Vasoépididymostomie microchirurgicale émustipuleuse modifiée

Ici, nous présentons un protocole pour préserver les vaisseaux vasaux dans la vasoépididymostomie microchirurgicale. La sécurité chirurgicale est renforcée en préservant les vaisseaux vasaux à l’aide d’une dissociation rétrograde-antérograde et en fixant les vaisseaux vasaux.

La vasoépididymostomie microchirurgicale (MVE) est le principal traitement chirurgical de l’obstruction épididymaire. Les vaisseaux vasaux sont ligaturés pendant l’EMV. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux pendant l’EMV pourrait mieux simuler la structure physiologique normale et être significative pour les patients qui ont subi une varicocélectomie. Néanmoins, la préservation des vaisseaux vasaux pourrait augmenter le risque d’augmentation de la tension de l’anastomose, affectant le taux de perméabilité et entraînant un saignement postopératoire retardé. Par conséquent, nous avons développé un nouveau MVE épargnant les navires pour le rendre plus sûr. Voici un résumé des améliorations apportées à la procédure. 1) La dissociation rétrograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire proximal a été adoptée comme méthode principale, et la dissociation antérograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire distal a été adoptée comme complément pour dissocier les vaisseaux vasaux à préserver. Cette amélioration assure l’apport sanguin au canal déférent qui sera utilisé pour l’anastomose et fournit également des vaisseaux vasaux plus longs, ce qui réduit la tension de l’anastomose. 2) En fixant le canal déférent à anastomoser et l’extrémité cassée du canal déférent, les vaisseaux vasaux libres sont fixés, ce qui résout le problème de transmission de la tension du canal aux vaisseaux vasaux et réduit le risque d’hémorragie des vaisseaux vasaux. 3) La dissociation du canal déférent après ouverture de la tunique vaginale augmente la mobilisation du canal déférent, ce qui rend également la nouvelle procédure plus facile à compléter. L’évaluation des résultats de cette nouvelle procédure a montré qu’aucune complication postopératoire significative n’est survenue chez les patients et que le taux de perméabilité n’était pas différent de celui de la procédure conventionnelle. Par conséquent, cette nouvelle procédure améliorée peut être considérée comme sûre, avec des résultats postopératoires satisfaisants.

L’obstruction épididymaire est la cause la plus fréquente d’azoospermie obstructive. La vasoépididymostomie microchirurgicale (MVE) est le principal traitement chirurgical de l’obstruction épididymaire. Bien que diverses techniques d’EMV 1,2,3,4 aient été décrites précédemment, une technique de vasoépididymostomie longitudinale par invagination à deux aiguilles décrite par Chan et ^coll.5,6 a été reconnue comme l’étalon-or pour atteindre un taux de perméabilité supérieur 7 . Les vaisseaux vasaux sont généralement ligaturés en LIVE. La ligature des vaisseaux vasaux simplifie la procédure et réduit la tension de l’anastomose, et une anastomose sans tension est essentielle pour obtenir un résultat positif.

L’artère du canal alimente principalement l’épididyme et le canal déférent⁸. La question de savoir si la préservation de l’artère du canal améliore le taux de perméabilité postopératoire reste incertaine. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux pendant l’EMV pourrait mieux simuler la structure physiologique normale. En outre, pour les patients qui ont subi une varicocélectomie, il peut être utile d’effectuer l’EVV épargnant les vaisseaux, car l’intégrité du système vasculaire vasal joue un rôle essentiel dans l’apport sanguin post-varicocélectomie et le retour veineux du testicule. Quelques études 9,10,11 ont tenté de préserver les vaisseaux vasaux pendant l’EMV et ont suggéré que la procédure pourrait avoir certains avantages. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux rend l’opération de l’anastomose plus difficile et augmente la tension de l’anastomose. De plus, la tension du canal déférent peut être transmise aux vaisseaux vasaux et provoquer des saignements postopératoires des petites branches des vaisseaux. En outre, la procédure existante d’épargne des vaisseaux peut affecter l’apport sanguin du canal déférent. Par conséquent, nous avons amélioré la technique chirurgicale de MVE épargnant les vaisseaux pour la rendre plus sûre. Nous avons appelé cette nouvelle procédure vasoépididymostomie microchirurgicale en préservant les vaisseaux vasaux en utilisant une dissociation rétrograde-antérograde.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du Northwest Women’s and Children’s Hospital (no 2021002).

