שליטה משופרת בלחץ הדם הביתי על ידי ניתוק עצבים כלייתי בתיווך אוזון בהנחיית CT לחולים עם יתר לחץ דם עמיד

ניתוק עצבים כלייתי בתיווך אוזון (RDN) מונחה CT על ידי הזרקת תערובת גז O_{2-O 3} סביב גרעיני המותניים מפחית את עומס התרופות להורדת לחץ דם ומשיג קצב שליטה בלחץ דם ביתי משופר. אנו מציגים טכניקת RDN חדשנית, פשוטה, חד צדדית ונטולת ניגודיות הממזערת את הפגיעה בעורק הכליה בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם עמיד (RH).

עדויות מצטברות מניסויים קליניים בשנים האחרונות תומכות באופן עקבי ביעילות הורדת לחץ הדם (BP) של ניתוק עצבים סימפתטי כלייתי (RDN). עם זאת, לטכניקת ה-RDN מבוססת הצנתר הנפוצה ביותר עדיין יש מגבלות בפרקטיקה הקלינית. לכן, יש צורך לפתח גישת RDN חלופית לבקרת לחץ דם. בניסוי הקליני הקודם שלנו, הראינו כי RDN מונחה CT בתיווך אוזון הפחית ביעילות את לחץ הדם המשרדי והאמבולטורי לאחר 12 שבועות לאחר ההליך בחולים עם יתר לחץ דם עמיד (RH). במחקר זה, הערכנו עוד יותר את היעילות של טכניקה זו בבקרת לחץ דם ביתית של 15 חולים עם RH. בהתבסס על השימוש המופחת בתרופות נגד יתר לחץ דם לאחר ההליך, שיעורי הבקרה של לחץ דם ביתי (<140/90 מ"מ כספית) עבור העוקבה הכללית היו 60.0%/93.3%, 80.0%/100% ו-80.0%/100% בשבועות 4, 8, 12, בהתאמה, ו-57.1%/90.91, 81.8%/100% ו-90.9%/100% בשבועות 4, 8, 12 עבור חולים עם תפקוד כלייתי בסיסי תקין. בנוסף, 33.3% מהמטופלים השיגו את יעד לחץ הדם האופטימלי בבוקר של ≤135/85 מ"מ כספית. לא דווח על סיבוכים במהלך או אחרי ההליך. אנו מציגים טכניקת RDN פשוטה, המופעלת באופן חד צדדי ונטולת ניגודיות המונעת פגיעה בעורק הכליה בניהול RH.

יתר לחץ דם עמיד (RH) מאובחן כאשר אנשים אינם עומדים ביעדי לחץ הדם למרות נטילת שלוש תרופות להורדת לחץ דם, או כאשר אנשים משיגים את יעד לחץ הדם אך זקוקים לארבע תרופות או יותר להורדת לחץ דם¹. RH קשור לסיכון גבוה משמעותית^{לתופעות} לוואי קרדיווסקולריות וכלייתיות. ניתוק עצבים סימפתטי כלייתי (RDN) - מכריתת סימפתקטומיה כירורגית או RDN מבוסס צנתר הנוכחי - הוכח כיעיל בטיפול ב-RH ^3,4,5.

בשל הפולשניות ותופעות הלוואי הקשות, כריתת סימפטקטומיה כירורגית בוטלה. עדיין ישנן כמה מגבלות ל-RDN מבוסס צנתר, כולל תלות בניגודיות, פגיעה פוטנציאלית בעורק הכליה, עלות-תועלת נמוכה יחסית והדרישה לסיוע מיוחד בצנתר⁶. מגבלות אלו מדגישות את הצורך בגישות RDN משופרות. בשנים האחרונות הוצגו טכניקות RDN אחרות, כגון RDN בתיווך אתנול פריוסקולרי מונחה CT, RDN מבוסס לפרוסקופי דרך השופכה ו-RDN חד צדדי פריוסקולרי מבוסס לפרוסקופי, המדגימות הפחתת לחץ דם יעילה 7,8,9,10.

