כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית חסכונית בכלי דם

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשימור כלי הדם ב vasoepididymostomy מיקרוכירורגי. האבטחה הכירורגית משופרת על ידי שימור כלי הדם באמצעות דיסוציאציה רטרוגרדית-אנטרוגרדית וקיבוע כלי הדם.

וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) היא הטיפול הכירורגי העיקרי לחסימה אפידידימלית. כלי הווסאל קשורים במהלך MVE. עם זאת, שימור כלי הדם במהלך MVE עשוי לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל ולהיות משמעותי עבור מטופלים שעברו דליות. עם זאת, שימור כלי הדם עלול להעלות את הסיכון להגברת המתח של אנסטומוזיס, להשפיע על קצב הפטנט ולהוביל לדימום מאוחר לאחר הניתוח. לכן, פיתחנו MVE חדשני חוסך כלי שיט כדי להפוך אותו לבטוח יותר. להלן סיכום השיפורים בהליך. 1) הדיסוציאציה המדרדרת של כלי הדם בצד האשכים הפרוקסימליים אומצה כשיטה העיקרית, והדיסוציאציה האנטרוגרדית של כלי הדם בצד האשכים הדיסטלי אומצה כתוספת לניתוק כלי הדם שיש לשמר. שיפור זה מבטיח את אספקת הדם vas deferens שישמשו anastomosis וגם מספק כלי vasal ארוך יותר, אשר מפחית את המתח של anastomosis. 2) על ידי תיקון כלי הדם להיות anastomosed ואת הקצה השבור של vas deferens, כלי vasal חופשיים לקבל קבוע, אשר פותר את הבעיה של העברת מתח vas לכלי vasal ומקטין את הסיכון של דימום כלי vasal. 3) דיסוציאציה של vas deferens לאחר פתיחת הנרתיק טוניקה מגבירה את הגיוס של vas deferens, מה שהופך גם את ההליך החדש קל יותר להשלמה. הערכת התוצאות של הליך חדש זה הראתה כי לא התרחשו סיבוכים משמעותיים לאחר הניתוח אצל המטופלים, ושיעור הפטנטיות לא היה שונה מזה של ההליך הקונבנציונלי. לכן, הליך חדש ומשופר זה יכול להיחשב בטוח, עם תוצאות משביעות רצון לאחר הניתוח.

חסימה אפידידימלית היא הסיבה השכיחה ביותר לאזוספרמיה חסימתית. וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) היא הטיפול הכירורגי העיקרי לחסימה אפידידימלית. למרות שטכניקות MVE^שונות 1,2,3,4 תוארו בעבר, טכניקת התפשלות מעיים אורכית בעלת שתי מחטים vasoepididymostomy (LIVE) שתוארה על ידי Chan et ^al.5,6 הוכרה כתקן הזהב להשגת קצב פטנסיות מעולה 7 . כלי הדם הם בדרך כלל קשירה ב- LIVE. קשירת כלי הדם מפשטת את ההליך ומפחיתה את המתח של האנסטומזה, ואנסטומוזיס נטול מתח הוא קריטי להשגת תוצאה מוצלחת.

עורק הוואס מספק בעיקר את האפידידימיס ואת הוואס דפרנס⁸. עדיין לא ברור אם שימור עורק הוואס משפר את שיעור הפטנטיות לאחר הניתוח. עם זאת, שימור כלי הדם במהלך MVE עשוי לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל. כמו כן, עבור מטופלים שעברו כריתת דליות, זה עשוי להיות משמעותי לבצע את MVE חוסך כלי דם, כי שלמות כלי הדם vasculature משחק תפקיד חיוני באספקת הדם לאחר varicocelectomy ואת התשואה הוורידית של האשכים. מספר מחקרים 9,10,11 ניסו לשמר את כלי הדם במהלך MVE והציעו כי להליך עשויים להיות יתרונות מסוימים. עם זאת, שימור כלי הדם עושה את הפעולה של anastomosis קשה יותר ומגביר את המתח של anastomosis. בנוסף, המתח של vas deferens עשוי להיות מועבר אל כלי הדם ולגרום לדימום לאחר הניתוח של הענפים הקטנים של כלי הדם. חוץ מזה, הליך חסכון כלי הדם הקיים עשוי להשפיע על אספקת הדם של vas deferens. לכן, שיפרנו את הטכניקה הכירורגית של MVE חוסך כלי דם כדי להפוך אותו לבטוח יותר. קראנו להליך החדש הזה vasoepididymostomy מיקרו-כירורגי על ידי שימור כלי הדם באמצעות דיסוציאציה רטרוגרדית-אנטרוגרדית.