1. Préparatifs

1. Placez le patient couché sur le dos sur la table d’opération et effectuez l’anesthésie selon les recommandations de l’anesthésiste.
2. Insérez un cathéter Foley 16Fr autour du site d’incision après la désinfection du champ et recouvert de champs chirurgicaux.

2. Navire modifié épargnant LIVE

1. Créez une incision verticale de 3 cm au milieu du scrotum et délivrez le testicule de l’incision.
2. Ouvrez la tunique vaginale. Dissocier soigneusement le canal déférent et les vaisseaux adjacents. La longueur dissociée est de ~5 cm (Figure 1).
3. Placez un microscope opératoire et préparez les micro-instruments: un porte-aiguille, des micro-ciseaux et des micro-pinces. Exécutez les étapes suivantes à l’aide du microscope opératoire.
4. Créez une boutonnière d’un diamètre de 5 mm au niveau de la tunique de la queue épididyme à l’aide de micro-ciseaux. Identifier un tubule épididymaire dilaté et le dissocier soigneusement à l’aide de micro-pinces. Après cela, gardez-le pour l’anastomose.
5. Placer longitudinalement deux aiguilles de microsutures 11-0 à deux bras dans le tubule épididymaire sélectionné et ouvrir longitudinalement le tubule épididymaire entre les deux aiguilles à l’aide d’un couteau ophtalmique à 15°. S’assurer que la longueur d’ouverture ne dépasse pas la longueur entre le point d’entrée et le point de sortie de la suture sur le tubule épididymaire (Figure 2).
6. Prélevez un peu de liquide épididymaire qui s’écoule de l’incision dans le tubule avec une lame de verre et remettez-le à un examinateur pour vérifier la présence de spermatozoïdes. Retirez doucement deux aiguilles dans le tubule épididymaire séparément si des spermatozoïdes sont trouvés.
7. Faire une perforation dans l’espace entre le canal déférent et les vaisseaux adjacents à l’aide de déférents séparant les forceps. Le site de perforation se trouve à environ 1 cm de la jonction de la queue épididyme et du canal déférent. Transecter complètement le canal déférent au-dessus du déférent séparant les forceps avec un couteau et préserver les vaisseaux vasaux sous les déférens séparant les forceps (Figure 3).
8. Canuler la gaine de l’angiocathéter de 24 G dans la lumière du canal déférent du côté testiculaire distulaire, suivie d’une injection en bolus de bleu de méthylène dilué. Observez la couleur de l’urine. La coloration bleue de l’urine indique une perméabilité distale.
9. Dissocier le canal déférent du côté testiculaire proximal à l’aide de micro-ciseaux pour le séparer des vaisseaux vasaux. S’assurer que la dissociation est exécutée le long du côté du canal déférent pour éviter d’endommager les vaisseaux vasaux. La longueur dissociée est de ~2-3 cm. Ensuite, retirez le canal déférent dissocié et ligaturez l’extrémité cassée du canal déférent. Pendant la dissociation, arrêtez le saignement par électrocoagulation bipolaire ou en ligaturant quelques petits vaisseaux ramifiés à l’aide d’un fil de soie 5-0. Cette opération est appelée dissociation rétrograde (Figure 4 et Figure 5).
10. Séparer soigneusement le canal déférent du côté testiculaire distal des vaisseaux vasaux à l’aide de déférents séparant les forceps combinés à des micro-ciseaux. La longueur dissociée est de ~0,5 cm. Séparer le canal déférent et les vaisseaux vasaux sans endommager le canal déférent ou les vaisseaux vasaux. Cette opération est appelée dissociation antérograde (Figure 4 et Figure 6).
11. Fixer le canal déférent pour être anastomosé avec la tunique vaginale en utilisant 8-0 Microsutures à l’angle inclus entre le canal déférent et les vaisseaux adjacents. Après la fixation, assurez-vous que la lumière du canal déférent atteint le site de l’anastomose sans tension significative. Ceci est considéré comme la réduction de tension de première étape.
12. Fixer le bord musculeux du canal déférent et de la tunique épididyme en utilisant 3-4 interrompu 8-0 microsutures. Ceci est considéré comme la réduction de tension de la deuxième étape.
13. Passer les quatre aiguilles de microsutures 11-0 dans le tubule épididymaire en quatre points (Figure 7) sur la surface de coupe du canal déférent de manière à l’envers. Ensuite, effectuez l’intussusception du tubule épididymaire dans le canal déférent⁸.
14. Suturer le bord musculeux du canal déférent et la tunique épididymaire en utilisant 10-12 sutures interrompues de 8-0 microsutures.
15. Fixer l’extrémité cassée du canal déférent sur la tunique vaginale en utilisant 3-4 sutures interrompues de 8-0 microsutures (figure 4 et figure 8). Assurez-vous que les vaisseaux vasaux libres sont fixes et ne peuvent pas bouger. Cette opération est appelée fixation des vaisseaux vasaux.
16. Vérifiez s’il y a une tension dans le canal déférent et s’il y a une tension et des saignements dans les vaisseaux vasaux préservés. Ensuite, suturez chaque couche de tissu séquentiellement et mettez fin à l’opération.

