فغر المعدة عبر المبزل بمساعدة منظار المعدة واستكشاف البطن

هنا ، نقدم تقنية جديدة لفغر المعدة ، والتي تدمج تقنيات التنظير البطني وتنظير المعدة ، وتقدم نهجا مبسطا مع تقليل الغزو ، والتعافي السريع ، والقدرة على استكشاف البطن مع تقليل مخاطر إصابة الأعضاء المجاورة.

أحدثت تقنيات التنظير الداخلي المتقدمة ثورة في الإجراءات الجراحية المعدية المعوية ، حيث انتقلت من الطرق المفتوحة أو التنظيرية إلى التدخلات بالمنظار. فغر المعدة هو تقنية سريرية كلاسيكية للمرضى الذين يعانون من عوائق البلع بسبب الانسدادات في مناطق القلب أو المريء وقد تطورت بشكل كبير مع إنشاء فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG). في حين أن PEG يوفر صدمات أقل وتعافيا سريعا ، إلا أنه لا يرقى إلى مستوى القدرات الاستكشافية ويخاطر بإتلاف الأعضاء المجاورة. لذلك ، قمنا بتطوير نهج مبتكر بمساعدة منظار المعدة (GTTG) ، والذي لا يلعب دورا كاملا في مزايا PEG مع صدمة أقل وتعافي أسرع بعد الجراحة فحسب ، بل يأخذ أيضا في الاعتبار مزايا فغر المعدة بالمنظار مع استكشاف جيد لتجويف البطن. تتميز هذه التقنية بسهولة التشغيل ، والحد الأدنى من الصدمات (بما في ذلك وقت العملية القصير وعدم وجود شق زائد) ، والتعافي السريع ، والقدرة على استكشاف تجويف البطن ، وتجنب إصابة الأعضاء المجاورة ، وهو أمر يستحق الترويج على نطاق واسع في البيئات السريرية.

فغر المعدة هو حجر الزاوية في التغذية المعوية للمرضى الذين يعانون من انسداد عضوي أو وظيفي لفتحة القلب أو الأعضاء الأخرى¹. تم إجراء فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG) لأول مرة في عام 1979 ، وهو الآن نهج مقبول وممارس على نطاق^{واسع 2}. لا يعمل أنبوب PEG كقناة لإدارة المكملات الغذائية السائلة مباشرة في المعدة فحسب ، بل يحمل أيضا فائدة في مجالات تخفيف ضغط المعدة وإدارة انفتال المعدة ، والذي يوفر نهجا متعدد الأوجه لرعاية الجهاز الهضمي³. PEG هو نهج طفيف التوغل مقارنة بفغر المعدة المفتوح التقليدي. حاليا ، ظهر نوعان نموذجيان من الوصول إلى PEGs ، Pull-PEG و Push-PEG. Pull-PEG هو الإجراء القياسي المستخدم لمساعدة المرضى الذين يصعب الوصول إلى المعدة بالمعدة بسبب الانسداد أو التضيق. في Push-PEG ، يتم إجراء تثبيت المعدة الأولي تحت تنظير البكالورة متبوعا بالإدخال المباشر للأنبوب الثابت^{بالبالون 4}. على الرغم من أن PEG يعتبر إجراء آمنا ، إلا أنه يمكن أن تحدث العديد من المضاعفات ، بما في ذلك متلازمة الوفير والنزيف وإزاحة الأنبوب. ركزت العديد من الدراسات على إيجاد حلول لهذه المضاعفات ، لكن القليل منها فقط نجح⁵.

عيب آخر ل PEG التقليدي هو أنه بالمقارنة مع فغر المعدة التقليدي المفتوح أو بالمنظار ، فإن استكشاف الصفاق لا يمكن الاعتماد عليه أثناء PEG. علاوة على ذلك ، لا يمكن تجنب النزيف تماما لأن الأوعية الموجودة على سطح المعدة كانت غير مرئية عند إجراء Pull-PEG أو Push-PEG ، وفي بعض الأحيان تم ربط الثرب الأكبر أو إتلافه⁶. لمعالجة أوجه القصور هذه ، نقترح نهجا هجينا يجمع بين تقنيات التنظير الداخلي والمناظير ويقدم طريقة قابلة للتطبيق سريريا وقابلة للتطبيق على نطاق واسع.

