Eine modifizierte gefäßschonende mikrochirurgische Vasoepididymostomie

Hier stellen wir ein Protokoll zur Konservierung der Vasallgefäße in der mikrochirurgischen Vasoepididymostomie vor. Die chirurgische Sicherheit wird durch die Erhaltung der Vasallgefäße durch eine retrograde-anterograde Dissoziation und die Fixierung der Vasallgefäße erhöht.

Die mikrochirurgische Vasoepididymostomie (MVE) ist die wichtigste chirurgische Behandlung für Nebenhodenobstruktion. Die Vasallgefäße werden während der MVE ligiert. Die Erhaltung der Vasallischen Gefäße während der MVE könnte jedoch die normale physiologische Struktur besser simulieren und für Patienten, die sich einer Krampfaderemie unterzogen haben, sinnvoll sein. Dennoch kann die Erhaltung der Vasallengefäße das Risiko erhöhen, die Spannung der Anastomose zu erhöhen, die Durchgängigkeitsrate zu beeinträchtigen und zu verzögerten postoperativen Blutungen zu führen. Daher haben wir ein neuartiges schiffsschonendes MVE entwickelt, um es sicherer zu machen. Hier ist eine Zusammenfassung der Verbesserungen des Verfahrens. 1) Die retrograde Dissoziation der Vasallengefäße auf der proximalen Hodenseite wurde als Hauptmethode angenommen, und die anterograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der distalen Hodenseite wurde als Ergänzung zur Dissoziation der zu erhaltenden Vasallgefäße angenommen. Diese Verbesserung gewährleistet die Blutversorgung des Samenleiters, der für die Anastomose verwendet wird, und sorgt auch für längere Vasalgefäße, was die Spannung der Anastomose verringert. 2) Durch die Fixierung des zu anastomosierenden Vas deferens und des gebrochenen Endes des Vas deferens werden die freien Vasalgefäße fixiert, was das Problem der Übertragung der Vasenspannung auf die Vasallgefäße löst und das Risiko einer Vasallengefäßblutung verringert. 3) Die Dissoziation des Vas deferens nach dem Öffnen der Tunica vaginalis erhöht die Mobilisierung des Vas deferens, was auch die Durchführung des neuen Verfahrens erleichtert. Die Auswertung der Ergebnisse dieses neuen Verfahrens zeigte, dass bei den Patienten keine signifikanten postoperativen Komplikationen auftraten und sich die Durchgängigkeitsrate nicht von der des konventionellen Verfahrens unterschied. Daher kann dieses neue, verbesserte Verfahren als sicher angesehen werden, mit zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen.

Nebenhodenobstruktion ist die häufigste Ursache für obstruktive Azoospermie. Die mikrochirurgische Vasoepididymostomie (MVE) ist die wichtigste chirurgische Behandlung für Nebenhodenobstruktion. Obwohl bereits verschiedene MVE-Techniken 1,2,3,4 beschrieben wurden, wurde eine von Chan et ^al.5,6 beschriebene Zweinadel-Longitudinal-Intussuszeptions-Vasoepididymostomie-Technik (LIVE) als Goldstandard für das Erreichen einer überlegenen Durchgängigkeitsrate anerkannt 7 . Die Vasallgefäße sind typischerweise in LIVE ligiert. Die Ligatur der Gefäßgefäße vereinfacht das Verfahren und reduziert die Spannung der Anastomose, und eine spannungsfreie Anastomose ist entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis.

