Çok Seviyeli Servikal Spondilotik Miyelopatiyi Tedavi Etmek için Anterior Servikal Hibrit Dekompresyon ve Füzyon Cerrahisi

Bu yazıda, çok düzeyli servikal spondilotik miyelopatili hastaları tedavi etmek için anterior servikal diskektomi ve füzyon ile anterior servikal korpektomi ve füzyonu birleştiren hibrid bir cerrahi teknik anlatılmaktadır.

Servikal spondilotik miyelopati (CSM), intervertebral disk herniasyonu, posterior longitudinal ligamanın ossifikasyonu ve omurilik basısına neden olan diğer patolojik değişiklikler sonucu ortaya çıkan yaygın bir hastalıktır. CSM, hastaların görmezden gelme eğiliminde olduğu hafif üst ekstremite uyuşması ile sinsi bir şekilde ilerler. Durum kötüleştikçe, hastalar topal, sınırlı ince motor aktivite ve nihayetinde günlük aktivite kaybı yaşayabilir. Fizik tedavi ve ilaç tedavisi gibi konservatif tedaviler CSM için sıklıkla etkisizdir. Ameliyatın gerekli olduğu düşünüldükten sonra, dekompresyon cerrahisi en iyi seçenektir. Şimdiye kadar, CSM'yi tedavi etmek için hem anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) hem de anterior servikal korpektomi ve füzyon (ACCF) yaygın olarak kullanılmıştır. Ek olarak, bazı CSM vakalarını tedavi etmek için ACDF ile ACCF'yi birleştiren bir tür hibrit prosedür kullanılmış ve tatmin edici sonuçlar elde edilmiştir. Bu nedenle, bu çalışma, bu hibrit cerrahi tekniği tanıtmayı ve hasta başarısına dayalı olarak savunmayı amaçlamaktadır.

Servikal spondilotik miyelopati (CSM), servikal sinir disfonksiyonunun yaygın bir nedenidir. Servikal spinal kanalın edinilmiş darlığı, osteoartritik dejenerasyon veya spinal kolon ligamentöz anormallikleri ile karakterizedir¹. Hastalığın patolojik özellikleri nedeniyle, konservatif tedaviler artan basının giderilmesinde etkisizdir ve hızlı cerrahi müdahale gerekir. Klinik uygulamada, anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) cerrahisi genellikle tek seviyeli CSM² için ilk seçenektir. Mevcut prosedürlerin çeşitliliğine rağmen, çok seviyeli servikal spondilotik miyelopati (MCSM) için en iyi prosedür tartışmalıdır.

MCSM olgularında, omuriliğin tipik basısı ventral taraftan gelir ve bu sıkışma merkezi ve periferik sinir yaralanması semptomlarına neden olur. MCSM'yi tedavi etmek için genellikle rahim ağzı ameliyatlarına ihtiyaç duyulur. İki yaygın cerrahi yaklaşım vardır: ön ve arka ameliyatlar. Anterior yaklaşım ACDF, anterior servikal korpektomi ve füzyon (ACCF) ve anterior servikal hibrid dekompresyon ve füzyon cerrahisini (ACHDF, ACDF ve ACCF kombinasyonu) içerir. Bu anterior ameliyatlar, omuriliğe ventral bası ile MCSM için uygundur. Hibrit bir cerrahi teknik olarak ACHDF'nin faydaları arasında, servikal omurganın ön ve orta kolonlarının korunması, mümkün olduğunca fazla dekompresyon sağlanması ve cerrahların cerrahi stratejilerini özelleştirmelerine izin verilmesi yer alır. Bu çalışmada, MCSM tedavisinde ACDF ve ACCF'yi birleştiren ACHDF tekniğini tanıtmayı amaçladık.

