إعادة بناء التعزيز باستخدام Fascia lata Autograft لتجنيح الكتف الناجم عن الشلل المعيني

هنا ، نقدم بروتوكولا يحدد نهجا فريدا لتحقيق مفصل كتفي مستقر واستعادة ديناميكيات العضلة المعينية.

يعد التجنيح الكتفي الناجم عن شلل العضلة المعينية حالة غير شائعة نسبيا في العيادات الخارجية للكتف. على الرغم من الندرة ، إلا أنها تظهر كحالة منهكة مع عقابيل ضعف الوظيفة وعدم التكييف. تقدم إعادة بناء التعزيز واستعادة ديناميكية العضلات المعينية خيارا علاجيا ميكانيكيا حيويا للمرضى بسبب المشلول المعيني. بناء على بحثنا السابق الذي أظهر نجاحا في الاندماج العضلي لترقيع اللفافة اللاتا الذاتية ، نقدم تقنية جراحية مبتكرة لإعادة البناء باستخدام هذه الطعوم لمعالجة شلل العضلات المعينية. أجرينا إعادة بناء التعزيز باستخدام اللفافة اللاتية الذاتية على مريض من أجل الأجنحة الكتفية المؤلمة الناجمة عن الشلل المعينية وتهدف إلى تحقيق إيقاع طبيعي للمفصل الكتف. حقق الإجراء الترميم الوظيفي والاستقرار الكتفي من خلال إعادة بناء التعزيز. كشف تقييم ما بعد الجراحة في 6 أسابيع عن نطاق كامل لحركة الكتف ، وغياب الانزعاج الكتفي ، وحل الأجنحة الكتفية التي أكدتها الاختبارات السريرية. يوفر هذا التقدم لجراحي عظام الكتف حلا ميكانيكيا حيويا جديدا لإدارة الأجنحة الكتفية المقاومة للحرارة.

تم وصف الأجنحة الكتفية لأول مرة في عام 1723¹ ، وكان هذا المرض اضطرابا نادرا في لوح الكتف يتميز بتغيير الحركة ووضع لوح الكتف ، والمعروف باسم خلل الحركة الكتفي. تجلت هذه الحالة في بروز الحدود الإنسية لوح الكتف بالنسبة إلى الصدر ، سواء في حالة الراحة أو أثناء الحركة^2،3. تنشأ الحركة الكتفية غير الطبيعية من عدم قدرة عضلات الكتف على تثبيت لوح الكتف ضد الصدر ، وشملت الأسباب المحتملة الإصابة العصبية ، وتشوهات الأنسجة الرخوة والعظام ، أو الآثار الثانوية من اضطرابات مفصل الكتف^{الأخرى 4}. الأسباب الرئيسية للتجنيح الكتفي هي شلل العضلة الأمامية المنشارية والعضلة شبه المنحرفة⁵. في حالات نادرة ، قد يكون التجنيح الكتفي ناتجا عن شلل العضلات المعينية⁶.

ركزت تدابير العلاج التقليدية بشكل أساسي على العلاجات التحفظية مثل علاجات إعادة التأهيل ، بما في ذلك العلاج بالموجات فوق الصوتية ، والتحفيز الكهربائي عبر الجلد ، والعلاج الحركي لمفصل^{الكتف 7}. ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين لا يستجيبون جيدا لهذه العلاجات المحافظة ، كانت هناك حاجة في النهاية إلى خيارات جراحية مثل اندماج الكتف. حدت هذه العمليات الجراحية بشكل كبير من نطاق حركة المفصل الكتف وكانت أيضا شديدة التوغل.

لياو وآخرون وجد أن اللفافة اللفافية يمكن أن تندمج مع العضلات بشكل جيد^{للغاية 8}. بناء على هذه النتيجة ، يمكن أن تعمل اللفافة اللاتية على تثبيت الكتف إذا تم دمجها مع العضلات المعينية. لذلك ، أجرينا إعادة بناء التعزيز باستخدام اللفافة اللفافية اللاتية الذاتية للأجنحة الكتفية المؤلمة الناجمة عن المشلول المعيني وهدفنا إلى تحقيق إيقاع طبيعي للمفصل الكتف (الشكل 1 والشكل 2).

