Una vasoepididimostomía microquirúrgica modificada con preservación de vasos

Aquí, presentamos un protocolo para preservar los vasos vasales en la vasoepididimostomía microquirúrgica. La seguridad quirúrgica se mejora mediante la preservación de los vasos vasallos mediante una disociación retrógrada-anterógrada y la fijación de los vasos vasallos.

La vasoepididimostomía microquirúrgica (MVE) es el tratamiento quirúrgico principal para la obstrucción del epidídimo. Los vasos vasallos se ligan durante MVE. Sin embargo, preservar los vasos vasales durante la MVE podría simular mejor la estructura fisiológica normal y ser significativo para los pacientes que se han sometido a una varicocelectomía. Sin embargo, la preservación de los vasos vasallos podría elevar el riesgo de aumentar la tensión de la anastomosis, afectando la tasa de permeabilidad y dando lugar a un retraso del sangrado postoperatorio. Por lo tanto, desarrollamos un nuevo MVE ahorrador de buques para hacerlo más seguro. Aquí hay un resumen de las mejoras al procedimiento. 1) La disociación retrógrada de los vasos vasallos en el lado testicular proximal fue adoptada como el método principal, y la disociación anterógrada de los vasos vasallos en el lado testicular distal fue adoptada como un suplemento para disociar los vasos vasales a preservar. Esta mejora asegura el suministro de sangre a los conductos deferentes que se utilizarán para la anastomosis y también proporciona vasos vasales más largos, lo que reduce la tensión de la anastomosis. 2) Al fijar los conductos deferentes que se anastomosarán y el extremo roto de los conductos deferentes, los vasos vasallos libres se fijan, lo que resuelve el problema de transmisión de la tensión del conducto a los vasos vasallos y reduce el riesgo de hemorragia del vaso vasal. 3) La disociación de los conductos deferentes después de abrir la túnica vaginal aumenta la movilización de los conductos deferentes, lo que también hace que el nuevo procedimiento sea más fácil de completar. La evaluación de los resultados de este nuevo procedimiento mostró que no ocurrieron complicaciones postoperatorias significativas en los pacientes, y la tasa de permeabilidad no fue diferente de la del procedimiento convencional. Por lo tanto, este nuevo procedimiento mejorado puede considerarse seguro, con resultados postoperatorios satisfactorios.

La obstrucción del epidídimo es la causa más común de azoospermia obstructiva. La vasoepididimostomía microquirúrgica (MVE) es el tratamiento quirúrgico principal para la obstrucción del epidídimo. Aunque anteriormente se han descrito diversas técnicas de MVE 1,2,3,4, una técnica de vasoepididimostomía de invaginación intestinal longitudinal de dos agujas (LIVE) descrita por Chan et ^al.5,6 ha sido reconocida como el estándar de oro para lograr una tasa de permeabilidad superior 7 . Los vasos vasallos se ligan típicamente en LIVE. La ligadura de los vasos vasallos simplifica el procedimiento y reduce la tensión de la anastomosis, y una anastomosis libre de tensión es fundamental para lograr un resultado exitoso.

La arteria del conducto suministra principalmente el epidídimo y el conducto deferente⁸. Aún no está claro si la preservación de la arteria del conducto mejora la tasa de permeabilidad posoperatoria. Sin embargo, la preservación de los vasos vasallos durante la MVE podría simular mejor la estructura fisiológica normal. Además, para los pacientes que se han sometido a una varicocelectomía, puede ser significativo realizar la MVE conservadora de vasos, porque la integridad de la vasculatura vasal juega un papel vital en el suministro de sangre posterior a la varicocelectomía y el retorno venoso del testículo. Algunos estudios 9,10,11 han intentado preservar los vasos vasallos durante la MVE y sugirieron que el procedimiento puede tener ciertos beneficios. Sin embargo, la preservación de los vasos vasallos hace que la operación de la anastomosis sea más difícil y aumenta la tensión de la anastomosis. Además, la tensión de los conductos deferentes puede transmitirse a los vasos vasallos y causar sangrado postoperatorio de las pequeñas ramas de los vasos. Además, el procedimiento existente de preservación de vasos puede afectar el suministro de sangre de los conductos deferentes. Por lo tanto, mejoramos la técnica quirúrgica de MVE con preservación de vasos para que sea más segura. Llamamos a este nuevo procedimiento vasoepididimostomía microquirúrgica mediante la preservación de los vasos vasallos mediante una disociación retrógrada-anterógrada.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Mujeres y Niños del Noroeste (No. 2021002).

