שחזור חיזוק באמצעות Fascia Lata Autograft עבור כנפי שכמה הנגרמות על ידי שיתוק מעוינים

כאן, אנו מציגים פרוטוקול המתאר גישה ייחודית להשגת מפרק סקפולותורצי יציב ושיקום הדינמיקה של שריר המעוין.

כנפיים של עצם השכמה הנגרמת על ידי שיתוק של שריר המעוין היא מצב נדיר יחסית במרפאות חוץ בכתף. למרות המחסור, הוא מופיע כמצב מתיש, עם השלכות של תפקוד לקוי וחוסר התנייה. שחזור חיזוק ושיקום הדינמיקה של שרירי המעוין מציגים אפשרות טיפול ביומכנית לחולים בגלל מעוינים משותקים. בהתבסס על המחקר הקודם שלנו המדגים אינטגרציה מוצלחת של שתלי פאשיה לאטה אוטולוגיים, אנו מציגים טכניקה כירורגית שחזורית חדשנית המשתמשת בשתלים אלה כדי לטפל בשיתוק שרירי מעוין. ביצענו שחזור חיזוק באמצעות השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה על מטופל עבור כנפיים כואבות של עצם השכמה הנגרמת על ידי מעוינים משותקים ומטרתנו להשיג קצב תקין של מפרק השכמה הסמוך. ההליך השיג שיקום תפקודי וייצוב עצם השכמה באמצעות שחזור חיזוק. הערכה לאחר הניתוח לאחר 6 שבועות חשפה טווח תנועה מלא של הכתפיים, היעדר אי נוחות בעצם השכמה ופתרון כנפיים של עצם השכמה שאושר על ידי בדיקות קליניות. התקדמות זו מספקת למנתחים אורטופדיים בכתף פתרון ביומכני חדשני לניהול כנפי שכמה עקשן.

כנפי השכמה תוארו לראשונה בשנת 1723¹, ומחלה זו הייתה הפרעה נדירה של עצם השכמה המאופיינת בשינוי בתנועה ובמיקום של עצם השכמה, הידועה בשם דיסקינזיס עצם השכמה. מצב זה התבטא בבולטות הגבול המדיאלי של עצם השכמה ביחס לבית החזה, הן במנוחה והן במהלך תנועה ^2,3. תנועה חריגה של עצם השכמה נובעת מחוסר היכולת של שרירי עצם השכמה לייצב את עצם השכמה כנגד בית החזה, והסיבות הפוטנציאליות כללו פגיעה נוירולוגית, הפרעות ברקמות רכות ובעצמות, או השפעות משניות מהפרעות אחרות במפרק הכתף⁴. הגורמים העיקריים לכנפיים של עצם השכמה הם שיתוק של השריר הקדמי של הסרטוס ושריר הטרפז⁵. לעתים רחוקות הרבה יותר, כנפי השכמה עשויות לנבוע משיתוק שרירי מעוין⁶.

אמצעי הטיפול המסורתיים התמקדו בעיקר בטיפולים שמרניים כגון טיפולי שיקום, כולל טיפול באולטרסאונד, גירוי חשמלי דרך העור וקינזיותרפיה של מפרק הכתף⁷. עם זאת, עבור חולים שאינם מגיבים היטב לטיפולים שמרניים אלה, נדרשו בסופו של דבר אפשרויות כירורגיות כמו איחוי סקפולותורצי. ניתוחים אלה הגבילו משמעותית את טווח התנועה של מפרק השכמה והיו גם פולשניים ביותר.

ליאו ואחרים מצאו כי השתל האוטומטי של פאשיה לאטה יכול להתמזג עם השריר בצורה טובה מאוד⁸. בהתבסס על ממצא זה, פאשיה לאטה יכולה לייצב את עצם השכמה אם היא מאוחה עם שרירי מעוין. לכן, ביצענו שחזור חיזוק באמצעות fascia lata autograft עבור כנפיים כואבות של עצם השכמה הנגרמת על ידי מעוינים משותקים ומטרתנו להשיג קצב תקין של מפרק השכמה (איור 1 ואיור 2).