הגנגליון הסימפתטי, במיוחד גנגליונים מ-T9-L2, הם מרכיבים חשובים בעצבוב סימפתטי כלייתי והם נוחים למטרה בהנחיית CT^11,12. הגנגליון הסמפתטי היה המטרה המוקדמת ביותר ל-RDN בניתוח. ניסוי שנערך לאחרונה בבעלי חיים הראה כי הזרקת אתנול לגנגליון גזע הצליאק הביאה להפחתה משמעותית בלחץ הדם. ריכוזים גבוהים של אוזון (18-30 מיקרוגרם/מ"ל) מקדמים עלייה בשיעורי האפופטוזיס ומוות תאי נוירובלסטים¹³. הניסוי הקודם שלנו הראה ש-RDN מונחה CT בתיווך אוזון הוריד ביעילות את לחץ הדם המשרדי והאמבולטורי 12 שבועות לאחר ההליך בחולי RH¹⁴. במחקר זה, אנו מעריכים את השינויים במשטר נגד יתר לחץ דם ואת ההשפעה של קצב בקרת לחץ דם ביתי של גישה זו של RDN.

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים של הצלב האדום בגואנגג'ואו (מס' 2022-145-01), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים לפני ההרשמה. ניסוי קליני חד-זרוע זה תוכנן ונרשם ב-Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).

1. תכנון המחקר

הערה: זה היה מחקר קליני פרוספקטיבי בזרוע אחת שמטרתו להתבונן בשיעור בקרת לחץ הדם הביתי בחולים לפני ואחרי ההליך.

1. הגדר את הקריטריונים הכוללניים הבאים: גיל בין 18 ל-80 שנים; חולים עם יתר לחץ דם עם לחץ דם גבוה מעל 140/90 מ"מ כספית גם עם שימוש בו זמנית בשלוש תרופות להורדת לחץ דם מסוגים שונים, בדרך כלל כולל משתן; או חולים שלחץ הדם שלהם משיג פחות מ-140/90 מ"מ כספית ב-≥4 תרופות להורדת לחץ דם.
2. אל תכלול את החולים הבאים: יתר לחץ דם משני מאובחן; עיוותים בעמוד השדרה או זיהומיים; אנגיופלסטיקה קודמת של עורק הכליה או ניתוק עצבים מבוסס צנתר; אבלציה קודמת של דיסק פנימי בחוליות המותני או חסימה סימפתטית; והיסטוריה של אוטם שריר הלב, תאונה מוחית בכלי הדם או התקף איסכמי חולף תוך 3 חודשים לפני ההרשמה; מטופלים שלא העלו את המאזניים בזמן כנדרש בתקופת המעקב.
3. הערכת נטל תרופות להורדת לחץ דם (AHMB)
   1. העריכו את נטל התרופות להורדת לחץ דם על ידי ספירת מספר סוגי התרופות, תוך התעלמות מהמינונים. כאשר הקריטריונים להפחתת תרופות מתקיימים, שקלו להפסיק סוג אחד של תרופות, ללא קשר למינון, כהפחתת נטל אחד. כדי לשמור על היענות ולמנוע שינויים תרופתיים לא מוכחים, בקש מצוות המעקב לאמת את תוכנית התרופות עם המטופלים מדי שבוע ולוודא שהזכאים להפחתה עוקבים אחר ההתאמות שנקבעו.
4. הגדר את הקריטריונים להפחתת תרופות להורדת לחץ דם כלחץ דם סיסטולי (SBP) ≤ 110 מ"מ כספית לפחות בשתי מדידות רצופות לאחר ההליך.
5. צג לחץ דם ביתי
   1. כדי להבטיח את הדיוק של מדידת לחץ דם ביתית, הכשירו את כל המטופלים באופן רשמי למדוד את לחץ הדם הביתי שלהם בארבע נקודות זמן שונות בכל יום באופן סטנדרטי: עם ההתעוררות, בשעה 10:00 בבוקר, בשעה 16:00 ולפני השינה. בקשו מהמטופלים לרשום את קריאות לחץ הדם הביתיות שלהם בטופס רשומה, שייאסף על ידי צוות המחקר מדי שבוע במהלך המעקב. הגדר בקרת לחץ דם ביתית כ-SBP של ≤140 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי (DBP) של ≥90 מ"מ כספית.
      הערה: מכשיר אוטומטי אלקטרוני שימש למדידת לחץ דם בעורק הזרוע.
6. בטיחות: דווח ותעד את כל תופעות הלוואי האפשריות באמצעות שיחות טלפון, אפליקציות הודעות או במרפאת החוץ. סיבוכים פוטנציאליים כוללים תת לחץ דם אורתוסטטי, תפקוד לקוי של מערכת העיכול, דיסוריה ותפקוד לקוי של זיקפה גברית.

