Gastroskop Yardımlı Trans-Trokar Gastrostomi ve Abdominal Eksplorasyon

Burada, laparoskopik ve gastroskopik teknikleri entegre eden, komşu organ yaralanması riskini en aza indirirken azaltılmış invazivlik, hızlandırılmış iyileşme ve abdominal eksplorasyon kapasitesi ile aerodinamik bir yaklaşım sunan yeni bir gastrostomi tekniği sunuyoruz.

Gelişmiş endoskopik teknolojiler, açık veya laparoskopik yöntemlerden endoskopik girişimlere geçiş yaparak gastrointestinal cerrahi prosedürlerde devrim yaratmıştır. Gastrostomi, kardiyak veya özofagus bölgelerindeki tıkanıklıklara bağlı yutma güçlüğü olan hastalar için klasik bir klinik tekniktir ve perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) kurulmasıyla önemli ölçüde gelişmiştir. PEG, daha az travma ve hızlı iyileşme sağlarken, keşif yeteneklerinin gerisinde kalır ve bitişik organlara zarar verme riski taşır. Bu nedenle, yenilikçi bir yaklaşım geliştirdik: gastroskop yardımlı trans-Trokar gastrostomi (GTTG), sadece daha az travma ve daha hızlı postoperatif iyileşme ile PEG'nin avantajlarından tam anlamıyla yararlanmakla kalmayıp, aynı zamanda karın boşluğunun iyi bir şekilde araştırılması ile laparoskopik gastrostomi'nin avantajlarını da dikkate alır. Bu teknik, operasyon kolaylığı, minimal travma (kısa ameliyat süresi ve gereksiz insizyon olmaması dahil), hızlı iyileşme, karın boşluğunu keşfetme yeteneği ve klinik ortamlarda yaygın olarak teşvik edilmeye değer olan bitişik organların yaralanmasından kaçınma ile karakterize edilir.

Gastrostomi, kalp deliği veya diğer organların organik veya fonksiyonel tıkanıklığı olan hastalar için enteral beslenmenin temel taşıdır¹. Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ilk kez 1979 yılında uygulanmıştır ve günümüzde yaygın olarak kabul gören ve uygulanan bir yaklaşımdır². Bir PEG tüpü sadece sıvı besin takviyelerinin doğrudan mideye uygulanması için bir kanal görevi görmekle kalmaz, aynı zamanda mide dekompresyon ve gastrointestinal bakıma çok yönlü bir yaklaşım sunan gastrik volvulus yönetimi alanlarında da faydalıdır³. PEG, geleneksel açık gastrostomi ile karşılaştırıldığında minimal invaziv bir yaklaşımdır. Şu anda, PEG'ler için iki tipik erişim türü ortaya çıkmıştır: Pull-PEG ve Push-PEG. Pull-PEG, tıkanıklık veya darlık nedeniyle mideye gastroskopik erişimi zor olan hastalara yardımcı olmak için kullanılan standart prosedürdür. Push-PEG'de, primer gastropeksi disfanoskopi altında gerçekleştirilir ve ardından balonla sabitlenmiş bir tüp⁴ doğrudan yerleştirilir. PEG güvenli bir prosedür olarak kabul edilse de, tampon sendromu, kanama ve tüp yerinden çıkması gibi çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Birkaç çalışma bu komplikasyonlara çözüm bulmaya odaklanmıştır, ancak sadece birkaçı başarılı olmuştur⁵.

Geleneksel PEG'in bir diğer dezavantajı, geleneksel açık veya laparoskopik gastrostomi ile karşılaştırıldığında, PEG sırasında peritoneal eksplorasyonun güvenilmez olmasıdır. Ayrıca, Pull-PEG veya Push-PEG yapılırken mide yüzeyindeki damarlar görünmez olduğundan ve daha büyük omentum bazen yapıştığı veya hasar gördüğü için kanama tamamen önlenemedi⁶. Bu eksiklikleri gidermek için, endoskopik ve laparoskopik teknikleri birleştiren ve klinik olarak uygulanabilir ve yaygın olarak uygulanabilir bir yöntem sunan hibrit bir yaklaşım öneriyoruz.