3. Prise en charge postopératoire

1. Évitez les rapports sexuels pendant 1 mois après la chirurgie.
2. Portez un support scrotal ou un caleçon serré pendant 1 semaine après la chirurgie et évitez de rester debout ou de marcher longtemps.
3. Prenez des antibiotiques pendant 1 semaine pour prévenir l’infection.

Au total, 51 patients ayant subi une vasoépididymostomie dans notre centre entre février 2018 et novembre 2020 ont été analysés rétrospectivement. Compte tenu de la tension anastomotique, la procédure modifiée n’a été réalisée que chez les patients présentant une obstruction au niveau du corps ou une épididyme caudale, et ces patients ont été inclus dans la présente étude. L’examen du sperme a été effectué 1,5 mois après la chirurgie et les patients ont été suivis pendant plus de 1 an. Les données pertinentes des patients avec les résultats d’au moins un test de sperme au cours du suivi postopératoire ont été incluses dans la présente étude. Les concentrations de spermatozoïdes >1 x 10⁴ spermatozoïdes/ml ont été définies comme une perméabilité réussie. Des complications postopératoires, en particulier un hématome scrotal dans la semaine 1 après la chirurgie, une douleur ou une gêne dans la région du scrotum après l’exercice 1 mois après la chirurgie et une atrophie testiculaire après la chirurgie, ont été enregistrées. Le taux de perméabilité a également été évalué.

Parmi les 51 cas, 22 ont été traités à l’aide de la nouvelle méthode, et des spermatozoïdes ont été détectés dans le sperme postopératoire dans 19 cas. Le taux de perméabilité postopératoire était de 86,4 %. Parmi les 29 cas qui ont subi la procédure conventionnelle, des spermatozoïdes ont été détectés dans 25 cas, et le taux de perméabilité postopératoire était de 86,2%. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de perméabilité postopératoire entre les deux groupes (P = 0,997, en utilisant le test du chi carré). Pour les deux groupes, la récupération a été bonne et il n’y a pas eu d’hématome scrotal postopératoire, de douleur scrotale ou d’atrophie testiculaire. Étant donné que quelques patientes n’ont pas terminé le suivi, la présente étude n’a pas inclus d’évaluation du taux de grossesse naturelle postopératoire (tableau 1).

