فغر الأوعية الدموية المجهري المعدل مع تجنيب الأوعية الدموية

هنا ، نقدم بروتوكولا للحفاظ على الأوعية التابعة في فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري. يتم تعزيز الأمن الجراحي من خلال الحفاظ على الأوعية التابعة باستخدام تفكك رجعي تقدمي وإصلاح الأوعية التابعة.

المفاغرة الوعائية البربخية المجهرية (MVE) هي العلاج الجراحي الرئيسي لانسداد البربخ. يتم ربط الأوعية التابعة خلال MVE. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة أثناء MVE قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية ويكون ذا مغزى للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة قد يزيد من خطر زيادة توتر المفاغرة ، مما يؤثر على معدل المباح ويؤدي إلى تأخر النزيف بعد العملية الجراحية. لذلك ، قمنا بتطوير MVE جديد لتجنيب السفن لجعلها أكثر أمانا. فيما يلي ملخص للتحسينات التي أدخلت على الإجراء. 1) تم اعتماد التفكك الرجعي للأوعية التابعة على جانب الخصية القريب كطريقة رئيسية ، وتم اعتماد التفكك التقدمي للأوعية التابعة على جانب الخصية البعيدة كمكمل لفصل الأوعية التابعة المراد الحفاظ عليها. يضمن هذا التحسن تدفق الدم إلى الأسهر الذي سيتم استخدامه في مفاغرة ويوفر أيضا أوعية تبعية أطول ، مما يقلل من توتر مفاغرة. 2) من خلال تثبيت الأسهر المراد مفاغرة والنهاية المكسورة للأسهر ، يتم إصلاح الأوعية التابعة الحرة ، مما يحل مشكلة انتقال توتر الأسهر إلى الأوعية التابعة ويقلل من خطر نزيف الأوعية التابعة. 3) يؤدي تفكك الأسهر بعد فتح الغلالة المهبلية إلى زيادة تعبئة الأسهر ، مما يجعل الإجراء الجديد أسهل في الإكمال. أظهر تقييم نتائج هذا الإجراء الجديد أنه لم تحدث مضاعفات كبيرة بعد الجراحة في المرضى ، ولم يكن معدل المباح مختلفا عن الإجراء التقليدي. لذلك ، يمكن اعتبار هذا الإجراء الجديد المحسن آمنا ، مع نتائج مرضية بعد الجراحة.

انسداد البربخ هو السبب الأكثر شيوعا لفقد النطاف الانسدادي. المفاغرة الوعائية البربخية المجهرية (MVE) هي العلاج الجراحي الرئيسي لانسداد البربخ. على الرغم من أن تقنيات MVE المختلفة¹،²،³،⁴ قد تم وصفها سابقا ^، فقد تم الاعتراف بتقنية فغر الأوعية الدموية البربخية الطولية ذات الإبرتين (LIVE) التي وصفها Chan et al.5,6 كمعيار ذهبي لتحقيق معدل سالكية متفوق⁷ . عادة ما يتم ربط الأوعية التابعة في LIVE. ربط الأوعية التابعة يبسط الإجراء ويقلل من توتر مفاغرة ، والمفاغرة الخالية من التوتر أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتيجة ناجحة.

يزود الشريان الأسهري في المقام الأول البربخ والأسهر⁸. ما إذا كان الحفاظ على الشريان الأسهري يحسن معدل المباح بعد العملية الجراحية لا يزال غير واضح. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة خلال MVE قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية. أيضا ، بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية ، قد يكون من المفيد إجراء MVE الذي يحافظ على الأوعية الدموية ، لأن سلامة الأوعية الدموية الوعائية تلعب دورا حيويا في إمدادات الدم بعد استئصال دوالي الخصية والعودة الوريدية للخصية. حاولت بعض الدراسات⁹،^10،11 الحفاظ على الأوعية التابعة خلال MVE واقترحت أن الإجراء قد يكون له فوائد معينة. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة يجعل عملية مفاغرة أكثر صعوبة ويزيد من توتر مفاغرة. بالإضافة إلى ذلك ، قد ينتقل توتر الأسهر إلى الأوعية التابعة ويسبب نزيفا بعد العملية الجراحية للفروع الصغيرة للأوعية. إلى جانب ذلك ، قد يؤثر الإجراء الحالي لتجنيب الأوعية على إمدادات الدم من الأسهر. لذلك ، قمنا بتحسين التقنية الجراحية ل MVE التي تجنيب الأوعية لجعلها أكثر أمانا. أطلقنا على هذا الإجراء الجديد فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري عن طريق الحفاظ على الأوعية التابعة باستخدام تفكك رجعي تقدمي.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى نورث ويست للنساء والأطفال (رقم 2021002).