تم منح الموافقة الأخلاقية للإجراء الجراحي من قبل مجلس الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع ، جامعة صن يات سين. تم اعتبار مريض ذكر يبلغ من العمر 65 عاما ، يعاني من تاريخ شهر واحد من عسر البلع وتشخيص سرطان المريء مع نقائل واسعة في العقدة الليمفاوية ، مرشحا للعلاج الجهازي بعد مناقشات جماعية متعددة التخصصات. نظرا للانسداد الناجم عن الورم ، تم التخطيط لفغر المعدة لتسهيل التغذية المعوية ، وقدم المريض موافقة مستنيرة قبل الإجراء.

1. الإجراءات الجراحية

1. ضع المريض في وضع ضعيف بعد التخدير العام بعد التنبيب الرغامي.
2. استخدم محلول بوفيدون اليود للتطهير الروتيني.
   ملاحظة: يقع كبير الجراحين ومساعده على الجانب الأيسر من المريض.
3. قم بعمل شق 1 سم في الموقع المحدد مسبقا. يقع الموقع على بعد 2 سم من يمين الخط الأوسط الترقوي الأيسر و 2-4 سم أسفل القوس الساحلي ، وهو موضع فغر المعدة (الشكل 1).
4. أدخل مبزلا مقاس 12 مم وحقن غاز ثاني أكسيد الكربون₂ للحفاظ على ضغط البطن 12 مم زئبق.
5. أدخل منظار المعدة في تجويف البطن من خلال المبزل واستكشف تجويف البطن.
6. ابحث عن المنطقة غير الوعائية للجدار الأمامي للمعدة لمزيد من فغر المعدة.
7. استخدم ملقط أسنان الفئران لتثبيت الموقع المحدد وإخراجه من الخارج باستخدام منظار المعدة والمبزل.
8. ثبت بئر المعدة بمشبك معالج لمنع التراجع في تجويف البطن.
9. ثبت بئر المعدة على جدار البطن بأربع خيوط متقطعة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
10. قم بتنفيذ خياطة سلسلة المحفظة على جدار المعدة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
11. افتح المعدة جيدا باستخدام المكحل الكهربائي ، وأدخل أنبوب فغر المعدة من نوع البالون في تجويف المعدة.
12. غرس ~ 20 مل من المحلول الملحي العادي (NS) في البالون لتأمين الأنبوب وربط الأنبوب مرة أخرى باستخدام الغرز القابلة للامتصاص 2-0.
13. قم بإدارة 20-50 مل من NS في الأنبوب لاختبار سالكه.
14. ثبت الأنبوب على جدار البطن مع 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
15. أغلق الشق حول الأنبوب بخيوط متقطعة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص (الشكل 2).

2. إجراءات ما بعد الجراحة

1. إعادة المريض إلى الجناح بأمان بعد الإنعاش.
2. قم بتطبيق 500 مل من محلول الغلوكوز الملحي من خلال أنبوب فغر المعدة بعد يوم واحد من العملية للحفاظ على سالكية البوق.
3. قم بإدارة 250-500 مل من محلول المغذيات المعوية من خلال أنبوب فغر المعدة بعد يومين من العملية.
4. زيادة حجم المغذيات المعوية إلى 1,500-2,000 مل يوميا تدريجيا.

اكتملت العملية في غضون 50 دقيقة ، مع الحد الأدنى من النزيف أثناء الجراحة يبلغ <5 مل. بدأت التغذية المعوية بعد يوم واحد من الجراحة ، مع زيادة تدريجية في الحجم. بحلول^{اليوم الرابع} ، لم تكن هناك حاجة إلى تغذية وريدية إضافية. تم تدريب المريض وأفراد أسرته على أداء التغذية المعوية عبر أنبوب للرعاية المنزلية بعد الخروج من المستشفى. بدأ العلاج الجهازي المضاد للأورام بعد 3 أيام من العملية ، وخرج المريض بعد 4 أيام (الجدول 1). خلال العلاجات اللاحقة ، عاد المريض إلى المستشفى لصيانة الأنبوب وحل المشكلات المتعلقة بالرعاية المنزلية.

الشكل 1: وضع المبزل. يتم اختيار موقع المبزل بحيث يكون الموقع 2 سم إلى اليمين إلى خط منتصف الترقوة الأيسر و 2-4 سم أسفل القوس الساحلي ، وهو موضع فغر المعدة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: عرض بئر البطن بعد العملية. أنبوب فغر المعدة هو الجسم الوحيد المرئي على جدار البطن ، مع عدم اكتشاف جروح أخرى. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: النتائج الجراحية.