Figure 1 : Dissociation du canal déférent et des vaisseaux vasaux. Ouvrez la tunique vaginale. Dissocier soigneusement le canal déférent et les vaisseaux adjacents. La longueur dissociée est de ~5 cm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Préparation du tubule épididytaire. Placer longitudinalement deux aiguilles de microsutures 11-0 à deux bras dans le tubule épididymaire sélectionné et ouvrir longitudinalement le tubule épididymaire entre les deux aiguilles à l’aide d’un couteau ophtalmique à 15°. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Séparation du canal déférent des vaisseaux vasaux. Faire une perforation dans l’espace entre le canal déférent et les vaisseaux adjacents à l’aide d’une pince de séparation du déférent. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Schéma de principe de la procédure modifiée. 1) La dissociation rétrograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire proximal a été adoptée comme méthode principale, et la dissociation antérograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire distal a été adoptée comme complément pour dissocier les vaisseaux vasaux à préserver. 2) En fixant le canal déférent à être anastomosé et l’extrémité cassée du canal déférent, les vaisseaux vasaux libres sont fixés. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Dissociation rétrograde. Séparer le canal déférent du côté testiculaire proximal des vaisseaux vasaux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Dissociation antérograde. Séparer le canal déférent du côté testiculaire distal des vaisseaux vasaux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Diagramme schématique de LIVE. Passer les quatre aiguilles de microsutures 11-0 dans le tubule épididymaire à travers quatre points (a 1-2, b_1-2) sur la surface de coupe du canal déférent de manière à l’envers. Ensuite, effectuez l’intussusception du tubule épididymaire dans le canal déférent. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : La fixation des vaisseaux vasaux. Fixez le canal déférent à anastomoser et l’extrémité cassée du canal déférent sur la tunique vaginale, respectivement, pour vous assurer que les vaisseaux vasaux libres ne peuvent pas bouger. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Comparaison des résultats postopératoires entre la procédure modifiée et la procédure conventionnelle. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de perméabilité postopératoire entre les deux groupes (P = 0,997). Il n’y avait pas d’hématome scrotal postopératoire, de douleur scrotale ou d’atrophie testiculaire dans les deux groupes.

La vasoépididymostomie microchirurgicale épargnant les vaisseaux pourrait avoir une certaine signification clinique. Bien qu’il ne soit pas confirmé que cette approche puisse améliorer le taux de perméabilité, elle pourrait mieux simuler la structure physiologique normale et a une certaine signification pour les patients qui ont subi une varicocélectomie. Cela peut être attribué au fait que la préservation de l’artère déférente et de la veine du canal déférent a des effets positifs sur l’apport sanguin au testicule après la varicocélectomie et le retour veineux du testicule, respectivement. Cependant, il existe un risque de préservation des vaisseaux vasaux, ce qui peut augmenter la tension de l’anastomose et le risque de saignement postopératoire et affecter l’apport sanguin au canal déférent en raison de la séparation de l’artère du canal déférent. Par conséquent, nous avons amélioré la technique chirurgicale de MVE épargnant les vaisseaux pour la rendre plus sûre.

Nous avons repensé la procédure de vasoépididymostomie épargnant les vaisseaux en utilisant la dissociation rétrograde-antérograde des vaisseaux vasaux et adopté de manière innovante la méthode de fixation des vaisseaux vasaux, ce qui a augmenté la sécurité de la chirurgie et réduit la tension de l’anastomose. Les améliorations chirurgicales spécifiques étaient les suivantes. Tout d’abord, les vaisseaux vasaux à préserver ont été dissociés en utilisant la dissociation rétrograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire proximal comme méthode principale et la dissociation antérograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire distal en complément. Cette amélioration a assuré l’apport sanguin au canal déférent utilisé pour l’anastomose et a également fourni des vaisseaux vasaux plus longs, ce qui a réduit la tension de l’anastomose. Deuxièmement, les canaux déférents à anastomoser et l’extrémité brisée du canal déférent ont été fixés sur la tunique vaginale, respectivement, pour s’assurer que les vaisseaux vasaux libres ne peuvent pas bouger. La transmission de la tension du canal déférent aux vaisseaux vasaux a été évitée et le risque d’hémorragie des vaisseaux vasaux a été réduit. Troisièmement, le canal déférent a été dissocié après ouverture de la tunique vaginale. Cela a augmenté la mobilisation du canal déférent de sorte que, théoriquement, certaines obstructions proches du caput épididymaire pourraient également être résolues en utilisant notre procédure modifiée.

