显微超声引导下经会阴前列腺活检：一种基于临床的手术

本手稿概述了在局部麻醉下进行显微超声引导下经会阴前列腺活检的步骤。

前列腺癌是男性最常见的实体恶性肿瘤，需要活检进行诊断。本手稿描述了一种在局部麻醉下进行的徒手显微超声引导经会阴技术，该技术保持准确性，让患者感到舒适，不良事件低，并最大限度地减少对一次性用品的需求。先前的显微超声引导下经会阴技术需要全身麻醉或脊髓麻醉。该方案中描述的关键步骤包括 （1） 局部麻醉的放置，（2） 微超声成像，（3） 以及与超声平面分离时麻醉剂/活检针的可视化。对 100 名接受该技术的患者进行的回顾性回顾表明，具有临床意义的癌症检出率为 68%。前瞻性收集患者子集 （N = 20） 的疼痛评分，显示中位手术疼痛评分为 2 分（满分 10 分）。30 天 III 级不良事件发生率为 3%;其中一项事件可能与前列腺活检有关。总体而言，我们提出了一种简单、准确和安全的技术，用于进行显微超声引导下的经会阴前列腺活检。

前列腺癌是美国男性中最常见的实体恶性肿瘤，预计 2022 年将有 268,000 例诊断¹。前列腺癌的诊断需要进行前列腺活检，传统上将活检针穿过直肠粘膜（经直肠）进入前列腺。穿刺引导遵循系统的“盲”模板，因为传统超声无法区分癌症和良性组织²。在美国，每年进行超过 100 万例此类活检 ^3,4。

在过去十年中，成像和技术的两项重大进步提高了安全性和准确性。首先，增加经会阴活检的使用以避开直肠粘膜，无需抗生素即可降低败血症的风险 ^5,6。其次，与使用常规 （5 MHz） 超声引导进行活检相比，使用 MRI 和显微超声 （Micro-US） 提高了癌症检出率 5,7,8,9。

Micro-US 利用 29 MHz 声波、改进的压电晶体密度和新颖的波处理来实现 70 μm 的空间分辨率，而传统超声的 200 μm 左右⁸。使用 5 点李克特量表（使用显微超声进行前列腺风险识别，PRI-MUS）的分级系统用于量化显微超声病变中前列腺癌的风险¹⁰。使用位于 Micro-US 探头手柄中的加速度计相对于中线跟踪活检核心和 PRI-MUS 病变位置 （ExactImaging， Markham， ON）。跟踪活检的能力使前列腺癌位置的 3D 重建成为可能。精准癌症治疗（如局部治疗和辐射增强）是通过跟踪核心获得的空间信息来实现的。

迄今为止，尚无已发表的技术能够在局部麻醉下进行显微超声引导下经会阴前列腺活检，也可以保留核心和病变的空间方向。本手稿旨在描述这种技术。

所描述的方法基于佛罗里达大学 （UF） 的经验。协议和数据采集得到了大学机构审查委员会 （IRB） 的批准。前列腺活检的适应证包括可疑直肠指检 （DRE）、前列腺特异性抗原 （PSA） 升高或其他生物标志物异常 （即 4K、ExoDx）。该协议是为右撇子外科医生描述的。

1. 微超声探头的制备

1. 根据微超声“系统作和安全手册”¹¹ 对探头进行消毒。
2. 在探头盖的末端放置约 20 mL 的声学凝胶，并去除气泡。将穿针架放在探头上，然后将探头盖放在探头上（图 1A）。
   注意：与狐尾玩具一样，通过用润滑油旋转探头盖来去除气泡。离心力使润滑向远端移动，同时使气泡向近端移动。
3. 在压电晶体下方的探针颈周围放置一根橡皮筋，以防止凝胶泄漏。
4. 根据外科医生的喜好设置活检设备。
   注意：本研究中使用的设置如图 1B 所示。

