Гастроскопическая транстроакарная гастростомия и исследование брюшной полости

В этой статье мы представляем новую технику гастростомы, которая объединяет лапароскопические и гастроскопические методы, предлагая оптимизированный подход с уменьшенной инвазивностью, ускоренным восстановлением и возможностью исследования брюшной полости при минимизации риска повреждения соседнего органа.

Передовые эндоскопические технологии произвели революцию в желудочно-кишечных хирургических процедурах, перейдя от открытых или лапароскопических методов к эндоскопическим вмешательствам. Гастростома является классическим клиническим методом для пациентов с затруднениями глотания из-за обструкции в сердечной или пищеводной областях и значительно претерпела изменения с установлением чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ). В то время как ПЭГ обеспечивает меньшую травматизацию и быстрое восстановление, она не обладает исследовательскими возможностями и рискует повредить соседние органы. Поэтому мы разработали инновационный подход – транстроакарную гастростомию (GTTG) с помощью гастроскопа, который не только в полной мере использует преимущества ПЭГ с меньшей травматичностью и более быстрым послеоперационным восстановлением, но и учитывает преимущества лапароскопической гастростомы с хорошим исследованием брюшной полости. Данная методика отличается простотой в эксплуатации, минимальной травматичностью (в том числе малым временем операции и отсутствием избыточного разреза), быстрым восстановлением, возможностью обследования брюшной полости, а также избеганием травмирования соседних органов, что вполне достойно широкой пропаганды в клинических условиях.

Гастростома является краеугольным камнем энтерального питания у пациентов с органической или функциональной обструкцией сердечного отверстия или других органов¹. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) была впервые выполнена в 1979 году, и в настоящее время это широко принятый и практикуемый подход². Зонд ПЭГ не только функционирует как канал для введения жидких пищевых добавок непосредственно в желудок, но также полезен в области декомпрессии желудка и лечения заворота желудка, что обеспечивает многогранный подход^{к лечению} желудочно-кишечного тракта. ПЭГ является минимально инвазивным подходом по сравнению с традиционной открытой гастростомией. В настоящее время существует два типичных типа доступа для PEG: Pull-PEG и Push-PEG. Pull-PEG — это стандартная процедура, используемая для помощи пациентам, у которых гастроскопический доступ к желудку затруднен из-за обструкции или стеноза. При Push-PEG первичная гастропексия выполняется под действием дисфаноскопии с последующим непосредственным введением баллонной фиксированной трубки⁴. Хотя ПЭГ считается безопасной процедурой, может возникнуть несколько осложнений, включая синдром бампера, кровотечение и смещение трубки. Несколько исследований были сосредоточены на поиске решений этих осложнений, но лишь немногие из них увенчались успехом⁵.

Еще одним недостатком традиционной ПЭГ является то, что по сравнению с традиционной открытой или лапароскопической гастростомией, исследование брюшины ненадежно во время ПЭГ. Более того, полностью избежать кровотечения не удалось, поскольку при выполнении Pull-PEG или Push-PEG сосуды на поверхности желудка были незаметны, а большой сальник иногда прикреплялся^{или повреждался}. Для устранения этих недостатков мы предлагаем гибридный подход, сочетающий эндоскопические и лапароскопические методы и предлагающий клинически жизнеспособный и широко применимый метод.

Этическое одобрение хирургической процедуры было предоставлено советом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. 65-летний пациент мужского пола с дисфагией в анамнезе в течение одного месяца и диагнозом карцинома пищевода с обширными метастазами в лимфатические узлы был признан кандидатом на системную терапию после многопрофильных обсуждений. Учитывая вызванную опухолью обструкцию, была запланирована гастростомия для облегчения энтерального питания, и пациентка предоставила информированное согласие перед процедурой.

1. Хирургические процедуры

1. Уложите пациента в лежачее положение после общей анестезии после интубации трахеи.
2. Используйте раствор повидон-йода для рутинной дезинфекции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Главный хирург и ассистент располагаются с левой стороны от пациента.
3. Сделайте надрез на 1 см в заданном месте. Участок расположен на 2 см справа от левой среднеключичной линии и на 2-4 см ниже реберной дуги, которая является местом для гастростомы (рис. 1).
4. Вставьте троакар диаметром 12 мм и введите газ_CO2 для поддержания давления в брюшной полости 12 мм рт.ст.
5. Введите гастроскоп в брюшную полость через троакар и исследуйте брюшную полость.
6. Найдите несосудистую зону передней стенки желудка для дальнейшей гастростомы.
7. Используйте щипцы из крысиных зубов, чтобы зажать выбранное место и вывести его наружу с помощью гастроскопа и троакара.
8. Хорошо зафиксируйте желудочный отдел отвержденным зажимом, чтобы предотвратить втягивание в брюшную полость.
9. Прикрепите желудок к брюшной стенке четырьмя прерывистыми швами с использованием 2-0 рассасывающихся швов.
10. Наложите кисетной шов на стенку желудка 2-0 рассасывающихся швов.
11. Хорошо вскрыть желудок с помощью электротома, и ввести в желудочную полость гастростомическую трубку баллонного типа.
12. Закапайте ~20 мл нормального физиологического раствора (NS) в баллон, чтобы зафиксировать трубку, и снова перевяжите трубку рассасывающимися швами.
13. Введите 20-50 мл NS в трубку, чтобы проверить ее проходимость.
14. Зафиксируйте трубку на брюшной стенке 2-0 рассасывающимися нитями.
15. Закройте разрез вокруг трубки прерывистыми швами с помощью 2-0 рассасывающихся швов (Рисунок 2).