La dissociation et la protection des vaisseaux vasaux sont des étapes clés pour le succès de cette nouvelle procédure. En particulier, les vaisseaux vasaux peuvent parfois être endommagés lors de la dissociation du canal déférent du côté testiculaire proximal et des vaisseaux vasaux, ce qui entraîne une diminution de l’efficacité de la nouvelle procédure. Par conséquent, les compétences de micromanipulation du chirurgien doivent être continuellement améliorées. En outre, comme le canal déférent du côté testiculaire proximal est le dernier tissu à être enlevé, la dissociation doit être exécutée du côté du canal déférent lors de la séparation du canal déférent du côté testiculaire proximal et des vaisseaux vasaux pour éviter d’endommager les vaisseaux vasaux. Cela faciliterait la protection réussie des vaisseaux vasaux. De plus, le canal déférent du côté testiculaire proximal doit être fixé sur la tunique vaginale au lieu de l’épididyme pour éviter l’obstruction épididytaire. Dans notre étude, une inspection du liquide vasal ne faisait pas partie de l’examen régulier pour ces patients, puisque tous les cas étaient une obstruction épididymaire mais pas une obstruction du canal déférent. Pour les patients préparés à l’inversion de la vasectomie, une inspection du liquide vasal serait recommandée pour explorer la possibilité d’une vasovasostomie; cependant, la vasectomie est rarement pratiquée en Chine aujourd’hui.

Aucune complication postopératoire significative n’est survenue chez les patients qui ont reçu cette procédure modifiée jusqu’à la soumission de ce manuscrit, et il n’y avait pas de différence significative dans le taux de perméabilité postopératoire entre les procédures modifiées et conventionnelles. Par conséquent, la procédure modifiée est sûre, avec un effet de perméabilité postopératoire satisfaisant. Il peut non seulement préserver les vaisseaux vasaux et simuler la structure physiologique normale, mais aussi atteindre un taux de perméabilité satisfaisant. De plus, il n’y avait pas de différence significative dans le nombre total de spermatozoïdes mobiles (TMSC) entre les deux groupes (P = 0,869). Cependant, il est possible qu’une taille d’échantillon accrue puisse fournir des résultats différents.

La nouvelle procédure peut prolonger la durée de la chirurgie et présenter une difficulté accrue. Afin de garantir la qualité de l’opération, les critères de sélection de la procédure sont que la nouvelle procédure sera effectuée s’il n’y a qu’une seule opération le jour même; Sinon, la procédure traditionnelle sera effectuée s’il y a deux opérations ou plus le même jour ou si les patients refusent d’essayer la nouvelle procédure. De plus, bien que théoriquement, l’obstruction de l’épididyme caput peut être résolue en utilisant la procédure modifiée; Cependant, une tension peut être générée lorsque le site anastomotique se déplace vers l’épididyme Caput en raison des longueurs dissociées limitées des vaisseaux vasaux, nous recommandons donc toujours la procédure modifiée uniquement pour les patients présentant une obstruction du corps ou épididymaire caudale.

En résumé, la procédure modifiée, la vasoépididymostomie microchirurgicale en préservant les vaisseaux vasaux par dissociation rétrograde-antérograde, est sûre et efficace pour la vasoépididymostomie. Cette procédure modifiée peut compléter la vasoépididymostomie sans détruire la structure physiologique normale. C’est une procédure sûre et peut améliorer l’apport sanguin et le retour veineux au testicule. Par conséquent, nous le recommandons aux patients présentant une obstruction du corps ou une épididyme caudale. Les études futures clarifieront davantage les avantages de la procédure proposée à l’aide d’un essai contrôlé randomisé.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Je tiens à remercier le professeur Long Tian (département d’urologie, hôpital Chaoyang de Beijing) pour l’enseignement technique sur la vasoépididymostomie. Cette procédure modifiée que j’ai conçue s’inspire de sa vasoépididymostomie microchirurgicale épargnant les artères. Je tiens également à remercier le Dr Moqi Lv (faculté de médecine, Université Xi’an Jiaotong) pour son aide dans le peaufinage du présent document.