Vaka sunumu
1,5 yıldır boyun ağrısı ve 7 aydır sol bacaklarında uyuşma şikayeti ile başvuran 50 yaşında kadın hasta, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi omurga cerrahisi bölümüne başvurdu. Bu çalışmada hastanın tıbbi geçmişini kullanmak için hastadan onam alındı. Bu hastanın ana semptomları günlük aktivitelerle ağırlaştı ve dinlenme ile rahatladı ve sıcaklık değişiklikleriyle ilgisi yoktu. Hasta, transfüzyon tedavisi ve akupunktur da dahil olmak üzere yerel bir klinikte konservatif tedaviler görmüştü, ancak semptomlarında başarılı bir rahatlama yoktu. Fizik muayenede sol biseps ve trisepste (derece 3) ve sol alt ekstremite kas gruplarında (derece 4) kuvvette azalma, biceps ve triceps tendon reflekslerinde azalma saptandı. Hoffmann'ın işareti ve Babinski'nin işareti negatifti.

Teşhis, değerlendirme ve plan
Hastaya ameliyata hazırlık için servikal röntgenler, BT taramaları, MRI'lar ve laboratuvar testleri yapıldı. Radyolojik incelemelerde servikal omurganın fizyolojik eğriliğinde düzleşme, intervertebral disk fıtığı ve omurilik basısı saptandı. Hastanın görsel analog skalası (VAS) 5 ve servikal Japon Ortopedik Derneği Skoru (JOA) 7 idi. Servikal spondilotik miyelopati tanısı kas kuvvetinde azalma, tendon reflekslerinde azalma ve ekstremite uyuşması semptomlarına göre konuldu. Hastada periferik sinir basısı belirtisi görülmeyince servikal spondilotik radikülopati ekarte edildi. Ek olarak, kas zorlanması ve romatizmal hastalıkların neden olduğu ağrı, hastadaki ağrı semptomları ile sıcaklık değişiklikleri arasında belirgin bir ilişki olmadığı için ekarte edildi ^3,4.

Konservatif tedavinin etkisiz olması nedeniyle hastaya cerrahi tedavi önerildi. Hastalığın tedavisi için ACHDF cerrahisi seçildi çünkü hastanın röntgen ve BT'sinde segment C6/7'de bir osteofit görülebiliyordu (Şekil 1A,B, sarı ok). Bu arada C6/7'de MRG'de posteriordan çıkıntı yapan ve dural keseye baskı yapan düşük sinyalli bir gölge izlenebildi (Şekil 1C, sarı ok). Sagital BT görüntülemede vertebral cismin arka kenarından ~5.7 mm çıkıntı yapan osteofitler görüldü ve bu durum omuriliği sadece disk seviyelerinde değil, aynı zamanda servikal vertebral cismin arkasında da C6 ve C7'de sıkıştırdı. C5/6'da bel fıtığı görülebilirken, C4/5'te nispeten hafif bir disk herniasyonu görüldü. WFNS Omurga Komitesi^5'in önerileri doğrultusunda hastalığı tedavi etmek için C6 korpektomi ve C4/5 diskektomi yapıldı. Hastanın boyun ağrısı ve uyuşukluğu ameliyattan sonra düzeldi ve fizik muayenede kas gücünde önemli bir iyileşme görülmemesine rağmen, hasta kas gücüne ilişkin kendi algısında iyileşme olduğunu bildirdi. Ameliyat sonrası önemli bir komplikasyon gözlenmedi.

Protokol onaylandı ve Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etti. Hastalardan kendilerini ve bu çalışmanın bir parçası olarak üretilen verileri dahil etmek için bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini uygulayın.
   1. Radyolojik muayenenin üç veya daha fazla hastalık seviyesi gösterdiğinden emin olun.
   2. Semptomların, diğer sistemik hastalıkların dışlanmasıyla servikal omurların patolojik değişikliklerinden kaynaklandığından emin olun.
   3. Hipertoni, hiperrefleksi, pozitif patolojik belirtiler veya üst motor nöron hasarı semptomlarını arayın.
2. Aşağıdaki dışlama ölçütlerini uygulayın.
   1. Servikal spondilotik radikülopati teşhisi konanları hariç tutun.
   2. Rahim ağzı ameliyatı geçirmiş veya rahim ağzı yaralanması öyküsü olan hastaları hariç tutun.
   3. Servikal tümör veya iltihabı olan hastaları hariç tutun.
   4. Posterior longitudinal ligamanın ciddi ossifikasyonu olan hastaları hariç tutun.
3. Genel anestezi ve trakeal entübasyon yapıldıktan sonra hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırın.
4. Servikal omurgayı hiperekstansiyon pozisyonunda tutmak için hastanın boynunun arkasına silindirik bir yastık yerleştirin.
5. Cerrahi bölgeyi iyot ve alkolle dezenfekte edin ve ardından steril çarşafları hastanın üzerine koyun.