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לנשים וילדים בצפון מערב (מס '2021002).

1. הכנות

1. הניחו את המטופל בשכיבה על שולחן הניתוחים ובצעו הרדמה בהתאם להמלצות המרדים
2. יש להחדיר קטטר 16Fr Foley סביב אתר החתך לאחר חיטוי השדה ומכוסה בווילונות כירורגיים.

2. LIVE חוסך כלי שיט שונה

1. יוצרים חתך אנכי באורך 3 ס"מ במרכז שק האשכים ומעבירים את האשכים מהחתך.
2. פתחו את הטוניקה הנרתיקית. בזהירות לנתק את vas deferens ואת כלי סמוך. האורך המנותק הוא ~5 ס"מ (איור 1).
3. הניחו מיקרוסקופ הפעלה והכינו את מכשירי המיקרו: מחזיק מחט מיקרו, מספריים זעירים ומלקחיים זעירים. בצע את השלבים הבאים באמצעות מיקרוסקופ ההפעלה.
4. צור חור כפתור בקוטר של 5 מ"מ בטוניקה של cauda epididymis באמצעות מספריים מיקרו. זהה צינורית אפידידימלית מורחבת ונתק אותה בזהירות באמצעות מיקרו מלקחיים. לאחר מכן, לשמור אותו עבור anastomosis.
5. מניחים שתי מחטים של מיקרו-תפרים דו-זרועיים 11-0 אורכיים בצינורית האפידידימלית שנבחרה, ופותחים את הצינורית האפידידימלית לאורך בין שתי המחטים באמצעות סכין עיניים של 15°. ודא שאורך הפתח אינו עולה על האורך שבין נקודת הכניסה לנקודת היציאה של התפר בצינורית האפידידימלית (איור 2).
6. לדגום נוזל אפידידימלי כלשהו הזורם מהחתך בצינורית באמצעות מגלשת זכוכית ולמסור אותו לבוחן כדי לבדוק אם יש זרע. משוך בעדינות שתי מחטים בצינורית האפידידימלית בנפרד אם נמצא זרע.
7. בצע נקב במרווח שבין כלי הדם לבין כלי הדם הסמוכים באמצעות מלקחיים מפרידים דפרנים. אתר הניקוב נמצא במרחק של כ-1 ס"מ מצומת ה-cauda epididymis וה-vas deferens. העבירו לחלוטין את כלי הדם מעל המלקחיים המפריד בין הדפרנים בעזרת סכין, ושמרו על כלי הדם שמתחת למלקחיים המפרידים בין הדפרנים (איור 3).
8. ניתן להכניס את נדן האנגיוקטטר 24-G לתוך לומן vas deferens בצד האשכים הדיסטלי, ולאחר מכן הזרקת בולוס של מתילן כחול מדולל. שימו לב לצבע השתן. כתמים כחולים של השתן מצביעים על פטנטיות דיסטלית.
9. לנתק את vas deferens בצד האשכים הפרוקסימליים באמצעות מספריים מיקרו כדי להפריד אותו מכלי הדם. ודא כי הדיסוציאציה מבוצעת לאורך הצד vas deferens כדי למנוע נזק לכלי הדם. האורך המנותק הוא ~ 2-3 ס"מ. לאחר מכן, הסר את vas deferens מנותק ו ligate את הקצה השבור של vas deferens. במהלך הדיסוציאציה, לעצור את הדימום באמצעות electrocoagulation דו קוטבי או על ידי קשירת כמה כלי ענף קטן באמצעות חוט משי 5-0. הפעולה הזו נקראת דיסוציאציה מדרדרת (איור 4 ואיור 5).
10. מפרידים בזהירות את הווסים בצד האשכים הדיסטליים מכלי הדם באמצעות דפרנים מפרידים מלקחיים בשילוב עם מיקרו מספריים. האורך המנותק הוא ~ 0.5 ס"מ. הפרד את כלי הווסאל ואת כלי הדם מבלי לפגוע בכלי הווסאל או בכלי הדם. הפעולה הזו נקראת דיסוציאציה אנטרוגרדית (איור 4 ואיור 6).
11. לתקן את vas deferens להיות anastomosed עם tunica vaginalis באמצעות 8-0 microsutures בזווית הכלולה בין vas deferens לבין כלי שיט סמוכים. לאחר קיבוע, ודא כי לומן של vas deferens מגיע לאתר anastomosis ללא מתח משמעותי. זה נחשב כהפחתת המתח בשלב הראשון.
12. לתקן את קצה השרירים של vas deferens ו epididymis tunica באמצעות 3-4 מופרע 8-0 מיקרו-תפרות. זה נחשב כהפחתת המתח של השלב השני.
13. העבירו את ארבע המחטים של 11-0 מיקרו-תפרים בצינורית האפידידימלית דרך ארבע נקודות (איור 7) על משטח החיתוך של ה-vas deferens באופן פנימי-חיצוני. לאחר מכן, בצע את ההתפשלות של הצינורית האפידידימלית לתוך vas deferens⁸.
14. תפר את קצה השרירים של הוואס דפרנס ואת הטוניקה האפידידימלית באמצעות 10-12 תפרים מופרעים של 8-0 מיקרו-תפרות.
15. לתקן את הקצה השבור של vas deferens על הנרתיק טוניקה באמצעות 3-4 תפרים מופרעים של 8-0 מיקרו-תפרים (איור 4 ואיור 8). ודא כי כלי הדם החופשיים קבועים ואינם יכולים לזוז. פעולה זו נקראת קיבוע של כלי הדם.
16. בדוק אם יש מתח ב vas deferens ואם יש מתח ודימום בכלי הדם שהשתמרו. לאחר מכן, לתפור כל שכבה של רקמה ברצף ולסיים את הניתוח.

