다단계 경추 척추 척수병증을 치료하기 위한 전방 경추 하이브리드 감압 및 융합 수술

이 논문은 다단계 경추 척추 척수병증 환자를 치료하기 위해 전방 경추 절제술 및 융합술을 전방 경추 절제술 및 융합술과 결합하는 하이브리드 수술 기법을 설명합니다.

경추 척추 척수병증(CSM)은 추간판 탈출증, 후방 종인대의 골화 및 척수 압박을 유발하는 기타 병리학적 변화로 인해 발생하는 흔한 질환입니다. CSM은 경미한 상지 마비와 함께 서서히 진행되는데, 환자들은 이를 무시하는 경향이 있습니다. 상태가 악화됨에 따라 환자는 절뚝거리고 소근육 운동 활동이 제한되며 결국에는 일상 활동을 잃을 수 있습니다. 물리 치료 및 약물 치료와 같은 보존적 치료는 CSM에 효과적이지 않은 경우가 많습니다. 수술이 필요하다고 판단되면 감압 수술이 최선의 선택입니다. 지금까지 CSM을 치료하기 위해 전방 경추 추간판 절제술 및 융합술(ACDF)과 전방 경추 절제술 및 융합술(ACCF)이 일반적으로 사용되었습니다. 또한 ACDF와 ACCF를 결합한 유형의 하이브리드 절차가 일부 CSM 사례를 치료하는 데 사용되었으며 만족스러운 결과를 달성했습니다. 따라서 본 연구는 이러한 하이브리드 수술 기법을 소개하고 환자의 성공을 바탕으로 이를 옹호하는 것을 목표로 한다.

경추 척추 척수병증(CSM)은 경추 신경 기능 장애의 흔한 원인입니다. 경추 척추관의 후천성 협착증, 골관절염 변성 또는 척추 인대 이상이 특징이다¹. 이 질병의 병리학적 특성으로 인해 보존적 치료는 증가하는 압박을 제거하는 데 효과적이지 않으며 신속한 외과적 개입이 필요합니다. 임상 실습에서 전방 경추 추간판 절제술 및 융합술(ACDF) 수술은 일반적으로 단일 레벨 CSM²의 첫 번째 옵션입니다. 이용 가능한 시술의 다양성에도 불구하고, 다단계 경추 척추 척수병증(MCSM)에 대한 최선의 시술은 여전히 논란의 여지가 있습니다.

MCSM의 경우, 척수의 전형적인 압박은 복부 쪽에서 발생하며, 이 압박은 중추 및 말초 신경 손상 증상을 유발합니다. 자궁경부 수술은 일반적으로 MCSM을 치료하기 위해 필요합니다. 일반적인 수술 방법에는 전후 수술과 후방 수술의 두 가지 일반적인 방법이 있습니다. 전방 접근법에는 ACDF, 전방 경추 절제술 및 융합술(ACCF), 전방 경추 하이브리드 감압 및 융합 수술(ACHDF, ACDF와 ACCF의 조합)이 포함됩니다. 이러한 전방 수술은 척수에 대한 복부 압박을 동반한 MCSM에 적합합니다. 하이브리드 수술 기법으로서 ACHDF의 이점에는 경추의 전미와 중주를 유지하는 동시에 가능한 한 많은 감압을 보장하고 외과의가 수술 전략을 맞춤화할 수 있다는 것이 포함됩니다. 본 연구에서는 MCSM을 치료하기 위해 ACDF와 ACCF를 결합한 ACHDF 기법을 소개하고자 한다.

사례 발표
1.5년 동안 목 통증과 7개월 동안 왼쪽 팔다리 저림을 호소한 50세 여성 환자가 허베이 의과대학 제3병원 척추외과에 입원했다. 이 연구에서 환자의 병력을 사용하는 데 환자의 동의를 얻었습니다. 이 환자의 주요 증상은 일상 활동으로 악화되고 휴식을 취하면 완화되며 체온 변화와 관련이 없었습니다. 환자는 지역 병원에서 수혈 요법과 침술을 포함한 보존적 치료를 받았지만 증상이 성공적으로 완화되지는 않았습니다. 신체 검사에서 왼쪽 이두근과 삼두근(3등급)과 왼쪽 하지 근육군(4등급)의 근력이 감소하고 이두근과 삼두근 힘줄 반사가 감소한 것으로 나타났습니다. 호프만의 별자리와 바빈스키의 별자리는 둘 다 음수였다.

