Verstärkungsrekonstruktion mit Fascia Lata Autotransplantat bei rautenlähmungsinduziertem Schulterblatt-Winging

Im Folgenden stellen wir ein Protokoll vor, das einen einzigartigen Ansatz zur Erreichung eines stabilen Schulterblattgelenks und zur Wiederherstellung der Dynamik des Rautenmuskels skizziert.

Das durch eine Lähmung des Rautenmuskels verursachte Schulterblattflügel ist eine relativ seltene Erkrankung bei ambulanten Schulterpatienten. Trotz des Mangels stellt es sich als schwächender Zustand mit Folgen von schlechter Funktion und Dekonditionierung dar. Die Verstärkung, Rekonstruktion und Wiederherstellung der Dynamik des rhomboiden Muskels stellt eine biomechanische Behandlungsoption für Patienten dar, die aufgrund von gelähmten Rhomboiden leiden. Aufbauend auf unseren früheren Forschungen, die eine erfolgreiche Myointegration von autologen Faszien-Lata-Transplantaten belegen, stellen wir eine innovative Rekonstruktions-Operationstechnik vor, bei der diese Transplantate zur Behandlung von rhomboiden Muskellähmungen eingesetzt werden. Wir führten bei einem Patienten eine Verstärkungsrekonstruktion mit einem Faszien-Lata-Autotransplantat für schmerzhafte Schulterblattflügel durch, die durch gelähmte Rhomboide verursacht wurden, und zielten darauf ab, einen normalen Rhythmus des Schulterblattgelenks zu erreichen. Durch das Verfahren wurde eine funktionelle Restauration und eine Schulterblattstabilisierung durch Verstärkungsrekonstruktion erreicht. Die postoperative Beurteilung nach 6 Wochen zeigte einen vollen Bewegungsumfang der Schulter, keine scapulothorakalen Beschwerden und ein Abklingen des Schulterblattflügels, was durch klinische Tests bestätigt wurde. Diese Weiterentwicklung bietet schulterorthopädischen Chirurgen eine neuartige biomechanische Lösung für die Behandlung von refraktären Schulterblattflügeln.

Das Flügeln des Schulterblatts wurde erstmals 1723^{beschrieben 1}, und diese Krankheit war eine seltene Erkrankung, die durch eine veränderte Bewegung und Positionierung des Schulterblatts gekennzeichnet war, die als Schulterblattdyskinese bekannt ist. Dieser Zustand manifestierte sich in der Prominenz des medialen Randes des Schulterblatts relativ zum Thorax, sowohl in Ruhe als auch während der Bewegung ^2,3. Eine abnorme Bewegung des Schulterblatts entsteht durch die Unfähigkeit der Schulterblattmuskulatur, das Schulterblatt gegen den Thorax zu stabilisieren, und mögliche Ursachen waren neurologische Verletzungen, Weichteil- und Knochenanomalien oder sekundäre Auswirkungen anderer Erkrankungen des Schultergelenks⁴. Die Hauptursachen für das Flügeln des Schulterblatts sind Lähmungen des Musculus serratus anterior und des Musculus trapezius⁵. Viel seltener kann das Flügeln des Schulterblatts auf eine rhomboide Muskellähmung zurückzuführen sein⁶.

Traditionelle Behandlungsmaßnahmen konzentrierten sich vor allem auf konservative Therapien wie Rehabilitationsbehandlungen einschließlich Ultraschalltherapie, transkutane Elektrostimulation und Kinesiotherapie des Schultergelenks⁷. Für Patienten, die nicht gut auf diese konservativen Behandlungen ansprechen, waren jedoch schließlich chirurgische Optionen wie eine Schulterblatt-Thorax-Fusion erforderlich. Diese Operationen schränkten den Bewegungsumfang des Schulterblatt-Thoraxgelenks deutlich ein und waren zudem hochinvasiv.