1. الاستعدادات

1. ضع المريض مستلقا على طاولة العمليات وقم بإجراء التخدير وفقا لتوصيات طبيب التخدير.
2. أدخل قسطرة 16Fr Foley حول موقع الشق بعد تطهير الحقل وتغطيته بستائر جراحية.

2. تعديل تجنيب السفينة لايف

1. قم بإنشاء شق عمودي 3 سم في منتصف كيس الصفن وقم بتوصيل الخصية من الشق.
2. افتح الغلالة المهبلية. افصل بعناية الأسهر والأوعية المجاورة. الطول المنفصل هو ~ 5 سم (الشكل 1).
3. ضع مجهر التشغيل وقم بتجهيز الأدوات الدقيقة: حامل إبرة صغير ومقص دقيق وملقط صغير. قم بتنفيذ الخطوات التالية باستخدام مجهر التشغيل.
4. قم بإنشاء عروة بقطر 5 مم عند غلالة ذيل البربخ باستخدام مقص صغير. تحديد النبيب البربخ المتوسع وفصله بعناية باستخدام ملقط صغير. بعد ذلك ، احتفظ بها للمفاغرة.
5. ضع إبرتين من الغرز المجهرية المزدوجة الذراع 11-0 طوليا في النبيب البربخ المحدد ، وافتح النبيب البربخ طوليا بين الإبرتين باستخدام سكين عيون 15 درجة. تأكد من أن طول الفتحة لا يتجاوز الطول بين نقطة الدخول ونقطة خروج الخيط على النبيب البربخ (الشكل 2).
6. أخذ عينة من بعض سائل البربخ المتدفق من شق في النبيب بشريحة زجاجية وسلمها إلى الفاحص للتحقق من الحيوانات المنوية. اسحب برفق إبرتين في النبيب البربخ بشكل منفصل إذا تم العثور على الحيوانات المنوية.
7. قم بعمل ثقب في الفجوة بين الأسهر والأوعية المجاورة باستخدام الملقط الذي يفصل بين الملقط. يقع موقع الثقب على بعد حوالي 1 سم من تقاطع cauda epididymis و vas deferens. قم بنقل الأسهر تماما فوق الملقط الذي يفصل الملقط بسكين ، وحافظ على الأوعية التابعة أسفل الملقط الذي يفصل بين المؤجلات (الشكل 3).
8. قم بإدخال غمد قسطرة وعائية 24-G في تجويف الأسهر على جانب الخصية البعيد ، متبوعا بحقن بلعة من الميثيلين الأزرق المخفف. مراقبة لون البول. تلطيخ البول الأزرق يشير إلى المباح البعيد.
9. افصل الأسهر على جانب الخصية القريب باستخدام مقص دقيق لفصله عن الأوعية التابعة. تأكد من تنفيذ التفكك على طول جانب الأسهر لتجنب تلف الأوعية التابعة. الطول المنفصل هو ~ 2-3 سم. بعد ذلك ، قم بإزالة الأسهر المنفصل وربط الطرف المكسور من الأسهر. أثناء التفكك ، أوقف النزيف باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب أو عن طريق ربط بعض الأوعية الفرعية الصغيرة باستخدام خيط حرير 5-0. تسمى هذه العملية التفكك الرجعي (الشكل 4 والشكل 5).
10. افصل بعناية الأسهر على جانب الخصية البعيدة عن الأوعية التابعة باستخدام ملقط فصل المؤجل جنبا إلى جنب مع المقص الدقيق. الطول المنفصل هو ~ 0.5 سم. افصل الأسهر والأوعية التابعة دون الإضرار بالأوعية الأسهر أو الأوعية التابعة. تسمى هذه العملية التفكك التقدمي (الشكل 4 والشكل 6).
11. إصلاح الأسهر ليتم مفاغرة مع الغلالة المهبلية باستخدام 8-0 الغرز المجهرية في الزاوية المضمنة بين الأسهر والأوعية المجاورة. بعد التثبيت ، تأكد من أن تجويف الأسهر يصل إلى موقع المفاغرة دون توتر كبير. يعتبر هذا بمثابة المرحلة الأولى من تخفيف التوتر.
12. إصلاح الحافة العضلية للأسهر والغلالة البربخ باستخدام 3-4 متقطعة 8-0 الغرز المجهرية. يعتبر هذا بمثابة المرحلة الثانية من تخفيف التوتر.
13. مرر الإبر الأربعة المكونة من 11-0 خيوط مجهرية في النبيب البربخ من خلال أربع نقاط (الشكل 7) على سطح القطع من الأسهر بطريقة من الداخل إلى الخارج. بعد ذلك ، قم بإجراء الانغلاف للأنيبيب البربخ في الأسهر⁸.
14. خياطة الحافة العضلية للأسهر والغلالة البربخ باستخدام 10-12 خيوط متقطعة من 8-0 الغرز المجهرية.
15. إصلاح الطرف المكسور من الأسهر على الغلالة المهبلية باستخدام 3-4 خيوط متقطعة من 8-0 الغرز المجهرية (الشكل 4 والشكل 8). تأكد من أن السفن التابعة الحرة ثابتة ولا يمكنها التحرك. وتسمى هذه العملية تثبيت الأوعية التابعة.
16. تحقق مما إذا كان هناك توتر في الأسهر وما إذا كان هناك توتر ونزيف في الأوعية التابعة المحفوظة. بعد ذلك ، قم بخياطة كل طبقة من الأنسجة بالتتابع وإنهاء العملية.

