Reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata para el ala escapular inducida por parálisis romboide

Aquí, presentamos un protocolo que describe un enfoque único para lograr una articulación escapulotorácica estable y restaurar la dinámica del músculo romboides.

El aleteo escapular causado por la parálisis del músculo romboide es una afección relativamente poco frecuente en los pacientes ambulatorios de hombro. A pesar de la escasez, se presenta como una condición debilitante con secuelas de mala función y desacondicionamiento. La reconstrucción de refuerzo y la restauración de la dinámica del músculo romboide presenta una opción de tratamiento biomecánico para los pacientes con romboides paralizados. Sobre la base de nuestras investigaciones anteriores que demuestran la miointegración exitosa de injertos autólogos de fascia lata, presentamos una técnica quirúrgica de reconstrucción innovadora que utiliza estos injertos para tratar la parálisis del músculo romboidal. Realizamos una reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata en un paciente por ala escapular dolorosa causada por romboides paralizados y con el objetivo de lograr un ritmo normal de la articulación escapulotorácica. El procedimiento logró la restauración funcional y la estabilización escapular a través de la reconstrucción por refuerzo. La evaluación postoperatoria a las 6 semanas reveló un rango completo de movimiento del hombro, ausencia de molestias escapulotorácicas y resolución del ala escapular confirmada por pruebas clínicas. Este avance proporciona a los cirujanos ortopédicos de hombro una novedosa solución biomecánica para el tratamiento del ala escapular refractaria.

El ala escapular se describió por primera vez en 1723¹, y esta enfermedad era un trastorno escapulotorácico raro caracterizado por alteración del movimiento y la posición de la escápula, conocida como discinesia escapular. Esta condición se manifestó como la prominencia del borde medial de la escápula en relación con el tórax, tanto en reposo como durante el movimiento ^2,3. El movimiento escapular anormal surge de la incapacidad de los músculos escapulotorácicos para estabilizar la escápula contra el tórax, y las posibles causas incluyen lesiones neurológicas, anomalías óseas y de tejidos blandos, o efectos secundarios de otros trastornos de la articulación del hombro⁴. Las principales causas del aleteo escapular son la parálisis del músculo serrato anterior y del músculo trapecio⁵. Mucho más raramente, el aleo escapular puede deberse a una parálisis del músculo^{romboidal 6}.

Las medidas de tratamiento tradicionales se centraron principalmente en terapias conservadoras, como los tratamientos de rehabilitación, incluida la terapia de ultrasonido, la estimulación eléctrica transcutánea y la cinesiterapia de la articulación del hombro⁷. Sin embargo, para los pacientes que no responden bien a estos tratamientos conservadores, finalmente se requirieron opciones quirúrgicas como la fusión escapulotorácica. Estas cirugías restringieron significativamente el rango de movimiento de la articulación escapulotorácica y también fueron altamente invasivas.

Liao et al. encontraron que el autoinjerto de fascia lata podía fusionarse muy bien con el músculo⁸. Con base en ese hallazgo, la fascia lata podría estabilizar el escapulario si se fusiona con los músculos romboides. Por lo tanto, realizamos una reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata para el ala escapular dolorosa causada por romboides paralizados y con el objetivo de lograr un ritmo normal de la articulación escapulotorácica (Figura 1 y Figura 2).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica del Ejército (BIIT2025060)

NOTA: Se trata de un varón de 21 años que presenta dolor escapular derecho y trastorno de la movilidad desde hace más de 2 años, durante los cuales el tratamiento conservador ha demostrado ser ineficaz (Figura 1A). La TC preoperatoria de la columna vertebral y la escápula del paciente no reveló anomalías óseas significativas (Figura 2A).

1. Preparación del paciente

1. Proporcionar una preparación prequirúrgica estándar. Verifique la información del paciente, el sitio quirúrgico y los antecedentes de alergias.