Liao et al. fanden heraus, dass das Faszien-Lata-Autotransplantat sehr gut mit dem Muskel verschmelzen kann⁸. Basierend auf diesem Befund könnte die Fascia lata das Schulterblatt stabilisieren, wenn sie mit rautenförmigen Muskeln verschmolzen ist. Aus diesem Grund führten wir eine Verstärkungsrekonstruktion mit Fascia lata Autotransplantat bei schmerzhaftem Schulterblattflügel durch, das durch gelähmte Rhomboide verursacht wurde, und zielten darauf ab, einen normalen Rhythmus des Schulterblattgelenks zu erreichen (Abbildung 1 und Abbildung 2).

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Army Medical University (BIIT2025060) genehmigt

HINWEIS: Der Patient ist ein 21-jähriger Mann, der seit über 2 Jahren Schmerzen im rechten Schulterblatt und eine Störung der Beweglichkeit aufweist, in der sich die konservative Behandlung als unwirksam erwiesen hat (Abbildung 1A). Präoperative CT-Scans der Wirbelsäule und des Schulterblatts des Patienten zeigten keine signifikanten knöchernen Anomalien (Abbildung 2A).

1. Vorbereitung des Patienten

1. Bieten Sie eine standardmäßige präoperative Vorbereitung an. Überprüfen Sie die Patienteninformationen, die Operationsstelle und die Allergieanamnese.

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Verabreichen Sie eine Anästhesie.
   1. Bewerten Sie das operative Risiko, indem Sie eine Note zuweisen, die auf der Klassifikation der körperlichen Gesundheit der American Society of Anesthesiologists (ASA) basiert. Die ASA in diesem Fall ist Klasse I.
   2. Führen Sie mindestens eine intravenöse Kanüle mit großem Durchmesser (14 G oder 16 G) in eine periphere Vene ein.
   3. Überwachen Sie das Elektrokardiogramm, den arteriellen Druck (über die Kanüle der Arteria radialis), die Kapnographie, die Pulsoximetrie, die Harnausscheidung und die Körpertemperatur.
      HINWEIS: Der Anästhesist leitet die intraoperative Anästhesie und beginnt mit der Verabreichung der Anästhetika, nachdem er die Angaben des Patienten überprüft hat. Es wurden sowohl inhalative als auch intravenöse Anästhesietechniken eingesetzt.
   4. Führen Sie eine Blutgasanalyse durch, um den Blutgasgehalt und den pH-Wert während des chirurgischen Eingriffs zu beurteilen.
2. Führen Sie den resorbierbaren Lupinenanker in den Wirbelstiel ein.
   1. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion des Operationsbereichs durch, der die betroffene obere Extremität des Patienten (einschließlich des gesamten Schulterblatts) umfasste und sich nach oben bis zum Hals, nach unten bis zum Nabel und lateral bis zum kontralateralen Schulterblatt erstreckte.
   2. Lokalisieren Sie die Pedikel T5 und T10 unter anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtung mit dem C-Bogen. Markieren Sie die Haut entsprechend.
   3. Machen Sie einen Hautschnitt von ca. 1 cm Länge. Präparieren Sie mit einer Gefäßklemme stumpf bis zum Wirbelkörper.
   4. Platzieren Sie Führungsgeräte in den Pedikeln T5 und T10. Führen Sie unter Anleitung der C-Bogen-Durchleuchtung vorsichtig einen Nahtanker in den Stiel ein (Materialtabelle, Abbildung 2B, Abbildung 3).
3. Entnehmen Sie ein Faszien-Lata-Transplantat (Abbildung 4).
   1. Positionieren Sie den Patienten in einer lateralen Dekubitusposition (Abbildung 4A). Beginnen Sie 2 cm vom proximalen Ende des Trochanters major am ipsilateralen Oberschenkel und machen Sie einen Längsschnitt durch die Haut und das Unterhautgewebe entlang der lateralen Seite des Femurs, um die Fascia lata freizulegen.
   2. Messen Sie den Abstand vom medialen Rand des Schulterblatts zum Brustwirbel (Abbildung 4B, C) und entnehmen Sie etwa 18 cm Länge und 4 cm Breite der Fascia lata aus dem ipsilateralen Oberschenkel, dann entfernen Sie restliches Muskel- und Fettgewebe aus dem Faszien-Lata-Transplantat (Abbildung 4F, G).
   3. Zerlegen Sie das Faszien-Lata-Transplantat in zwei 18 cm große 2-cm-Transplantate und fixieren Sie die Enden der Faszien-Lata-Transplantate mit einer laufenden Peitschenstich-Nahttechnik mit hochfester Naht Nr. 2 (Materialtabelle).
4. Führen Sie eine Verstärkungsrekonstruktion der rhomboiden Haupt- und Nebenmuskulatur durch.
   1. Machen Sie einen 2 cm langen Schnitt am medialen Rand und unteren Winkel des Schulterblatts, präparieren Sie Weichteile und setzen Sie Nahtanker ein (Abbildung 4D, E).
   2. Verlängern Sie ein Ende des Faszien-Lata-Transplantats mit einem Führungsstift bis zu den Schnitten bei T10, nähen Sie das Transplantat und sichern Sie es mit einem Nahtanker. Anschließend wird ein weiterer Nahtanker eingesetzt, um das andere Ende des Faszien-Lata-Transplantats am unteren Winkel des Schulterblatts zu fixieren (Abbildung 4H).
   3. Führen Sie ähnliche Verfahren durch, um das Faszien-Lata-Transplantat am Schulterblattkörper T5 und dem Schnittpunkt zwischen dem medialen Rand des Schulterblatts und der Wirbelsäule des Schulterblatts zu befestigen (Abbildung 4I).
   4. Brechen Sie nach der Operation die Anästhesie ab und stabilisieren Sie den Patienten sicher während der Genesung.