3. إدارة ما بعد الجراحة

1. تجنب الجماع لمدة 1 شهر بعد الجراحة.
2. ارتداء داعم كيس الصفن أو سروال داخلي ضيق لمدة 1 أسبوع بعد الجراحة ، وتجنب الوقوف أو المشي لفترة طويلة.
3. تناول المضادات الحيوية لمدة 1 أسبوع لمنع العدوى.

تم تحليل ما مجموعه 51 مريضا خضعوا للمفاغرة الأسهرية البربخية في مركزنا بين فبراير 2018 ونوفمبر 2020 بأثر رجعي. بالنظر إلى التوتر المفاغرة ، تم إجراء الإجراء المعدل فقط في المرضى الذين يعانون من انسداد في الجسم أو البربخ الذيلي ، وتم تضمين هؤلاء المرضى في الدراسة الحالية. تم إجراء فحص السائل المنوي بعد 1.5 شهر من الجراحة ، وتمت متابعة المرضى لأكثر من عام. تم تضمين البيانات ذات الصلة للمرضى الذين لديهم نتائج اختبار السائل المنوي واحد على الأقل أثناء متابعة ما بعد الجراحة في الدراسة الحالية. تم تعريف تركيزات الحيوانات المنوية >1 × 10⁴ الحيوانات المنوية / مل على أنها سالكية ناجحة. تم تسجيل مضاعفات ما بعد الجراحة ، وخاصة ورم دموي كيس الصفن في غضون أسبوع واحد بعد الجراحة ، والألم أو عدم الراحة في منطقة كيس الصفن بعد التمرين بعد شهر واحد من الجراحة ، وضمور الخصية بعد الجراحة. كما تم تقييم معدل المباح.

من بين 51 حالة ، تم علاج 22 حالة باستخدام الطريقة الجديدة ، وتم اكتشاف الحيوانات المنوية في السائل المنوي بعد العملية الجراحية في 19 حالة. كان معدل المباح بعد الجراحة 86.4 ٪. من بين الحالات ال 29 التي خضعت للإجراء التقليدي ، تم اكتشاف الحيوانات المنوية في 25 حالة ، وكان معدل المباح بعد العملية الجراحية 86.2٪. لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في معدل المباح بعد الجراحة بين المجموعتين (P = 0.997 ، باستخدام اختبار مربع كاي). بالنسبة للمجموعتين ، كان التعافي جيدا ، ولم يكن هناك ورم دموي في كيس الصفن بعد العملية الجراحية أو ألم في كيس الصفن أو ضمور في الخصية. بالنظر إلى وجود عدد قليل من المرضى الذين لم يكملوا المتابعة ، لم تتضمن الدراسة الحالية تقييما لمعدل الحمل الطبيعي بعد الجراحة (الجدول 1).

