Una vasoepidididimomia microchirurgica con risparmio di vasi modificati

Qui, presentiamo un protocollo per preservare i vasi vasali nella vasoepidididimomia microchirurgica. La sicurezza chirurgica è migliorata preservando i vasi vasali utilizzando una dissociazione retrograda-anterograda e fissando i vasi vasali.

La vasoepidididimostomia microchirurgica (MVE) è il principale trattamento chirurgico per l'ostruzione dell'epididimo. I vasi vasali sono legati durante la MVE. Tuttavia, preservare i vasi vasali durante la MVE potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica ed essere significativo per i pazienti sottoposti a varicocelectomia. Tuttavia, preservare i vasi vasali potrebbe aumentare il rischio di aumentare la tensione dell'anastomosi, influenzando il tasso di pervietà e portando a sanguinamento postoperatorio ritardato. Pertanto, abbiamo sviluppato un nuovo MVE che risparmia le navi per renderlo più sicuro. Ecco un riepilogo dei miglioramenti apportati alla procedura. 1) La dissociazione retrograda dei vasi vasali sul lato testicolare prossimale è stata adottata come metodo principale e la dissociazione anterograda dei vasi vasali sul lato testicolare distale è stata adottata come supplemento per dissociare i vasi vasali da preservare. Questo miglioramento assicura l'afflusso di sangue ai dotti deferenti che verranno utilizzati per l'anastomosi e fornisce anche vasi vasali più lunghi, che riducono la tensione dell'anastomosi. 2) Fissando i dotti deferenti da anastomosi e l'estremità rotta del dotto deferente, i vasi vasali liberi vengono riparati, il che risolve il problema della trasmissione della tensione dei vasi vasali ai vasi vasali e riduce il rischio di emorragia vasale. 3) La dissociazione dei dotti deferenti dopo l'apertura della tunica vaginale aumenta la mobilizzazione dei dotti deferenti, il che rende anche la nuova procedura più facile da completare. La valutazione dei risultati di questa nuova procedura ha mostrato che non si sono verificate complicazioni postoperatorie significative nei pazienti e il tasso di pervietà non era diverso da quello della procedura convenzionale. Pertanto, questa nuova procedura migliorata può essere considerata sicura, con risultati postoperatori soddisfacenti.

L'ostruzione epididimica è la causa più comune di azoospermia ostruttiva. La vasoepidididimostomia microchirurgica (MVE) è il principale trattamento chirurgico per l'ostruzione dell'epididimo. Sebbene varie tecniche MVE 1,2,3,4 siano state descritte in precedenza, una tecnica di vasoepidididimostomia longitudinale a due aghi (LIVE) descritta da Chan et ^al.5,6 è stata riconosciuta come il gold standard per ottenere un tasso di pervietà superiore 7 . I vasi vasali sono tipicamente legati in LIVE. La legatura dei vasi vasali semplifica la procedura e riduce la tensione dell'anastomosi e un'anastomosi senza tensione è fondamentale per ottenere un risultato positivo.

L'arteria del dotto fornisce principalmente l'epididimo e il dotto deferente⁸. Non è chiaro se la conservazione dell'arteria del dotto migliori il tasso di pervietà postoperatoria. Tuttavia, preservare i vasi vasali durante la MVE potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica. Inoltre, per i pazienti che hanno subito varicocelectomia, può essere significativo eseguire l'MVE risparmiatore dei vasi, perché l'integrità della vascolarizzazione vasale svolge un ruolo vitale nell'afflusso di sangue post-varicocelectomia e nel ritorno venoso del testicolo. Alcuni studi 9,10,11 hanno tentato di preservare i vasi vasali durante MVE e hanno suggerito che la procedura può avere alcuni benefici. Tuttavia, preservare i vasi vasali rende più difficile l'operazione di anastomosi e aumenta la tensione dell'anastomosi. Inoltre, la tensione dei dotti deferenti può essere trasmessa ai vasi vasali e causare sanguinamento postoperatorio dei piccoli rami dei vasi. Inoltre, la procedura di risparmio dei vasi esistente può influire sull'afflusso di sangue dei dotti deferenti. Pertanto, abbiamo migliorato la tecnica chirurgica di MVE che risparmia le navi per renderla più sicura. Abbiamo chiamato questa nuova procedura vasoepidididitomia microchirurgica preservando i vasi vasali usando una dissociazione retrograda-anterograda.