Die Vasarterie versorgt in erster Linie die Nebenhoden und Samenleiter⁸. Ob die Erhaltung der Vasenarterie die postoperative Durchgängigkeitsrate verbessert, bleibt unklar. Die Erhaltung der Vasallgefäße während der MVE könnte jedoch die normale physiologische Struktur besser simulieren. Auch für Patienten, die sich einer Krampfaderemie unterzogen haben, kann es sinnvoll sein, die gefäßschonende MVE durchzuführen, da die Integrität des Vasalgefäßsystems eine entscheidende Rolle bei der Blutversorgung nach Krampfaderemie und der venösen Rückkehr des Hodens spielt. Einige Studien 9,10,11 haben versucht, die Vasallgefäße während der MVE zu erhalten und deuten darauf hin^, dass das Verfahren bestimmte Vorteile haben kann. Die Erhaltung der Vasallgefäße erschwert jedoch die Operation der Anastomose und erhöht die Spannung der Anastomose. Darüber hinaus kann die Spannung des Vas deferens auf die Vasalgefäße übertragen werden und postoperative Blutungen der kleinen Äste der Gefäße verursachen. Außerdem kann das bestehende gefäßschonende Verfahren die Blutversorgung des Samenleiters beeinträchtigen. Daher haben wir die Operationstechnik der gefäßschonenden MVE verbessert, um sie sicherer zu machen. Wir nannten dieses neue Verfahren mikrochirurgische Vasoepididymostomie durch Konservierung der Vasallinnen mittels einer retrograd-anterograden Dissoziation.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Northwest Women's and Children's Hospital (Nr. 2021002) genehmigt.

1. Vorbereitungen

1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch und führen Sie eine Anästhesie gemäß den Empfehlungen des Anästhesisten durch.
2. Führen Sie einen 16Fr Foley-Katheter um die Inzisionsstelle ein, nachdem das Feld desinfiziert und mit chirurgischen Abdecktüchern bedeckt wurde.

