Gastrostomia trans-trocar assistita da gastroscopio ed esplorazione addominale

Qui, introduciamo una nuova tecnica di gastrostomia, che integra tecniche laparoscopiche e gastroscopiche, offrendo un approccio semplificato con ridotta invasività, recupero accelerato e capacità di esplorazione addominale, riducendo al minimo il rischio di lesioni d'organo adiacenti.

Le tecnologie endoscopiche avanzate hanno rivoluzionato le procedure chirurgiche gastrointestinali, passando da metodi aperti o laparoscopici a interventi endoscopici. La gastrostomia è una tecnica clinica classica per i pazienti con impedimenti della deglutizione dovuti a ostruzioni nelle regioni cardiache o esofagee e si è evoluta in modo significativo con l'istituzione della gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Sebbene il PEG offra un trauma ridotto e un rapido recupero, non è all'altezza delle capacità esplorative e rischia di danneggiare gli organi adiacenti. Pertanto, abbiamo sviluppato un approccio innovativo alla gastrostomia trans-Trocar assistita da gastroscopio (GTTG), che non solo sfrutta appieno i vantaggi del PEG con meno traumi e un recupero postoperatorio più rapido, ma tiene anche conto dei vantaggi della gastrostomia laparoscopica con una buona esplorazione della cavità addominale. Questa tecnica è caratterizzata da facilità d'uso, trauma minimo (incluso un breve tempo di intervento e nessuna incisione ridondante), recupero rapido, capacità di esplorare la cavità addominale ed evitare lesioni agli organi adiacenti, che è abbastanza degno di una promozione diffusa in contesti clinici.

La gastrostomia è la pietra angolare della nutrizione enterale per i pazienti con ostruzione organica o funzionale dell'orifizio cardiaco o di altri organi¹. La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è stata eseguita per la prima volta nel 1979 ed è ora un approccio ampiamente accettato e praticato². Un tubo PEG non solo funziona come un condotto per la somministrazione di integratori alimentari liquidi direttamente nello stomaco, ma è anche utile nell'ambito della decompressione gastrica e della gestione del volvolo gastrico, che offre un approccio multiforme alla cura gastrointestinale³. Il PEG è un approccio minimamente invasivo rispetto alla gastrostomia aperta tradizionale. Attualmente, sono emersi due tipi di accesso tipici per i PEG, Pull-PEG e Push-PEG. Pull-PEG è la procedura standard utilizzata per aiutare i pazienti il cui accesso gastroscopico allo stomaco è difficile a causa di ostruzione o stenosi. Nella Push-PEG, la gastropessi primaria viene eseguita sotto disfanoscopia seguita dall'introduzione diretta di una provetta fissata con palloncino⁴. Sebbene il PEG sia considerato una procedura sicura, possono verificarsi diverse complicazioni, tra cui la sindrome del paraurti, il sanguinamento e la dislocazione del tubo. Diversi studi si sono concentrati sulla ricerca di soluzioni a queste complicanze, ma solo pochi ci sono riusciti⁵.

Un altro svantaggio della PEG tradizionale è che, rispetto alla gastrostomia tradizionale a cielo aperto o laparoscopica, l'esplorazione peritoneale è inaffidabile durante la PEG. Inoltre, il sanguinamento non poteva essere completamente evitato perché i vasi sulla superficie dello stomaco erano invisibili durante l'esecuzione di Pull-PEG o Push-PEG, e il grande omento era talvolta attaccato o danneggiato⁶. Per affrontare queste carenze, proponiamo un approccio ibrido che combina tecniche endoscopiche e laparoscopiche e offre un metodo clinicamente valido e ampiamente applicabile.

L'approvazione etica per la procedura chirurgica è stata concessa dal comitato etico del primo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-Sen. Un paziente di sesso maschile di 65 anni, che presentava una storia di disfagia di un mese e una diagnosi di carcinoma esofageo con metastasi linfonodali estese, è stato ritenuto un candidato per la terapia sistemica a seguito di discussioni multidisciplinari del team. Data l'ostruzione indotta dal tumore, la gastrostomia è stata pianificata per facilitare la nutrizione enterale e il paziente ha fornito il consenso informato prima della procedura.

1. Procedure chirurgiche

1. Posizionare il paziente in posizione supina dopo l'anestesia generale dopo l'intubazione post-tracheale.
2. Utilizzare una soluzione di iodio povidone per la disinfezione di routine.
   NOTA: Il chirurgo capo e un assistente si trovano sul lato sinistro del paziente.
3. Praticare un'incisione di 1 cm nel sito predeterminato. Il sito si trova 2 cm a destra della linea medioclavicolare sinistra e 2-4 cm sotto l'arco costale, che è la posizione per la gastrostomia (Figura 1).
4. Inserire un Trocar da 12 mm e iniettare gas CO₂ per mantenere una pressione addominale di 12 mmHg.
5. Introdurre un gastroscopio nella cavità addominale attraverso il Trocar ed esplorare la cavità addominale.
6. Trova la zona non vascolare della parete anteriore dello stomaco per un'ulteriore gastrostomia.
7. Utilizza una pinza per denti di ratto per bloccare il sito selezionato ed esteriorizzarlo usando il gastroscopio e il trocar.
8. Fissare il pozzetto gastrico con una pinza polimerizzata per evitare la retrazione nella cavità addominale.
9. Ancorare il pozzetto gastrico alla parete addominale con quattro suture interrotte utilizzando suture riassorbibili 2-0.
10. Eseguire una sutura a borsellino sulla parete gastrica con suture riassorbibili 2-0.
11. Aprire bene lo stomaco utilizzando un elettrotomo e inserire un tubo gastrostomico a palloncino nella cavità gastrica.
12. Instillare ~20 mL di soluzione fisiologica normale (NS) nel palloncino per fissare il tubo e legare nuovamente il tubo con le suture riassorbibili 2-0.
13. Somministrare 20-50 ml di NS nella provetta per testarne la pervietà.
14. Fissare il tubo sulla parete addominale con suture riassorbibili 2-0.
15. Chiudere l'incisione attorno al tubo con suture interrotte utilizzando suture riassorbibili 2-0 (Figura 2).

