Gastrostomia Transtrocarte Assistida por Gastroscópio e Exploração Abdominal

Aqui, apresentamos uma nova técnica de gastrostomia, que integra técnicas laparoscópicas e gastroscópicas, oferecendo uma abordagem simplificada com invasividade reduzida, recuperação acelerada e capacidade de exploração abdominal, minimizando o risco de lesão de órgãos adjacentes.

As tecnologias endoscópicas avançadas revolucionaram os procedimentos cirúrgicos gastrointestinais, passando de métodos abertos ou laparoscópicos para intervenções endoscópicas. A gastrostomia é uma técnica clínica clássica para pacientes com impedimentos de deglutição devido a obstruções nas regiões cardíaca ou esofágica e evoluiu significativamente com o estabelecimento da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Embora o PEG ofereça trauma reduzido e recuperação rápida, ele fica aquém das capacidades exploratórias e corre o risco de danificar órgãos adjacentes. Portanto, desenvolvemos uma abordagem inovadora - gastrostomia transtrocarte assistida por gastroscópio (GTTG), que não apenas aproveita ao máximo as vantagens do PEG com menos trauma e recuperação pós-operatória mais rápida, mas também leva em consideração as vantagens da gastrostomia laparoscópica com uma boa exploração da cavidade abdominal. Esta técnica é caracterizada pela facilidade de operação, trauma mínimo (incluindo curto tempo de operação e sem incisão redundante), recuperação rápida, capacidade de explorar a cavidade abdominal e evitar lesões em órgãos adjacentes, o que é bastante digno de promoção generalizada em ambientes clínicos.

A gastrostomia é a pedra angular da nutrição enteral para pacientes com obstrução orgânica ou funcional do orifício cardíaco ou de outros órgãos¹. A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) foi realizada pela primeira vez em 1979 e agora é uma abordagem amplamente aceita e praticada². Um tubo PEG não apenas funciona como um canal para a administração de suplementos nutricionais líquidos diretamente no estômago, mas também é útil nos domínios da descompressão gástrica e do gerenciamento do volvo gástrico, que oferece uma abordagem multifacetada para o tratamento gastrointestinal³. O PEG é uma abordagem minimamente invasiva em comparação com a gastrostomia aberta tradicional. Atualmente, surgiram dois tipos de acesso típicos para PEGs, Pull-PEG e Push-PEG. Pull-PEG é o procedimento padrão usado para ajudar pacientes cujo acesso gastroscópico ao estômago é difícil devido a obstrução ou estenose. No Push-PEG, a gastropexia primária é realizada sob disfanoscopia seguida da introdução direta de um tubo fixado por balão⁴. Embora o PEG seja considerado um procedimento seguro, várias complicações podem ocorrer, incluindo síndrome do pára-choque, sangramento e deslocamento do tubo. Vários estudos têm se concentrado em encontrar soluções para essas complicações, mas poucos tiveram sucesso⁵.

Outra desvantagem do PEG tradicional é que, em comparação com a gastrostomia aberta ou laparoscópica tradicional, a exploração peritoneal não é confiável durante o PEG. Além disso, o sangramento não pôde ser completamente evitado porque os vasos na superfície do estômago eram invisíveis ao realizar o Pull-PEG ou Push-PEG, e o omento maior às vezes estava preso ou danificado⁶. Para resolver essas deficiências, propomos uma abordagem híbrida que combina técnicas endoscópicas e laparoscópicas e oferece um método clinicamente viável e amplamente aplicável.

A aprovação ética para o procedimento cirúrgico foi concedida pelo conselho de ética do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-Sen. Paciente do sexo masculino, 65 anos, com história de disfagia há um mês e diagnóstico de carcinoma de esôfago com metástases linfonodais extensas, foi considerado candidato à terapia sistêmica após discussões em equipe multidisciplinar. Dada a obstrução induzida pelo tumor, a gastrostomia foi planejada para facilitar a nutrição enteral, e o paciente forneceu consentimento informado antes do procedimento.

1. Procedimentos cirúrgicos

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal após a anestesia geral pós-intubação traqueal.
2. Use uma solução de iodopovidona para desinfecção de rotina.
   NOTA: O cirurgião-chefe e um assistente estão localizados no lado esquerdo do paciente.
3. Faça uma incisão de 1 cm no local pré-determinado. O local está localizado 2 cm à direita da linha hemiclavicular esquerda e 2-4 cm abaixo do arco costal, que é a posição para gastrostomia (Figura 1).
4. Insira um trocarte de 12 mm e injete gás CO₂ para manter uma pressão abdominal de 12 mmHg.
5. Introduza um gastroscópio na cavidade abdominal através do trocarte e explore a cavidade abdominal.
6. Encontre a zona não vascular da parede anterior do estômago para gastrostomia adicional.
7. Utilize uma pinça de dente de rato para pinçar o local selecionado e exteriorizá-lo usando o gastroscópio e o trocarte.
8. Fixe o poço gástrico com uma pinça curada para evitar a retração para a cavidade abdominal.
9. Ancore o poço gástrico à parede abdominal com quatro suturas interrompidas usando suturas absorvíveis 2-0.
10. Execute uma sutura em bolsa na parede gástrica com suturas absorvíveis 2-0.
11. Abra bem o estômago usando um eletrótomo e insira um tubo de gastrostomia tipo balão na cavidade gástrica.
12. Instilar ~ 20 mL de solução salina normal (NS) no balão para prender o tubo e amarrá-lo novamente com as suturas absorvíveis 2-0.
13. Administre 20-50 mL de NS no tubo para testar sua permeabilidade.
14. Fixe o tubo na parede abdominal com suturas absorvíveis 2-0.
15. Feche a incisão ao redor do tubo com suturas interrompidas usando suturas absorvíveis 2-0 (Figura 2).