2. Preparación quirúrgica

1. Administrar anestesia.
   1. Evalúe el riesgo operatorio asignando una calificación basada en la clasificación de salud física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). El ASA de este caso es de Grado I.
   2. Inserte al menos una cánula intravenosa de gran diámetro (14 G o 16 G) en una vena periférica.
   3. Controle el electrocardiograma, la presión arterial (mediante canulación de la arteria radial), la capnografía, la oximetría de pulso, el gasto urinario y la temperatura corporal.
      NOTA: El anestesiólogo maneja la anestesia intraoperatoria y comienza a administrar los medicamentos anestésicos después de verificar la información del paciente. Se utilizaron técnicas anestésicas inhalatorias e intravenosas.
   4. Realizar un análisis de gases en sangre para evaluar los niveles de gases en sangre y el pH durante el procedimiento quirúrgico.
2. Inserte el anclaje de lupino reabsorbible en el pedículo vertebral.
   1. Coloque al paciente en decúbito prono. Llevar a cabo la desinfección rutinaria del área quirúrgica, que incluía la extremidad superior afectada del paciente (incluida toda la escápula), que se extendía hacia arriba hasta el cuello, hacia abajo hasta el ombligo y lateralmente hasta la escápula contralateral.
   2. Localice los pedículos T5 y T10 bajo fluoroscopia anteroposterior y lateral con el arco en C. Marque la piel en consecuencia.
   3. Haz una incisión en la piel de aproximadamente 1 cm de longitud. Diseccionar sin rodeos hasta el cuerpo vertebral con una pinza vascular.
   4. Coloque los dispositivos de guía en los pedículos T5 y T10. Bajo la guía de fluoroscopia del arco en C, inserte cuidadosamente un anclaje de sutura en el pedículo (Tabla de materiales, Figura 2B, Figura 3).
3. Cosecha del injerto de fascia lata (Figura 4).
   1. Coloque al paciente en decúbito lateral (Figura 4A). Comenzando a 2 cm desde el extremo proximal del trocánter mayor en el muslo ipsilateral, haga una incisión longitudinal a través de la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de la cara lateral del fémur para exponer la fascia lata.
   2. Mida la distancia desde el borde medial de la escápula hasta la vértebra torácica (Figura 4B, C) y extraiga aproximadamente 18 cm de largo y 4 cm de ancho de fascia lata del muslo ipsilateral, luego retire cualquier músculo residual y tejido adiposo del injerto de fascia lata (Figura 4F, G).
   3. Resecar el injerto de fascia lata en dos injertos de 18 cm 2 cm y fijar los extremos de los injertos de fascia lata con una técnica de sutura de punto de látigo con sutura de alta resistencia n.º 2 (Tabla de Materiales).
4. Realizar reconstrucción de refuerzo de los músculos romboidales mayor y menor.
   1. Hacer una incisión de 2 cm en el borde medial y el ángulo inferior de la escápula, diseccionar los tejidos blandos e insertar anclajes de sutura (Figura 4D, E).
   2. Extienda un extremo del injerto de fascia lata con un pasador guía hasta las incisiones en T10, luego suture y asegure el injerto con un anclaje de sutura. Posteriormente, inserte otro anclaje de sutura para fijar el otro extremo del injerto de fascia lata en el ángulo inferior de la escápula (Figura 4H).
   3. Realizar procedimientos similares para asegurar el injerto de fascia lata en el cuerpo escapular T5 y el punto de intersección entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral de la escápula (Figura 4I).
   4. Después de la cirugía, suspenda la anestesia y estabilice al paciente de manera segura durante la recuperación.

3. Rehabilitación postoperatoria

1. Mantenga la extremidad afectada en una posición neutral utilizando una órtesis de abducción, que proporciona una protección adecuada al tiempo que permite un rango de movimiento activo controlado para las articulaciones del codo y la muñeca durante el período postoperatorio inicial de 6 semanas.
2. Indique al paciente que realice ejercicios de rango de movimiento de hombro y escapular después de 6 semanas, seguidos de entrenamiento de fuerza después de 3 meses.
3. Después de 3 meses, aconseje al paciente que realice actividades deportivas no competitivas de fuerza de hombro de acuerdo con su tolerancia y que regrese gradualmente a las actividades deportivas.