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה הרפואית הצבאית (BIIT2025060)

הערה: המטופל הוא גבר בן 21 שמציג כאבים בעצם השכמה הימנית והפרעת ניידות במשך למעלה משנתיים, שבמהלכן טיפול שמרני הוכח כלא יעיל (איור 1A). סריקות CT טרום ניתוחיות של עמוד השדרה ועצם השכמה של המטופל לא גילו חריגות גרמיות משמעותיות (איור 2A).

1. הכנת המטופל

1. ספק הכנה טרום ניתוחית סטנדרטית. אמת את פרטי המטופל, אתר הניתוח והיסטוריית האלרגיה של המטופל.

2. הכנה כירורגית

1. לתת הרדמה.
   1. העריכו את הסיכון הניתוחי על ידי הקצאת ציון המבוסס על סיווג הבריאות הגופנית של האגודה האמריקאית למרדימים (ASA). ה-ASA של מקרה זה הוא דרגה I.
   2. הכנס לפחות צינורית תוך-ורידית אחת בעלת קדח גדול (14 גרם או 16 גרם) לווריד היקפי.
   3. עקוב אחר האלקטרוקרדיוגרמה, לחץ העורקים (באמצעות קנולציה של העורק הרדיאלי), קפנוגרפיה, אוקסימטריית דופק, תפוקת שתן וטמפרטורת הגוף.
      הערה: הרופא המרדים מנהל את ההרדמה התוך ניתוחית ומתחיל לתת את תרופות ההרדמה לאחר אימות פרטי המטופל. נעשה שימוש הן בטכניקות הרדמה באינהלציה והן בווריד.
   4. בצע ניתוח גזי דם כדי להעריך את רמות הגזים בדם ואת ה-pH במהלך ההליך הכירורגי.
2. הכנס את עוגן התורמוס הנספג לתוך פדיקול החוליות.
   1. מקם את המטופל בכיוון שכיבה. בצע חיטוי שגרתי של אזור הניתוח, שכלל את הגפה העליונה הפגועה של המטופל (כולל כל עצם השכמה), המשתרעת כלפי מעלה עד הצוואר, כלפי מטה לטבור ולרוחב לעצם השכמה הנגדית.
   2. אתר את הפדיקלים T5 ו-T10 תחת פלואורוסקופיה קדמית-אחורית ולרוחב באמצעות זרוע C. סמן את העור בהתאם.
   3. בצע חתך בעור באורך של כ -1 ס"מ. נתח בצורה בוטה עד לגוף החוליה באמצעות מהדק כלי דם.
   4. הנח התקני הנחיה לתוך פדיקל T5 ו-T10. בהנחיית פלואורוסקופיה בזרוע C, הכנס בזהירות עוגן תפר לתוך הפדיקל (טבלת חומרים, איור 2B, איור 3).
3. קציר שתל פאשיה לאטה (איור 4).
   1. מקם את המטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב (איור 4A). החל מ -2 ס"מ מהקצה הפרוקסימלי של הטרוכנטר הגדול יותר על הירך המקבילה, בצע חתך אורכי דרך העור והרקמה התת עורית לאורך ההיבט הצדדי של עצם הירך כדי לחשוף את הפאשיה לאטה.
   2. מדוד את המרחק מהגבול המדיאלי של עצם השכמה לחוליית בית החזה (איור 4B,C) וקצור כ-18 ס"מ באורך ו-4 ס"מ ברוחב של פאשיה לאטה מהירך המקבילה, ואז הסר כל שריר שיורי ורקמת שומן משתל הפאשיה לאטה (איור 4F,G).
   3. כרתו את שתל הפאשיה לאטה לשני שתלים בגודל 18 ס"מ 2 ס"מ וקבעו את קצות שתלי הפאשיה לאטה בטכניקת תפר שוט רץ עם תפר מס' 2 בעל חוזק גבוה (טבלת חומרים).
4. בצע שחזור חיזוק של השרירים המעוינים העיקריים והקטנים.
   1. בצע חתך של 2 ס"מ בגבול המדיאלי ובזווית התחתונה של עצם השכמה, נתח רקמות רכות והכנס עוגני תפרים (איור 4D, E).
   2. הארך קצה אחד של שתל הפאשיה לאטה באמצעות סיכה מנחה לחתכים ב-T10, ולאחר מכן תפר ואבטח את השתל באמצעות עוגן תפר. לאחר מכן, הכנס עוגן תפר נוסף כדי לקבע את הקצה השני של שתל הפאשיה לאטה בזווית התחתונה של עצם השכמה (איור 4H).
   3. בצע הליכים דומים כדי לאבטח את שתל הפאשיה לאטה בגוף עצם השכמה T5 ואת נקודת החיתוך בין הקצה המדיאלי של עצם השכמה לעמוד השדרה של עצם השכמה (איור 4I).
   4. לאחר הניתוח, יש להפסיק את ההרדמה ולייצב את המטופל בבטחה במהלך ההחלמה.

