用苯磺酸顺阿曲库铵 （0.15-0.20 mg/kg） 和依托咪酯注射液 （0.2-0.4 mg/kg），同时持续监测心电图 （ECG）、血压和氧饱和度，以确保术中安全。

3. 受影响细分市场的曝光

1. 在右前颈上做一个大约 3 厘米长的横向切口（图1）。
2. 使用 Smith-Robinson 方法，暴露颈椎体和椎间盘¹² 的前部。使用术中 C 臂透视确认目标椎间盘间隙。
3. 切开受影响节段的纤维环，逐渐去除椎间盘和软骨终板，直到到达椎体后缘。
4. 安装 Caspar 牵开器，并将脊髓内窥镜系统插入椎间隙（图 2）。

4. 颈椎内窥镜手术

1. 在脊柱内窥镜可视化下，处理颈椎体后缘的骨刺，并扩大椎间间隙。使用毛刺去除上下骨刺以及纤维环的附着点。
   1. 两侧骨的去除范围延伸到未覆盖的脊椎关节;根据术前影像学上观察到的骨化位置和大小确定颅尾切除的范围，确保两端充分切除。
   2. 切除深纤维环。交替使用髓核镊子、Kerrison 打孔器和其他工具对椎管进行减压，逐渐将减压液向脊髓延伸（图3）。
      注意：在毛刺过程中，优先考虑横向研磨和向上牵引研磨技术，以避免过度去除浅表骨，从而保护骨性终板。使用具有 30° 角、倾斜能力和多向毛刺的脊髓内窥镜进一步扩大了减压范围并确保了更高的手术精度。
2. 切开柔软的后纵韧带 （PLL） 以露出脊髓。切开纤维环和 PLL 的表层后，使用 Kerrison 冲头和钩刀切开软 PLL 并分离 PLL 和脊髓之间的空间（图4）。
   注意：一旦脊髓和 PLL 之间的间隙分离，随后的减压就会变得明显容易。PLL 移除和脊髓暴露是该程序中的关键步骤。
3. 对于 OPLL 患者，从去除软 PLL 并暴露脊髓开始手术。使用神经根解剖器评估骨化和脊髓之间的空间，以确认骨化和硬脑膜之间是否存在粘连。使用 45° 髓核镊子或 Kerrison 打孔器逐渐去除骨化韧带，直到硬脑膜完全暴露。进行内窥镜可视化以检查硬脑膜的搏动是否令人满意（图 5）。
   注意：在此过程中，交替使用毛刺、神经根解剖器、髓核镊子或 Kerrison 冲头，以提高作灵活性和安全性。
4. 使用双极电凝探头止血，并应用液体明胶以帮助控制出血。一旦确认手术区域没有活动性出血，慢慢抽出脊髓内窥镜（图6）。
   注意： 避免快速取出脊髓内窥镜，以防止负压引起的硬脑膜突出。
5. 用自体骨填充适当尺寸的钛网笼，然后将其插入椎间隙。选择足够长的钛板以覆盖手术段，并在椎骨中植入 6 个螺钉以固定钛板，遵循传统 ACDF¹² 的标准程序，以确保术后稳定性和成功融合。

5. 术后护理

1. 进行连续心电图监测并进行间歇性吸氧和雾化;鼓励患者咳嗽和咳痰。
2. 通过询问评估患者的疼痛强度，并根据需要及时给予非甾体镇痛药。
3. 密切监测肢体肌肉力量和感觉功能的变化。
4. 术后 24 小时内引流量小于 30 mL 时拔除引流管。

这项研究包括 2024 年 1 月至 2024 年 11 月接受内窥镜辅助 ACDF 手术的 20 例患者。平均年龄为 62.2 岁，研究样本包括 9 名女性和 11 名男性。平均手术时间为 125.5 min，平均失血量为 59.0 mL（表 1 和 表 2）。所有患者均成功缓解脊髓症状，术后视觉模拟量表 （VAS） 评分低于术前评分，术后 JOA 评分显著改善。平均 JOA 分数提高率为 60.7%。未发生吞咽困难、血肿或脊髓损伤等并发症（表 1 和 表 2）。术后影像学证实压缩材料完全去除，脊髓减压充分，融合笼放置正确（图 7 和 图 8）。

图 1：手术段的表面标记。 （A） 沿气管中线绘制中线标记，以确保手术对称。（B） 沿锁骨上缘画横向定位线。触诊胸锁乳突肌和环状软骨以引导此标记。（C） 使用透视引导确认目标水平标记，并标记预期椎间盘的相应皮肤投影。 请点击此处查看此图的较大版本。