A las 6 semanas del postoperatorio, el paciente presentaba movilidad normal de la articulación del hombro, con flexión a 180°, abducción a 180°, rotación interna alcanzando T7 y rotación externa a 75°. No hubo dolor ni molestias en la región escapulotorácica, y la prueba del ala escapular mostró resultados normales (Figura 1B, Tabla 1, Tabla 2).

Figura 1: Prueba de alas escapulares. (A) La prueba de alas escapulares mostró un ala muy sutil de la escápula, con la escápula desplazada lateralmente y el ángulo inferior rotado lateralmente. (B) La prueba de alas escapulares muestra una apariencia escapular normal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Reconstrucciones tridimensionales. (A) Reconstrucciones tridimensionales preoperatorias y (B) postoperatorias de la articulación del hombro derecho, con los dos círculos rojos que delimitan los puntos de inserción. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Inserción del anclaje de lupino absorbible en el pedículo vertebral bajo guía fluoroscópica del brazo en C. (A) Vistas radiográficas anteroposteriores y (B) laterales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Pasos quirúrgicos. (A) La incisión para insertar el anclaje de sutura en los pedículos vertebrales de T5 y T10. (B) Medió la longitud desde el T5 hasta el punto de intersección entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral de la escápula. (C) Medió la longitud desde el T10 hasta el ángulo inferior de la escápula. (D) Expuso el punto de intersección entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral de la escápula. (E) Expuesto el ángulo inferior de la escápula. (F,G) Injertos de fascia lata cosechados. (H) Insertó un anclaje de sutura en el ángulo inferior de la escápula y extendió un extremo del injerto de fascia lata usando un pasador guía a las incisiones en T10. (I) Extendió un extremo del injerto de fascia lata usando un pasador guía desde el T5 hasta el punto de intersección entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral de la escápula. (J) Vista final. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Información quirúrgica básica.

Tabla 2: Comparación funcional preoperatoria y postoperatoria.

El ala escapular se asoció más comúnmente con la parálisis del músculo serrato anterior, mientras que los casos causados por la parálisis del músculo romboidal fueron relativamente poco comunes. La parálisis del músculo romboidal podría provocar el aleteo del borde medial y la rotación lateral del ángulo inferior de la escápula. Por lo tanto, la técnica quirúrgica tuvo como objetivo restaurar el estiramiento del músculo romboidal mediante la reconstrucción del romboide paralizado mediante autoinjerto de fascia lata.

El ala escapular se observó comúnmente en la parálisis del músculo serrato anterior y trapecio. En un esfuerzo por rectificar el ala escapular, se han empleado diversas intervenciones quirúrgicas a lo largo de los años 9,10,11,12. Alfred Tubby describió por primera vez la transferencia primaria del pectoral para el ala escapular en 1904. Esta técnica quirúrgica abordó la escápula alada causada por la parálisis del serrato anterior¹³. Mientras tanto, el ala escapular causada por la parálisis del músculo romboide se ha relacionado con el síndrome de dolor miofascial que afecta a los romboides, que puede implicar el atrapamiento del nervio escapular dorsal⁶. La escápula alada causada por la parálisis del músculo romboidal fue menos pronunciada en el examen físico en comparación con la causada por la parálisis del músculo trapecio. Además, los informes de electromiografía nerviosa pueden no ser siempre precisos, lo que lleva a un diagnóstico erróneo y puede resultar en una discapacidad significativa en la extremidad superior. Teniendo en cuenta que la transferencia muscular es altamente invasiva, tiene un alto riesgo de complicaciones y cambia el ritmo de la articulación escapulotorácica, diseñamos esta técnica para reforzar el músculo romboidal paralizado mediante autoinjerto de fascia lata. En una palabra, diferentes técnicas quirúrgicas tenían como objetivo restaurar el ritmo normal de la articulación escapulotorácica.