Questo studio è stato approvato dal Comitato etico del Northwest Women's and Children's Hospital (n. 2021002).

1. Preparativi

1. Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio ed eseguire l'anestesia secondo le raccomandazioni dell'anestesista.
2. Inserire un catetere Foley 16Fr attorno al sito di incisione dopo che il campo è stato disinfettato e coperto con teli chirurgici.

2. Risparmio di navi modificato LIVE

1. Creare un'incisione verticale di 3 cm nel mezzo dello scroto e liberare il testicolo dall'incisione.
2. Apri la tunica vaginale. Dissociare con cura i dotti deferenti e le navi adiacenti. La lunghezza dissociata è ~5 cm (Figura 1).
3. Posizionare un microscopio operatorio e preparare i micro strumenti: un micro porta aghi, micro forbici e micro pinze. Eseguire i seguenti passaggi utilizzando il microscopio operatorio.
4. Creare un'asola del diametro di 5 mm alla tunica dell'epididimo della cauda usando micro forbici. Identificare un tubulo epididimale dilatato e dissociarlo attentamente usando una pinza micro. Dopo di ciò, tienilo per l'anastomosi.
5. Posizionare due aghi di microsuture 11-0 a doppio braccio longitudinalmente nel tubulo epididimo selezionato e aprire il tubulo epididimo longitudinalmente tra i due aghi usando un coltello oftalmico a 15°. Assicurarsi che la lunghezza di apertura non superi la lunghezza tra il punto di ingresso e il punto di uscita della sutura sul tubulo epididimo (Figura 2).
6. Prelevare un po' di liquido epididimo che scorre dall'incisione nel tubulo con un vetrino e consegnarlo a un esaminatore per verificare la presenza di spermatozoi. Estrarre delicatamente due aghi nel tubulo epididimo separatamente se si trovano spermatozoi.
7. Fai una puntura nello spazio tra i dotti deferenti e le navi adiacenti usando una pinza di separazione deferente. Il sito di perforazione si trova a circa 1 cm di distanza dalla giunzione della cauda epididimo e del dotto deferente. Transettare completamente i dotti deferenti sopra i deferenti separando la pinza con un coltello e preservare i vasi vasali sotto il forcipe di separazione dei deferenti (Figura 3).
8. Cannulare la guaina dell'angiocatetere 24-G nel lume del dotto deferente sul lato testicolare distale, seguita da un'iniezione in bolo di blu di metilene diluito. Osserva il colore delle urine. La colorazione blu delle urine indica pervietà distale.
9. Dissociare il dotto deferente sul lato testicolare prossimale usando micro forbici per separarlo dai vasi vasali. Assicurarsi che la dissociazione venga eseguita lungo il lato del dotto deferente per evitare danni ai vasi vassali. La lunghezza dissociata è ~2-3 cm. Quindi, rimuovere i dotti deferenti dissociati e ligare l'estremità rotta del dotto deferente. Durante la dissociazione, fermare l'emorragia usando l'elettrocoagulazione bipolare o legando alcuni piccoli vasi ramificati usando un filo di seta 5-0. Questa operazione è chiamata dissociazione retrograda (Figura 4 e Figura 5).
10. Separare accuratamente i dotti deferenti sul lato testicolare distale dai vasi vasali usando una pinza di separazione dei deferenti combinata con micro forbici. La lunghezza dissociata è ~ 0,5 cm. Separare i dotti deferenti e i vasi vasali senza danneggiare i dotti deferenti o i vasi vasali. Questa operazione è chiamata dissociazione anterograda (Figura 4 e Figura 6).
11. Fissare i dotti deferenti da anastomosi con la tunica vaginale usando 8-0 microsuture all'angolo incluso tra i dotti deferenti e i vasi adiacenti. Dopo la fissazione, assicurarsi che il lume del dotto deferente raggiunga il sito di anastomosi senza tensione significativa. Questa è considerata la riduzione della tensione del primo stadio.
12. Fissare il bordo muscolare del dotto deferente e dell'epididimo tunica usando 3-4 interrotto 8-0 microsuture. Questa è considerata la riduzione della tensione del secondo stadio.
13. Far passare i quattro aghi di microsuture 11-0 nel tubulo epididimo attraverso quattro punti (Figura 7) sulla superficie di taglio dei dotti deferenti in modo rovesciato-esterno. Quindi, eseguire l'intussuscezione del tubulo epididimo nel dotto deferente⁸.
14. Suturare il bordo muscolare del dotto deferente e la tunica epididimica utilizzando 10-12 suture interrotte di 8-0 microsuture.
15. Fissare l'estremità rotta del dotto deferente sulla tunica vaginale usando 3-4 punti di sutura interrotti di 8-0 microsuture (Figura 4 e Figura 8). Assicurarsi che i vasi vasali liberi siano fissi e non possano muoversi. Questa operazione è chiamata fissazione dei vasi vassali.
16. Controlla se c'è tensione nei dotti deferenti e se c'è tensione e sanguinamento nei vasi vasali conservati. Quindi, suturare ogni strato di tessuto in sequenza e terminare l'operazione.