فغر المعدة هو علاج كلاسيكي للمرضى الذين ليس لديهم القدرة على الخضوع له بسبب الانسداد العضوي أو الوظيفي للجهاز الهضمي فوق القلب. مع تطور الطب ، تم استبدال شق البطن وتنظير البطن تدريجيا ب PEG ، والذي تم إجراؤه لأول مرة في عام 1979⁷. ومع ذلك ، في حالات الانسداد الشديد ، قد يتم إعاقة الوصول إلى التنظير الداخلي ، مما يؤدي إلى تطوير Push-PEG وفغر المعدة الإشعاعي (RG) لمواجهة هذه^{التحديات 8،9}. في الآونة الأخيرة ، تم تطبيق PEG أو RG على نطاق واسع في معظم الحالات. ومع ذلك ، فإن السعي وراء الإجراءات طفيفة التوغل قد أغفل أحيانا الاستكشافات اللازمة ، مما قد يؤدي إلى مزيد من الانسداد في اتجاه مجرى النهر وفشل التغذية المعوية. تقدم الأساليب الجراحية التقليدية حلولا جزئية ولكنها محدودة بسبب قيود الشقوق الصغيرة. للتغلب على القيود الاستكشافية ل PEG ، قمنا بدمج تقنيات التنظير البطني والتنظير الداخلي. يسهل منظار المعدة ، الذي يتم إدخاله في المبزل ، فحص تجويف البطن ، حيث يعمل شق المبزل كموقع لفغر المعدة ، ويزيد من فائدة شق واحد.

في بعض الحالات ، قد يؤدي PEG أو RG إلى إتلاف الأعضاء المجاورة عن طريق الخطأ مثل الكبد والثرب الأكبر والقولون ، بسبب مجال رؤية تجويف المعدة. يعد التركيب التشريحي المتغير سببا محتملا ويعتقد أن تراخي المساريق في القولون لدى المرضى المسنين يجعل الانثقاب علاجي المنشأ في الأمعاء أكثر شيوعا¹⁰. علاوة على ذلك ، يعد النزيف الناتج عن إصابة حول الشرايين والأوردة من المضاعفات الشائعة أثناء أو بعد PEG و RG¹¹. يمكن لفغر المعدة عبر المثقل بمساعدة منظار المعدة تحديد المنطقة اللاوعائية في المعدة مباشرة والتقاط موقع إدخال جدار المعدة تحت الرؤية المباشرة ، وبالتالي التخفيف من المضاعفات المذكورة أعلاه.

ومع ذلك، تستمر بعض مضاعفات PEG، مثل العدوى التمعجية وكسور الأنبوب. لوتي وآخرون أبلغ عن تقنية جديدة ، فغر المعدة القاري الجدولي بالمنظار لتجنب تطبيق الجسم الغريب¹². ومع ذلك ، فإن التعقيد وفترات الجراحة والتعافي الممتدة أعاقت اعتمادها السريري على نطاق واسع. ومع ذلك ، فإن هذا المفهوم مثير للاهتمام ومشجع. لتقليل خطر الإصابة بالعدوى التمعجية، يعد إغلاق الشق بإحكام أمرا بالغ الأهمية. كلما انخفض التعرض لعصارة المعدة التي تؤدي إلى تآكل الجلد المحيط ، انخفض خطر الإصابة بالعدوى البرمغية.

في الختام ، نبلغ عن نهج جديد لفغر المعدة ، فغر المعدة عبر المنظار بمساعدة منظار المعدة ، والذي يجمع بين تقنيات التنظير البطني والتنظير الداخلي. يتميز GTTG بمزايا التشغيل السهل ، والحد الأدنى من الصدمات (بما في ذلك وقت العملية القصير وعدم وجود شق زائد) ، والتعافي السريع ، وقدرات الاستكشاف ، وتجنب إصابة الأعضاء المجاورة ، مما يستدعي تنفيذه السريري على نطاق أوسع ، خاصة في المرضى الذين يفتقرون إلى النتائج المرضية أو لديهم تباين تشريحي.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

تم دعم هذا العمل بمنح من مؤسسة قوانغدونغ للبحوث الأساسية والتطبيقية (2021A1515110759) ومؤسسة العلوم الطبيعية لمقاطعة قوانغدونغ الصينية (2023A1515011197).