الشكل 1: تفكك الأسهر والأوعية التابعة. افتح الغلالة المهبلية. افصل بعناية الأسهر والأوعية المجاورة. الطول المنفصل هو ~ 5 سم. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: تحضير النبيب البربخي. ضع إبرتين من الغرز المجهرية المزدوجة الذراع 11-0 طوليا في النبيب البربخ المحدد ، وافتح النبيب البربخ طوليا بين الإبرتين باستخدام سكين عيون 15 درجة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: فصل الأسهر عن الأوعية التابعة. قم بعمل ثقب في الفجوة بين الأسهر والأوعية المجاورة باستخدام ملقط فصل المؤجل. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: رسم تخطيطي للإجراء المعدل . 1) تم اعتماد التفكك الرجعي للأوعية التابعة على جانب الخصية القريب كطريقة رئيسية ، وتم اعتماد التفكك المتقدم للأوعية التابعة على جانب الخصية البعيدة كمكمل لفصل الأوعية التابعة المراد الحفاظ عليها. 2) من خلال إصلاح الأسهر المراد مفاغرة والنهاية المكسورة للأسهر ، يتم إصلاح الأوعية التابعة الحرة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 5: التفكك الرجعي. افصل الأسهر على جانب الخصية القريب من الأوعية التابعة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6: التفكك التقدمي. افصل الأسهر على جانب الخصية البعيدة عن الأوعية التابعة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 7: رسم تخطيطي ل LIVE. مرر الإبر الأربعة المكونة من 11-0 خيوط مجهرية في النبيب البربخ من خلال أربع نقاط (أ 1-2 ، ب_1-2) على سطح القطع من الأسهر بطريقة من الداخل إلى الخارج. بعد ذلك ، قم بإجراء الانغلاف للأنيبيب البربخ في الأسهر. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 8: تثبيت الأوعية التابعة. إصلاح الأسهر ليتم مفاغرة ونهاية كسر الأسهر على الغلالة المهبلية ، على التوالي ، للتأكد من أن الأوعية التابعة الحرة لا يمكن أن تتحرك. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: مقارنة نتائج ما بعد الجراحة بين الإجراء المعدل والإجراء التقليدي. لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في معدل المباح بعد الجراحة بين المجموعتين (P = 0.997). لم يكن هناك ورم دموي في كيس الصفن بعد العملية الجراحية أو ألم في كيس الصفن أو ضمور الخصية في المجموعتين.

قد يكون للفغر الأسهري البربخ المجهري مع تجنيب الأوعية بعض الأهمية السريرية. على الرغم من أنه لم يتم تأكيد أن هذا النهج يمكن أن يحسن معدل المباح ، إلا أنه قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية وله أهمية معينة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية. يمكن أن يعزى ذلك إلى حقيقة أن الحفاظ على الشريان المحترم والوريد الأسهر له آثار إيجابية على تدفق الدم إلى الخصية بعد استئصال دوالي الخصية والعودة الوريدية للخصية ، على التوالي. ومع ذلك ، هناك خطر الحفاظ على الأوعية الدموية ، والتي قد تزيد من توتر مفاغرة وخطر النزيف بعد العملية الجراحية وتؤثر على تدفق الدم إلى الأسهر بسبب فصل الشريان عن الأسهر. لذلك ، قمنا بتحسين التقنية الجراحية ل MVE التي تجنيب الأوعية لجعلها أكثر أمانا.

أعدنا تصميم إجراء فغر الأوعية الدموية البربخ باستخدام التفكك الرجعي التقدمي للأوعية التابعة واعتمدنا بشكل مبتكر طريقة تثبيت الأوعية التابعة ، مما زاد من سلامة الجراحة وقلل من توتر مفاغرة. كانت التحسينات الجراحية المحددة على النحو التالي. أولا ، تم فصل الأوعية التابعة المراد الحفاظ عليها باستخدام التفكك الرجعي للأوعية التابعة على جانب الخصية القريب كطريقة رئيسية والتفكك التقدمي للأوعية التابعة على جانب الخصية البعيدة كملحق. ضمن هذا التحسن تدفق الدم إلى الأسهر الذي تم استخدامه في مفاغرة وأيضا توفير أوعية تابعة أطول ، مما قلل من توتر مفاغرة. ثانيا ، تم تثبيت الأسهر المراد مفاغرة والنهاية المكسورة للأسهر على الغلالة المهبلية ، على التوالي ، للتأكد من أن الأوعية التابعة الحرة لا يمكنها التحرك. تم تجنب انتقال توتر الأسهر إلى الأوعية التابعة ، وتم تقليل خطر نزيف الأوعية التابعة. ثالثا ، تم فصل الأسهر بعد فتح الغلالة المهبلية. أدى ذلك إلى زيادة تعبئة الأسهر بحيث ، من الناحية النظرية ، يمكن أيضا حل بعض العوائق القريبة من البربخ باستخدام الإجراء المعدل الخاص بنا.