3. Gestione postoperatoria

1. Evitare rapporti sessuali per 1 mese dopo l'intervento chirurgico.
2. Indossare un supporto scrotale o mutande strette per 1 settimana dopo l'intervento chirurgico ed evitare di stare in piedi o camminare a lungo.
3. Prendere antibiotici per 1 settimana per prevenire l'infezione.

Un totale di 51 pazienti sottoposti a vasoepididimostomia presso il nostro centro tra febbraio 2018 e novembre 2020 sono stati analizzati retrospettivamente. Considerando la tensione anastomotica, la procedura modificata è stata eseguita solo in pazienti con ostruzione al corpo o epididimo caudale e questi pazienti sono stati inclusi nel presente studio. L'esame dello sperma è stato eseguito 1,5 mesi dopo l'intervento chirurgico e i pazienti sono stati seguiti per più di 1 anno. I dati rilevanti dei pazienti con i risultati di almeno un test dello sperma durante il follow-up postoperatorio sono stati inclusi nel presente studio. Le concentrazioni di spermatozoi >1 x 10⁴ spermatozoi / ml sono state definite come pervietà di successo. Sono state registrate complicanze postoperatorie, in particolare ematoma scrotale entro 1 settimana dopo l'intervento, dolore o disagio nell'area scrotale dopo l'esercizio 1 mese dopo l'intervento chirurgico e atrofia testicolare dopo l'intervento chirurgico. È stato anche valutato il tasso di pervietà.

Tra i 51 casi, 22 sono stati trattati con il nuovo metodo e gli spermatozoi sono stati rilevati nello sperma postoperatorio in 19 casi. Il tasso di pervietà postoperatoria è stato dell'86,4%. Tra i 29 casi sottoposti alla procedura convenzionale, gli spermatozoi sono stati rilevati in 25 casi e il tasso di pervietà postoperatoria è stato dell'86,2%. Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di pervietà postoperatoria tra i due gruppi (P = 0,997, utilizzando il test del Chi-quadrato). Per i due gruppi, il recupero è stato buono e non c'era ematoma scrotale postoperatorio, dolore scrotale o atrofia testicolare. Considerando che c'erano alcune pazienti che non hanno completato il follow-up, lo studio attuale non includeva una valutazione del tasso di gravidanza naturale postoperatoria (Tabella 1).