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع للجامعة الطبية العسكرية (BIIT2025060)

ملاحظة: المريض هو رجل يبلغ من العمر 21 عاما يعاني من آلام كتفي يمين واضطراب في الحركة لأكثر من عامين ، أثبت خلالها العلاج المحافظ عدم فعاليته (الشكل 1 أ). كشفت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة للعمود الفقري والكتف للمريض عن عدم وجود تشوهات عظمية كبيرة (الشكل 2 أ).

1. إعداد المريض

1. توفير التحضير القياسي قبل الجراحة. تحقق من معلومات المريض وموقع الجراحة وتاريخ الحساسية.

2. التحضير الجراحي

1. إدارة التخدير.
   1. قم بتقييم المخاطر الجراحية عن طريق تعيين درجة بناء على تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) للصحة البدنية. ASA لهذه الحالة هو الدرجة الأولى.
   2. أدخل قنية وريدية واحدة على الأقل كبيرة التجويف (14 جم أو 16 جم) في الوريد المحيطي.
   3. مراقبة مخطط كهربية القلب والضغط الشرياني (عن طريق قنية الشريان الكعبري) وتصوير الرأس وقياس التأكسج النبضي وإخراج البول ودرجة حرارة الجسم.
      ملاحظة: يدير طبيب التخدير التخدير أثناء الجراحة ويبدأ في إعطاء أدوية التخدير بعد التحقق من معلومات المريض. تم استخدام كل من تقنيات التخدير الاستنشاقية والوريدية.
   4. إجراء تحليل لغازات الدم لتقييم مستويات غازات الدم ودرجة الحموضة أثناء العملية الجراحية.
2. أدخل مرساة الترمس القابلة للامتصاص في عنيق العمود الفقري.
   1. ضع المريض في اتجاه الانبطاح. إجراء تطهير روتيني للمنطقة الجراحية, والتي تضمنت الطرف العلوي المصاب للمريض (بما في ذلك لوح الكتف بأكمله), يمتد لأعلى إلى الرقبة, لأسفل إلى السرة, وجانبيا إلى لوح الكتف المقابل.
   2. حدد موقع عنيق T5 و T10 تحت التنظير الفلوري الأمامي الخلفي والجانبي باستخدام الذراع C. ضع علامة على الجلد وفقا لذلك.
   3. قم بعمل شق جلدي بطول 1 سم تقريبا. قم بتشريح الجسم الفقري بصراحة باستخدام مشبك الأوعية الدموية.
   4. ضع أجهزة التوجيه في عنيق T5 و T10. تحت إرشادات التنظير الفلوري للذراع C ، أدخل مرساة خياطة بعناية في العنق (جدول المواد ، الشكل 2 ب ، الشكل 3).
3. حصاد اللفافة اللاتا الكسب غير المشروع (الشكل 4).
   1. ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي (الشكل 4 أ). بدءا من 2 سم من الطرف القريب من المدور الأكبر على الفخذ المماثل ، قم بعمل شق طولي عبر الجلد والأنسجة تحت الجلد على طول الجانب الجانبي لعظم الفخذ لفضح اللفافة اللاتية.
   2. قم بقياس المسافة من الحدود الإنسية لوح الكتف إلى الفقرة الصدرية (الشكل 4 ب ، ج) وحصد حوالي 18 سم في الطول و 4 سم في عرض اللفافة اللاتية من الفخذ المماثل ، ثم قم بإزالة أي عضلات متبقية وأنسجة دهنية من طعم اللفافة اللاتية (الشكل 4F ، G).
   3. قم باستئصال طعم اللفافة إلى طعمين مقاس 18 سم 2 سم وقم بإصلاح نهايات طعوم اللفافة اللاتا بتقنية خياطة الغرز الجارية باستخدام خياطة رقم 2 عالية القوة (جدول المواد).
4. إجراء إعادة بناء التعزيز للعضلات المعينية الكبرى والثانوية.
   1. قم بعمل شق 2 سم عند الحدود الإنسية والزاوية السفلية للكتف ، وقم بتشريح الأنسجة الرخوة ، وأدخل مثبتات خياطة (الشكل 4D ، E).
   2. قم بتمديد أحد طرفي طعم اللفافة اللاتا باستخدام دبوس توجيه إلى الشقوق عند T10 ، ثم قم بخياطة الكسب غير المشروع وتثبيته باستخدام مرساة خياطة. بعد ذلك ، أدخل مرساة خياطة أخرى لإصلاح الطرف الآخر من طعم اللفافة في الزاوية السفلية من لوح الكتف (الشكل 4H).
   3. قم بإجراء إجراءات مماثلة لتأمين طعم اللفافة اللاتية في جسم الكتف T5 ونقطة التقاطع بين الحافة الإنسية لوح الكتف والعمود الفقري للكتف (الشكل 4I).
   4. بعد الجراحة ، توقف عن التخدير واستقرار المريض بأمان أثناء الشفاء.