2. 患者定位和麻醉

1. 将患者置于截石姿势，肛门位于床边。提供头部支撑和生殖器悬垂，以提高舒适度和隐私性（图 1C）。
   注意：在 UF，首选用于截石定位的马镫。
2. 如前所述，将 10 mL 2% 粘性利多卡因凝胶放入直肠中¹²。
   1. 在此期间确保患者的舒适度并准备必要的材料。
3. 调整床的高度，使肛门与外科医生的肘部齐平。
4. 指导患者抬高阴囊并露出会（图 1C）。
5. 使用声学凝胶进行直肠指检。注意可触及的异常，以便进行分期和活检定位。
6. 更换手套，用优碘或洗必泰从阴囊底部到肛门下方对会阴皮肤进行消毒。
7. 麻醉 10 点钟和 2 点钟位置的会阴软组织，从肛门约 10-15 毫米开始（图 1D）。
   注意：从一根 2 英寸 25 G 针头开始，其中含有 1% 利多卡因、1：100,000 肾上腺素和 8.4% 碳酸氢钠溶液，以 1：10 的比例混合（1 mL NaHCO₃：10 mL 利多卡因）。这在以下称为“利多卡因”。
8. 将针头平行于直肠插入，并在针头推进时注射利多卡因。将大约 3 mL 的利多卡因放在皮肤和 Colles 筋膜之间的软组织中，在 Colles 筋膜之间放置 2 mL（图 2A）。
   注意：为了提高效率，上述步骤以盲目方式执行;然而，在经验的早期，考虑利用超声引导，因为患者的解剖结构因骨盆形状、臀肌组织和肥胖而异。

3. 显微超声诊断

1. 润滑探头，轻轻插入直肠，然后前进，直到前列腺中部位于观察监视器的中心。
   注意：一旦超出肛门括约肌，将探针尖端向下（朝向骶骨），即可跟随 S 形的轮廓。使用这种技术，可以在最小的不适下观察膀胱底部。未能将探头向下引导会引起疼痛。
2. 优化微超声图像设置。
   1. 用左手（非惯用）抓住成像探针最厚的部分。向上俯仰并抬起探针，使前列腺底部受到来自压电晶体的最大压力。俯仰和抬起运动将压缩直肠并优化可视化（图 1C）。
   2. 将时间补偿增益 （TCG） 滑块调整为柔和的反向“C”或“J”形状，直到图像上出现均匀的灰度。
   3. 调整主增益拨盘，使前列腺的外侧边缘清晰可见，但前列腺中心不会太亮。
      注意：外侧前列腺在听觉上比中腺更暗，因为以一定角度返回的反射超声波较少。
   4. 确保没有气泡或直肠粘液造成阴影。
      注意：在 UF 中，默认设置用于动态范围、深度和焦距;但是，这些可以根据外科医生的偏好进行调整。
   5. 选择图像预设（小、中、大和 超大），以便以最少的前前列腺脂肪可视化前列腺。
      注意：有关图像优化和 Micro-US作的详细信息，请参阅 Micro-US“系统作和安全手册”¹¹。
3. 通过按下 Dual/Transverse 按钮，执行前列腺扫描，然后测量矢状长度和重建的轴高和宽度来计算前列腺体积。
4. 旋转探头，直到看到尿道。尿道的可视化在膀胱、颈部和前列腺心尖处最好。将探头平行于中线放置，以便在同一平面上可以看到膀胱颈和尿道（偏航中性）。
5. 按下 Micro-US 触摸屏上的 Angle Reset（角度重置 ），将探头加速度计归零。
6. 将右手放在探头与电线相交的探头近端部分。左手在探针颈下方滑动，支撑向上的俯仰位置（图 1C）。
7. 告诉患者保持静止;在一个动作中，从右侧前列腺边界（顺时针）穿过前列腺到左边缘，需要 ~25 秒。按下 Cine Loop 按钮来录制扫频。
   注：对于大于 50 mL 的前列腺，通常需要单独扫描心尖和底部。最佳做法是录制一个可视化过渡区的扫描，并在 Small （小） 设置上录制一个扫描以可视化外围区域。