Cerrahi işlem için etik onay, Sun Yat-Sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nde etik kurul tarafından verilmiştir. Bir aydır yutma güçlüğü öyküsü olan ve özofagus karsinomu tanısı ile başvuran ve yaygın lenf nodu metastazı olan 65 yaşında erkek hasta, multidisipliner ekip tartışmaları sonucunda sistemik tedavi için aday kabul edildi. Tümöre bağlı obstrüksiyon göz önüne alındığında, enteral beslenmeyi kolaylaştırmak için gastrostomi planlandı ve hasta işlem öncesi bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Cerrahi işlemler

1. Trakeal entübasyon sonrası genel anestezi sonrası hastayı sırtüstü pozisyona getirin.
2. Rutin dezenfeksiyon için bir povidon-iyot çözeltisi kullanın.
   NOT: Baş cerrah ve bir asistan hastanın sol tarafında yer almaktadır.
3. Önceden belirlenen bölgede 1 cm'lik bir kesi yapın. Bölge sol midklaviküler çizginin 2 cm sağında ve gastrostomi pozisyonu olan kostal arkın 2-4 cm altında yer alır (Şekil 1).
4. 12 mm'lik bir Trokar yerleştirin ve 12 mmHg'lik bir karın basıncını korumak için CO₂ gazı enjekte edin.
5. Trokardan karın boşluğuna bir gastroskop yerleştirin ve karın boşluğunu keşfedin.
6. Daha fazla gastrostomi için midenin ön duvarının vasküler olmayan bölgesini bulun.
7. Seçilen bölgeyi klemplemek ve gastroskop ve trokar kullanarak dışsallaştırmak için sıçan dişi forsepslerini kullanın.
8. Karın boşluğuna geri çekilmeyi önlemek için mide kuyusunu kürlenmiş bir kelepçe ile sabitleyin.
9. 2-0 emilebilir sütürler kullanarak dört kesintili sütür ile mide kuyusunu karın duvarına sabitleyin.
10. 2-0 emilebilir sütürlerle mide duvarına bir çanta ipi sütürü uygulayın.
11. Bir elektrotom kullanarak mideyi iyice açın ve mide boşluğuna balon tipi bir gastrostomi tüpü yerleştirin.
12. Tüpü sabitlemek için balona ~ 20 mL normal salin (NS) damlatın ve 2-0 emilebilir dikişlerle tüpü tekrar bağlayın.
13. Açıklığını test etmek için tüpe 20-50 mL NS uygulayın.
14. Tüpü 2-0 emilebilir dikişlerle karın duvarına sabitleyin.
15. Tüp etrafındaki kesiyi 2-0 emilebilir dikişler kullanarak kesintili dikişlerle kapatın (Şekil 2).

2. Ameliyat sonrası işlemler

1. Resüsitasyondan sonra hastayı güvenli bir şekilde servise geri gönderin.
2. Tüp açıklığını korumak için ameliyattan bir gün sonra gastrostomi tüpünden 500 mL glikoz salin uygulayın.
3. Ameliyattan 2 gün sonra gastrostomi tüpünden 250-500 mL enteral besin solüsyonu uygulayın.
4. Enteral besin hacmini kademeli olarak günde 1.500-2.000 mL'ye yükseltin.

Ameliyat 50 dakika içinde, minimal intraoperatif kanama ile <5 mL sürede tamamlandı. Enteral nütrisyona postoperatif bir gün başlandı ve hacim artışı kademeli olarak sağlandı. 4^{. güne kadar} ek parenteral nütrisyona gerek yoktu. Hasta ve aile üyeleri, taburcu olduktan sonra evde bakım için bir tüp aracılığıyla enteral nütrisyon yapmak üzere eğitildi. Ameliyattan 3 gün sonra sistemik antitümör tedavi başlandı ve hasta 4 gün sonra taburcu edildi (Tablo 1). Daha sonraki tedaviler sırasında hasta, tüp bakımı ve evde bakımla ilgili sorunların çözümü için hastaneye geri döndü.

Resim 1: Trokar yerleşimi. Trokarın yeri, sol orta klavikula çizgisinin 2 cm sağında ve gastrostomi pozisyonu olan kostal arkın 2-4 cm altında olacak şekilde seçilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyat sonrası karın kuyusu görüntüsü. Gastrostomi tüpü, karın duvarında görünen tek nesnedir ve başka bir yara tespit edilmez. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Cerrahi sonuçlar.