2. Modifiziertes schiffssparendes LIVE

1. Erstellen Sie einen 3 cm vertikalen Schnitt in der Mitte des Hodensacks und liefern Sie den Hoden aus dem Einschnitt.
2. Öffnen Sie die Tunica vaginalis. Trennen Sie vorsichtig den Vas deferens und die angrenzenden Gefäße. Die dissoziierte Länge beträgt ~5 cm (Abbildung 1).
3. Stellen Sie ein Operationsmikroskop ein und bereiten Sie die Mikroinstrumente vor: einen Mikronadelhalter, eine Mikroschere und eine Mikrozange. Führen Sie die folgenden Schritte mit dem Operationsmikroskop aus.
4. Erstellen Sie ein Knopfloch mit einem Durchmesser von 5 mm an der Tunika der Cauda epididymis mit einer Mikroschere. Identifizieren Sie einen erweiterten Nebenhodenkanälchen und dissoziieren Sie ihn vorsichtig mit einer Mikrozange. Danach behalten Sie es für Anastomose.
5. Setzen Sie zwei Nadeln mit doppelarmigen 11-0-Mikronähten längs in den ausgewählten Nebenhodenkanälchen und öffnen Sie den Nebenhodenkanälchen längs zwischen den beiden Nadeln mit einem 15°-Augenmesser. Stellen Sie sicher, dass die Öffnungslänge die Länge zwischen dem Eintrittspunkt und dem Austrittspunkt der Naht am Nebenhodenkanälchen nicht überschreitet (Abbildung 2).
6. Proben Sie etwas Nebenhodenflüssigkeit, die aus dem Schnitt im Tubulus mit einem Glasobjektträger fließt, und geben Sie sie einem Untersucher, um nach Spermien zu suchen. Ziehen Sie vorsichtig zwei Nadeln im Nebenhodenkanälchen separat heraus, wenn Spermien gefunden werden.
7. Machen Sie eine Punktion in der Lücke zwischen dem Vas deferens und benachbarten Gefäßen mit Deferens Trennzange. Die Einstichstelle ist etwa 1 cm von der Kreuzung der Cauda epididymis und des Vas deferens entfernt. Durchtrennen Sie den Samenleiter mit einem Messer vollständig über der Trennzange und bewahren Sie die Vasallgefäße unterhalb der Trennzange des Deferens auf (Abbildung 3).
8. Cannulatieren Sie die 24-G-Angiokatheterscheide in das Vas deferens Lumen auf der distalen Hodenseite, gefolgt von einer Bolusinjektion von verdünntem Methylenblau. Beobachten Sie die Farbe des Urins. Eine blaue Färbung des Urins weist auf eine distale Durchgängigkeit hin.
9. Dissoziieren Sie den Samenleiter auf der proximalen Hodenseite mit einer Mikroschere, um ihn von den Vasallgefäßen zu trennen. Stellen Sie sicher, dass die Dissoziation entlang der Samenleiter durchgeführt wird, um Schäden an den Vasallgefäßen zu vermeiden. Die dissoziierte Länge beträgt ~2-3 cm. Entfernen Sie dann den dissoziierten Samenleiter und ligieren Sie das gebrochene Ende des Samenleiters. Stoppen Sie während der Dissoziation die Blutung durch bipolare Elektrokoagulation oder durch Ligieren einiger kleiner Zweiggefäße mit einem 5-0-Seidenfaden. Dieser Vorgang wird als retrograde Dissoziation bezeichnet (Abbildung 4 und Abbildung 5).
10. Trennen Sie den Vas deferens auf der distalen Hodenseite vorsichtig von den Vasallgefäßen mit deferens trennenden Pinzetten in Kombination mit einer Mikroschere. Die dissoziierte Länge beträgt ~0,5 cm. Trennen Sie den Vas deferens und die Vasalgefäße, ohne den Vas deferens oder die Vasallgefäße zu beschädigen. Dieser Vorgang wird als anterograde Dissoziation bezeichnet (Abbildung 4 und Abbildung 6).
11. Fixieren Sie den Vas deferens, der mit der Tunica vaginalis anastomosiert werden soll, mit 8-0 Mikronähte im eingeschlossenen Winkel zwischen dem Vas deferens und benachbarten Gefäßen. Stellen Sie nach der Fixierung sicher, dass das Lumen des Vas deferens die Anastomosestelle ohne signifikante Spannung erreicht. Dies gilt als die erste Stufe der Spannungsreduzierung.
12. Fixieren Sie den Muscularis-Rand des Vas deferens und Epididymis tunica mit 3-4 unterbrochen 8-0 Mikronähte. Dies gilt als die zweite Stufe der Spannungsreduzierung.
13. Führen Sie die vier Nadeln mit 11-0-Mikronähten im Nebenhodenkanälchen durch vier Punkte (Abbildung 7) auf der Schnittfläche des Samenleiters von innen nach außen. Führen Sie dann die Intussuszeption des Nebenhodenkanälchens in den Vas deferens⁸ durch.
14. Vernähen Sie den Muscularis-Rand des Vas deferens und der Nebenhodentunika mit 10-12 unterbrochenen Nähten von 8-0 Mikronähte.
15. Fixieren Sie das gebrochene Ende des Vas deferens auf der Tunica vaginalis mit 3-4 unterbrochenen Nähten von 8-0 Mikronähte (Abbildung 4 und Abbildung 8). Stellen Sie sicher, dass die freien Vasallengefäße fixiert sind und sich nicht bewegen können. Diese Operation wird als Fixierung der Vasallengefäße bezeichnet.
16. Überprüfen Sie, ob eine Spannung im Vas deferens vorliegt und ob Spannungen und Blutungen in den erhaltenen Vasallengefäßen vorliegen. Vernähen Sie dann jede Gewebeschicht nacheinander und beenden Sie die Operation.

3. Postoperatives Management

1. Vermeiden Sie Geschlechtsverkehr für 1 Monat nach der Operation.
2. Tragen Sie 1 Woche nach der Operation einen Skrotalträger oder eine enge Unterhose und vermeiden Sie es, lange zu stehen oder zu gehen.
3. Nehmen Sie Antibiotika für 1 Woche, um eine Infektion zu verhindern.