3. ניהול לאחר הניתוח

1. הימנע מיחסי מין במשך חודש לאחר הניתוח.
2. ללבוש תומך scrotal או תחתונים הדוקים במשך שבוע לאחר הניתוח, ולהימנע מעמידה או הליכה במשך זמן רב.
3. קח אנטיביוטיקה במשך שבוע אחד כדי למנוע זיהום.

סך של 51 מטופלים שעברו vasoepididymostomy במרכז שלנו בין פברואר 2018 לנובמבר 2020 נותחו בדיעבד. בהתחשב במתח האנסטומוטי, ההליך המתוקן בוצע רק בחולים עם חסימה בקורפוס או באפידידימל קאודלי, וחולים אלה נכללו במחקר הנוכחי. בדיקת הזרע בוצעה 1.5 חודשים לאחר הניתוח, והמטופלים היו במעקב במשך יותר משנה. נתונים רלוונטיים של מטופלים עם תוצאות של בדיקת זרע אחת לפחות במהלך המעקב שלאחר הניתוח נכללו במחקר הנוכחי. ריכוזי זרע >1 x 10⁴ זרע/מ"ל הוגדרו כפטנטיות מוצלחת. סיבוכים לאחר הניתוח, במיוחד המטומה scrotal בתוך שבוע לאחר הניתוח, כאב או אי נוחות באזור scrotal לאחר פעילות גופנית 1 חודש לאחר הניתוח, וניוון האשכים לאחר הניתוח, נרשמו. גם קצב הפטנט הוערך.

מתוך 51 המקרים, 22 טופלו בשיטה החדשה, וזרעונים התגלו בזרע שלאחר הניתוח ב -19 מקרים. שיעור הפטנטים לאחר הניתוח היה 86.4%. מבין 29 המקרים שעברו את ההליך הקונבנציונלי, התגלו זרעונים ב -25 מקרים, ושיעור הפטנטיות לאחר הניתוח היה 86.2%. לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור הפטנטיות לאחר הניתוח בין שתי הקבוצות (P = 0.997, באמצעות מבחן Chi-square). עבור שתי הקבוצות, ההחלמה הייתה טובה, ולא הייתה המטומה סקרוטלית לאחר הניתוח, כאבי קשקושים או ניוון אשכים. בהתחשב בכך שהיו כמה מטופלות שלא השלימו את המעקב, המחקר הנוכחי לא כלל הערכה של שיעור ההריונות הטבעיים לאחר הניתוח (טבלה 1).