3. Postoperative Rehabilitation

1. Halten Sie die betroffene Extremität in einer neutralen Position mit einer Abduktionsorthese, die in den ersten 6 Wochen nach der Operation einen ausreichenden Schutz bietet und gleichzeitig einen kontrollierten aktiven Bewegungsumfang für die Ellbogen- und Handgelenke ermöglicht.
2. Weisen Sie den Patienten an, nach 6 Wochen Schulter- und Schulterblattbewegungsübungen durchzuführen, gefolgt von Krafttraining nach 3 Monaten.
3. Raten Sie dem Patienten nach 3 Monaten, sich entsprechend seiner Toleranz an nicht wettkampforientierten Schulterkraftsportarten zu beteiligen und allmählich zu sportlichen Aktivitäten zurückzukehren.

6 Wochen postoperativ hatte der Patient eine normale Beweglichkeit des Schultergelenks, mit Beugung bei 180°, Abduktion bei 180°, Innenrotation bis T7 und Außenrotation bei 75°. Es gab keine Schmerzen oder Beschwerden im Schulterblatt-Thorax-Bereich, und der Schulterblatttest zeigte normale Ergebnisse (Abbildung 1B, Tabelle 1, Tabelle 2).

Abbildung 1: Scapular Winging Test. (A) Der Scapular Winging Test zeigte eine sehr subtile Flügelung des Schulterblatts, bei der das Schulterblatt lateral verschoben und der untere Winkel lateral gedreht war. (B) Der Scapular Winging Test zeigt ein normales Erscheinungsbild des Skapuliers. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Dreidimensionale Rekonstruktionen. (A) Präoperative und (B) postoperative dreidimensionale Rekonstruktionen des rechten Schultergelenks, wobei die beiden roten Kreise die Ansatzpunkte abgrenzen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Einbringen des resorbierbaren Lupinenankers in den Wirbelstiel unter C-Bogen-Durchleuchtungskontrolle. (A) Anteroposteriore und (B) laterale Röntgenaufnahmen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Chirurgische Schritte. (A) Der Schnitt zum Einführen des Nahtankers in die Wirbelstiele von T5 und T10. (B) Gemessen wurde die Länge vom T5 bis zum Schnittpunkt zwischen dem medialen Rand des Schulterblatts und der Wirbelsäule des Schulterblatts. (C) Gemessen die Länge vom T10 bis zum unteren Winkel des Schulterblatts. (D) Freilegung des Schnittpunkts zwischen dem medialen Rand des Schulterblatts und der Wirbelsäule des Schulterblatts. (E) Freilegung des unteren Winkels des Schulterblatts. (F,G) Entnommene Faszien-Lata-Transplantate. (H) Einen Nahtanker an den unteren Winkel des Schulterblatts anbringen und ein Ende des Faszien-Lata-Transplantats mit einem Führungsstift bis zu den Schnitten bei T10 verlängern. (I) Verlängerte ein Ende des Faszien-Lata-Transplantats mit einem Führungsstift vom T5 bis zum Schnittpunkt zwischen dem medialen Rand des Schulterblatts und der Wirbelsäule des Schulterblatts. (J) Abschließende Ansicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Grundlegende chirurgische Informationen.