2. Lezyon maruziyeti

1. Füzyon segmentlerine odaklanan sağ enine veya boyuna bir kesi yapın (cerrahın tercihine bağlı olarak) (vücut yüzeyi belirteçlerine göre lokalizasyon).
2. Cildi kesmek için bir neşter kullanın ve deri altı dokuyu izole etmek için bir elektrokoagülasyon elektrotomu kullanın ve platisma myoides'i kesin (ameliyatın kapsamı büyükse ve kasın dikilmesine gerek yoksa omohyoid kasını kesin).
3. Karotis nabzını ve karotis kılıfının yerini bir parmağınızla belirleyin. Kas medialinin karotis kılıfına prevertebral fasyaya kadar künt diseksiyonunu yapın.
4. Kası bağlantı noktaları boyunca ayırmak için bir periosteal ayırıcı kullanın. Tiroid ve trakeoözofageal yapıları hastanın sol tarafına çekmek için guatr ekartörü kullanın.
5. Prevertebral fasyayı kesmek ve vertebral gövdeyi ortaya çıkarmak için bir elektrokoagülasyon elektrotomu kullanın; Ardından, intervertebral boşluğu genişletmek için servikal bir yayıcı kullanın.

3. Dekompresyon

1. ACDF cerrahisi
   1. Anulus fibrosusun gerekli miktarını kesmek için bir neşter kullanın. Ardından, dura açığa çıkana kadar çekirdek pulpozusu çıkarmak için bir küret ve bir nükleus pulposus kelepçesi kullanın. Uç plakaları ve hiperplastik kemiği çıkarmak için bir laminektomi rongeur kullanın.
   2. Potansiyel kompresyon aramak için bir sinir disektörü kullanın ve dekompresyon yapmak için posterior vertebral gövde kenarının bir kısmını çıkarmak için kullanın.
   3. Otolog kemikle doldurulmuş uygun boyutta bir interbody füzyon kafesini intervertebral boşluğa yerleştirin.
2. ACCF cerrahisi
   1. İki hastalıklı disk arasında bulunan vertebral gövdeyi çıkarmak için rongeur forseps kullanın. Adım 3.1.1'e benzer şekilde, ayarlanmış iki diski ve uç plakayı çıkarmak için bir küret ve bir nükleus pulposus kelepçesi kullanın.
   2. Dura açığa çıktıktan sonra, potansiyel kompresyon aramak için sinir disektörünü kullanın. Kanamayı durdurmak için beyin pamuğu parçaları eşliğinde jelatin süngerler veya sıvı jelatin kullanın.
   3. İki omur arasındaki boşluğa otolog kemikle doldurulmuş uygun boyutta bir titanyum ağ kafesi yerleştirin.

4. Titanyum plaka fiksasyonu

1. Cerrahi segmenti kaplamak için uygun uzunlukta bir titanyum plaka seçin. Titanyum plakayı sabitlemek için omurlara altı vida yerleştirin.

5. Kesinin kapatılması

1. Cerrahi alanı yıkamak için salin kullanın ve bipolar elektrokoagülasyon ile hemostazı ortaya çıkarın. Jelatin süngerler kullanarak boşluğu doldurun ve bir drenaj tüpü yerleştirin.
2. Yüzeysel fasyayı ve cildi kapatmak için kesintili bir dikiş kullanın (2-0 numara dikiş malzemesi).

NOT: Dikiş atma yöntemi operatörün tercihine veya hastanın isteğine göre seçilebilir.