איור 1: דיסוציאציה של כלי הדם וכלי הדם. פתחו את הטוניקה הנרתיקית. בזהירות לנתק את vas deferens ואת כלי סמוך. האורך המנותק הוא ~ 5 ס"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: הכנת צינורית האפידידימלית. מניחים שתי מחטים של מיקרו-תפרים דו-זרועיים 11-0 אורכיים בצינורית האפידידימלית שנבחרה, ופותחים את הצינורית האפידידימלית לאורך בין שתי המחטים באמצעות סכין עיניים של 15°. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: הפרדת כלי הדם מכלי הדם. בצע נקב במרווח שבין הווסים דפרנים לבין כלי הדם הסמוכים באמצעות מלקחיים מפרידים דפרסים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 4: דיאגרמה סכמטית של הפרוצדורה ששונתה . 1) הדיסוציאציה המדרדרת של כלי הדם בצד האשכים הפרוקסימליים אומצה כשיטה העיקרית, והדיסוציאציה האנטרוגרדית של כלי הדם בצד האשכים הדיסטליים אומצה כתוספת לניתוק כלי הדם שיש לשמר. 2) על ידי תיקון ה- vas deferens להיות anastomosed ואת הקצה השבור של vas deferens, כלי vasal חינם להיות קבוע. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 5: דיסוציאציה מדרדרת. להפריד את vas deferens בצד האשכים הפרוקסימליים מן כלי הדם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 6: דיסוציאציה אנטרוגרדית. להפריד את vas deferens בצד האשכים הדיסטלי מן כלי הדם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 7: דיאגרמה סכמטית של LIVE. מעבירים את ארבע המחטים של 11-0 מיקרו-סודות בצינורית האפידידימלית דרך ארבע נקודות (1-2, b_1-2) על משטח החיתוך של הווסים דפרנס באופן מבפנים החוצה. לאחר מכן, בצע את התפשלות המעיים של הצינורית האפידידימלית לתוך הווסים דפרנס. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 8: קיבוע כלי הדם. לתקן את vas deferens להיות anastomosed ואת הקצה השבור של vas deferens על tunica vaginalis, בהתאמה, כדי לוודא כי כלי הדם החופשיים לא יכול לזוז. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

טבלה 1: השוואת התוצאות לאחר הניתוח בין הפרוצדורה ששונתה לבין הפרוצדורה הקונבנציונלית. לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור הפטנטיות לאחר הניתוח בין שתי הקבוצות (P = 0.997). לא היו המטומה סקרוטלית לאחר הניתוח, כאבים סקרוטליים או ניוון אשכים בשתי הקבוצות.

כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית של כלי דם עשויה להיות בעלת משמעות קלינית מסוימת. למרות שלא אושר כי גישה זו יכולה לשפר את קצב הנטיות, היא עשויה לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל ויש לה משמעות מסוימת עבור מטופלים שעברו כריתת דליות. ניתן לייחס זאת לעובדה כי שימור של העורק הדחוי ואת הווריד vas deferens יש השפעות חיוביות על אספקת הדם לאשכים לאחר varicocelectomy ואת התשואה הוורידית של האשכים, בהתאמה. עם זאת, קיים סיכון של שימור כלי הדם vasal, אשר עלול להגביר את המתח של anastomosis ואת הסיכון של דימום לאחר הניתוח ולהשפיע על אספקת הדם vas deferens עקב הפרדת העורק מן vas deferens. לכן, שיפרנו את הטכניקה הכירורגית של MVE חוסך כלי דם כדי להפוך אותו לבטוח יותר.

עיצבנו מחדש את הליך ה-vasoepididymostomy חוסך כלי הדם באמצעות דיסוציאציה מדרדרת-אנטרוגרדית של כלי הדם ואימצנו באופן חדשני את השיטה לתיקון כלי הדם, מה שהגביר את בטיחות הניתוח והפחית את המתח של האנסטומוזיס. השיפורים הניתוחיים הספציפיים היו כדלקמן. ראשית, כלי הדם שיש לשמר נותקו באמצעות דיסוציאציה מדרדרת של כלי הדם בצד האשכים הפרוקסימליים כשיטה העיקרית והדיסוציאציה האנטרוגרדית של כלי הדם בצד האשכים הדיסטלי כתוספת. שיפור זה הבטיח את אספקת הדם ל- vas deferens ששימשה לאנסטומוזיס וגם סיפקה כלי דם ארוכים יותר, מה שהפחית את המתח של אנסטומזה. שנית, ה- vas deferens להיות anastomosed ואת הקצה השבור של vas deferens היו קבועים על tunica vaginalis, בהתאמה, כדי לוודא כי כלי vasal חופשי לא יכול לזוז. נמנעה העברת מתח הווסאל לכלי הדם, והסיכון לדימום בכלי הדם הופחת. שלישית, הוואס דפרנס נותק לאחר פתיחת הטוניקה וגינליס. זה הגדיל את הגיוס של vas deferens כך, תיאורטית, כמה חסימות קרוב cadput epididymal יכול להיפתר גם באמצעות ההליך שונה שלנו.