Gastrostomi, kardiyanın üzerindeki sindirim sisteminin organik veya fonksiyonel tıkanıklığı nedeniyle ameliyat olma yeteneği olmayan hastalar için klasik bir tedavidir. Tıbbın gelişmesiyle birlikte laparotomi ve laparoskopi yerini yavaş yavaş yerini ilk kez 1979 yılında yapılan PEG'e bırakmıştır⁷. Bununla birlikte, ciddi tıkanıklık durumlarında, endoskopi erişimi engellenebilir ve bu da bu zorlukların üstesinden gelmek için Push-PEG ve radyolojik gastrostomi (RG) geliştirilmesine yol açabilir ^8,9. Son zamanlarda, PEG veya RG çoğu durumda yaygın olarak uygulanmaktadır. Bununla birlikte, minimal invaziv prosedürlerin peşinde koşmak bazen gerekli keşifleri gözden kaçırmış ve potansiyel olarak daha fazla aşağı akış tıkanıklığına ve enteral beslenme başarısızlığına yol açmıştır. Geleneksel cerrahi yaklaşımlar kısmi çözümler sunar, ancak küçük kesilerin kısıtlamaları ile sınırlıdır. PEG'in keşif sınırlamalarının üstesinden gelmek için laparoskopik ve endoskopik teknikleri birleştirdik. Trokar'a yerleştirilen gastroskop, abdominal boşluk incelemesini kolaylaştırır, Trokar insizyonu gastrostomi bölgesi olarak görev yapar ve tek bir insizyonun faydasını en üst düzeye çıkarır.

Bazı durumlarda, PEG veya RG, mide boşluğunun çalışma görüş alanı nedeniyle karaciğer, büyük omentum ve kolon gibi bitişik organlara kazara zarar verebilir. Anatomik yapının değişmesi potansiyel bir nedendir ve yaşlı hastalarda kolon mezenterinin gevşekliğinin barsakların iyatrojenik perforasyonunu daha sık yaptığına inanılmaktadır¹⁰. Ayrıca, arterler ve venler etrafındaki yaralanmaya bağlı kanama, PEG ve RG¹¹ sırasında veya sonrasında sık görülen bir komplikasyondur. Gastroskop yardımlı trans-Trokar gastrostomi, midenin avasküler bölgesini doğrudan tanımlayabilir ve mide duvarı giriş bölgesini doğrudan görüş altında yakalayabilir, böylece yukarıda belirtilen komplikasyonları hafifletebilir.

Bununla birlikte, peristomal enfeksiyon ve tüp kırıkları gibi bazı PEG komplikasyonları devam etmektedir. Lotti ve ark. yabancı cismin uygulanmasını önlemek için yeni bir teknik olan laparoskopik tabularize kıta gastrostomisini bildirmişlerdir¹². Bununla birlikte, karmaşıklık ve uzun ameliyat ve iyileşme süreleri, yaygın klinik olarak benimsenmelerini engellemiştir. Bununla birlikte, bu kavram hem ilgi çekici hem de cesaret vericidir. Peristomal enfeksiyon riskini azaltmak için, insizyonun sıkıca kapatılması çok önemlidir. Çevredeki cildi aşındıran mide sularının maruziyeti ne kadar düşükse, peristomal enfeksiyon riski o kadar düşük olur.

Sonuç olarak, gastrostomiye laparoskopik ve endoskopik tekniklerin kombine edildiği gastroskop yardımlı trans-Trokar gastrostomi için yeni bir yaklaşım sunulmuştur. GTTG, kolay operasyon, minimal travma (kısa ameliyat süresi ve gereksiz insizyon olmaması dahil), hızlı iyileşme, keşif yetenekleri ve komşu organların yaralanmasından kaçınma avantajlarına sahiptir, bu da özellikle patolojik sonuçları olmayan veya anatomik varyasyonu olan hastalarda daha geniş klinik uygulamasını garanti eder.

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Bu çalışma, Guangdong Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma Vakfı (2021A1515110759) ve Çin'in Guangdong Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (2023A1515011197) tarafından sağlanan hibelerle desteklenmiştir.