2. הכנה לקראת ההליך (אימון בתנוחת שכיבה למטופלים במחלקה)

1. בקש מהמטופל לנקוט בתנוחת שכיבה על המיטה, להושיט את זרועותיו במקביל מעל הראש.
2. הניחו כרית מתחת לבטן התחתונה כדי לשטח את עקומת המותניים, וודאו שהגב והישבן באותה רמה.
   הערה: מיקום הכרית עשוי להשתנות בהתאם לסוגי הגוף האישיים.
3. בצע תרגיל זה פעמיים ביום למשך 2-3 ימים במטרה לשמור על המיקום נייח למשך 20 דקות לפחות.

3. ניתוק עצבים כלייתי בתיווך אוזון (במעבדת CT)

1. הסר את הבגד העליון של המטופל כדי לחשוף את פלג הגוף העליון.
2. חבר את האלקטרודות והתחבר למוניטור אלקטרוקרדיוגרמה.
3. מדוד את לחץ הדם בשכיבה.
4. בקש מהמטופל לעבור למצב שכיבה, מה שמבטיח נוחות ויציבות.
5. עבור נקודות ייחוס על פני הגוף, הניחו חוט מתכת על קו האמצע של פלג הגוף העליון (בערך ברמת T12-L3) כדי לשמש כנקודת ייחוס למרחק הסטייה מקו האמצע של נקודת ניקוב פני הגוף בהנחיית CT (נקודה C באיור 1).
6. זהה את יעד הפנצ'ר
   1. השתמש בסורק CT כדי לקבל תמונות קדמיות ורוחביות של עמוד השדרה המותני (טווח: S2 עד T11) לספירת חוליות והערכת חוליות מעבר.
   2. בתמונות הרוחביות, זהה את רמת המקור של עורק הכליה השמאלי וקבע את נקודת יעד ההזרקה (נקודה A באיור 1) בשליש האנטרולטרלי של הקצה הימני של החוליה ברמה זו.
      הערה: אם עורק הכליה נמצא ישירות מתחת לתהליך הרוחבי באותה רמה, כוונן את רמת ההזרקה כדי למנוע את התהליך הרוחבי.
   3. רשום את מיקום המישור הרוחבי המתאים.
7. מדידת פרמטר פנצ'ר מונחה CT
   1. בתמונה הרוחבית שנבחרה בשלב 3.6.2, זהה את נקודת יעד ההזרקה A (איור 1) בשליש האנטרולטרלי של צד החוליות.
      הערה: נקודת המטרה צריכה להיות מתחת לפאשיה של שריר הפסואס הגדול, ~2-3 מ"מ מעורק הכליה השמאלי.
   2. צייר קו מ-A לאורך הגבול הצדדי החיצוני של הפסואס מז'ור השמאלי. ההצטלבות של קו זה עם פני השטח של הגוף היא נקודת ניקוב העור B, כאשר חוט המתכת על פני הגוף המותני מתאים לנקודה C. מדוד את אורך AB (עומק החדרת מחט), את הזווית בין AB ל-BC (זווית ניקוב Q), ואת אורך BC (מרחק רוחבי של נקודת ניקוב פני הגוף מקו האמצע (איור 1)).
      הערה: ודא שהמחט נשארת כולה בתוך הפסואס מז'ור לאורך כל מסלולה.
8. מיקום נקודת ניקוב פני השטח
   1. התאם את המיטה למצב המוקלט בשלב 3.6.2. הפעל את קו מיקום הלייזר וסמן שני קווים באמצעות סמן: האחד לאורך קו ההקרנה (קו A) והשני לאורך קו המתכת המוצב מראש על קו האמצע של משטח הגוף (קו B). ההצטלבות של שני הקווים הללו היא נקודה C בשלב 3.5.
   2. הסר את חוט המתכת וסמן את נקודת הניקוב B בקו A בהתאם לאורך קטע BC הנמדד בשלב 3.7.
9. פרוטוקול פנצ'ר
   1. הכנס מחט של 21 G עם סמני אורך בנקודה B, תוך ניקוב בזווית שנקבעה מראש לעומק החזוי. בצע סריקות רציפות בעובי פרוסה של 2 מ"מ סביב נקודת הניקוב ±-0.4-0.8 ס"מ כדי לאשר את קצה המחט.
      הערה: אם נתקלים בהתנגדות, המצביעה על זווית ניקוב מוגזמת ומגע מחט-חוליה, נסוג והתאם מחדש את זווית הניקוב בהנחיית CT.
   2. חבר מזרק של 10 מ"ל, וודא שלא נשאבים דם או גז, ולאחר מכן הזריק 2 מ"ל של 10% רופיווקאין. השתמש במזרק של 20 מ"ל כדי לשאוב 10 מ"ל של תערובת גז O_{2-O 3} ממחולל אוזון רפואי ולהזריק לאט לאורך המחט. חזור על סריקת ה-CT כדי להראות את התפלגות האוזון.
      הערה: ריכוז האוזון הוא 30 מיקרוגרם/מ"ל.
10. לאחר ההליך, בקש מהמטופל לשכב בשכיבה, ולמדוד לחץ דם של השרוול כל 5 דקות. ודא שהניטור בחדר ה-CT נמשך לפחות 20 דקות.