진단, 평가 및 계획
환자는 수술을 준비하기 위해 경추 X-레이, CT 스캔, MRI 및 실험실 검사를 받았습니다. 방사선 검사에서 경추의 생리적 만곡이 곧게 펴지고, 추간판 탈출증이 발생했으며, 척수 압박이 확인되었습니다. 환자의 시각적 아날로그 척도(VAS)는 5였고 경추 일본 정형외과 협회 점수(JOA)는 7이었습니다. 경추 척추 척수병증은 근력 감소, 힘줄 반사 감소, 사지 마비 등의 증상에 따라 진단되었습니다. 환자가 말초 신경 압박의 징후를 보이지 않았기 때문에 경추 척추 신경근병증은 배제되었습니다. 또한, 근육 긴장과 류마티스 질환으로 인한 통증은 환자의 통증 증상과 체온 변화 사이에 뚜렷한 상관관계가 없었기 때문에 배제되었다 ^3,4.

보존적 치료는 효과가 없었기 때문에 환자에게 외과적 치료가 권장되었습니다. 환자의 X-ray와 CT에서 C6/7 분절에서 골골을 관찰할 수 있었기 때문에 ACHDF 수술을 선택하여 질병을 치료했습니다(그림 1A, B, 노란색 화살표). 한편, 후방으로 돌출되어 경막낭을 누르는 낮은 신호의 그림자가 C6/7의 MRI에서 관찰될 수 있었습니다(그림 1C, 노란색 화살표). 시상 CT 영상은 척추체의 뒤쪽 가장자리에서 ~5.7mm 돌출된 골골식물을 보여주었으며, 이는 C6 및 C7에서 디스크 수준뿐만 아니라 경추체 뒤쪽에서도 척수를 압박했습니다. C5/6에서는 추간판 탈출증이 관찰될 수 있었고, C4/5는 비교적 경미한 추간판 탈출증을 겪었다. WFNS 척추 위원회⁵의 권고에 따라 질병을 치료하기 위해 C6 신체 절제술과 C4/5 디스크 절제술이 시행되었습니다. 수술 후 환자의 목 통증과 저림이 개선되었고, 신체 검사에서 근력의 유의미한 회복은 나타나지 않았지만 환자는 자신의 근력에 대한 자신의 인식이 개선되었다고 보고했습니다. 수술 후 큰 합병증은 관찰되지 않았다.

이 프로토콜은 승인되었으며 허베이 의과대학 제3병원 윤리위원회의 지침을 따랐습니다. 환자와 이 연구의 일부로 생성된 데이터를 포함하는 것에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 다음 포함 기준을 적용합니다.
   1. 방사선 검사에서 3가지 이상의 질병 수치가 나타나는지 확인하십시오.
   2. 증상이 다른 전신 질환을 제외하고 경추의 병리학적 변화로 인한 것인지 확인하십시오.
   3. 긴장항진증, 과반사증, 긍정적인 병리학적 징후 또는 상부 운동 뉴런 손상 증상을 찾습니다.
2. 다음 제외 기준을 적용합니다.
   1. 경추 척추 신경근병증으로 진단된 사람은 제외합니다.
   2. 자궁경부 수술을 받았거나 경추 부상 병력이 있는 환자는 제외합니다.
   3. 자궁경부 종양 또는 염증이 있는 환자는 제외합니다.
   4. 후방 종인대의 심각한 골화가 있는 환자를 제외합니다.
3. 전신 마취와 기관 삽관을 시행한 후 환자를 수술대에 누운 자세로 눕힙니다.
4. 경추를 과신전 자세로 유지하기 위해 환자의 목 뒤쪽에 원통형 베개를 놓습니다.
5. 수술 부위를 요오드와 알코올로 소독한 다음 멸균 시트를 환자 위에 놓습니다.