图 2：脊柱内窥镜检查的术前程序。 （A） 术中 C 臂透视定位。（B） 安装 Caspar 牵开器。（C） 脊柱内窥镜检查。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：骨赘和纤维环的内窥镜切除术。 （A） 对上下骨赘进行毛刺。（B） 切除纤维环。红色圆圈代表骨赘，红色方块代表纤维环。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：PLL 的内窥镜切口并将 PLL 与脊髓分离以创造空间。 （A） 切开 PLL。（B） 将 PLL 与脊髓分离。红色方块代表后纵韧带，红色三角形代表脊髓。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：骨化的内窥镜切除。 （A） 评估骨化组织和脊髓之间的空间。（B） 切除骨化韧带。红色三角形代表脊髓，红色箭头指向后纵韧带骨化。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：止血。 （A） 出血点。（B） 内窥镜可视化下的止血。星号代表出血点。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：术前和术后成像。 手术前、手术后和手术后 3 个月的脊髓型颈椎病患者。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8：另一名患者的术前和术后成像。 手术前后患有脊髓型颈椎病的患者。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者信息。请点击此处下载此表格。

表 2：手术特征和术后结果。请点击此处下载此表格。

颈椎前路椎间盘切除术和融合术 （ACDF） 是治疗脊髓型颈椎病 （CSM） 的常用手术方法，临床结果令人满意^13,14。然而，传统手术面临手术区域有限和止血困难等挑战。这些问题在后纵韧带 （OPLL） 骨化或远处椎间盘突出的情况下尤为明显;在这些情况下，术中无法完全去除压缩材料，脊髓损伤的风险仍然很高¹⁵。

随着微创脊柱手术技术的进步，显微内窥镜在 ACDF 中的应用逐渐增加，扩大了手术领域，提高了手术精度。然而，显微镜辅助手术仍然存在局限性，例如手眼协调能力差和视野盲点⁸。全内窥镜下颈椎前路椎间盘切除术 （FACD） 是一种微创手术。与传统手术相比，FACD 显着减少了软组织损伤、手术时间和并发症。恢复过程很快，不需要额外的手术相关干预¹⁶。

然而，与全内镜下颈椎前路减压术相比，内窥镜辅助 ACDF 具有多项优势，特别是在术后稳定性、更广泛的适应症和易于手术执行方面。通过将椎间融合与钛笼和钢板固定相结合，它增强了节段稳定性并最大限度地降低了术后椎间盘高度损失或复发的风险，这是非融合全内窥镜技术的一个问题。此外，内窥镜辅助 ACDF 更适合多节段疾病、严重椎间盘退化和涉及后纵韧带 （OPLL） 骨化的病例，在这些情况下，全内窥镜减压可能不足。该技术还提供了更广阔的手术区域，可实现更全面的神经减压并降低残余压迫的风险。此外，它遵循标准的 ACDF 程序，与技术要求苛刻的全内窥镜方法相比，外科医生更容易采用。

虽然全内窥镜前路减压术对于单节段软椎间盘突出症的特定病例是有利的，但内窥镜辅助 ACDF 仍然是更广泛的颈椎病变的更通用和可重复的选择。内窥镜辅助 ACDF 取得了优异的临床和放射学结果，显示出可靠的疗效和较高的手术安全性。Wu 等人 ¹⁷.发现内窥镜辅助 ACDF 与传统 ACDF 相比具有显着优势，包括手术区域更清晰、术中失血量更少、神经损伤风险更低。然而，由于内窥镜技术的复杂性，他们也报告了更长的手术时间。我们的研究结果与他们的结果一致，因为我们的研究还表明，内窥镜辅助 ACDF 的手术时间略有延长。尽管如此，延长的持续时间不会显着影响临床结果，并且改善可视化和减少创伤的好处超过了这一限制，使内窥镜辅助 ACDF 成为传统 ACDF 的可行替代品 ACDF.As ACDF 的新放大工具，脊柱内窥镜提供更清晰的可视化和更大的作灵活性，有效地解决了这些问题。

内窥镜辅助手术的优点如下。首先，在脊柱内窥镜检查下，可以更详细地区分 PLL，从而能够使用 Kerrison 打孔器进行锐利的解剖。内窥镜提供更清晰的脊髓视图，使外科医生能够准确评估减压的充分性，并有效降低脊髓损伤的风险。此外，使用毛刺可实现近距离作，确保更精确、更彻底地去除骨刺。与肉眼和显微镜相比，内窥镜在双侧裸露脊关节的暴露和减压过程中提供了卓越的可视化效果。

其次，脊髓内窥镜通过其集成的 30° 视角和可调节的毛刺头提供了更大的操作自由度，从而实现了更广泛的减压范围。此功能增强了在复杂解剖区域工作时的灵活性和精度。第三，水介导的内窥镜检查可以更准确地识别出血点。对于椎体后缘出血，弯曲射频探头可以精确到达并解决出血部位，显著提高止血效果和手术精度。第四，内窥镜系统最大限度地减少了外科医生双手的干扰，减少了手术区域中的盲点数量。内窥镜的同轴设计符合内窥镜外科医生的作习惯，防止器械碰撞，确保手术更顺畅、更高效。

然而，脊柱内窥镜技术的应用也带来了一定的挑战，例如手术时间延长以及需要具有高级手术技能和详细显微解剖学知识的外科医生。此外，尽管内窥镜手术提供了更广阔的视野，但在极其复杂的情况下，视野可能仍然受到限制。随着技术的不断进步和手术器械的改进，我们相信脊柱内窥镜检查在颈椎手术中的应用将逐渐成熟，手术时间将进一步缩短。

作者没有需要声明的利益冲突。

没有