מאפייני קו בסיס:
בתחילה נבחרו 20 חולים. שני חולים שאובחנו עם היצרות עורק הכליה ואחד עם תסמונת דום נשימה בשינה לא נכללו, וכתוצאה מכך 17 חולים היו זכאים להכללה. מבין 17 החולים הללו, שניים לא יכלו להמשיך במעקב. לבסוף, 15 חולים נכללו בתצפית קלינית זו, עם גיל של 65.1 ±-10.8 שנים. שישה חולים (6/15; 40.0%) סבלו מהפרעה כרונית בתפקוד הכליות ואחד (1/15; 5.9%) היה בדיאליזה בזמן ההרשמה. 11 חולים (11/15; 73.3%) השתמשו בתרופות להורדת לחץ דם במשך למעלה מ-10 שנים. ה-SBP וה-DBP הממוצעים ל-24 שעות היו 136.1 ±-20.9 מ"מ כספית ו-72.1 ±-11.7 מ"מ כספית, בהתאמה, עם AHMB של 4.1 ±-1.1.

שינויים במשטר התרופות נגד יתר לחץ דם לאחר ההליך
מטופלת אחת עמדה בקריטריונים להפחתת תרופות מיד לאחר ההליך ולא נטלה תרופות להורדת לחץ דם עד 24 שעות לאחר מכן, כאשר לחץ הדם שלה עלה בהדרגה ליותר מ-110/70 מ"מ כספית. ששת החולים האחרים עמדו בקריטריונים במהלך המעקב. לאחר 12 שבועות לאחר ההליך, אחוז המטופלים שנזקקו ליותר מארבעה סוגים של תרופות כדי לשלוט בלחץ הדם שלהם ירד מ-87.8% ל-53.3% עבור כלל המשתתפים ומ-81.1% ל-45.5% עבור אלה עם תפקוד כלייתי תקין בבסיס (טבלה 1).

הליך הפוסט של קצב בקרת לחץ הדם הביתי
שיעור השליטה בלחץ דם ביתי חושב על פי סף לחץ דם של ≤140/90 מ"מ כספית. כל שיעורי השליטה של SBP ו-DBP היו 60.0% ו-93.3% בשבוע 4, 80.0% ו-100% בשבוע 8, ו-80.0% ו-100% בשבוע 12, בהתאמה (איור 2A). עבור חולים עם תפקוד כלייתי בסיסי תקין, רק שני חולים (18.2%) ומטופל אחד (9.1%) לא הצליחו להגיע לסטנדרט של SBP < 140 מ"מ כספית בשבועות 8 ו-12, בהתאמה (איור 2B).