Tabelle 2: Präoperativer und postoperativer Funktionsvergleich.

Das Flügeln des Schulterblatts war am häufigsten mit einer vorderen Muskellähmung des Serratus assoziiert, während Fälle, die durch eine rhomboide Muskellähmung verursacht wurden, relativ selten waren. Die rhomboide Muskellähmung kann zu einem Flügeln des medialen Randes und einer lateralen Drehung des unteren Schulterblattwinkels führen. Daher zielte die Operationstechnik darauf ab, die Dehnung des Rautenmuskels durch Rekonstruktion der gelähmten Raute mit Hilfe des Faszien-Lata-Autotransplantats wiederherzustellen.

Schulterblattflügel wurden häufig bei der Lähmung des Serratus anterior und des Trapezmuskels beobachtet. Bei den Bemühungen, den Flügel des Schulterblatts zu korrigieren, wurden im Laufe der Jahre verschiedene chirurgische Eingriffe durchgeführt 9,10,11,12. Alfred Tubby beschrieb erstmals 1904 den primären Pectoralis-Transfer für das Schulterblattflügel. Diese Operationstechnik befasste sich mit geflügelten Schulterblättern, die durch eine anteriore Lähmung des Serratus verursacht wurden¹³. In der Zwischenzeit wurde das durch eine Lähmung des Rautenmuskels verursachte Flügel des Schulterblatts mit dem myofaszialen Schmerzsyndrom in Verbindung gebracht, das die Rhomboiden betrifft und eine Einklemmung des Nervus scapularis dorsalis beinhalten kann⁶. Das geflügelte Schulterblatt, das durch eine rhomboide Muskellähmung verursacht wurde, war bei der körperlichen Untersuchung weniger ausgeprägt als das durch eine Trapezmuskellähmung. Darüber hinaus sind die Nervenelektromyographie-Berichte möglicherweise nicht immer genau, was zu Fehldiagnosen und möglicherweise zu erheblichen Behinderungen in der oberen Extremität führt. In Anbetracht der Tatsache, dass der Muskeltransfer hochinvasiv ist, ein hohes Risiko für Komplikationen birgt und den Rhythmus des Schulterblatt-Thoraxgelenks verändert, haben wir diese Technik entwickelt, um den gelähmten rautenförmigen Muskel mit Hilfe eines Faszien-Lata-Autotransplantats zu stärken. Kurz gesagt, verschiedene Operationstechniken zielten darauf ab, den normalen Rhythmus des Schulterblatts wiederherzustellen.