6. Ameliyat sonrası bakım

1. Her gün drenaj şişesinden kan kaybını ölçün. Günlük kan kaybı 50 mL'den az olduğunda, drenaj tüpü çıkarılabilir.
2. Ameliyattan sonraki gün hastanın ayrı bir yaka desteği ile yürümesine izin verin. Hastaya desteği 1,5 ay boyunca takmaya devam etmesini tavsiye edin.

Bilgisayarlı tomografi ve MRG incelemelerinde servikal segmentler C3-C7'de disk herniasyonu ve C6-C7'de ossifikasyon saptandı (Şekil 1). C3-C4'te patolojik değişiklikler olmasına rağmen omurilik basısı gözlenmedi. Sonuç olarak, cerrahi segment olarak C4-C7 seçildi. Ameliyat öncesi 5 olan postoperatif VAS skoru 3. ayda 3'e, 20. ayda 1'e düştü. Ameliyattan önce 7 olan JOA skoru 3. ayda 8'e ve 20. ayda 12'ye yükseldi. Boyun ağrısı sadece hasta uzun süre başını eğdiğinde ortaya çıktı; Uzuvlarda uyuşma ve kas gücü kaybı hala mevcuttu ancak son takipte ameliyat öncesi seviyelere göre daha iyiydi. Postoperatif röntgende implantla ilgili önemli bir komplikasyon saptanmadı (Şekil 1)⁶.

Önceki bir çalışmada, çok düzeyli ACDF ve ACHDF⁶ arasındaki klinik sonuçları karşılaştırdık. Sonuçlar, hastaneye yatış, ameliyat süresi ve intraoperatif kan kaybının yanı sıra Cobb açısı ve ön kolon yüksekliği dahil olmak üzere görüntüleme parametreleri ile değerlendirildiği gibi, ACHDF'nin intraoperatif travma açısından ACDF cerrahisi ile karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi. Ön kolon yüksekliğinin füzyon seviyesinde uzun süreli korunması dışında, çok seviyeli ACDF cerrahisi, ön kolon yüksekliğini ACHDF cerrahisine kıyasla sabit tutma açısından daha iyi sonuçlara sahipti, ancak bu fark hastaların VAS veya JOA skorlarını etkilemedi (Tablo 1 ve Tablo 2)⁶.

Şekil 1: Ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleme. Hastanın (A) ameliyat öncesi röntgeni, (B) BT ve (C) MRG ve (D) 3 ay ve (E) 20 aylıkken ameliyat sonrası röntgen görüntüleri. Bu rakam Tian ve ^ark.6'dan değiştirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: ACDF'li iki grubun hastanede kalış süresi (gün), ameliyat süresi (min), kan kaybı (mL), VAS skoru, JOA skoru ve iyileşme oranının (%) karşılaştırılması. Bu tablo Tian ve ^ark.6'dan değiştirilmiştir. * Aynı grupta ameliyat öncesi ve son takip arasında anlamlı fark var. Kısaltmalar: ACDF = anterior servikal diskektomi ve füzyon cerrahisi; ACHDF = anterior servikal hibrid dekompresyon ve füzyon cerrahisi (ACDF ve ACCF kombinasyonu); VAS = görsel analog ölçek; JOA = Japon Ortopedi Derneği; IQR = çeyrekler arası aralıklar.

Tablo 2: ACDF ile iki grubun Cobb açısı (derece) ve ön kolon yüksekliğinin (mm) ACHDF ile karşılaştırılması. Bu tablo Tian ve ^ark.6'dan değiştirilmiştir * Aynı grupta ameliyat öncesi ve son takip arasında anlamlı fark; Aynı grupta ameliyat öncesi ile 3 aylık takip arasında anlamlı fark ∫; Aynı grupta 3 aylık takip ile son takip arasında anlamlı fark ∫∫. Kısaltmalar: ACDF = anterior servikal diskektomi ve füzyon cerrahisi; ACHDF = anterior servikal hibrid dekompresyon ve füzyon cerrahisi (ACDF ve ACCF kombinasyonu).