עבור כל נקודת זמן, בהשוואה ללחץ הדם בשעות 10:00 בבוקר, 16:00 ולילה, לחץ הדם בבוקר נותר גבוה משמעותית מאחרים ב-12 שבועות לאחר הניתוח (135.5 ± 8.9/81.6 ±6.4 לעומת 130.3 ± 8.9/79.2 ±-6.45, 130.5 ±-7.7/76.9 ±-6.1, 131.3 ±-8.0/77.5 ±-4.9). במעקב של 3 חודשים (משבוע 9 עד שבוע 12), שיעורי השליטה בלחץ הדם בכל נקודת זמן עבור כל המטופלים היו 37.2%, 81.0%, 70.7% ו-86.0%, בהתאמה (איור 2C). עם זאת, עבור פטנטים עם תפקוד כלייתי בסיסי תקין, שיעורי הבקרה בארבע נקודות הזמן היו 55.6%, 90%, 77.8% ו-90.0%, בהתאמה (איור 2D). ביניהם, 33.3% מלחץ הדם בבוקר הגיעו ליעד האופטימלי של ≤135/85 מ"מ כספית. לא דווח על סיבוכים במהלך ההליך או בתקופת המעקב.

איור 1: זיהוי נקודת ניקוב, עומק, נתיב וזווית. (A) זיהוי נקודה A תחילה. לאחר מכן, צייר את קו AB (לאורך הרוחב החיצוני של שריר הפסואס) כדי לקבל את נקודה B, ולאחר מכן מדוד את המרחק של AB כעומק הניקוב והתייחס למרחק של BC כמרחק הצדדי לקו המרכז על העור. זווית הפנצ'ר (α) היא הזווית בין קו AB לקו BC. (B) דיפוזיה של תערובת הגזים (חץ אדום). A: נקודה A (כוכב אדום) - נקודת המטרה. נקודה C (נקודה לבנה) - חתך הרוחב של קו המתכת המוצב מראש. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: קצב בקרת לחץ דם ביתי. (A) שיעורי הבקרה של SBP ו-DBP ממוצעים היו 60% ו-93% בשבוע 4, 80% ו-100% בשבוע 8, ו-80% ו-100% בשבוע 12. (B) רוב המטופלים (91%) עם תפקוד כלייתי תקין השיגו את יעד בקרת לחץ הדם במעקב של 12 שבועות. (C) שיעורי השליטה בלחץ הדם בכל נקודת זמן עבור כל המטופלים היו 37.2%, 81.0%, 70.7% ו-86.0%, בהתאמה. (D) עבור מטופלים עם תפקוד כלייתי בסיסי תקין, שיעורי הביקורת בארבע נקודות הזמן היו 55.6%, 90%, 77.8% ו-90.0%, בהתאמה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: שינויים במשטר התרופות להורדת לחץ דם לאחר ההליך. לאחר ההליך, אחוז המטופלים שנזקקו ל-≥4 סוגים של תרופות להורדת לחץ דם כדי לשמור על לחץ דם <-140/90 מ"מ כספית ירד מ-87.6% (13 מתוך 15) ל-53.5% (8 מתוך 15). עבור חולים עם תפקוד כליות תקין בנקודת ההתחלה, לאחר ההליך, אחוז המטופלים שנזקקו ל-≥4 סוגים של תרופות להורדת לחץ דם כדי לשמור על לחץ דם <-140/90 מ"מ כספית ירד מ-81.8% (9 מתוך 11) ל-45.5% (5 מתוך 11). אף אחת מהתוצאות לעיל אינה עומדת במובהקות סטטיסטית במבחן המדויק של פישר. Cr: קריאטינין.קיצור: Cr = קריאטינין.

המחקר הקודם שלנו הראה כי RDN בתיווך אוזון הפחית משמעותית את לחץ הדם בבית החולים, במשרד ובאמבולטוריה, כמו גם את השימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם. הפחתת לחץ הדם הייתה מהירה ונמשכה לאורך 12 שבועות המעקב. בנוסף, ראינו כי השפעת הורדת לחץ הדם הייתה ראויה לציון במיוחד בחולים עם תפקוד כליות בסיסי תקין¹⁴. במחקר זה, RDN מונחה CT בתיווך אוזון הראה את ההשפעה של שיפור בקרת לחץ הדם הביתית עבור חולים עם RH.

