Rhomboid Paralizi ile İndüklenen Skapular Kanatlanma için Fasya Lata Otogreft Kullanılarak Takviye Rekonstrüksiyonu

Burada, stabil bir skapulotorasik eklem elde etmek ve eşkenar dörtgen kasın dinamiklerini eski haline getirmek için benzersiz bir yaklaşımı özetleyen bir protokol sunuyoruz.

Eşkenar dörtgen kasın felci sonucu oluşan skapular kanatlanma, omuz polikliniğinde nispeten nadir görülen bir durumdur. Yetersizliğe rağmen, zayıf fonksiyon ve kondisyon kaybı sekelleri ile zayıflatıcı bir durum olarak ortaya çıkar. Eşkenar dörtgen kas dinamiğinin güçlendirilmesi, rekonstrüksiyonu ve eski haline getirilmesi, paralize eşkenar dörtgenler nedeniyle hastalar için biyomekanik bir tedavi seçeneği sunar. Otolog fasya lata greftlerinin başarılı miyointegrasyonunu gösteren önceki araştırmamıza dayanarak, eşkenar dörtgen kas felcini ele almak için bu greftleri kullanan yenilikçi bir rekonstrüksiyon cerrahi tekniği sunuyoruz. Paralize rhomboidlerin neden olduğu ağrılı skapular kanatlanma için bir hastaya fasya lata otogreft kullanarak takviye rekonstrüksiyonu uyguladık ve skapulotorasik eklemin normal ritmini elde etmeyi hedefledik. Prosedür, takviye rekonstrüksiyonu yoluyla fonksiyonel restorasyon ve skapular stabilizasyon sağladı. Ameliyat sonrası 6. haftada yapılan değerlendirmede tam omuz hareket açıklığı, skapulotorasik rahatsızlık olmaması ve skapular kanatlanmanın çözülmesi klinik testlerle doğrulandı. Bu ilerleme, omuz ortopedi cerrahlarına refrakter skapular kanatlanmayı yönetmek için yeni bir biyomekanik çözüm sunmaktadır.

Skapular kanatlanma ilk olarak 1723^1'de tanımlanmıştır ve bu hastalık, skapular diskinezi olarak bilinen kürek kemiğinin değişmiş hareketi ve konumu ile karakterize nadir bir skapulotorasik bozukluktur. Bu durum, hem istirahatte hem de hareket sırasında kürek kemiğinin medial sınırının toraksa göre belirginleşmesi olarak kendini gösterdi ^2,3. Anormal skapular hareket, skapulotorasik kasların kürek kemiğini toraksa karşı stabilize edememesinden kaynaklanır ve potansiyel nedenler arasında nörolojik yaralanma, yumuşak doku ve kemik anormallikleri veya diğer omuz eklemi bozukluklarından kaynaklanan ikincil etkiler bulunur⁴. Skapular kanatlanmanın başlıca nedenleri serratus anterior kasının ve trapezius kasının felcidir⁵. Çok daha nadiren, skapular kanatlanma eşkenar dörtgen kas felcine^{bağlı olabilir 6}.

Geleneksel tedavi önlemleri öncelikle ultrason tedavisi, transkutanöz elektrik stimülasyonu ve omuz eklemi kineziterapisi dahil olmak üzere rehabilitasyon tedavileri gibi konservatif tedavilere odaklanmıştır⁷. Bununla birlikte, bu konservatif tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalar için, skapulotorasik füzyon gibi cerrahi seçenekler sonunda gerekli olmuştur. Bu ameliyatlar skapulotorasik eklemin hareket açıklığını önemli ölçüde kısıtladı ve aynı zamanda oldukça invazivdi.

Liao ve ark. fasya lata otogreftinin kas ile çok iyi kaynaşabildiğini bulmuşlardır⁸. Bu bulguya dayanarak, fasya lata, eşkenar dörtgen kaslarla kaynaşırsa skapuları stabilize edebilir. Bu nedenle, paralize rhomboidlerin neden olduğu ağrılı skapular kanatlanma için fasya lata otogreft kullanılarak takviye rekonstrüksiyonu yapıldı ve skapulotorasik eklemin normal ritmini elde etmeyi amaçladık (Şekil 1 ve Şekil 2).