1. Preparativos

1. Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa de operaciones y realice la anestesia según las recomendaciones del anestesista.
2. Inserte un catéter Foley 16Fr alrededor del sitio de la incisión después de desinfectar el campo y cubrirlo con cortinas quirúrgicas.

2. Ahorro de recipientes modificado LIVE

1. Cree una incisión vertical de 3 cm en el centro del escroto y entregue el testículo desde la incisión.
2. Abra la túnica vaginal. Disociar cuidadosamente los conductos deferentes y los vasos adyacentes. La longitud disociada es ~5 cm (Figura 1).
3. Coloque un microscopio de operación y prepare los micro instrumentos: un portaagujas micro, tijeras micro y micro fórceps. Ejecute los siguientes pasos utilizando el microscopio operativo.
4. Cree un ojal de un diámetro de 5 mm en la túnica del epidídimo de cauda usando microtijeras. Identificar un túbulo epididimario dilatado y disociarlo cuidadosamente usando microfórceps. Después de eso, guárdelo para la anastomosis.
5. Coloque dos agujas de microsuturas 11-0 de doble brazo longitudinalmente en el túbulo epididimario seleccionado, y abra el túbulo epididimario longitudinalmente entre las dos agujas con un cuchillo oftálmico de 15°. Asegúrese de que la longitud de la abertura no exceda la longitud entre el punto de entrada y el punto de salida de la sutura en el túbulo epididimario (Figura 2).
6. Muestree un poco de líquido epididimario que fluye de la incisión en el túbulo con un portaobjetos de vidrio y entrégueselo a un examinador para verificar si hay esperma. Extraiga suavemente dos agujas en el túbulo epididimario por separado si se encuentran espermatozoides.
7. Haga una punción en el espacio entre los conductos deferentes y los vasos adyacentes utilizando deferentes que separan las pinzas. El sitio de punción está aproximadamente a 1 cm de distancia de la unión de la cauda epidídimo y el conducto deferente. Transecto completamente los conductos deferentes por encima de los deferentes separando las pinzas con un cuchillo, y preservar los vasos vasallos debajo de los deferentes separando las pinzas (Figura 3).
8. Canular la vaina del angiocatéter 24-G en el conducto deferente lumen en el lado testicular distal, seguido de una inyección en bolo de azul de metileno diluido. Observe el color de la orina. La tinción azul de la orina indica permeabilidad distal.
9. Disociar el conducto deferente en el lado testicular proximal usando microtijeras para separarlo de los vasos vasallos. Asegúrese de que la disociación se ejecute a lo largo del lado del conducto deferente para evitar daños en los vasos vasallos. La longitud disociada es ~2-3 cm. Luego, retire los conductos deferentes disociados y liga el extremo roto del conducto deferente. Durante la disociación, detenga el sangrado usando electrocoagulación bipolar o ligando algunos vasos pequeños con un hilo de seda 5-0. Esta operación se denomina disociación retrógrada (Figura 4 y Figura 5).
10. Separe cuidadosamente los conductos deferentes en el lado testicular distal de los vasos vasallos utilizando deferentes separando fórceps combinados con micro tijeras. La longitud disociada es ~0.5 cm. Separe los conductos deferentes y los vasos vasallos sin dañar los conductos deferentes o los vasos vasallos. Esta operación se denomina disociación anterógrada (Figura 4 y Figura 6).
11. Arreglar el conducto deferente para ser anastomosado con la túnica vaginal usando 8-0 microsuturas en el ángulo incluido entre los conductos deferentes y los vasos adyacentes. Después de la fijación, asegúrese de que la luz del conducto deferente llegue al sitio de la anastomosis sin tensión significativa. Esto se considera como la reducción de tensión de la primera etapa.
12. Fijar el borde muscular del conducto deferente y la túnica del epidídimo usando 3-4 interrumpido 8-0 microsuturas. Esto se considera como la reducción de tensión de la segunda etapa.
13. Pasar las cuatro agujas de 11-0 microsuturas en el túbulo epididimario a través de cuatro puntos (Figura 7) en la superficie de corte del conducto deferente de adentro hacia afuera. Luego, realizar la invaginación intestinal del túbulo epididimario en el conducto deferente⁸.
14. Suturar el borde muscular del conducto deferente y la túnica epididimaria utilizando 10-12 suturas interrumpidas de 8-0 microsuturas.
15. Fijar el extremo roto del conducto deferente en la túnica vaginal usando 3-4 suturas interrumpidas de 8-0 microsuturas (Figura 4 y Figura 8). Asegúrese de que los vasos vasallos libres estén fijos y no puedan moverse. Esta operación se llama fijación de los vasos vasallos.
16. Verifique si hay tensión en los conductos deferentes y si hay tensión y sangrado en los vasos vasallos preservados. Luego, suture cada capa de tejido secuencialmente y termine la operación.