4. 诊断性评估

1. 评估 PRI-MUS 病变的移行区。
2. 评估过渡区后，切换到 Small image 设置，并评估外围区是否有 PRI-MUS 病变。
   注意：考虑练习使用免费的 Micro-US 诊断库来获得识别和分级 PRI-MUS 病变的经验¹¹。
3. 通过记录中心角以及 ROI 首先和最后一个可见的角度，记录遇到的感兴趣区域 （ROI） 的位置。
   注意：在 UF，这些角度由外科医生调用，并由活检室的工作人员记录在手术记录中。
4. 如果使用融合软件，请加载活检前注释的 MRI，并在观察尿道时按下 中线 按钮（图 2B）。

5. 前列腺麻醉

1. 使用 6 英寸 20 G 针头，刺穿先前麻醉的活检道处的皮肤，并在 Micro-US 可视化下将针头推进到肛提肌（图 2A）。
2. 将 3 mL 局部麻醉剂放入肛提肌复合体中（图 2A）。
3. 将 20 G 针推进到根尖周围三角形（内侧以尿道为界，外侧以肛提肌为界，后部以 Denonvilliers 筋膜为界）。将 5-7 mL 利多卡因注射到根尖周围三角形中（图 2A）。
   注意：背静脉复合体 （DVC） 的外侧悬垂到根尖周三角形中;因此，在注射利多卡因之前抽吸。适当的麻醉将在前列腺包膜和 Denonvilliers 筋膜之间进行水解剖。

6. 前列腺活检

1. 将 14 G 血管导管或 15 G 金属同轴针（通路针）穿过先前麻醉的束，插入前列腺心尖 5-10 毫米以内。将穿刺针穿过肛门括约肌上方，穿过肛提肌或内侧到肛提肌。根据 ROI 位置自定义穿刺针和直肠之间的距离。
2. 使用直肠上方 5 毫米且距可见尿道的中前列腺平面 15°-20° 的针头位置对整个前列腺进行采样（图 1D，10 点钟和 2 点钟位置）。
3. 旋转探头，使超声平面可以看到穿刺针，然后推进活检枪，直到活检针尖在穿刺针的末端可见。
4. 旋转探头以观察活检目标（ROI 或系统核心），然后旋转回来以观察活检针尖。通过调整患者外部的活检枪，调整针头朝向目标的轨迹。
5. 在视觉下推进针头，并完成 3°-10° 的小探针滚动（微滚动）以将针尖引导到预期目标中。仅在观察尖端时推进活检针，以防止超过预期目标。
   注意： 如果对目标进行较大的移动，则必须撤回活检针。在这种技术中，探头保持与尿道平行，而不是与针头平行（“偏航”）。保持相对于尿道的活检角度可以准确重建癌症位置并最大限度地提高患者的舒适度。这项技术最具挑战性的部分是可视化与声波平面解耦时的针头。根据我们指导住院医师、研究员和其他医生的经验，实施该技术所需的肌肉记忆需要大约 3 小时的练习。考虑在前列腺模型或模拟器¹³ 上练习，以在活检前建立必要的肌肉记忆。最初对麻醉患者执行这种技术将简化向临床实践的过渡。
6. 在获取活检样本之前，将其滚动到尿道上，并确保角度在 1° 位置的 2°-0° 范围内。通过捕获帧或电影循环来记录每次活检投掷的角度位置。
   注意：按照惯例，右侧（逆时针）旋转由正角度表示，而左侧（顺时针）旋转由负角度表示。
7. 首先获得通过 ROI 分布的三个活检核心（图 2C）。
8. 考虑进行经会阴系统活检（图3）。为了提高效率，开始在 ROI 同侧进行系统活检。如果 ROI 在前部，则降低同轴针以改善外周区的系统活检取样。
   注意：本研究进行了 14 核系统活检（图 3）。在这些情况下，可能会跳过系统活检：1） 系统核心与先前采样的 ROI 重叠，以及 2） 小前列腺，其中单次投掷对心尖和底部进行采样。利用此模板，通过开始投掷根尖前列腺囊来获得根尖活检。通过在中腺开始投掷来获得基础活检。