בהתחשב בכך שהמאפיינים האנטומיים של העצבוב הסימפתטי של הכליות משמשים כבסיס הבסיסי לטכניקה זו, יש חשיבות עליונה להקפיד על דיוק בתהליך ההזרקה. כתוצאה מכך, אנו מדגישים מאוד כי יש למקם את נקודת המטרה של ההזרקה קרוב ככל האפשר לאתר שבו מקורו של עורק הכליה השמאלי באבי העורקים היורד, ובכך למקסם את היעילות והדיוק של הטכניקה בהתאמה ליסודות האנטומיים שלה. לכן, מומלץ לבצע סריקת CT ראשונית בעובי של 1 מ"מ כדי להציג את עורקי הכליה במלואם ולזהות עורקי כליה נלווים, שעשויים להיות קשורים לתגובה לקויה להורדת לחץ דם. אם מקור עורק הכליה השמאלי ממוקם ישירות מתחת לתהליך הרוחבי של החוליות, יש לכוונן את רמת המטרה כלפי מעלה כדי למנוע את התהליך הרוחבי. הכרחי לא לבחור ברמת יעד נמוכה יותר. הסיבה לכך היא שהגנגליונים הסימפתטיים המותניים המעצבבים את הכליות ממוקמים בדרך כלל ברמות T8-12 ו-L1-2¹¹. בחירה ברמה נמוכה יותר מגדילה משמעותית את הסבירות להחמיץ את המרכיבים האנטומיים העיקריים של המערכת הסימפתטית הכלייתית, ובכך לערער את יעילות ההליך.

בעת זיהוי נקודת המטרה, חיוני לקחת בחשבון את הסידור האנטומי של שרשרת העצבים הסימפתטית, המשתרעת לאורך שני צידי החוליות. כתוצאה מכך, נקודת המטרה האופטימלית צריכה להיות ממוקמת במדויק בחלק האנטרולטרלי של שליש החוליה המותנית. בהתחשב בכך שהעורק הראשי של הפסואס המותני בדרך כלל עובר לצד החוליות, יש למקם את מחט הניקוב במדויק כ~1 מ"מ לרוחב קצה החוליות. יתר על כן, בחירת נקודת המטרה צריכה להיות לא רק בסמיכות לגרעינים הסימפתטיים המותניים, אלא גם להבטיח שהנקב יחדור לפאשיה של שריר הפסואס הגדול. אי עמידה בקריטריונים אלה עלולה לגרום לכך שהאוזון יילכד בתוך שריר הפסואס הגדול, ובכך למנוע ממנו ליצור מגע עם הגרעינים ועלול להפחית את יעילות ההליך.

הדמיית CT חושפת שני מבנים אנטומיים נוספים המעורבים בעצבוב סימפתטי כלייתי בקרבת נקודת המטרה: הגנגליון אבי העורקים, הממוקם בזווית שבין אבי העורקים לעורק הכליה, וסיבי העצב הסימפתטיים המוטבעים בתוך דופן עורק הכליה. לכן, נקודת מטרה נמוכה יותר מאפשרת לאוזון להגיע לאחד או לכל שלושת המטרות האנטומיות הרלוונטיות - הגרעינים הסימפתטיים המותניים, הגנגליון האאורטורנלי וסיבי העצב הסימפתטיים בדופן עורק הכליה - וכתוצאה מכך ניתוק עצבים מקיף יותר. עם זאת, יש לנקוט בזהירות כדי למנוע כל פגיעה בעורק הכליה. כדי למזער סיכון זה, אנו ממליצים בחום למקם את נקודת ההזרקה 2-3 מ"מ מעל עורק הכליה.

לאחר שנקבעה במדויק נקודת המטרה האידיאלית, יש לצייר קו כלפי מעלה לאורך השוליים הצדדיים של שריר הפסואס העיקרי המקביל כדי לזהות את אתר הניקוב על פני השטח. תהליך זה עוזר להבטיח שנקודת הכניסה תהיה רוחבית ככל האפשר תוך אופטימיזציה של זווית הניקוב. חיוני להימנע ממסלול החורג מהגבול הרוחבי של שריר הפסואס הגדול, מכיוון שהדבר עלול לפגוע בפאשיה הכלייתית. אצל מטופלות, ואצל חלק מהזכרים עם שרירי פסואס גדולים לא מפותחים יחסית, זווית הניקוב בדרך כלל צרה יותר, לפעמים מתקרבת ל-90 מעלות. זווית תלולה זו מגדילה את ההסתברות שהמחט תיגע בתהליך הרוחבי, מוסיפה מורכבות ודורשת טיפול נוסף.