Los tratamientos conservadores para la escápula alada causada por la parálisis del músculo romboidal, incluido el entrenamiento de rehabilitación activa, aliviaron parcialmente los síntomas de los pacientes y siguen siendo controvertidos debido a su eficacia incierta. El músculo pectoral mayor se transfirió de su inserción en el húmero al ángulo inferior del escapulario para el ala escapular debido a la parálisis del músculo serrato anterior, que estiró el escapular anteriormente^14,15. El procedimiento de Eden-Lange transfirió el músculo elevador del escapular al acromion y unió los músculos romboides a la porción central del escapulario para el ala escapular debido a la parálisis del músculo trapecio¹⁶. El procedimiento Eden-Lange modificado transfirió el romboide menor a la fosa supraespinosa mientras reposicionaba el romboide mayor a la fosa infraespinosa. Además, el elevador de la escápula se unió a la columna vertebral de la escápula¹⁷. El procedimiento Eden-Lange modificado podría restaurar bien el ritmo del escapulotorácico. Sin embargo, la técnica implicó un trauma significativo¹⁷. Lohre y Elhassan utilizaron un tendón de Aquiles alogénico para conectar las espinas escapulares de los lados afectado y no afectado, aumentando así la estabilidad en el lado afectado¹⁸. Sin embargo, este abordaje quirúrgico limitó la movilidad de la escápula no afectada. La fusión escapulotorácica^19,20 fue considerada la última opción para esta afección. Podría ser la mejor opción realizar la reconstrucción de refuerzo del músculo paralizado por el ala escapular dolorosa causada por diferentes etiologías. La reconstrucción de refuerzo mediante la técnica de autoinjerto de fascia lata para el músculo romboide paralizado presentó un enfoque escalonado para lograr los objetivos duales de reconstrucción anatómica estable y restauración de la función dinámica, restaurando la fuerza de estiramiento del músculo romboide paralizado. Estudios previos han demostrado que la interfaz fascia-músculo exhibe una curación favorable con base en los hallazgos histológicos^21,22 Además, se confirmó que la fascia lata refuerza la fuerza de estiramiento del músculo supraespinoso al mejorar la infiltración de grasa después de la reconstrucción del tendón supraespinoso. La terminación lateral de los injertos de fascia lata se fijó, respectivamente, en la huella del músculo romboidal mayor y menor mediante el anclaje de sutura. Además, los injertos de fascia lata fueron posteriormente atravesados a través de los vientres de los músculos romboides mayor y menor, finalmente fijados en los pedículos vertebrales T5 y T10, respectivamente. Se anticipó la reconstrucción de refuerzo 6 semanas después de la cirugía para proporcionar una curación extensa de la interfaz entre el injerto de fascia lata, el trapecio y el músculo romboides. Juntos, el injerto puede estabilizar la escápula y sanar en la interfaz con el músculo trapecio y el músculo romboidal, restaurando así la función dinámica del músculo romboidal.

Los pasos críticos de esta técnica incluyeron la identificación del origen y los puntos de inserción del músculo romboide y la garantía de una inserción precisa del anclaje en el pedículo vertebral. En cuanto a la extracción del injerto, la longitud requerida de la fascia lata debe medirse de antemano para garantizar la precisión quirúrgica. Además, el uso de injertos autólogos en esta técnica evitó eficazmente el riesgo de rechazo y ayudó a restaurar la función articular del hombro más rápidamente. Sin embargo, esta técnica solo fue aplicable al aleteo escapular causado por parálisis del músculo romboidal, con indicaciones relativamente limitadas. También exigía una gran capacidad diagnóstica y quirúrgica por parte del cirujano.

En resumen, la reconstrucción de refuerzo del músculo romboidal mediante el autoinjerto de fascia lata representa una opción quirúrgica única para el aleo escapular causado por la parálisis del músculo romboidal. Esta técnica puede mejorar potencialmente las funciones estáticas y dinámicas de los músculos romboides. Los ensayos clínicos de alta calidad que utilizan esta técnica siguen siendo necesarios para evaluar objetivamente los resultados a largo plazo.

Los autores no informan de conflictos de intereses ni divulgaciones financieras relacionadas con este trabajo.

Esta investigación fue financiada por el Programa de Apoyo a los Talentos de Innovación de la Fuerza Terrestre del PLA.