Çok seviyeli servikal spondilotik miyelopati, birden fazla intervertebral diski etkileyen bir hastalıktır. Bu, bozukluğun şiddetini arttırır, iyi bir prognoz elde etmeyi daha zor hale getirir ve sorumlu segmentin belirlenmesini tek seviyeli CSM'den daha zor hale getirir. Klinik olarak, mJOA skoru CSM'yi derecelendirmek için yaygın olarak kullanılır. 11 ≤ bir mJOA skoru genellikle şiddetli, 12-14 orta ve 15-17 hafif olarak kabul edilir; orta ve şiddetli CSM hızlı cerrahi tedavi gerektirirken, hafif olarak derecelendirilen hastalar ameliyat dışı tedaviyi kullanabilir¹. Klinisyenler ayrıca görüntüleme ile belirti ve semptomlar arasındaki bağlantıyı da düşünmelidir. Görüntülemede sadece omurilik basısı gözlendiği halde herhangi bir belirti yoksa cerrahi müdahale dikkatle yapılmalıdır. MSCM için en yaygın anterior yaklaşımlar ACDF, ACCF ve ACHDF'dir.

Hastaların minimal retrovertebral hastalığı olduğunda çok seviyeli ACDF tercih edilir; ancak önemli retrovertebral hastalık görüldüğünde ACCF ve ACHDF önerilir⁷. ACCF'nin cerrahi görüşü iyileştirebilmesine ve daha tam dekompresyon sağlayabilmesine rağmen, çalışmalar, servikal omurga yapısındaki geniş hasar nedeniyle çok seviyeli ACCF'nin MCSM ^8,9,10 tedavisinde hiçbir avantajı olmadığını göstermiştir. Diğer iki teknik de benzer etkinlik göstermektedir⁸. ACHDF, ACDF ve ACCF'yi birleştiren bir tekniktir. ACDF, sadece intervertebral diski içeren küçük lezyonları tedavi etmek için kullanılırken, ACCF, vertebral gövdenin arka kenarını içeren lezyonları tedavi etmek için kullanılır ve bu da daha yaygın dekompresyona neden olur. ACHDF'nin avantajı, ACDF'den minör travma ve ACCF'den tam dekompresyonun kombinasyonudur, bu da hastaya özgü tedaviye izin verir.

Önceki bir çalışmaya göre, zayıf lokal kifoz düzeltmesi, ileri yaş, daha uzun semptom süresi ve daha büyük bir T1 eğim açısı kötü prognoz¹¹ ile ilişkilidir. Omuriliğe dorsal kompresyon belirgin olduğunda veya MCSM'de posterior longitudinal ligamanın ossifikasyonu gibi genelleştirilmiş spinal stenoz olduğunda, ventral taraftan dekompresyon risklidir. Bu, iyatrojenik sinir hasarı ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı gibi komplikasyonlara neden olabilir. Bu durumlarda, laminoplasti ve laminotomi¹² - omurilik kanalını genişletmek için kiriş etkisini kullanan iki belirgin posterior yaklaşım ameliyatı - daha güvenli seçimlerdir. Cerrahlar cerrahi anatomiyi tam olarak anlamazlarsa nörolojik, vasküler veya özofagus yaralanması meydana gelebilir ve uygun olmayan implant seçimine bağlı olarak implant yer değiştirmesi ve füzyon yetmezliği gibi implantla ilgili komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Bu nedenle, cerrahlar implantların mekanik özelliklerinin farkında olmalı ve komplikasyonları önlemek için uygun boyutta titanyum plakalar ve vidalar seçmelidir⁵.

Bu ameliyatta diskin çıkarılmasıyla ilgili adımlar dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Posterior longitudinal ligament'e yaklaşırken, duranın yaralanmasını önlemek için ekstra önlemler alınmalıdır. Arka longitudinal ligamanın çıkarılması sırasında kılcal damar kanaması meydana gelebilir ve sinir hasarı riski nedeniyle bipolar pıhtılaşma forseps kullanımından kaçınılmalıdır. Jelatin süngerler ve beyin pamuğu parçaları ile sıkıştırma, beyin omurilik sıvısı sızıntısını durdurmak veya tedavi etmek için iyi bir yoldur. Bir diğer kritik faktör, postoperatif etkinliğin önemli bir göstergesi olan servikal eğrilik iyileşmesine odaklanmaktır^13,14. Hafif servikal omurga dışbükeyliği omuriliği yastıklar ve aynı zamanda eksenel semptomlara karşı koruyucu bir faktördür¹⁵. Ameliyat öncesi pozisyonu, intervertebral boşluğun dikkat dağınıklığının derecesini ve uygun boyutta bir interbody füzyon kafesi ve titanyum kafes seçimini dikkate almak çok önemlidir. Bu stratejileri formüle ederken, cerrahlar cinsiyet, yaş, bölge ve diğer faktörlere bağlı olarak bazı insanların fizyolojik olarak düz dikenlere veya kifotik dikenlere^16,17 sahip olduğunu da göz önünde bulundurmalıdır.