Bu çalışma Ordu Tıp Üniversitesi (BIIT2025060) Birinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

NOT: Hasta 21 yaşında erkek olup, sağ skapular ağrı ve 2 yılı aşkın süredir mobilite bozukluğu ile başvurmakta olup, konservatif tedavinin etkisiz kaldığı kanıtlanmıştır (Şekil 1A). Hastanın omurga ve kürek kemiğinin ameliyat öncesi BT taramalarında önemli kemik anormalliği saptanmadı (Şekil 2A).

1. Hasta hazırlığı

1. Standart cerrahi öncesi hazırlık sağlayın. Hastanın bilgilerini, ameliyat bölgesini ve alerji geçmişini doğrulayın.

2. Cerrahi hazırlık

1. Anestezi uygulayın.
   1. Amerikan Anestezistler Derneği'nin (ASA) fiziksel sağlık sınıflandırmasına dayalı bir not vererek operatif riski değerlendirin. Bu davanın ASA'sı Derece I'dir.
   2. Periferik bir damara en az bir büyük delikli intravenöz kanül (14 G veya 16 G) yerleştirin.
   3. Elektrokardiyogramı, arteriyel basıncı (radyal arter kanülasyonu yoluyla), kapnografiyi, nabız oksimetresini, idrar çıkışını ve vücut ısısını izleyin.
      NOT: Anestezi uzmanı intraoperatif anesteziyi yönetir ve hastanın bilgilerini doğruladıktan sonra anestezik ilaçları uygulamaya başlar. Hem inhalasyon hem de intravenöz anestezik teknikler kullanıldı.
   4. Cerrahi prosedür sırasında kan gazı seviyelerini ve pH'ı değerlendirmek için bir kan gazı analizi yapın.
2. Emilebilir acı bakla ankrajını vertebral pediküle yerleştirin.
   1. Hastayı yüzüstü bir yöne yerleştirin. Hastanın etkilenen üst ekstremitesini (tüm kürek kemiği dahil) içeren, boyuna yukarıya, göbeğe aşağı doğru ve kontralateral kürek kemiğine lateral olarak uzanan cerrahi alanın rutin dezenfeksiyonunu yapın.
   2. T5 ve T10 pediküllerini C-kolu kullanarak anteroposterior ve lateral floroskopi altında yerleştirin. Cildi buna göre işaretleyin.
   3. Yaklaşık 1 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapın. Vasküler bir kelepçe kullanarak vertebral gövdeye künt bir şekilde diseksiyon yapın.
   4. Kılavuz cihazları T5 ve T10 pediküllerine yerleştirin. C-kollu floroskopi rehberliğinde, pediküle dikkatlice bir dikiş ankrajı yerleştirin (Malzeme Tablosu, Şekil 2B, Şekil 3).
3. Fasya lata greftini hasat edin (Şekil 4).
   1. Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin (Şekil 4A). İpsilateral uyluktaki büyük trokanterin proksimal ucundan 2 cm'den başlayarak, fasya latasını ortaya çıkarmak için femurun lateral yönü boyunca deri ve deri altı dokusundan uzunlamasına bir kesi yapın.
   2. Kürek kemiğinin medial sınırından torasik vertebraya olan mesafeyi ölçün (Şekil 4B,C) ve ipsilateral uyluktan yaklaşık 18 cm uzunluğunda ve 4 cm genişliğinde fasya lata alın, ardından fasya lata greftinden kalan kas ve yağ dokusunu çıkarın (Şekil 4F,G).
   3. Fasya lata greftini iki adet 18 cm 2 cm'lik grefte rezeke edin ve fasya lata greftlerinin uçlarını 2 numaralı yüksek mukavemetli sütür ile çalışan bir whipstitch sütür tekniği ile sabitleyin (Malzeme Tablosu).
4. Eşkenar dörtgen majör ve minör kasların takviye rekonstrüksiyonunu gerçekleştirin.
   1. Kürek kemiğinin medial sınırında ve alt açısında 2 cm'lik bir kesi yapın, yumuşak dokuları inceleyin ve dikiş ankrajları yerleştirin (Şekil 4D, E).
   2. Fasya lata greftinin bir ucunu T10'daki kesilere kılavuz bir pim kullanarak uzatın, ardından bir dikiş ankrajı kullanarak grefti dikin ve sabitleyin. Daha sonra, fasya lata greftinin diğer ucunu kürek kemiğinin alt açısına sabitlemek için başka bir sütür ankrajı yerleştirin (Şekil 4H).
   3. Fasya lata greftini T5 skapular gövdesinde ve kürek kemiğinin medial kenarı ile kürek kemiğinin omurgası arasındaki kesişme noktasında sabitlemek için benzer prosedürleri uygulayın (Şekil 4I).
   4. Ameliyattan sonra anesteziyi bırakın ve iyileşme sırasında hastayı güvenli bir şekilde stabilize edin.