Figura 1: Dissociazione dei dotti deferenti e dei vasi vasali. Apri la tunica vaginale. Dissociare con cura i dotti deferenti e le navi adiacenti. La lunghezza dissociata è ~5 cm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Preparazione del tubulo epididimale. Posizionare due aghi di microsuture 11-0 a doppio braccio longitudinalmente nel tubulo epididimo selezionato e aprire il tubulo epididimo longitudinalmente tra i due aghi usando un coltello oftalmico a 15°. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Separazione dei dotti deferenti dai vasi vassali. Fai una foratura nello spazio tra i dotti deferenti e le navi adiacenti usando una pinza di separazione deferente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Schema della procedura modificata . 1) La dissociazione retrograda dei vasi vasali sul lato testicolare prossimale è stata adottata come metodo principale e la dissociazione anterograda dei vasi vasali sul lato testicolare distale è stata adottata come supplemento per dissociare i vasi vasali da preservare. 2) Fissando i dotti deferenti da anastomosi e l'estremità rotta del dotto deferente, i vasi vasali liberi vengono riparati. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 5: Dissociazione retrograda. Separare i dotti deferenti sul lato testicolare prossimale dai vasi vasali. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Dissociazione anterograda. Separare i dotti deferenti sul lato testicolare distale dai vasi vasali. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 7: Diagramma schematico di LIVE. Passare i quattro aghi di microsuture 11-0 nel tubulo epididimo attraverso quattro punti (a 1-2, b_1-2) sulla superficie di taglio del dotto deferente in modo interiore. Quindi, eseguire l'intussuscezione del tubulo epididimo nel dotto deferente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 8: La fissazione dei vasi vassali. Fissare i dotti deferenti da anastomosi e l'estremità rotta del dotto deferente sulla tunica vaginale, rispettivamente, per assicurarsi che i vasi vasali liberi non possano muoversi. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella 1: Confronto dei risultati postoperatori tra la procedura modificata e la procedura convenzionale. Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di pervietà postoperatoria tra i due gruppi (P = 0,997). Non c'era ematoma scrotale postoperatorio, dolore scrotale o atrofia testicolare nei due gruppi.

La vasoepididimotomia microchirurgica che risparmia i vasi potrebbe avere un certo significato clinico. Sebbene non sia confermato che questo approccio possa migliorare il tasso di pervietà, potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica e ha un certo significato per i pazienti sottoposti a varicocelectomia. Ciò può essere attribuito al fatto che la conservazione dell'arteria deferente e del dotto deferente della vena ha effetti positivi sull'afflusso di sangue al testicolo dopo varicocelectomia e ritorno venoso del testicolo, rispettivamente. Tuttavia, esiste il rischio di conservazione dei vasi vasali, che può aumentare la tensione dell'anastomosi e il rischio di sanguinamento postoperatorio e influenzare l'afflusso di sangue ai dotti deferenti a causa della separazione dell'arteria dal dotto deferente. Pertanto, abbiamo migliorato la tecnica chirurgica di MVE che risparmia le navi per renderla più sicura.

Abbiamo riprogettato la procedura di vasoepidididimostomia che risparmia i vasi utilizzando la dissociazione retrograda-anterograda dei vasi vasali e adottato in modo innovativo il metodo di fissaggio dei vasi vasali, che ha aumentato la sicurezza dell'intervento chirurgico e ridotto la tensione dell'anastomosi. I miglioramenti chirurgici specifici sono stati i seguenti. In primo luogo, i vasi vasali da preservare sono stati dissociati utilizzando la dissociazione retrograda dei vasi vasali sul lato testicolare prossimale come metodo principale e la dissociazione anterograda dei vasi vasali sul lato testicolare distale come supplemento. Questo miglioramento ha assicurato l'afflusso di sangue ai dotti deferenti utilizzati per l'anastomosi e ha anche fornito vasi vasali più lunghi, che hanno ridotto la tensione dell'anastomosi. In secondo luogo, i dotti deferenti da anastomosi e l'estremità rotta del dotto deferente sono stati fissati rispettivamente sulla tunica vaginale, per assicurarsi che i vasi vasali liberi non possano muoversi. È stata evitata la trasmissione della tensione dei dotti deferenti ai vasi vasali e il rischio di emorragia dei vasi vasali è stato ridotto. In terzo luogo, il dotto deferente è stato dissociato dopo l'apertura della tunica vaginale. Ciò ha aumentato la mobilizzazione dei dotti deferenti in modo che, teoricamente, alcune ostruzioni vicine all'epididimo caput potrebbero anche essere risolte utilizzando la nostra procedura modificata.