3. Manejo postoperatorio

1. Evite las relaciones sexuales durante 1 mes después de la cirugía.
2. Use un soporte escrotal o calzoncillos ajustados durante 1 semana después de la cirugía, y evite estar de pie o caminar durante mucho tiempo.
3. Tome antibióticos durante 1 semana para prevenir infecciones.

Se analizaron retrospectivamente un total de 51 pacientes sometidos a vasoepididimostomía en nuestro centro entre febrero de 2018 y noviembre de 2020. Considerando la tensión anastomótica, el procedimiento modificado se realizó sólo en pacientes con obstrucción en el cuerpo o epidídimo caudal, y estos pacientes fueron incluidos en el presente estudio. El examen de semen se realizó 1,5 meses después de la cirugía, y los pacientes fueron seguidos durante más de 1 año. En el presente estudio se incluyeron datos relevantes de pacientes con los resultados de al menos una prueba de semen durante el seguimiento postoperatorio. Las concentraciones de espermatozoides >1 x 10⁴ espermatozoides/ml se definieron como permeabilidad exitosa. Se registraron complicaciones postoperatorias, especialmente hematoma escrotal dentro de 1 semana después de la cirugía, dolor o malestar en el área escrotal después del ejercicio 1 mes después de la cirugía y atrofia testicular después de la cirugía. También se evaluó la tasa de permeabilidad.

Entre los 51 casos, 22 fueron tratados con el nuevo método, y se detectaron espermatozoides en el semen postoperatorio en 19 casos. La tasa de permeabilidad postoperatoria fue del 86,4%. Entre los 29 casos que se sometieron al procedimiento convencional, se detectaron espermatozoides en 25 casos, y la tasa de permeabilidad postoperatoria fue del 86,2%. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de permeabilidad postoperatoria entre los dos grupos (P = 0,997, utilizando la prueba de Chi-cuadrado). Para los dos grupos, la recuperación fue buena y no hubo hematoma escrotal postoperatorio, dolor escrotal o atrofia testicular. Considerando que hubo algunas pacientes que no completaron el seguimiento, el presente estudio no incluyó una evaluación de la tasa de embarazo natural postoperatorio (Tabla 1).