3. Ameliyat sonrası rehabilitasyon

1. Ameliyat sonrası ilk 6 haftalık dönemde dirsek ve bilek eklemleri için kontrollü bir aktif hareket açıklığı egzersizlerine izin verirken yeterli koruma sağlayan bir abdüksiyon ortezi kullanarak etkilenen uzvu nötr bir pozisyonda tutun.
2. Hastaya 6 hafta sonra omuz ve skapular hareket açıklığı egzersizleri yapmasını ve ardından 3 ay sonra kuvvet antrenmanı yapmasını söyleyin.
3. 3 ay sonra, hastaya toleranslarına göre rekabetçi olmayan omuz kuvveti spor aktivitelerine katılmasını ve yavaş yavaş spor aktivitelerine dönmesini tavsiye edin.

Ameliyat sonrası 6. haftada hastanın omuz eklem hareketliliği normaldi, 180°'de fleksiyon, 180°'de abdüksiyon, T7'de iç rotasyon ve 75°'de eksternal rotasyon vardı. Skapulotorasik bölgede herhangi bir ağrı veya rahatsızlık yoktu ve skapular kanat testi normal sonuçlar verdi (Şekil 1B, Tablo 1, Tablo 2).

Şekil 1: Skapular kanatlanma testi. (A) Skapular kanatlanma testi, kürek kemiğinin yanal olarak çevrildiği ve alt açının yanal olarak döndürüldüğü çok ince bir kürek kemiği kanatlandığını gösterdi. (B) Skapular kanatlanma testi normal bir skapular görünüm gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Üç boyutlu rekonstrüksiyonlar. (A) Sağ omuz ekleminin ameliyat öncesi ve (B) ameliyat sonrası üç boyutlu rekonstrüksiyonları, iki kırmızı daire yerleştirme noktalarını tanımlar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Emilebilir acı bakla ankrajının C-kol floroskopi kılavuzluğunda vertebral pediküle yerleştirilmesi. (A) Anteroposterior ve (B) lateral radyografik görünümler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cerrahi adımlar. (A) Sütür ankrajını T5 ve T10'un vertebral pediküllerine yerleştirmek için kesi. (B) T5'ten kürek kemiğinin medial kenarı ile kürek kemiğinin omurgası arasındaki kesişme noktasına kadar olan uzunluğu ölçtü. (C) T10'dan kürek kemiğinin alt açısına kadar olan uzunluk ölçüldü. (D) Kürek kemiğinin medial kenarı ile kürek kemiğinin omurgası arasındaki kesişme noktasını açığa çıkardı. (E) Kürek kemiğinin alt açısını açığa çıkardı. (F,G) Hasat edilen fasya lata greftleri. (H) Kürek kemiğinin alt açısına bir dikiş ankrajı yerleştirildi ve fasya lata greftinin bir ucunu T10'daki insizyonlara bir kılavuz pim kullanarak uzattı. (I) Fasya lata greftinin bir ucunu, T5'ten kürek kemiğinin medial kenarı ile kürek kemiğinin omurgası arasındaki kesişme noktasına bir kılavuz pim kullanarak uzatın. (J) Son görünüm. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Temel cerrahi bilgiler.