3. إعادة التأهيل بعد الجراحة

1. حافظ على الطرف المصاب في وضع محايد باستخدام جهاز تقويم الاختطاف ، والذي يوفر الحماية الكافية مع السماح بنطاق نشط متحكم فيه من تمارين الحركة لمفاصل الكوع والمعصم خلال فترة 6 أسابيع الأولى بعد الجراحة.
2. إرشاد المريض لأداء تمارين نطاق حركة الكتف والكتف بعد 6 أسابيع ، تليها تمارين القوة بعد 3 أشهر.
3. بعد 3 أشهر ، ينصح المريض بممارسة أنشطة رياضية غير تنافسية لقوة الكتف وفقا لتحمله والعودة تدريجيا إلى الأنشطة الرياضية.

في 6 أسابيع بعد الجراحة ، كان لدى المريض حركة طبيعية لمفصل الكتف ، مع ثني عند 180 درجة ، والاختطاف عند 180 درجة ، والدوران الداخلي يصل إلى T7 ، والدوران الخارجي عند 75 درجة. لم يكن هناك ألم أو إزعاج في منطقة الكتف ، وأظهر اختبار الجناح الكتفي نتائج طبيعية (الشكل 1 ب ، الجدول 1 ، الجدول 2).

الشكل 1: اختبار التجنيح الكتفي. أظهر اختبار التجنيح الكتفي جناحا دقيقا للغاية للكتف ، مع ترجمة لوح الكتف بشكل جانبي وتدوير الزاوية السفلية بشكل جانبي. (ب) يظهر اختبار التجنيح الكتفي مظهرا كتفيا طبيعيا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: إعادة بناء ثلاثية الأبعاد. (أ) إعادة بناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة و (ب) بعد الجراحة لمفصل الكتف الأيمن ، مع تحديد الدائرتين الحمراءين لنقاط الإدخال. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: إدخال مرساة الترمس القابلة للامتصاص في عنيق العمود الفقري تحت توجيه التنظير الفلوري C-arm. (أ) المناظر الشعاعية الأمامية الخلفية و (ب) الجانبية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: الخطوات الجراحية. (أ) شق لإدخال مرساة الخياطة في عنيق العمود الفقري T5 و T10. (ب) قياس الطول من T5 إلى نقطة التقاطع بين الحافة الإنسية للكتف والعمود الفقري للكتف. (ج) تم قياس الطول من T10 إلى الزاوية السفلية لوح الكتف. (د) كشفت نقطة التقاطع بين الحافة الإنسية لوح الكتف والعمود الفقري لوح الكتف. (ه) كشفت الزاوية السفلية لوح الكتف. (إف ، ز) حصاد ترقيع اللفافة لاتا. (ح) أدخل مرساة خياطة إلى الزاوية السفلية لوح الكتف ومددت أحد طرفي طعم اللفافة اللاتا باستخدام دبوس توجيه إلى الشقوق في T10. (I) مد أحد طرفي طعم اللفافة باستخدام دبوس توجيه من T5 إلى نقطة التقاطع بين الحافة الإنسية لوح الكتف والعمود الفقري لوح الكتف. (ي) العرض النهائي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: المعلومات الجراحية الأساسية.