במחקר זה, ניקוב בוצע אך ורק בצד שמאל. גישה זו מועילה מבחינה אנטומית מכיוון שאבי העורקים הבטני נמצא בדרך כלל משמאל לעמוד השדרה, מה שמגדיל את ההסתברות שהאוזון יגיע הן לגנגליון אבי העורקים והן לקרום החיצוני של עורק הכליה. לעומת זאת, הווריד הנבוב התחתון עובר בדרך כלל לאורך הצד הימני של אבי העורקים הבטני, מה שהופך את הניקוב בצד ימין למסוכן יותר בשל הסיכון המוגבר לפגיעה בווריד הנבוב.

כאשר המטופל ממוקם במצב שכיבה, מבטיח שעמוד השדרה המותני יישאר ברמה עקבית במהלך לוקליזציה של CT והקרנת פני השטח. מכיוון שעורקי הכליה אצל מבוגרים ממוקמים בדרך כלל ברמת החוליות L1-L2, קריטי להימנע מסטיות זוויתיות משמעותיות בין חוליות L1 ו-L2. אנו ממליצים למטופלים להישאר במצב שכיבה לפחות 20 דקות כדי להבטיח יציבות, שכן מדידת ה-CT וההליך נמשכים בדרך כלל 5-20 דקות. שמירה על מיקום קבוע לאורך כל ההליך היא קריטית לניקוב מוצלח ובטוח מכיוון שאפילו תנועת המטופל המינימלית ביותר עלולה לגרום למחט הניקוב לסטות מהמסלול מונחה ה-CT המכויל בקפידה.

ישנן מספר מגבלות למחקר זה. ראשית, זה היה מחקר היתכנות תצפיתי בתווית פתוחה ללא קבוצת ביקורת מזויפת. גודל המדגם היה מוגבל, ומשך המעקב הוגבל ל-3 חודשים. לפיכך, יש צורך בניסוי אקראי מבוקר עם עוקבה גדולה יותר ותקופת מעקב ממושכת כדי להעריך בצורה חזקה יותר את הבטיחות והיעילות של טכניקה זו. יש צורך גם בחקירות מכניסטיות נוספות כדי לאמת את הממצאים שלנו ולשפר את הבנתנו את המסלולים הבסיסיים. בהתחשב בכך שגם העצבים הסימפתטיים וגם העצבים הנרתיקיים מווסתים את לחץ הדם באמצעות מסלולים נפרדים אך הם משותפים מבחינה אנטומית, הבחנה מדויקת ומיקוד סלקטיבי של סיבים אלה נותרה מאתגרת מבחינה טכנית - מגבלה נפוצה של טכניקות RDN הנוכחיות. לכן, קשה לייחס באופן מוחלט את ירידת לחץ הדם שנצפתה לאחר הזרקת אוזון אך ורק לאפנון סימפתטי סלקטיבי, שכן לא ניתן לשלול לחלוטין מעורבות עצבית נרתיקית בשוגג. בנוסף, מחקר זה השתמש בנטל התרופות כאחד הסמנים החלופיים ליעילות. בעוד שנטל התרופות יכול לספק תובנות שימושיות, יש לו מגבלות בולטות. ייתכן שהוא אינו משקף באופן מלא את יעילות הטיפול, מכיוון שהוא אינו מביא בחשבון גורמים כגון היענות של המטופל, אינטראקציות עם תרופות או ההשפעה הטיפולית בפועל על התקדמות המחלה. במחקרים עתידיים, אנו מתכננים לשלב ציוני יעילות סטנדרטיים (למשל, מינון יומי מוגדר של ארגון הבריאות העולמי [WHO-DDD] או מדד HARC) כדי לספק הערכה מקיפה יותר של תוצאות הטיפול.

למחברים אין ניגודי אינטרסים כלכליים להצהיר עליהם.

מחקר זה ממומן על ידי לשכת המדע והטכנולוגיה העירונית של גואנגג'ואו (2023A03J0984 ו-2024A03J0654).