Tablo 2: Preoperatif ve postoperatif fonksiyonel karşılaştırma.

Skapular kanatlanma en sık serratus anterior kas paralizisi ile ilişkiliyken, eşkenar dörtgen kas paralizisinin neden olduğu vakalar nispeten nadirdi. Eşkenar dörtgen kas felci, medial sınırın kanatlanmasına ve kürek kemiğinin alt açısının yanal rotasyonuna yol açabilir. Bu nedenle, cerrahi teknik, felçli eşkenar dörtgen kasın fasya lata otogrefti kullanılarak rekonstrüksiyonu ile eşkenar dörtgen kasın gerilmesini eski haline getirmeyi amaçladı.

Skapular kanatlanma en sık serratus anterior ve trapezius kas paralizisinde görüldü. Skapular kanatlanmayı düzeltme çabalarında, ^9,10,11,12 yılları boyunca çeşitli cerrahi müdahaleler kullanılmıştır. Alfred Tubby ilk olarak 1904'te skapular kanatlanma için pektoralis birincil transferini tanımladı. Bu ameliyat tekniğinde serratus anterior paralizisinin neden olduğu kanatlı kürek kemiği ele alınmıştır¹³. Bu arada, eşkenar dörtgen kasın felcinin neden olduğu skapular kanatlanma, eşkenar dörtgenleri etkileyen miyofasiyal ağrı sendromu ile ilişkilendirilmiştir, bu da dorsal skapular sinirin^{sıkışmasını içerebilir 6}. Eşkenar dörtgen kas paralizisinin neden olduğu kanatlı kürek kemiği, trapez kas felcinin neden olduğu ile karşılaştırıldığında fizik muayenede daha az belirgindi. Ek olarak, sinir elektromiyografi raporları her zaman doğru olmayabilir, bu da yanlış tanıya yol açabilir ve potansiyel olarak üst ekstremitede önemli sakatlığa neden olabilir. Kas transferinin oldukça invaziv olduğu, komplikasyon riskinin yüksek olduğu ve skapulotorasik eklemin ritmini değiştirdiği göz önüne alındığında, bu tekniği fasya lata otogreft kullanarak paraliz eşkenar dörtgen kası güçlendirmek için tasarladık. Kısacası, skapulotorasik eklemin normal ritmini geri kazanmayı amaçlayan farklı cerrahi teknikler.