7. 程序结束

1. 获取所有活检后，取出同轴针和超声探头。
2. 用毛巾压迫会阴 1-5 分钟，直到穿刺部位止血。
3. 帮助患者坐姿，1 分钟后，帮助患者站姿。
4. 建议患者预料到短暂性血尿和血精症。
5. 为基线受限尿流 α 阻滞剂的患者开具处方，根据需要填充。

描述了我们前瞻性维护的数据库从 2021 年 9 月至 2022 年 6 月 （IRB202200022） 的回顾性分析。有临床意义的前列腺癌 （csPCa） 被认为是 ≥Grade Group 2 （Gleason 3 + 4 = 7） 前列腺癌。癌症检出率 （CDR） 计算为 ≥GG2/总患者数。在基线、局部麻醉放置、直肠探针插入和活检期间，根据 1-10 分李克特量表评估疼痛评分。在手术后 2 周与患者讨论不良事件，并在活检后 30 天内记录图表审查捕获的事件。使用 CTEP （癌症治疗评估计划） 等级和归因指南对不良事件进行分级。

我们确定了 100 例在局部麻醉下接受 Micro-US 引导、基于临床的经会阴活检的患者。在这项研究中，每位患者的 CDR 为 68%。CDR 根据每个病变的 PI-RADS （前列腺图像报告和数据系统） 和 PRI-MUS 评分而变化 （表 1）。

疼痛评分可在后来的患者子集 （N = 20） 中获得。基线时中位 （IQR） 疼痛评分为 0 （0， 1），局部麻醉期间为 2 （1， 4），经直肠探针放置期间为 2 （1， 5） ，前列腺活检期间为 2 （0， 5）。

不良事件相对罕见，III 级不良事件的发生率为 3%（表 2）。没有 IV 级或 V 级事件。II 级事件主要涉及 α 受体阻滞剂的新处方，以缓解尿流减慢。如上所述，患者在活检前接受了症状筛查。III 级事件涉及 3 名患者的住院治疗。根据 CTEP 归因指南，一例因症状性低血压住院可能与继发于利多卡因吸收的前列腺活检有关。患者在监测后 12 小时内症状自发消退。另外 2 例患者在活检后 30 天内住院 （机械性跌倒和精神状态改变）。他们偶然被发现患有非脓毒性和无症状的 UTI，可能与活检有关。除了提到的这些特定患者外，没有脓毒症、前列腺炎、膀胱炎或其他感染病例。

图 1：显微超声设置、活检托盘和针头放置。 （A） 手术室设置，ExactVu 机器放置在外科医生的右侧。（B） 活检台包括 （a） 优碘浸泡的 4 cm x 4 cm 纱布垫，（b） 10 mL 2% 利多卡因凝胶，（c） 1% 利多卡因和 1：100,000 肾上腺素，与 2 mL 8.4% 碳酸氢钠溶液（1 mL NaHCO₃：10 mL 利多卡因）一起分布在 2x 20 mL 注射器中，带有 2 英寸 25 G 针头和 6 英寸 20 G 针头， （d） 14 G 血管导管或同轴金属针，（e） 活检枪，（f） 泡沫活检垫和福尔马林容器。（C） 执行诊断扫描的手部位置。请注意，左手支撑前列腺上的向上压力，而右手旋转探头。（D） 同轴针或血管导管位置：右侧前列腺 10 点钟位置，左侧前列腺 2 点钟位置（未显示）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：前列腺解剖学和活检的演示。 （A） 肛提肌和根尖周三角形的可视化;两者都是成功实施该技术的重要麻醉结构。（B） PRI-MUS 5 病灶的证明，在解剖学上与活检前 MRI 一致。（C） 活检针穿过靶区的目视确认。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：拟议技术的系统活检模板。 此模板基于密歇根泌尿外科改进协作组织 （MUSIC） ^{中提供的模板14}。但是，此模板在三个方面进行了改进。（i） 增加前区采样（4 个核心对 2 个核心），（ii） 使用 3D 模型大大改进了核心位置的视觉显示，以及 （iii） 修改了核心命名法以提高可用性。在该方案中，在成像阴性 （PRI-MUS ≤ 2） 组织内进行 ROI 活检后进行系统活检。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：按 PI-RAD 和 PRI-MUS 评分分层的临床显着前列腺癌检测。 活检时 MRI 和显微超声均可获得的患者的具有临床意义的前列腺癌检出率 （CDR）。CDR 按 PI-RADS（列）和 PRI-MUS 分数（行）进行分层。符合这些标准的患者人数记录在括号中。