Insgesamt wurden 51 Patienten, die sich zwischen Februar 2018 und November 2020 in unserem Zentrum einer Vasoepididymostomie unterzogen haben, retrospektiv analysiert. In Anbetracht der anastomotischen Spannung wurde das modifizierte Verfahren nur bei Patienten mit Obstruktion am Korpus oder Schwanznebenhoden durchgeführt, und diese Patienten wurden in die aktuelle Studie eingeschlossen. Die Samenuntersuchung wurde 1,5 Monate nach der Operation durchgeführt und die Patienten wurden länger als 1 Jahr nachbeobachtet. Relevante Daten von Patienten mit den Ergebnissen von mindestens einem Samentest während der postoperativen Nachbeobachtung wurden in die aktuelle Studie aufgenommen. Spermienkonzentrationen >1 x 10⁴ Spermien/ml wurden als erfolgreiche Durchgängigkeit definiert. Postoperative Komplikationen, insbesondere Skrotalhämatom innerhalb von 1 Woche nach der Operation, Schmerzen oder Beschwerden im Skrotalbereich nach dem Training 1 Monat nach der Operation und Hodenatrophie nach der Operation, wurden aufgezeichnet. Die Durchgängigkeitsrate wurde ebenfalls bewertet.

Von den 51 Fällen wurden 22 mit der neuen Methode behandelt, und in 19 Fällen wurden Spermatozoen im postoperativen Samen nachgewiesen. Die postoperative Durchgängigkeitsrate betrug 86,4%. Unter den 29 Fällen, die dem konventionellen Verfahren unterzogen wurden, wurden in 25 Fällen Spermatozoen nachgewiesen, und die postoperative Durchgängigkeitsrate betrug 86,2%. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der postoperativen Durchgängigkeitsrate zwischen den beiden Gruppen (P = 0,997, unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests). Für die beiden Gruppen war die Genesung gut, und es gab kein postoperatives Skrotalhämatom, Skrotalschmerzen oder Hodenatrophie. Unter Berücksichtigung einiger weniger Patientinnen, die das Follow-up nicht abgeschlossen haben, enthielt die aktuelle Studie keine Bewertung der postoperativen natürlichen Schwangerschaftsrate (Tabelle 1).

Abbildung 1: Dissoziation des Vas deferens und der Vasallengefäße. Öffnen Sie die Tunica vaginalis. Trennen Sie vorsichtig den Vas deferens und die angrenzenden Gefäße. Die dissoziierte Länge beträgt ~5 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Vorbereitung des Nebenhodenkanälchens. Setzen Sie zwei Nadeln mit doppelarmigen 11-0-Mikronähten längs in den ausgewählten Nebenhodenkanälchen und öffnen Sie den Nebenhodenkanälchen längs zwischen den beiden Nadeln mit einem 15°-Augenmesser. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Trennung des Vas deferens von den Vasalgefäßen. Machen Sie eine Punktion in der Lücke zwischen dem Vas deferens und benachbarten Gefäßen mit einer Deferens Trennzange. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Schematische Darstellung des modifizierten Verfahrens . 1) Die retrograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der proximalen Hodenseite wurde als Hauptmethode und die anterograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der distalen Hodenseite als Ergänzung zur Dissoziation der zu erhaltenden Vasallgefäße angenommen. 2) Durch die Fixierung des zu anastomosierenden Vas deferens und des gebrochenen Endes des Vas deferens werden die freien Vasallgefäße fixiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 5: Retrograde Dissoziation. Trennen Sie den Vas deferens auf der proximalen Hodenseite von den Vasallinnengefäßen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 6: Anterograde Dissoziation. Trennen Sie den Vas deferens auf der distalen Hodenseite von den Vasallengefäßen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 7: Schematische Darstellung von LIVE. Führen Sie die vier Nadeln von 11-0 Mikronähten im Nebenhodentubulus durch vier Punkte (a 1-2, b_1-2) auf der Schnittfläche des Samenleiters in einer Inside-Out-Weise. Führen Sie dann die Intussuszeption des Nebenhodenkanälchens in den Vas deferens durch. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 8: Die Fixierung der Vasallengefäße. Fixieren Sie den zu anastomosierenden Vas deferens und das gebrochene Ende des Vas deferens auf der Tunica vaginalis, um sicherzustellen, dass sich die freien Vasallgefäße nicht bewegen können. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Tabelle 1: Vergleich der postoperativen Ergebnisse zwischen dem modifizierten Verfahren und dem konventionellen Verfahren. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der postoperativen Durchgängigkeitsrate zwischen den beiden Gruppen (P = 0,997). Es gab kein postoperatives Skrotalhämatom, Skrotalschmerzen oder Hodenatrophie in den beiden Gruppen.