Konservative Behandlungen des geflügelten Schulterblatts, die durch eine rhomboide Muskellähmung verursacht werden, einschließlich eines aktiven Rehabilitationstrainings, linderten die Symptome der Patienten teilweise und bleiben aufgrund ihrer unsicheren Wirksamkeit umstritten. Der Musculus pectoralis major wurde von seinem Ansatz am Humerus in den unteren Winkel des Schulterblatts für das Scapular Winging übertragen, da die vordere Muskellähmung des Serratus das Schulterblatt dehnte^14,15. Das Eden-Lange-Verfahren übertrug den Musculus levator scapularis auf das Schulterdach und befestigte die Rautenmuskeln am zentralen Teil des Schulterblatts für das Scapular Winging aufgrund einer Trapezmuskellähmung¹⁶. Das modifizierte Eden-Lange-Verfahren übertrug die Rhomboid minor in die Fossa supraspinatus, während die große Rhomboide in die Fossa infraspinatus repositioniert wurde. Zusätzlich wurden die Levator scapulae an der Wirbelsäule des Schulterblatts^{befestigt 17}. Ein modifiziertes Eden-Lange-Verfahren könnte den Rhythmus des Schulterblatts gut wiederherstellen. Die Technik war jedoch mit einem erheblichen Trauma verbunden¹⁷. Lohre und Elhassan verwendeten eine allogene Achillessehne, um die Schulterblattstacheln der betroffenen und der nicht betroffenen Seite zu verbinden und dadurch die Stabilität auf der betroffenen Seite zu erhöhen¹⁸. Dieser chirurgische Ansatz schränkte jedoch die Beweglichkeit des nicht betroffenen Schulterblatts ein. Die scapulothorakale Fusion^19,20 galt als letzte Wahl für diese Erkrankung. Es könnte die beste Wahl sein, um eine Verstärkungsrekonstruktion des gelähmten Muskels bei schmerzhaften Schulterblattflügeln durchzuführen, die durch unterschiedliche Ätiologie verursacht werden. Die Verstärkungsrekonstruktion mit der Faszien-Lata-Autotransplantat-Technik für gelähmte Rhomboidmuskeln stellte einen schrittweisen Ansatz dar, um die beiden Ziele einer stabilen anatomischen Rekonstruktion und der Wiederherstellung der dynamischen Funktion zu erreichen, indem die Dehnungskraft des gelähmten Rautenmuskels wiederhergestellt wird. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Faszien-Muskel-Schnittstelle aufgrund histologischer Befunde eine günstige Heilung aufweist^21,22 Außerdem wurde bestätigt, dass die Fascia lata die Dehnungskraft des Supraspinatus-Muskels verstärkt, indem sie die Fettinfiltration nach der Rekonstruktion der Supraspinatussehne verbessert. Der laterale Abschluss der Faszien-Lata-Transplantate wurde jeweils mit Hilfe des Nahtankers auf dem Fußabdruck des rhomboiden Musculus major und minor fixiert. Darüber hinaus wurden die Faszien-Lata-Transplantate anschließend durch die Bäuche der rhomboiden großen und kleinen Muskeln durchzogen und schließlich auf den Wirbelstielen T5 bzw. T10 fixiert. Eine Verstärkungsrekonstruktion wurde 6 Wochen nach der Operation erwartet, um eine umfassende Grenzflächenheilung zwischen dem Faszien-Lata-Transplantat, dem Trapezius und dem Rautenmuskel zu gewährleisten. Zusammen kann das Transplantat das Schulterblatt stabilisieren und an der Grenzfläche mit dem Trapezmuskel und dem Rautenmuskel heilen, wodurch die dynamische Funktion des Rautenmuskels wiederhergestellt wird.

Zu den kritischen Schritten dieser Technik gehörten die Identifizierung des Ursprungs und der Ansatzpunkte des Rautenmuskels und die Sicherstellung des genauen Einsetzens des Ankers in den Wirbelstiel. Bei der Transplantatentnahme muss die erforderliche Länge der Fascia lata im Vorfeld gemessen werden, um die chirurgische Präzision zu gewährleisten. Darüber hinaus vermied die Verwendung von autologen Transplantaten bei dieser Technik effektiv das Risiko einer Abstoßung und trug dazu bei, die Funktion des Schultergelenks schneller wiederherzustellen. Diese Technik war jedoch nur bei Schulterblattflügeln anwendbar, die durch eine rhomboide Muskellähmung verursacht wurden, mit relativ begrenzten Indikationen. Zudem verlangte sie dem Chirurgen hohe diagnostische und chirurgische Fähigkeiten ab.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verstärkungsrekonstruktion des Rautenmuskels mit dem Faszien-Lata-Autotransplantat eine einzigartige chirurgische Option für das durch die Rhomboidmuskellähmung verursachte Schulterblattflügel darstellt. Diese Technik kann möglicherweise die statischen und dynamischen Funktionen der rautenförmigen Muskeln verbessern. Qualitativ hochwertige klinische Studien mit dieser Technik sind nach wie vor notwendig, um langfristige Ergebnisse objektiv zu bewerten.

Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte oder finanziellen Offenlegungen im Zusammenhang mit dieser Arbeit.

Diese Forschung wurde durch das Innovation Talents Support Program der Ground Force der VBA finanziert.