3. שיקום לאחר הניתוח

1. שמור על הגפה הפגועה במצב ניטרלי באמצעות אורתוזיס חטיפה, המספק הגנה נאותה תוך מתן טווח תנועה פעיל מבוקר של תרגילי מפרקי המרפק ושורש כף היד במהלך התקופה הראשונית של 6 שבועות לאחר הניתוח.
2. הנחו את המטופל לבצע תרגילי טווח תנועה של כתפיים ושכמה לאחר 6 שבועות, ולאחר מכן אימוני כוח לאחר 3 חודשים.
3. לאחר 3 חודשים, ייעץ למטופל לעסוק בפעילויות ספורט כוח כתפיים לא תחרותיות בהתאם לסובלנותם ולחזור בהדרגה לפעילות ספורטיבית.

לאחר 6 שבועות לאחר הניתוח, למטופל הייתה תנועתיות תקינה של מפרק הכתף, עם כיפוף ב-180 מעלות, חטיפה ב-180 מעלות, סיבוב פנימי שהגיע ל-T7 וסיבוב חיצוני ב-75 מעלות. לא היו כאבים או אי נוחות באזור עצם השכם, ובדיקת כנף השכמה הראתה תוצאות תקינות (איור 1B, טבלה 1, טבלה 2).

איור 1: מבחן כנפיים של עצם השכמה. (A) מבחן כנפיים של עצם השכמה הראה כנפיים עדינות מאוד של עצם השכמה, כאשר עצם השכמה מתורגמת לרוחב והזווית התחתונה מסתובבת לרוחב. (B) בדיקת כנפיים של עצם השכמה מראה מראה תקין של עצם השכם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: שחזורים תלת מימדיים. (A) שחזורים תלת מימדיים לפני הניתוח ו-(B) לאחר הניתוח של מפרק הכתף הימנית, כאשר שני העיגולים האדומים תוחמים את נקודות ההחדרה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: החדרת עוגן התורמוס הנספג לתוך פדיקל החוליה בהנחיה פלואורוסקופית של זרוע C. (A) תצוגות רדיוגרפיות אנטרופוסטריוריות ו-(B) רדיוגרפיות לרוחב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: שלבים כירורגיים. (A) החתך להחדרת עוגן התפר לרגלי החוליות של T5 ו-T10. (B) מדדו את האורך מ-T5 לנקודת החיתוך בין הקצה המדיאלי של עצם השכמה לבין עמוד השדרה של עצם השכמה. (C) מדד את האורך מ-T10 לזווית התחתונה של עצם השכמה. (D) חשף את נקודת החיתוך בין הקצה המדיאלי של עצם השכמה לבין עמוד השדרה של עצם השכמה. (E) חשף את הזווית התחתונה של עצם השכמה. (ו,ז) שתלי פאשיה לאטה שנקטפו. (H) החדיר עוגן תפר לזווית התחתונה של עצם השכמה והאריך קצה אחד של שתל הפאשיה לאטה באמצעות סיכה מנחה לחתכים ב-T10. (I) הארכת קצה אחד של שתל הפאשיה לאטה באמצעות סיכה מנחה מה-T5 לנקודת החיתוך בין הקצה המדיאלי של עצם השכמה לעמוד השדרה של עצם השכמה. (י) מבט סופי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מידע כירורגי בסיסי.