Die gefäßschonende mikrochirurgische Vasoepididymostomie könnte eine gewisse klinische Bedeutung haben. Obwohl es nicht bestätigt ist, dass dieser Ansatz die Durchgängigkeitsrate verbessern kann, könnte er die normale physiologische Struktur besser simulieren und hat eine gewisse Bedeutung für Patienten, die sich einer Krampfaderomie unterzogen haben. Dies kann darauf zurückgeführt werden, dass die Erhaltung der Arteria deferentialis und der Vene Vas deferens positive Auswirkungen auf die Blutversorgung des Hodens nach Krampfadern bzw. den venösen Rückfluss des Hodens hat. Es besteht jedoch die Gefahr einer Vasallengefäßerhaltung, die die Spannung der Anastomose und das Risiko postoperativer Blutungen erhöhen und die Blutversorgung des Vas deferens aufgrund der Trennung der Arterie vom Vas deferens beeinträchtigen kann. Daher haben wir die Operationstechnik der gefäßschonenden MVE verbessert, um sie sicherer zu machen.

Wir haben das gefäßschonende Vasoepididymostomieverfahren unter Verwendung einer retrograd-anterograden Dissoziation der Vasalgefäße neu konzipiert und die Methode zur Fixierung der Vasallengefäße innovativ übernommen, was die Sicherheit der Operation erhöht und die Spannung der Anastomose reduziert. Die spezifischen chirurgischen Verbesserungen waren wie folgt. Zunächst wurden die zu erhaltenden Vasallgefäße durch retrograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der proximalen Hodenseite als Hauptmethode und die anterograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der distalen Hodenseite als Ergänzung dissoziiert. Diese Verbesserung sicherte die Blutversorgung des Vas deferens, der für die Anastomose verwendet wurde, und sorgte auch für längere Vasallengefäße, was die Spannung der Anastomose verringerte. Zweitens wurden der zu anastomosierende Vas deferens und das gebrochene Ende des Vas deferens an der Tunica vaginalis befestigt, um sicherzustellen, dass sich die freien Vasallgefäße nicht bewegen können. Die Übertragung von Vas deferens Spannung auf die Vasallgefäße wurde vermieden und das Risiko von Vasallengefäßblutungen wurde reduziert. Drittens wurde der Vas deferens nach dem Öffnen der Tunica vaginalis dissoziiert. Dies erhöhte die Mobilisierung des Vas deferens, so dass theoretisch auch einige Obstruktionen in der Nähe des Caput-Nebenhodens mit unserem modifizierten Verfahren behoben werden könnten.

Die Dissoziation und der Schutz der Vasallgefäße sind wichtige Schritte für den Erfolg dieses neuartigen Verfahrens. Insbesondere können die Vasallgefäße gelegentlich während der Dissoziation des Vas deferens auf der proximalen Hodenseite und den Vasalgefäßen beschädigt werden, was zu einer verminderten Wirksamkeit des erfindungsgemäßen Verfahrens führt. Daher sollten die Mikromanipulationsfähigkeiten des Chirurgen kontinuierlich verbessert werden. Da der Vas deferens auf der proximalen Hodenseite das letzte Gewebe ist, das entfernt wird, sollte die Dissoziation an der Vas deferens Seite während der Trennung des Vas deferens auf der proximalen Hodenseite und der Vasallgefäße durchgeführt werden, um Schäden an den Vasalgefäßen zu vermeiden. Dies würde den erfolgreichen Schutz der Vasallengefäße erleichtern. Zusätzlich sollte der Vas deferens auf der proximalen Hodenseite auf der Tunica vaginalis anstelle der Nebenhoden fixiert werden, um eine Nebenhodenobstruktion zu vermeiden. In unserer Studie war eine Inspektion der Vasallflüssigkeit nicht Teil der regulären Untersuchung bei diesen Patienten, da es sich bei allen Fällen um Nebenhodenobstruktion, nicht aber um eine Obstruktion des Vas deferens handelte. Für Patienten, die auf eine Vasektomieumkehr vorbereitet sind, wird eine Inspektion der Vasallflüssigkeit empfohlen, um die Möglichkeit einer Vasovasostomie zu untersuchen; Eine Vasektomie wird heute in China jedoch selten durchgeführt.