2. 병변 노출

1. 유합 분절(신체 표면 마커에 따른 국소화)을 중심으로 오른쪽 가로 또는 세로 절개(외과의의 선호도에 따라 다름)를 만듭니다.
2. 메스를 사용하여 피부를 절개하고 전기 응고 전기를 사용하여 피하 조직을 분리하고 platysma myoides(수술 범위가 크고 근육을 봉합할 필요가 없는 경우 omohyoid 근육을 절단합니다)를 절단합니다.
3. 손가락으로 경동맥 맥박과 경동맥초 위치를 확인합니다. 경동맥초의 내측에서 척추 전 근막까지 근육을 둔기로 절제합니다.
4. 골막 분리기를 사용하여 부착 지점을 따라 근육을 분리합니다. 갑상선 견인기를 사용하여 갑상선과 기관식도 구조를 환자의 왼쪽으로 당깁니다.
5. 전기 응고 전기를 사용하여 척추 근막을 절단하고 척추체를 노출시킵니다. 그런 다음 경추 스프레더를 사용하여 추간 공간을 넓힙니다.

3. 감압

1. ACDF 수술
   1. 메스를 사용하여 필요한 양의 고리 섬유를 잘라냅니다. 그런 다음 큐렛과 핵 펄포수스 클램프를 사용하여 경막이 노출될 때까지 펄포수핵을 제거합니다. 후판 절제술 롱거를 사용하여 종판과 과형성 뼈를 제거합니다.
   2. 신경 해부기를 사용하여 잠재적인 압박을 검색하고, 를 사용하여 후방 척추체 가장자리의 일부를 제거하여 감압을 수행합니다.
   3. 자가 뼈로 채워진 적절한 크기의 체간 융합 케이지를 추간 공간에 삽입합니다.
2. ACCF 수술
   1. 롱거 겸자를 사용하여 두 개의 병든 디스크 사이에 위치한 척추체를 제거합니다. 큐렛과 핵 pulposus 클램프를 사용하여 3.1.1단계와 유사하게 두 개의 조정된 디스크와 엔드 플레이트를 제거합니다.
   2. 경막이 노출된 후 신경 해부기를 사용하여 압박 가능성을 찾습니다. 젤라틴 스펀지 또는 액상 젤라틴을 뇌면 조각과 함께 사용하여 출혈을 멈추십시오.
   3. 두 척추 사이의 공간에 자가 뼈로 채워진 적절한 크기의 티타늄 메쉬 케이지를 삽입합니다.

4. 티타늄 플레이트 고정

1. 수술 부위를 덮을 수 있는 적절한 길이의 티타늄 플레이트를 선택하십시오. 티타늄 플레이트를 고정하기 위해 척추 뼈에 6개의 나사를 이식합니다.

5. 절개 부위 봉합

1. 식염수를 사용하여 수술 부위를 씻어내고 양극성 전기 응고법으로 지혈을 유도합니다. 젤라틴 스펀지를 사용하여 빈 공간을 채우고 배액 튜브를 삽입합니다.
2. 단속 봉합사를 사용하여 표재성 근막과 피부를 봉합합니다(사이즈 2-0 봉합사 재료).

참고: 봉합 방법은 작업자의 선호도 또는 환자의 요청에 따라 선택할 수 있습니다.

6. 수술 후 관리

1. 매일 배액통을 통해 혈액 손실을 측정하십시오. 일일 출혈량이 50mL 미만인 경우 배액관을 제거할 수 있습니다.
2. 환자가 수술 다음 날 분리된 칼라 서포트로 걸을 수 있도록 합니다. 환자에게 1.5개월 동안 지지대를 계속 착용하도록 조언합니다.

CT 및 MRI 스캔에서 경추 분절 C3-C7의 디스크 탈출증과 C6-C7의 골화가 확인되었습니다(그림 1). C3-C4는 병리학적 변화가 있었지만 척수 압박은 관찰되지 않았습니다. 그 결과, C4-C7이 수술 부문으로 선택되었습니다. 수술 후 VAS 점수는 수술 전 5에서 3개월 3, 20개월 1로 감소했습니다. JOA 점수는 수술 전 7에서 3개월에 8, 20개월에 12로 증가했습니다. 목 통증은 환자가 오랫동안 고개를 숙이고 있을 때만 발생했습니다. 팔다리의 무감각과 근력 손실은 여전히 존재했지만 마지막 추적 관찰에서 수술 전 수준과 비교하면 양호했다. 수술 후 X-ray에서 심각한 임플란트 관련 합병증은 발견되지 않았습니다(그림 1)⁶.