טבלה 2: השוואה תפקודית לפני ואחרי הניתוח.

כנפיים של עצם השכמה היו קשורות לרוב לשיתוק שרירים קדמיים, בעוד שמקרים שנגרמו על ידי שיתוק שרירי מעוין היו נדירים יחסית. שיתוק שרירי המעוין עלול להוביל לכנפיים של הגבול המדיאלי ולסיבוב רוחבי של הזווית התחתונה של עצם השכמה. לכן, טכניקת הניתוח נועדה להחזיר את מתיחת שריר המעוין על ידי שחזור המעוין המשותק באמצעות השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה.

כנפיים של עצם השכמה נראו בדרך כלל בשיתוק שרירי השריר הקדמי והטרפז. במאמצים לתקן את כנפי השכמה, נעשה שימוש בהתערבויות כירורגיות שונות במהלך השנים 9,10,11,12. אלפרד טאבי תיאר לראשונה את ההעברה העיקרית של החזה לכנפיים של עצם השכמה בשנת 1904. טכניקת ניתוח זו טיפלה בעצם השכמה המכונפת הנגרמת על ידי שיתוק קדמי¹³. בינתיים, כנפי השכמה הנגרמות על ידי שיתוק של שריר המעוין נקשרו לתסמונת כאב מיופאשיאלי המשפיעה על המעוינים, שעלולה לכלול לכידה של עצב השכמה הגבי⁶. עצם השכמה המכונפת הנגרמת על ידי שיתוק שרירי מעוין הייתה פחות בולטת בבדיקה גופנית בהשוואה לזו הנגרמת על ידי שיתוק שרירי טרפז. בנוסף, דוחות אלקטרומיוגרפיה עצבית עשויים לא תמיד להיות מדויקים, מה שמוביל לאבחון שגוי ועלול לגרום לנכות משמעותית בגפה העליונה. בהתחשב בכך שהעברת השרירים הייתה פולשנית מאוד, בעלת סיכון גבוה לסיבוכים ומשנה את קצב המפרק הסקפולותורצי, תכננו טכניקה זו לחיזוק שריר המעוין המשותק באמצעות השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה. במילה אחת, טכניקות כירורגיות שונות נועדו להחזיר את הקצב התקין של מפרק עצם השכם.