2. Procedimentos pós-operatórios

1. Envie o paciente de volta à enfermaria com segurança após a ressuscitação.
2. Administre 500 mL de solução salina de glicose através do tubo de gastrostomia um dia após a operação para manter a permeabilidade tubária.
3. Administrar 250-500 mL de solução nutritiva enteral através do tubo de gastrostomia 2 dias após a operação.
4. Aumente o volume de nutriente enteral para 1.500-2.000 mL por dia gradualmente.

A operação foi concluída em 50 minutos, com sangramento intraoperatório mínimo de <5 mL. A nutrição enteral foi iniciada um dia após a cirurgia, com aumento gradual do volume. No^4º dia, nenhuma nutrição parenteral adicional foi necessária. O paciente e seus familiares foram treinados para realizar a nutrição enteral por meio de uma sonda para atendimento domiciliar após a alta. A terapia antitumoral sistêmica foi iniciada 3 dias após a operação, e o paciente recebeu alta hospitalar 4 dias depois (Tabela 1). Durante os tratamentos subsequentes, o paciente retornou ao hospital para manutenção do tubo e resolução de problemas relacionados ao atendimento domiciliar.

Figura 1: Colocação do trocarte. O local do trocarte é escolhido com a localização 2 cm à direita da linha hemiclavicular esquerda e 2-4 cm abaixo do arco costal, que é a posição para a gastrostomia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Exibição do poço abdominal pós-operatório. O tubo de gastrostomia é o único objeto visível na parede abdominal, sem outras feridas detectadas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultados cirúrgicos.

A gastrostomia é uma terapia clássica para pacientes sem capacidade de se submeter a ela devido à obstrução orgânica ou funcional do trato digestivo acima da cárdia. Com o desenvolvimento da medicina, a laparotomia e a laparoscopia foram gradualmente substituídas pela PEG, que foi realizada pela primeira vez em 1979⁷. No entanto, em casos de obstrução grave, o acesso à endoscopia pode ser impedido, levando ao desenvolvimento de Push-PEG e gastrostomia radiológica (RG) para enfrentar esses desafios ^8,9. Recentemente, PEG ou RG tem sido amplamente aplicado na maioria dos casos. No entanto, a busca por procedimentos minimamente invasivos às vezes negligenciou as explorações necessárias, potencialmente levando a mais obstrução a jusante e falha na alimentação enteral. As abordagens cirúrgicas tradicionais oferecem soluções parciais, mas são limitadas pelas restrições de pequenas incisões. Para superar as limitações exploratórias do PEG, combinamos as técnicas laparoscópica e endoscópica. O gastroscópio, inserido no Trocar, facilita a investigação da cavidade abdominal, com a incisão do Trocarte servindo como local da gastrostomia e maximizando a utilidade de uma única incisão.

Em alguns casos, o PEG ou RG podem danificar acidentalmente órgãos adjacentes, como fígado, omento maior e cólon, devido ao campo de visão operacional da cavidade estomacal. A estrutura anatômica alterada é uma razão potencial e acredita-se que a frouxidão do mesentério colônico em pacientes idosos torne a perfuração iatrogênica do intestino mais comum¹⁰. Além disso, o sangramento devido à lesão ao redor das artérias e veias é uma complicação comum durante ou após o PEG e o RG¹¹. Nossa gastrostomia transtrocarte assistida por gastroscópio pode identificar diretamente a área avascular do estômago e capturar o local de inserção da parede do estômago sob visão direta, mitigando assim as complicações mencionadas acima.

No entanto, certas complicações do PEG, como infecção periestomal e fraturas do tubo, persistem. Lotti et al. relataram uma nova técnica, gastrostomia continental tabularizada laparoscópica para evitar a aplicação do corpo estranho¹². No entanto, a complexidade e os tempos operatórios e de recuperação prolongados impediram sua ampla adoção clínica. No entanto, esse conceito é intrigante e encorajador. Para reduzir o risco de infecção periestomal, é fundamental fechar bem a incisão. Quanto menor a exposição dos sucos gástricos que corroem a pele circundante, menor o risco de infecção periestomal.

Em conclusão, relatamos uma nova abordagem para gastrostomia, gastrostomia transtrocarte assistida por gastroscópio, que combina técnicas laparoscópicas e endoscópicas. O GTTG tem as vantagens de fácil operação, trauma mínimo (incluindo curto tempo de operação e sem incisão redundante), recuperação rápida, capacidade de exploração e prevenção de lesões em órgãos adjacentes, o que garante sua implementação clínica mais ampla, especialmente em pacientes sem resultados patológicos ou com variação anatômica.

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Este trabalho foi apoiado por doações da Fundação de Pesquisa Básica e Aplicada de Guangdong (2021A1515110759) e da Fundação de Ciências Naturais da Província de Guangdong da China (2023A1515011197).