表 2：按等级划分的发生不良事件的患者百分比。 前列腺活检后 30 天内发生不良事件的患者百分比。请注意，III 级不良事件是因非脓毒症事件住院，其中 1 例可能与活检有关，其中 2 例可能与活检有关。

本手稿详细介绍了局部麻醉下 Micro-US 引导、徒手、经会阴前列腺活检的程序和结果。这是对保留活检核心位置和患者舒适度的技术的首次描述。根据我们的经验，该程序准确、耐受性好，并且不良事件最少。

值得注意的是，尽管缺乏预防性抗生素，但没有脓毒症或前列腺炎病例的报告。此处使用的样本结果证实了 NORAPP 试验的结果和并发症发生率，该试验在经会阴活检中没有发现预防性抗生素的益处⁶。

该程序的关键步骤如下。步骤 2.6 和第 5 节中提到的消毒和麻醉是通过穿过会阴而不是直肠壁来降低感染率的关键组成部分，同时保持患者的舒适度。第 4 节描述了活检目标的 ROI，允许在有效对前列腺问题区域进行采样的同时采集更少的核心。

鉴于脓毒症的零发生率^15,16、前壁肿瘤采样的准确性、抗生素管理和指南建议^17,18，与其他方法相比，经会阴活检越来越受欢迎。同时，Micro-US 被公认为一种准确的癌症成像模式、简单的融合平台和独立的成像生物标志物 ^9,19。先前的 Micro-US 引导经会阴技术报告了 42% 的出色 CDR;然而，这种技术利用针导向器来对齐针头和声波平面。虽然使用导板可以改善学习曲线，但它可能会将活检限制在手术室内以允许使用全身麻醉，因为每个活检穿刺都会通过一个新的部位²⁰ 进入。我们报告的 CDR 为 68%，表明这种徒手技术与使用穿针器的准确性相当。

我们技术的准确性、耐受性和最小的不良事件必须在一定的限制内进行解释。需要在模拟器或模型上进行大约 3 小时的动手实践才能定位和引导活检针。可能需要更多时间来学习 Micro-US 图像解释。进行靶向和系统性活检可产生 17 个或更多活检核心，并且需要长达 30 分钟的手术时间。虽然我们报告了出色的癌症检出率，但这项技术的成功部分与我们省略^{csPCa 21} 计算风险为 <15% 的患者的前列腺活检的做法有关。最后，本研究中使用的系统活检模板对前列腺风险最高的区域进行了采样，但从未与其他经会阴活检模板进行比较。尽管存在这些限制，但该技术有几个优点，最显着的是能够在基于临床的环境中执行该程序。此外，micro-US 探头的位置跟踪允许对癌症位置进行 3D 重建，以便在进行手术切除、辐射增强或局部治疗时使用。

总之，Micro-US 代表了前列腺活检的最新改进。我们展示了一种可以在局部麻醉下在临床上实施的经会阴方法。虽然有必要进一步评估和改进 Micro-US 的诊断能力，但采用这种技术的外科医生会发现它易于实施、准确且安全。

没有。

没有。