Aktif rehabilitasyon eğitimi de dahil olmak üzere, eşkenar dörtgen kas felcinin neden olduğu kanatlı kürek kemiği için konservatif tedaviler, hastaların semptomlarını kısmen hafifletmiştir ve belirsiz etkinliği nedeniyle tartışmalıdır. Pektoralis majör kası, skapular anterior kas paralizisine bağlı olarak skaperus üzerine yerleştirilmesinden skapular kanatlanma için skapular kanatlanmanın alt açısına aktarıldı ve skapular anterior anterior olarak gerildi^14,15. Eden-Lange prosedürü, trapez kas felci nedeniyle levator skapular kasını akromiona aktardı ve eşkenar dörtgen kasları skapular kanatlanma için skapuların orta kısmına bağladı¹⁶. Modifiye Eden-Lange prosedürü, eşkenar dörtgen minörü supraspinatus fossaya aktarırken, eşkenar dörtgen majörü infraspinatus fossaya yeniden konumlandırdı. Ek olarak, levator kürek kemiği^{kürek kemiğinin 17} omurgasına bağlandı. Modifiye Eden-Lange prosedürü skapulotorasik kuyunun ritmini geri kazandırabilir. Bununla birlikte, teknik önemli bir travma içeriyordu¹⁷. Lohre ve Elhassan, etkilenen ve etkilenmeyen tarafların skapular dikenlerini bağlamak için allojenik bir Aşil tendonu kullandılar, böylece etkilenen taraftaki stabiliteyi artırdılar¹⁸. Bununla birlikte, bu cerrahi yaklaşım, etkilenmemiş kürek kemiğinin hareketliliğini sınırladı. Skapulotorasik füzyon^19,20 bu durum için son seçenek olarak kabul edildi. Farklı etiyolojinin neden olduğu ağrılı skapular kanatlanma için felçli kasın takviye rekonstrüksiyonu yapmak en iyi seçim olabilir. Felçli eşkenar dörtgen kas için fasya Lata otogreft tekniği kullanılarak yapılan takviye rekonstrüksiyonu, felçli eşkenar dörtgen kasın gerilme kuvvetini geri kazandırarak, stabil anatomik rekonstrüksiyon ve dinamik fonksiyonun geri kazanılması gibi ikili hedefleri gerçekleştirmek için aşamalı bir yaklaşım sundu. Önceki çalışmalar, histolojik bulgulara dayalı olarak fasya-kas arayüzünün olumlu iyileşme gösterdiğini göstermiştir ^21,22 Ayrıca, fasya lata'nın supraspinatus tendon rekonstrüksiyonundan sonra yağ infiltrasyonunu iyileştirerek supraspinatus kas gerilme kuvvetini güçlendirdiği doğrulanmıştır. Fasya lata greftlerinin lateral sonlandırılması, sütür ankrajı kullanılarak sırasıyla eşkenar dörtgen majör ve minör kasın ayak izine sabitlendi. Ayrıca, fasya lata greftleri daha sonra eşkenar dörtgen majör ve minör kasların karınlarından geçirildi ve son olarak sırasıyla T5 ve T10 vertebral pediküllerine sabitlendi. Fasya lata grefti, trapezius ve eşkenar dörtgen kas arasında geniş bir arayüz iyileşmesi sağlamak için ameliyattan 6 hafta sonra takviye rekonstrüksiyonu bekleniyordu. Greft birlikte, kürek kemiğini stabilize edebilir ve trapez kası ve eşkenar dörtgen kas ile arayüzde iyileşebilir, böylece eşkenar dörtgen kasın dinamik işlevini geri yükleyebilir.

Bu tekniğin kritik adımları, eşkenar dörtgen kasın köken ve yerleştirme noktalarının belirlenmesini ve ankrajın vertebral pediküle doğru bir şekilde yerleştirilmesini sağlamayı içeriyordu. Greft toplama açısından, cerrahi hassasiyeti sağlamak için gerekli fasya lata uzunluğu önceden ölçülmelidir. Ek olarak, bu teknikte otolog greftlerin kullanılması, reddedilme riskini etkili bir şekilde ortadan kaldırdı ve omuz eklemi fonksiyonunun daha hızlı geri kazanılmasına yardımcı oldu. Bununla birlikte, bu teknik sadece eşkenar dörtgen kas felcinin neden olduğu skapular kanatlanmaya nispeten sınırlı endikasyonlarla uygulanabilirdi. Ayrıca cerrahtan yüksek teşhis ve cerrahi beceriler talep etti.

Özetle, fasya lata otogrefti kullanılarak eşkenar dörtgen kasın takviye rekonstrüksiyonu, eşkenar dörtgen kas paralizisinin neden olduğu skapular kanatlanma için benzersiz bir cerrahi seçeneği temsil eder. Bu teknik, eşkenar dörtgen kasların statik ve dinamik işlevlerini potansiyel olarak artırabilir. Tekniği kullanan yüksek kaliteli klinik çalışmalar, uzun vadeli sonuçları objektif olarak değerlendirmek için hala gereklidir.

Yazarlar, bu çalışmayla ilgili herhangi bir çıkar çatışması veya finansal açıklama bildirmemektedir.

Bu araştırma, PLA'nın Kara Kuvvetleri'nin İnovasyon Yetenekleri Destek Programı tarafından finanse edildi.