Figura 1: Disociación de los conductos deferentes y los vasos vasallos. Abra la túnica vaginal. Disociar cuidadosamente los conductos deferentes y los vasos adyacentes. La longitud disociada es ~5 cm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Preparación del túbulo epidídimo. Coloque dos agujas de microsuturas 11-0 de doble brazo longitudinalmente en el túbulo epididimario seleccionado, y abra el túbulo epididimario longitudinalmente entre las dos agujas con un cuchillo oftálmico de 15°. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Separación de los conductos deferentes de los vasos vasallos. Haga una punción en el espacio entre los conductos deferentes y los vasos adyacentes utilizando un deferente que separa las pinzas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Diagrama esquemático del procedimiento modificado . 1) Se adoptó como método principal la disociación retrógrada de los vasos vasallos en el lado testicular proximal, y se adoptó la disociación anterógrada de los vasos vasallos en el lado testicular distal como complemento para disociar los vasos vasallos a preservar. 2) Al fijar los conductos deferentes para ser anastomosados y el extremo roto de los conductos deferentes, los vasos vasallos libres se fijan. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Disociación retrógrada. Separe los conductos deferentes en el lado testicular proximal de los vasos vasallos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Disociación anterógrada. Separe los conductos deferentes en el lado testicular distal de los vasos vasallos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Diagrama esquemático de LIVE. Pasar las cuatro agujas de microsuturas 11-0 en el túbulo epididimario a través de cuatro puntos (a 1-2, b_1-2) en la superficie de corte de los conductos deferentes de adentro hacia afuera. Luego, realice la invaginación intestinal del túbulo epididimario en el conducto deferente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: La fijación de los vasos vasallos. Fije los conductos deferentes a anastomosar y el extremo roto de los conductos deferentes en la túnica vaginal, respectivamente, para asegurarse de que los vasos vasallos libres no puedan moverse. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Comparación de los resultados postoperatorios entre el procedimiento modificado y el procedimiento convencional. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de permeabilidad postoperatoria entre los dos grupos (P = 0,997). No hubo hematoma escrotal posoperatorio, dolor escrotal o atrofia testicular en los dos grupos.

La vasoepididimostomía microquirúrgica con preservación de vasos podría tener cierta importancia clínica. Aunque no está confirmado que este enfoque pueda mejorar la tasa de permeabilidad, podría simular mejor la estructura fisiológica normal y tiene cierta importancia para los pacientes que se han sometido a una varicocelectomía. Esto puede atribuirse al hecho de que la preservación de la arteria deferente y la vena del conducto deferente tienen efectos positivos en el suministro de sangre al testículo después de la varicocelectomía y el retorno venoso del testículo, respectivamente. Sin embargo, existe el riesgo de preservación de los vasos vasallos, lo que puede aumentar la tensión de la anastomosis y el riesgo de sangrado postoperatorio y afectar el suministro de sangre a los conductos deferentes debido a la separación de la arteria del conducto deferente. Por lo tanto, mejoramos la técnica quirúrgica de MVE con preservación de vasos para que sea más segura.

Rediseñamos el procedimiento de vasoepididimostomía con preservación de vasos utilizando la disociación retrógrada-anterógrada de los vasos vasallos y adoptamos de manera innovadora el método de fijación de los vasos vasales, lo que aumentó la seguridad de la cirugía y redujo la tensión de la anastomosis. Las mejoras quirúrgicas específicas fueron las siguientes. En primer lugar, los vasos vasallos a preservar se disociaron utilizando la disociación retrógrada de los vasos vasales en el lado testicular proximal como método principal y la disociación anterógrada de los vasos vasales en el lado testicular distal como suplemento. Esta mejora aseguró el suministro de sangre a los conductos deferentes que se utilizó para la anastomosis y también proporcionó vasos vasales más largos, lo que redujo la tensión de la anastomosis. En segundo lugar, los conductos deferentes a anastomosar y el extremo roto de los conductos deferentes se fijaron en la túnica vaginal, respectivamente, para asegurarse de que los vasos vasallos libres no puedan moverse. Se evitó la transmisión de la tensión del conducto deferente a los vasos vasales y se redujo el riesgo de hemorragia del vaso vasal. En tercer lugar, el conducto deferente se disoció después de abrir la túnica vaginal. Esto aumentó la movilización de los conductos deferentes de modo que, teóricamente, algunas obstrucciones cercanas al epidídimo caput también podrían resolverse utilizando nuestro procedimiento modificado.