Bei den Patienten, die dieses modifizierte Verfahren bis zur Einreichung dieses Manuskripts erhielten, traten keine signifikanten postoperativen Komplikationen auf, und es gab keinen signifikanten Unterschied in der postoperativen Durchgängigkeitsrate zwischen den modifizierten und konventionellen Verfahren. Daher ist das modifizierte Verfahren sicher und hat einen zufriedenstellenden postoperativen Durchgängigkeitseffekt. Es kann nicht nur die Vasallinnen erhalten und die normale physiologische Struktur simulieren, sondern auch eine zufriedenstellende Durchgängigkeitsrate erreichen. Darüber hinaus gab es keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtzahl der beweglichen Spermien (TMSC) zwischen den beiden Gruppen (P = 0,869). Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass ein erhöhter Stichprobenumfang zu anderen Ergebnissen führt.

Das neue Verfahren kann die Operationszeit verlängern und erhöhte Schwierigkeiten aufweisen. Um die Betriebsqualität zu gewährleisten, sind die Kriterien für die Auswahl des Verfahrens, dass das neue Verfahren durchgeführt wird, wenn nur eine Operation an dem Tag stattfindet; Andernfalls wird das traditionelle Verfahren durchgeführt, wenn zwei oder mehr Operationen am selben Tag stattfinden oder die Patienten sich weigern, das neue Verfahren auszuprobieren. Darüber hinaus kann, obwohl theoretisch, die Obstruktion des Caput-Nebenhodens mit dem modifizierten Verfahren gelöst werden; Es kann jedoch zu Spannungen kommen, wenn sich die anastomotische Stelle aufgrund der begrenzten dissoziierten Längen der Vasallgefäße in Richtung des Caput Epididymal bewegt, so dass wir das modifizierte Verfahren nur für Patienten mit der Obstruktion des Korpus oder des kaudalen Nebenhodens empfehlen.

Zusammenfassend ist das modifizierte Verfahren, die mikrochirurgische Vasoepididymostomie durch Konservierung der Vasallgefäße mittels retrograd-anterograder Dissoziation, sicher und wirksam für die Vasoepididymostomie. Dieses modifizierte Verfahren kann die Vasoepididymostomie abschließen, ohne die normale physiologische Struktur zu zerstören. Es ist ein sicheres Verfahren und kann die Blutversorgung und den venösen Rückfluss in den Hoden verbessern. Daher empfehlen wir es für Patienten mit Obstruktion des Korpus oder kaudalen Nebenhoden. Zukünftige Studien sollen die Vorteile des vorgeschlagenen Verfahrens anhand einer randomisierten Kontrollstudie weiter verdeutlichen.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Ich möchte Professor Long Tian (Abteilung für Urologie, Beijing Chaoyang Hospital) für die technische Anleitung zur Vasoepididymostomie danken. Dieses modifizierte Verfahren, das ich entworfen habe, ist inspiriert von seiner arterienschonenden mikrochirurgischen Vasoepididymostomie. Ich möchte auch Dr. Moqi Lv (Medizinische Fakultät, Xi'an Jiaotong Universität) für die Hilfe beim Polieren des vorliegenden Papiers danken.