הדיסוציאציה וההגנה על כלי הדם הם צעדים מרכזיים להצלחת הליך חדשני זה. במיוחד, כלי הדם עלולים להיפגע מדי פעם במהלך דיסוציאציה של הווסים דפרנים בצד האשכים הפרוקסימליים וכלי הדם, וכתוצאה מכך ירידה ביעילות של ההליך החדש. לפיכך, יש לשפר ללא הרף את כישורי המיקרומניפולציה של המנתח. חוץ מזה, כמו vas deferens בצד האשכים הפרוקסימליים היא הרקמה האחרונה שיש להסיר, הדיסוציאציה צריכה להתבצע בצד vas deferens במהלך ההפרדה של vas deferens בצד האשכים הפרוקסימליים וכלי הדם כדי למנוע נזק לכלי הדם. זה יקל על הגנה מוצלחת של כלי הדם. בנוסף, יש לתקן את הווסים בצד האשכים הפרוקסימליים על הטוניקה וגינליס במקום על האפידידימיס כדי למנוע חסימה אפידידימלית. במחקר שלנו, בדיקה של נוזל כלי הדם לא הייתה חלק מהבדיקה הרגילה עבור חולים אלה, שכן כל המקרים היו חסימה אפידידימלית אך לא חסימה של הווסים דפרנס. עבור חולים המוכנים להיפוך כריתת כלי דם, מומלץ לבצע בדיקה של נוזל כלי הדם כדי לבחון את האפשרות של כריתת כלי דם; עם זאת, כריתת כלי דם מתבצעת כיום רק לעתים רחוקות בסין.

לא התרחשו סיבוכים משמעותיים לאחר הניתוח במטופלים שקיבלו הליך מתוקן זה עד להגשת כתב יד זה, ולא היה הבדל משמעותי בשיעור הפטנטיות לאחר הניתוח בין ההליכים המתוקנים והקונבנציונליים. לכן, ההליך שהשתנה הוא בטוח, עם אפקט פטנטי משביע רצון לאחר הניתוח. זה יכול לא רק לשמר את כלי הדם ולדמות את המבנה הפיזיולוגי הרגיל, אלא גם להשיג שיעור פטנט משביע רצון. בנוסף, לא היה הבדל משמעותי בספירת הזרע התנועתי הכוללת (TMSC) בין שתי הקבוצות (P = 0.869). עם זאת, קיימת אפשרות שגודל מדגם מוגדל עשוי לספק תוצאות שונות.

ההליך החדש עשוי להאריך את זמן הניתוח ולהפגין קושי מוגבר. על מנת להבטיח את איכות הפעולה, הקריטריונים לבחירת הנוהל הם שההליך החדש יבוצע אם יש רק פעולה אחת ביום; אחרת, ההליך המסורתי יבוצע אם יש שתי פעולות או יותר באותו יום או שהמטופלים מסרבים לנסות את ההליך החדש. יתר על כן, אם כי תיאורטית, חסימה של epididymal caput ניתן לפתור באמצעות הליך שונה; עם זאת, מתח עשוי להיווצר כאשר האתר האנסטומוטי נע לעבר האפידידימל הקפוט בשל האורכים המנותקים המוגבלים של כלי הדם, ולכן אנו עדיין ממליצים על ההליך המתוקן רק עבור אותם חולים עם חסימה של קורפוס או epididymal caudal.

לסיכום, ההליך שהשתנה, vasoepididymostomy מיקרוכירורגי על ידי שימור כלי הדם באמצעות דיסוציאציה רטרוגרדית-אנטרוגרדית, הוא בטוח ויעיל עבור vasoepididymostomy. הליך שונה זה יכול להשלים vasoepididymostomy מבלי להרוס את המבנה הפיזיולוגי הרגיל. זהו הליך בטוח ועשוי לשפר את אספקת הדם ואת החזרה הוורידית לאשכים. לפיכך, אנו ממליצים על זה לחולים עם חסימה של קורפוס או epididymal caudal. מחקרים עתידיים יבהירו עוד יותר את היתרונות של ההליך המוצע באמצעות ניסוי בקרה אקראי.

למחברים אין מה לחשוף.

אני רוצה להודות לפרופסור לונג טיאן (המחלקה לאורולוגיה, בית החולים בייג'ינג צ'אויאנג) על ההוראה הטכנית על vasoepididymostomy. הליך מתוקן זה שעיצבתי הוא בהשראת כריתת כלי הדם המיקרו-כירורגית שלו, החוסכת עורקים. ברצוני להודות גם לד"ר מוקי לב (בית הספר לרפואה, אוניברסיטת שיאן ג'יאוטונג) על העזרה בליטוש המאמר הנוכחי.