La disociación y protección de los vasos vasallos son pasos clave para el éxito de este novedoso procedimiento. En particular, los vasos vasallos pueden dañarse ocasionalmente durante la disociación de los conductos deferentes en el lado testicular proximal y los vasos vasallos, lo que resulta en una disminución de la eficacia del nuevo procedimiento. Por lo tanto, las habilidades de micromanipulación del cirujano deben mejorarse continuamente. Además, como el conducto deferente en el lado testicular proximal es el último tejido en ser eliminado, la disociación debe ejecutarse en el lado del conducto deferente durante la separación del conducto deferente en el lado testicular proximal y los vasos vasales para evitar daños a los vasos vasales. Esto facilitaría la protección exitosa de los vasos vasallos. Además, los conductos deferentes en el lado testicular proximal deben fijarse en la túnica vaginal en lugar del epidídimo para evitar la obstrucción del epidídimo. En nuestro estudio, la inspección del líquido vasal no fue parte del examen regular para estos pacientes, ya que todos los casos fueron obstrucción del epidídimo pero no obstrucción del conducto deferente. Para los pacientes preparados para la reversión de la vasectomía, se recomendaría una inspección del líquido vasal para explorar la posibilidad de vasovasostomía; sin embargo, la vasectomía rara vez se realiza en China hoy en día.

No se han producido complicaciones postoperatorias significativas en los pacientes que recibieron este procedimiento modificado hasta el envío de este manuscrito, y no hubo diferencias significativas en la tasa de permeabilidad postoperatoria entre los procedimientos modificados y convencionales. Por lo tanto, el procedimiento modificado es seguro, con un efecto de permeabilidad postoperatorio satisfactorio. No solo puede preservar los vasos vasallos y simular la estructura fisiológica normal, sino también lograr una tasa de permeabilidad satisfactoria. Además, no hubo diferencias significativas en el recuento total de espermatozoides móviles (TMSC) entre los dos grupos (P = 0,869). Sin embargo, existe la posibilidad de que un mayor tamaño de la muestra pueda proporcionar resultados diferentes.

El nuevo procedimiento puede prolongar el tiempo quirúrgico y presentar una mayor dificultad. Para garantizar la calidad de la operación, los criterios para seleccionar el procedimiento son que el nuevo procedimiento se realizará si solo hay una operación en el día; De lo contrario, el procedimiento tradicional se realizará si hay dos o más operaciones en el mismo día o los pacientes se niegan a probar el nuevo procedimiento. Además, aunque teóricamente, la obstrucción del epidídimo caput puede resolverse mediante el procedimiento modificado; Sin embargo, la tensión puede generarse a medida que el sitio anastomótico se mueve hacia el epidídimo caput debido a las longitudes disociadas limitadas de los vasos vasallos, por lo que aún recomendamos el procedimiento modificado solo para aquellos pacientes con obstrucción del cuerpo o epidídimo caudal.

En resumen, el procedimiento modificado, vasoepididimostomía microquirúrgica mediante la preservación de los vasos vasales mediante disociación retrógrada-anterógrada, es seguro y eficaz para la vasoepididimostomía. Este procedimiento modificado puede completar la vasoepididimostomía sin destruir la estructura fisiológica normal. Es un procedimiento seguro y puede mejorar el suministro de sangre y el retorno venoso al testículo. Por lo tanto, lo recomendamos para pacientes con obstrucción del cuerpo o epidídimo caudal. Los estudios futuros aclararán aún más las ventajas del procedimiento propuesto mediante un ensayo controlado aleatorio.

Los autores no tienen nada que revelar.

Me gustaría agradecer al profesor Long Tian (Departamento de Urología, Hospital Chaoyang de Beijing) por la instrucción técnica sobre vasoepididimostomía. Este procedimiento modificado que diseñé está inspirado en su vasoepididimostomía microquirúrgica conservadora de arterias. También me gustaría agradecer al Dr. Moqi Lv (Facultad de Medicina, Universidad Xi'an Jiaotong) por la ayuda para pulir el presente documento.