טיפולים שמרניים לעצם השכמה המכונפת הנגרמת על ידי שיתוק שרירי מעוין, כולל אימוני שיקום פעילים, הקלו חלקית על תסמיני החולים ונותרו שנויים במחלוקת בשל יעילות לא ודאית. שריר החזה הגדול הועבר מהחדרתו על עצם הזרוע לזווית התחתונה של עצם השכמה לצורך כנף עצם השכמה עקב שיתוק שריר קדמי של סרטוס, שמתח את עצם השכמה מלפנים^14,15. הליך עדן-לאנג העביר את שריר השכמה הגבוה לאקרומיון וחיבר את שרירי המעוין לחלק המרכזי של עצם השכמה לצורך כנפיים של עצם השכמה עקב שיתוק שרירי טרפז¹⁶. הליך עדן-לאנג שונה העביר את המעוין הקטן לפוסה הסופרספינטוס תוך מיקום מחדש של המעוין הגדול לפוסה האינפראספינטוס. בנוסף, עצם השכמה הרמה הייתה מחוברת לעמוד השדרה של עצם השכמה¹⁷. נוהל עדן-לאנג מותאם יכול להחזיר את הקצב של באר סקפולותורצי. עם זאת, הטכניקה הייתה כרוכה בטראומה משמעותית¹⁷. לוהר ואלחסן השתמשו בגיד אכילס אלוגני כדי לחבר את עמוד השדרה של הצדדים הפגועים והלא מושפעים, ובכך להגביר את היציבות בצד הפגוע¹⁸. עם זאת, גישה כירורגית זו הגבילה את הניידות של עצם השכמה הלא מושפעת. היתוך סקפולותורצי^19,20 נחשב לבחירה האחרונה למצב זה. זו עשויה להיות הבחירה הטובה ביותר לבצע שחזור חיזוק של שריר משותק עבור כנפי שכמה כואבות הנגרמות על ידי אטיולוגיה שונה. שחזור חיזוק באמצעות טכניקת ההשתלה האוטומטית של פאשיה לאטה לשריר מעוין משותק הציג גישה מדורגת להשגת המטרות הכפולות של שחזור אנטומי יציב ושיקום התפקוד הדינמי, שחזור כוח המתיחה של שריר המעוין המשותק. מחקרים קודמים הראו כי ממשק הפאשיה-שריר מפגין ריפוי חיובי על סמך ממצאים היסטולוגיים^21,22 כמו כן, Fascia lata אושר כמחזק את כוח המתיחה של שריר הסופראספינטוס באמצעות שיפור חדירת השומן לאחר שחזור גיד הסופרספינטוס. הסיום הרוחבי של שתלי הפאשיה לאטה תוקן בהתאמה על טביעת הרגל של השריר המעוין, הגדול והמינורי באמצעות עוגן התפר. יתר על כן, שתלי הפאשיה לאטה נחצו לאחר מכן דרך הבטן של השרירים המעוינים הגדולים והקטנים, ולבסוף קובעו על פדיקל החוליות T5 ו-T10, בהתאמה. שחזור חיזוק היה צפוי 6 שבועות לאחר הניתוח כדי לספק ריפוי ממשק נרחב בין שתל הפאשיה לאטה, הטרפז ושריר המעוין. יחד, השתל יכול לייצב את עצם השכמה ולהחלים בממשק עם שריר הטרפז ושריר המעוין, ובכך לשחזר את התפקוד הדינמי של שריר המעוין.

השלבים הקריטיים של טכניקה זו כללו זיהוי נקודות המוצא וההחדרה של שריר המעוין והבטחת החדרה מדויקת של העוגן לרגלי החוליות. מבחינת קצירת השתלים, יש למדוד מראש את האורך הנדרש של הפאשיה לאטה כדי להבטיח דיוק כירורגי. בנוסף, השימוש בשתלים אוטולוגיים בטכניקה זו מנע ביעילות את הסיכון לדחייה ועזר להחזיר את תפקוד מפרק הכתף מהר יותר. עם זאת, טכניקה זו הייתה ישימה רק לכנפי שכמה הנגרמת על ידי שיתוק שרירים מעוין, עם אינדיקציות מוגבלות יחסית. זה גם דרש מיומנויות אבחון וכירורגיות גבוהות מהמנתח.

לסיכום, שחזור חיזוק של שריר המעוין באמצעות השתל האוטומטי fascia lata מייצג אפשרות כירורגית ייחודית לכנפי השכמה הנגרמת על ידי שיתוק שרירי מעוין. טכניקה זו יכולה לשפר את התפקודים הסטטיים והדינמיים של שרירי המעוין. ניסויים קליניים באיכות גבוהה המשתמשים בטכניקה עדיין נחוצים להערכה אובייקטיבית של תוצאות ארוכות טווח.

המחברים אינם מדווחים על ניגודי אינטרסים או גילויים כספיים הקשורים לעבודה זו.

מחקר זה מומן על ידי תוכנית התמיכה בכישרונות חדשנות של חיל היבשה של PLA.