الجدول 2: المقارنة الوظيفية قبل الجراحة وبعدها.

ارتبط جناح الكتف بشكل شائع بشلل العضلات الأمامية المنشارية ، في حين أن الحالات الناجمة عن شلل العضلات المعينية كانت غير شائعة نسبيا. يمكن أن يؤدي شلل العضلات المعينية إلى جناحي الحدود الإنسية والدوران الجانبي للزاوية السفلية لوح الكتف. لذلك ، تهدف تقنية الجراحة إلى استعادة تمدد العضلة المعينية عن طريق إعادة بناء المعين المشلول باستخدام اللفافة اللاتا.

شوهد جناح الكتف بشكل شائع في شلل العضلات المنشارية الأمامية وشلل العضلات شبه المنحرفة. في الجهود المبذولة لتصحيح جناح الكتف ، تم استخدام العديد من التدخلات الجراحية على مر السنين^{9،10،11،12}. وصف ألفريد توبي لأول مرة النقل الصدري الأولي للأجنحة الكتفية في عام 1904. عالجت تقنية الجراحة هذه لوح الكتف المجنح الناجم عن الشلل الأمامي المنشاري¹³. وفي الوقت نفسه ، تم ربط التجنيح الكتفي الناجم عن شلل العضلة المعينية بمتلازمة الألم الليفي العضلي التي تؤثر على المعين ، والتي قد تنطوي على انحباس العصب الكتفي^{الظهري 6}. كان لوح الكتف المجنح الناجم عن شلل العضلات المعينية أقل وضوحا في الفحص البدني مقارنة بتلك الناجمة عن شلل العضلات شبه المنحرفة. بالإضافة إلى ذلك ، قد لا تكون تقارير تخطيط كهربية العضل العصبية دقيقة دائما ، مما يؤدي إلى التشخيص الخاطئ وربما يؤدي إلى إعاقة كبيرة في الطرف العلوي. بالنظر إلى أن نقل العضلات كان شديد التوغل ، ولديه مخاطر عالية من المضاعفات ، ويغير إيقاع المفصل الكتف ، فقد صممنا هذه التقنية لتقوية العضلات المعينية المشلولة باستخدام اللفافة اللاتية الطعمية الذاتية. باختصار ، تهدف التقنيات الجراحية المختلفة إلى استعادة الإيقاع الطبيعي للمفصل الكتف.