Hibrit işlemin ACDF ile karşılaştırıldığında bazı sınırlamaları vardır. ACDF, ön kolon yüksekliğinin^restorasyonu açısından daha iyi uzun dönem sonuçlara sahiptir 6. Titanyum kafes ile interbody füzyon kafesi arasındaki açıklık ve sertlik farklılıkları nedeniyle, süngerimsi kemik ACCF'de ACDF'den daha fazla basınca maruz kalır. Bir karşılaştırma çalışması, titanyum ve polietereterketon (PEEK) interbody füzyonu arasındaki farkları araştırdı ve titanyum ve PEEK kafeslerinin benzer füzyon oranlarına sahip olduğunu, ancak titanyumun daha yüksek bir çökme oranına sahip olduğunu keşfetti¹⁸. Bir sonlu eleman çalışması, MCSM'de ACDF, ACCF ve ACHDF'nin biyomekanik özelliklerini karşılaştırdı ve ACCF grubunun intervertebral disk üzerinde en yüksek strese sahip olduğunu buldu. Buna karşılık, titanyum plaka fiksasyonu olmayan ACDF en düşük strese^{sahipti 19}. Bu endişeyi gidermek için araştırmacılar, titanyum kafesin 20,21,22,23 malzemesini ve şeklini olumlu sonuçlarla uyarlamaya odaklandılar. Omuriliğin hassasiyeti nedeniyle, tüm hastalar anterior yaklaşımlar için aday değildir.

Laminoplasti ve laminotomi gibi posterior yaklaşımlar, öncelikle dolaylı dekompresyon yoluyla omurilik kanal hacmini artırabilir ve benzer prognozlar elde etmek için lezyonun çıkarılmasından kaynaklanan omurilik yaralanmasını önlemeye yardımcı olabilir²⁴. Bu nedenle, posterior longitudinal ligamentleri olan hastalar için posterior yaklaşımlar daha iyi sonuçlar elde edebilir²⁵. Çoğu hasta sadece anterior veya posterior yaklaşımla iyi sonuçlara sahip olabilir, ancak birkaç hastada inkomplet intraoperatif dekompresyona bağlı olabilecek rezidüel semptomlar olabilir. Bu nedenle, kompleks MCSM'li hastalarda, kombine bir anterior ve posterior yaklaşım, geniş bir dekompresyon sağlayabilir ve tek başına anterior veya posterior yaklaşımın kullanılmasının yetersizliğini telafi edebilir. Spinal kord servikal spondilozu şiddetli veya sabit kifoz veya şiddetli osteoporoz ile kombine edildiğinde veya stabilite çok segmentli tutulumdan etkilendiğinde kombine anterior ve posterior yaklaşımlar düşünülmelidir²⁶. Posterior longitudinal ligamanın şiddetli servikal ossifikasyonu olan hastalar için, anterior kontrol edilebilir antedeplasman ve füzyon cerrahisi, laminoplastiye kıyasla benzersiz avantajlar sağlar²⁷ . Bu çalışma, MCSM'yi tedavi etmek için ACDF ve ACCF'yi birleştiren hibrit bir cerrahi tekniği göstermektedir. Bu hibrid teknik, hem ACDF hem de ACCF prosedürlerinin avantajlarına sahiptir ve bu nedenle, MCSM'yi tedavi etmek ve tatmin edici sonuçlar elde etmek için etkili bir şekilde kullanılabilir.

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Hiç kimse.