2. Procedure postoperatorie

1. Rispedire il paziente in reparto in sicurezza dopo la rianimazione.
2. Somministrare 500 ml di soluzione fisiologica di glucosio attraverso il tubo gastrostomico un giorno dopo l'operazione per mantenere la pervietà tubarica.
3. Somministrare 250-500 ml di soluzione nutritiva enterale attraverso il tubo gastrostomico 2 giorni dopo l'operazione.
4. Aumentare gradualmente il volume del nutriente enterale a 1.500-2.000 ml al giorno.

L'operazione è stata completata entro 50 minuti, con un sanguinamento intraoperatorio minimo di <5 ml. La nutrizione enterale è stata iniziata un giorno dopo l'intervento, con un graduale aumento di volume. Entro il 4^{° giorno,} non era necessaria alcuna nutrizione parenterale aggiuntiva. Il paziente e i suoi familiari sono stati addestrati a eseguire la nutrizione enterale tramite un tubo per l'assistenza domiciliare dopo la dimissione. La terapia antitumorale sistemica è stata iniziata 3 giorni dopo l'operazione e il paziente è stato dimesso 4 giorni dopo (Tabella 1). Durante i trattamenti successivi, il paziente è tornato in ospedale per la manutenzione del tubo e la risoluzione dei problemi relativi all'assistenza domiciliare.

Figura 1: Posizionamento del trocar. La sede del trocar viene scelta con la posizione di 2 cm a destra della linea medioclavicolare sinistra e 2-4 cm sotto l'arco costale, che è la posizione per la gastrostomia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Visualizzazione del pozzetto addominale postoperatorio. Il tubo gastrostomico è l'unico oggetto visibile sulla parete addominale, senza altre ferite rilevate. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Esiti chirurgici.

La gastrostomia è una terapia classica per i pazienti che non hanno la capacità di sottoporsi ad essa a causa dell'ostruzione organica o funzionale del tratto digestivo sopra il cardias. Con lo sviluppo della medicina, la laparotomia e la laparoscopia sono state gradualmente sostituite dalla PEG, che è stata eseguita per la prima volta nel 1979⁷. Tuttavia, in caso di grave ostruzione, l'accesso all'endoscopia può essere ostacolato, provocando lo sviluppo di Push-PEG e gastrostomia radiologica (RG) per affrontare queste sfide ^8,9. Recentemente, il PEG o RG è stato ampiamente applicato nella maggior parte dei casi. Tuttavia, il perseguimento di procedure minimamente invasive ha talvolta trascurato le esplorazioni necessarie, portando potenzialmente a un'ulteriore ostruzione a valle e al fallimento dell'alimentazione enterale. Gli approcci chirurgici tradizionali offrono soluzioni parziali ma sono limitati dai vincoli delle piccole incisioni. Per superare i limiti esplorativi della PEG, abbiamo combinato le tecniche laparoscopiche ed endoscopiche. Il gastroscopio, inserito nel Trocar, facilita l'indagine della cavità addominale, con l'incisione del Trocar che funge da sito della gastrostomia e massimizza l'utilità di una singola incisione.

In alcuni casi, PEG o RG possono danneggiare accidentalmente gli organi adiacenti come il fegato, l'omento maggiore e il colon, a causa del campo visivo operativo della cavità dello stomaco. L'alterata struttura anatomica è una potenziale causa e si ritiene che la lassità del mesentere del colon nei pazienti anziani renda più comunemente la perforazione iatrogena dell'intestino¹⁰. Inoltre, il sanguinamento dovuto a lesioni intorno alle arterie e alle vene è una complicanza comune durante o dopo PEG e RG¹¹. La nostra gastrostomia trans-Trocar assistita da gastroscopio è in grado di identificare direttamente l'area avascolare dello stomaco e di catturare il sito di inserimento della parete dello stomaco sotto visione diretta, mitigando così le complicanze sopra menzionate.

Tuttavia, persistono alcune complicanze PEG, come l'infezione peristomale e le fratture delle tube. Lotti et al. hanno riportato una nuova tecnica, la gastrostomia continentale tabularizzata laparoscopica per evitare l'applicazione del corpo estraneo¹². Tuttavia, la complessità e i tempi operativi e di recupero prolungati ne hanno ostacolato l'adozione clinica diffusa. Tuttavia, questo concetto è sia intrigante che incoraggiante. Per ridurre il rischio di infezione peristomale, è fondamentale chiudere ermeticamente l'incisione. Minore è l'esposizione dei succhi gastrici che erodono la pelle circostante, minore è il rischio di infezione peristomale.

In conclusione, riportiamo un nuovo approccio alla gastrostomia, la gastrostomia trans-Trocar gastroscopica, che combina tecniche laparoscopiche ed endoscopiche. La GTTG presenta i vantaggi di un funzionamento semplice, un trauma minimo (incluso un breve tempo di intervento e nessuna incisione ridondante), un recupero rapido, capacità di esplorazione e l'evitare lesioni agli organi adiacenti, il che giustifica la sua più ampia implementazione clinica, specialmente nei pazienti che mancano di risultati patologici o hanno variazioni anatomiche.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni della Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation (2021A1515110759) e della Natural Science Foundation della provincia cinese del Guangdong (2023A1515011197).