العلاجات المحافظة للوح الكتف المجنح الناجم عن شلل العضلات المعينية ، بما في ذلك التدريب النشط على إعادة التأهيل ، خففت جزئيا من أعراض المرضى ولا تزال مثيرة للجدل بسبب الفعالية غير المؤكدة. تم نقل العضلة الصدرية الكبرى من إدخالها على عظم العضد إلى الزاوية السفلية من الكتف للتجنيح الكتف بسبب شلل العضلات الأمامية المنشاري, الذي امتد الكتف الأمامي^14,15. نقل إجراء Eden-Lange العضلة الكتفية الرافعة إلى الأخرم وربط العضلات المعينية بالجزء المركزي من لوح الكتف للتجنيح الكتفي بسبب شلل العضلات شبه المنحرفة¹⁶. نقل إجراء Eden-Lange المعدل المعين الصغير إلى الحفرة فوق الشوكة أثناء إعادة وضع المعين الرئيسي إلى الحفرة تحت الشوكة. بالإضافة إلى ذلك ، تم ربط لوح الكتف الرافعة بالعمود الفقري لوح^{الكتف 17}. يمكن أن يعيد إجراء Eden-Lange المعدل إيقاع البئر الكتف. ومع ذلك ، تضمنت هذه التقنية صدمة كبيرة¹⁷. استخدم Lohre و Elhassan وتر العرقوب الخيفي لتوصيل العمود الفقري الكتفي للجانبين المصاب وغير المصاب ، وبالتالي زيادة الاستقرار على الجانب المصاب¹⁸. ومع ذلك ، فإن هذا النهج الجراحي حد من حركة لوح الكتف غير المصاب. اعتبر اندماج Scapulothoracic^19،20 الخيار الأخير لهذه الحالة. قد يكون الخيار الأفضل لإجراء إعادة بناء معززة للعضلات المشلولة للألمة في كتف الأجنحة الناجمة عن مسببات مختلفة. قدمت إعادة بناء التعزيز باستخدام تقنية اللفافة Lata الذاتية للعضلة المعينية المشلولة نهجا تدريجيا لتحقيق الأهداف المزدوجة المتمثلة في إعادة البناء التشريحي المستقر واستعادة الوظيفة الديناميكية ، واستعادة قوة التمدد للعضلة المعينية المشلولة. أظهرت الدراسات السابقة أن واجهة اللفافة والعضلات تظهر شفاء إيجابيا بناء على النتائج النسيجية^21،22 أيضا ، تم تأكيد أن اللفافة اللاتا تعزز قوة تمدد العضلات فوق الشوكة من خلال تحسين تسلل الدهون بعد إعادة بناء وتر فوق الشوكة. تم إصلاح الإنهاء الجانبي لطعوم اللفافة اللفافة على التوالي على بصمة العضلة المعينية الكبرى والصغرى باستخدام مرساة الخياطة. علاوة على ذلك ، تم اجتياز ترقيع اللفافة اللاتا لاحقا عبر بطون العضلات المعينية الكبرى والصغرى ، وتم تثبيتها أخيرا على عنيق الفقرات T5 و T10 ، على التوالي. كان من المتوقع إعادة بناء التعزيز بعد 6 أسابيع من الجراحة لتوفير شفاء مباشر واسع النطاق بين طعم اللفافة اللاطينية وشبه المنحرف والعضلة المعينية. معا ، يمكن للكسب غير المشروع تثبيت لوح الكتف والشفاء عند الواجهة مع العضلة شبه المنحرفة والعضلة المعينية ، وبالتالي استعادة الوظيفة الديناميكية للعضلة المعينية.

تضمنت الخطوات الحاسمة لهذه التقنية تحديد أصل ونقاط إدخال العضلة المعينية وضمان الإدخال الدقيق للمرساة في عنيق الفقر. فيما يتعلق بحصاد الكسب غير المشروع ، يجب قياس الطول المطلوب للفافة اللاتية مسبقا لضمان الدقة الجراحية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام الطعوم الذاتية في هذه التقنية تجنب بشكل فعال خطر الرفض وساعد على استعادة وظيفة مفصل الكتف بسرعة أكبر. ومع ذلك ، كانت هذه التقنية قابلة للتطبيق فقط على الأجنحة الكتفية الناجمة عن شلل العضلات المعينية ، مع مؤشرات محدودة نسبيا. كما تطلب مهارات تشخيصية وجراحية عالية من الجراح.

باختصار ، تمثل إعادة بناء التعزيز للعضلة المعينية باستخدام اللفافة اللفافية الخيطية خيارا جراحيا فريدا للتجنيح الكتفي الناجم عن شلل العضلات المعينية. يمكن أن تعزز هذه التقنية الوظائف الثابتة والديناميكية للعضلات المعينية. لا تزال التجارب السريرية عالية الجودة باستخدام هذه التقنية ضرورية لتقييم النتائج طويلة المدى بشكل موضوعي.

أبلغ المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح أو إفصاحات مالية تتعلق بهذا العمل.

تم تمويل هذا البحث من قبل برنامج دعم مواهب الابتكار التابع للقوة البرية لجيش التحرير الشعبي.