2. Послеоперационные процедуры

1. После реанимации пациента безопасно отправьте обратно в палату.
2. Ввести 500 мл глюкозного раствора через гастростомическую трубку через сутки после операции для поддержания проходимости маточных труб.
3. Введите 250-500 мл раствора энтерального питательного вещества через гастростомическую трубку через 2 дня после операции.
4. Увеличивайте объем энтерального питательного вещества до 1500-2000 мл в сутки постепенно.

Операция была завершена в течение 50 мин, с минимальным интраоперационным кровотечением в <5 мл. Энтеральное питание было начато через сутки после операции, с постепенным увеличением объема. К^4-му дню дополнительное парентеральное питание не требовалось. Пациент и члены его семьи были обучены выполнять энтеральное питание через зонд для ухода на дому после выписки. Системная противоопухолевая терапия была начата через 3 дня после операции, а через 4 дня пациент был выписан (табл. 1). Во время последующих курсов лечения пациент возвращался в больницу для проведения УЗД и решения вопросов, связанных с уходом на дому.

Рисунок 1: Размещение троакара. Место установки троакара выбирается таким образом, чтобы оно находилось на расстоянии 2 см справа от левой среднеключичной линии и на 2-4 см ниже реберной дуги, которая является местом для гастростомы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Отображение послеоперационного брюшного колодца. Гастростомическая трубка является единственным видимым объектом на брюшной стенке, других ран не обнаружено. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Результаты хирургического вмешательства.

Гастростомия является классической терапией для пациентов без возможности ее проведения из-за органической или функциональной обструкции пищеварительного тракта над кардией. С развитием медицины на смену лапаротомии и лапароскопии пришла ПЭГ, которая впервые была выполнена в 1979^году7. Однако в случаях тяжелой обструкции доступ к эндоскопии может быть затруднен, что приводит к разработке Push-PEG и радиологической гастростомии (РГ) для решения этих проблем ^8,9. В последнее время в большинстве случаев широко применяется ПЭГ или РГ. Тем не менее, при проведении минимально инвазивных процедур иногда упускаются из виду необходимые исследования, что потенциально может привести к дальнейшей обструкции и неудаче энтерального питания. Традиционные хирургические подходы предлагают частичные решения, но ограничены небольшими разрезами. Чтобы преодолеть исследовательские ограничения ПЭГ, мы объединили лапароскопическую и эндоскопическую техники. Гастроскоп, вставленный в троакар, облегчает исследование брюшной полости, при этом разрез троакара служит местом гастростомы и максимизирует полезность одного разреза.

В некоторых случаях ПЭГ или РГ могут случайно повредить соседние органы, такие как печень, большой сальник и толстую кишку, из-за операционного поля зрения полости желудка. Измененное анатомическое строение является потенциальной причиной, и считается, что дряблость брыжейки толстой кишки у пожилых пациентов приводит к ятрогенной перфорации кишечника чаще¹⁰. Кроме того, кровотечение из-за травмы вокруг артерий и вен является распространенным осложнением во время или после ПЭГ и РГ¹¹. Наша гастроскопическая гастроскопическая гастроскопия может напрямую идентифицировать аваскулярный участок желудка и зафиксировать место прикрепления стенки желудка под прямым зрением, тем самым смягчая осложнения, упомянутые выше.

Тем не менее, некоторые осложнения ПЭГ, такие как перистомальная инфекция и переломы труб, сохраняются. Lotti et al. сообщили о новой технике, лапароскопической табуларизованной континентальной гастростомии для предотвращения наложения инородного тела¹². Однако сложность и увеличенное время операции и восстановления препятствовали их широкому клиническому внедрению. Тем не менее, эта концепция одновременно интригует и обнадеживает. Чтобы снизить риск инфицирования перистомы, решающее значение имеет плотное закрытие разреза. Чем меньше воздействие желудочного сока, разъедающего окружающую кожу, тем ниже риск инфицирования перистомы.

В заключение мы сообщаем о новом подходе к гастростоме, гастроскопической транстроакальной гастростомии, которая сочетает в себе лапароскопическую и эндоскопическую техники. GTTG обладает такими преимуществами, как простота в эксплуатации, минимальная травматичность (в том числе короткое время операции и отсутствие избыточного разреза), быстрое восстановление, возможности исследования и избежание травмирования соседних органов, что оправдывает его более широкое клиническое применение, особенно у пациентов без патологических результатов или с анатомическими вариациями.

У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.

Эта работа была поддержана грантами Фонда фундаментальных и прикладных фундаментальных исследований провинции Гуандун (2021A1515110759) и Фонда естественных наук провинции Гуандун в Китае (2023A1515011197).