يعد تفكك وحماية الأوعية التابعة خطوات أساسية لنجاح هذا الإجراء الجديد. على وجه الخصوص ، قد تتلف الأوعية التابعة أحيانا أثناء تفكك الأسهر على جانب الخصية القريب والأوعية التابعة ، مما يؤدي إلى انخفاض فعالية الإجراء الجديد. وبالتالي ، يجب تحسين مهارات المعالجة الدقيقة للجراح باستمرار. إلى جانب ذلك ، نظرا لأن الأسهر على جانب الخصية القريب هو آخر نسيج يتم إزالته ، يجب تنفيذ التفكك في جانب الأسهر أثناء فصل الأسهر على جانب الخصية القريب والأوعية التابعة لتجنب تلف الأوعية التابعة. هذا من شأنه أن يسهل الحماية الناجحة للسفن التابعة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تثبيت الأسهر على جانب الخصية القريب على الغلالة المهبلية بدلا من البربخ لتجنب انسداد البربخ. في دراستنا ، لم يكن فحص السائل الوعائي جزءا من الفحص المنتظم لهؤلاء المرضى ، لأن جميع الحالات كانت انسداد البربخ ولكن ليس انسداد الأسهر. بالنسبة للمرضى المستعدين لعكس قطع القناة المنوية ، يوصى بإجراء فحص للسائل التابع لاستكشاف إمكانية فغر الأوعية الدموية. ومع ذلك ، نادرا ما يتم إجراء قطع القناة المنوية في الصين اليوم.

لم تحدث أي مضاعفات كبيرة بعد الجراحة في المرضى الذين تلقوا هذا الإجراء المعدل حتى تقديم هذه المخطوطة ، ولم يكن هناك فرق كبير في معدل المباح بعد الجراحة بين الإجراءات المعدلة والتقليدية. لذلك ، فإن الإجراء المعدل آمن ، مع تأثير مرض بعد العملية الجراحية. قد لا يحافظ فقط على الأوعية التابعة ويحاكي البنية الفسيولوجية الطبيعية ولكن أيضا يحقق معدل سالكية مرض. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن هناك فرق كبير في إجمالي عدد الحيوانات المنوية المتحركة (TMSC) بين المجموعتين (P = 0.869). ومع ذلك ، هناك احتمال أن يؤدي زيادة حجم العينة إلى نتائج مختلفة.

قد يطيل الإجراء الجديد وقت الجراحة ويظهر صعوبة متزايدة. من أجل ضمان جودة العملية ، فإن معايير اختيار الإجراء هي أن الإجراء الجديد سيتم تنفيذه إذا كانت هناك عملية واحدة فقط في اليوم ؛ خلاف ذلك ، سيتم تنفيذ الإجراء التقليدي إذا كانت هناك عمليتان أو أكثر في نفس اليوم أو رفض المرضى تجربة الإجراء الجديد. علاوة على ذلك ، على الرغم من أنه من الناحية النظرية ، يمكن حل انسداد البربخ باستخدام الإجراء المعدل ؛ ومع ذلك ، قد يتولد التوتر مع تحرك موقع المفاغرة نحو البربخ الكابوت بسبب الأطوال المحدودة المنفصلة للأوعية التابعة ، لذلك ما زلنا نوصي بالإجراء المعدل فقط للمرضى الذين يعانون من انسداد الجسم أو البربخ الذيلي.

باختصار ، فإن الإجراء المعدل ، فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري عن طريق الحفاظ على الأوعية التابعة باستخدام التفكك الرجعي التقدمي ، آمن وفعال لفغر الأسهر البربخي. يمكن لهذا الإجراء المعدل إكمال فغر الأوعية البربخ دون تدمير البنية الفسيولوجية الطبيعية. إنه إجراء آمن وقد يعزز تدفق الدم والعودة الوريدية إلى الخصية. وبالتالي ، نوصي به للمرضى الذين يعانون من انسداد في الجسم أو البربخ الذيلي. يجب أن توضح الدراسات المستقبلية مزايا الإجراء المقترح باستخدام تجربة مراقبة معشاة.

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

أود أن أشكر البروفيسور لونغ تيان (قسم جراحة المسالك البولية ، مستشفى بكين تشاويانغ) على التعليمات الفنية حول فغر الأوعية البربخية. هذا الإجراء المعدل الذي صممته مستوحى من فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري الذي يحافظ على الشرايين. أود أيضا أن أشكر الدكتور Moqi Lv (كلية الطب ، جامعة Xi'an Jiaotong) للمساعدة في تلميع هذه الورقة.