La dissociazione e la protezione dei vasi vasali sono passi fondamentali per il successo di questa nuova procedura. In particolare, i vasi vasali possono essere occasionalmente danneggiati durante la dissociazione dei dotti deferenti sul lato testicolare prossimale e dei vasi vassali, con conseguente diminuzione dell'efficacia della nuova procedura. Quindi, le capacità di micromanipolazione del chirurgo dovrebbero essere continuamente migliorate. Inoltre, poiché il dotto deferente sul lato testicolare prossimale è l'ultimo tessuto da rimuovere, la dissociazione deve essere eseguita sul lato dei dotti deferenti durante la separazione dei dotti deferenti sul lato testicolare prossimale e dei vasi vasali per evitare danni ai vasi vassali. Ciò faciliterebbe la protezione efficace dei vasi vassali. Inoltre, i dotti deferenti sul lato testicolare prossimale dovrebbero essere fissati sulla tunica vaginale anziché sull'epididimo per evitare l'ostruzione dell'epididimo. Nel nostro studio, un'ispezione del liquido vasale non faceva parte dell'esame regolare per questi pazienti, poiché tutti i casi erano ostruzione dell'epididimo ma non ostruzione del dotto deferente. Per i pazienti preparati per l'inversione della vasectomia, sarebbe raccomandata un'ispezione del liquido vasale per esplorare la possibilità di vasovasostomia; tuttavia, la vasectomia è raramente condotta in Cina oggi.

Non si sono verificate complicazioni postoperatorie significative nei pazienti che hanno ricevuto questa procedura modificata fino alla presentazione di questo manoscritto e non vi è stata alcuna differenza significativa nel tasso di pervietà postoperatoria tra le procedure modificate e convenzionali. Pertanto, la procedura modificata è sicura, con un soddisfacente effetto di pervietà postoperatoria. Può non solo preservare i vasi vasali e simulare la normale struttura fisiologica, ma anche raggiungere un tasso di pervietà soddisfacente. Inoltre, non vi è stata alcuna differenza significativa nel numero totale di spermatozoi mobili (TMSC) tra i due gruppi (P = 0,869). Tuttavia, esiste la possibilità che una maggiore dimensione del campione possa fornire risultati diversi.

La nuova procedura può prolungare il tempo chirurgico e mostrare una maggiore difficoltà. Al fine di garantire la qualità dell'operazione, i criteri per la selezione della procedura sono che la nuova procedura verrà eseguita se c'è una sola operazione nel giorno; In caso contrario, verrà eseguita la procedura tradizionale se ci sono due o più operazioni nello stesso giorno o i pazienti si rifiutano di provare la nuova procedura. Inoltre, anche se teoricamente, l'ostruzione del caput epididimo può essere risolta utilizzando la procedura modificata; Tuttavia, la tensione può essere generata quando il sito anastomotico si muove verso l'epididimo caput a causa delle limitate lunghezze dissociate dei vasi vasali, quindi raccomandiamo comunque la procedura modificata solo per quei pazienti con l'ostruzione del corpo o dell'epididimo caudale.

In sintesi, la procedura modificata, vasoepidididimostomia microchirurgica preservando i vasi vasali utilizzando la dissociazione retrograda-anterograda, è sicura ed efficace per la vasoepidididimostomia. Questa procedura modificata può completare la vasoepidididimostomia senza distruggere la normale struttura fisiologica. È una procedura sicura e può migliorare l'afflusso di sangue e il ritorno venoso al testicolo. Quindi, lo raccomandiamo per i pazienti con ostruzione del corpo o epididimo caudale. Studi futuri chiariranno ulteriormente i vantaggi della procedura proposta utilizzando uno studio di controllo randomizzato.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Vorrei ringraziare il professor Long Tian (Dipartimento di Urologia, Beijing Chaoyang Hospital) per le istruzioni tecniche sulla vasoepidididimostomia. Questa procedura modificata che ho progettato si ispira alla sua vasoepidididimotomia microchirurgica risparmiatrice di arterie. Vorrei anche ringraziare il Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) per l'aiuto con la lucidatura del presente documento.