이전 연구에서는 다단계 ACDF와 ACHDF⁶의 임상 결과를 비교했다. 그 결과, ACHDF는 입원, 수술 시간, 수술 중 출혈, 콥 각도 및 전방 기둥 높이를 포함한 영상 매개변수로 평가한 수술 중 외상 측면에서 ACDF 수술과 유사한 것으로 나타났습니다. 융합 수준에서 전치부 높이를 장기간 유지하는 것을 제외하고, 다단계 ACDF 수술은 ACHDF 수술에 비해 전치부 높이를 안정적으로 유지하는 측면에서 더 나은 결과를 보였지만, 이러한 차이는 환자의 VAS 또는 JOA 점수에 영향을 미치지 않았습니다(표 1 및 표 2)⁶.

그림 1: 수술 전후 영상. 환자의 (A) 수술 전 X-ray, (B) CT, (C) MRI 및 (D) 3개월 및 (E) 20개월의 수술 후 X-ray 이미지. 이 그림은 Tian et ^al.6에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: ACDF와 ACHDF가 있는 두 그룹의 입원 기간(일수), 수술 시간(분), 출혈(mL), VAS 점수, JOA 점수 및 개선률(%)의 비교. 이 표는 Tian et ^al.6에서 수정되었습니다. * 동일한 그룹에서 수술 전과 마지막 후속 조치 간에 유의한 차이가 있습니다. 약어: ACDF = 전방 경추 디스크 절제술 및 융합 수술; ACHDF = 전방 경추 하이브리드 감압 및 융합 수술 (ACDF와 ACCF의 조합); VAS = 시각적 아날로그 스케일; JOA = 일본 정형외과 협회; IQR = 사분위수 범위.

표 2: ACDF와 ACHDF를 비교한 두 그룹의 콥 각도(각도)와 전방 기둥 높이(mm)의 비교. 이 표는 Tian et ^al.6 * 동일한 그룹에서 사전 작동과 마지막 후속 조치 간의 상당한 차이에서 수정되었습니다. 동일한 그룹에서 수술 전과 3개월 추적 관찰 사이에 ∫ 유의한 차이가 있습니다. 동일한 그룹에서 3개월 추적 관찰과 마지막 추적 관찰 사이에 ∫∫ 유의한 차이가 있습니다. 약어: ACDF = 전방 경추 디스크 절제술 및 융합 수술; ACHDF = 전방 경추 하이브리드 감압 및 융합 수술(ACDF와 ACCF의 조합).

다단계 경추 척추 척수병증은 여러 추간판에 영향을 미치는 질병입니다. 이로 인해 장애의 중증도가 증가하고, 좋은 예후를 얻기가 더 어려워지며, 단일 수준 CSM보다 책임 있는 세그먼트를 결정하는 것이 더 어려워집니다. 임상적으로 mJOA 점수는 일반적으로 CSM을 평가하는 데 사용됩니다. mJOA 점수 ≤ 11은 일반적으로 심각, 12-14는 보통, 15-17은 경증으로 간주됩니다. 중등도 및 중증 CSM은 신속한 수술이 필요한 반면, 경증으로 등급이 매겨진 환자는 비수술적 치료가 가능하다¹. 임상의는 또한 영상과 징후 및 증상 사이의 연관성에 대해 생각해야 합니다. 영상에서 척수 압박만 관찰되고 증상이 없는 경우 수술적 개입은 주의해서 수행해야 합니다. MSCM의 가장 일반적인 전방 접근법은 ACDF, ACCF 및 ACHDF입니다.

다단계 ACDF는 환자가 최소한의 후퇴추 질환을 가지고 있을 때 선호됩니다. 그러나 현저한 후척추 질환이 관찰되는 경우에는 ACCF와 ACHDF를 권장한다⁷. ACCF는 수술적 시력을 개선하고 보다 완전한 감압을 제공할 수 있지만, 연구에 따르면 경추 구조의 광범위한 손상으로 인해 다단계 ACCF는 MCSM ^8,9,10 치료에 이점이 없습니다. 다른 두 기법도 비슷한 효과를 보인다⁸. ACHDF는 ACDF와 ACCF를 결합한 기술입니다. ACDF는 추간판만 침범하는 경미한 병변을 치료하는 데 사용되는 반면, ACCF는 척추체의 뒤쪽 가장자리를 포함하는 병변을 치료하는 데 사용되어 보다 광범위한 감압을 초래합니다. ACHDF의 장점은 ACDF로 인한 경미한 외상과 ACCF로 인한 완전 감압이 결합되어 환자 맞춤형 치료가 가능하다는 것입니다.

선행 연구에 따르면, 국소 후만증 교정이 좋지 않고, 고령이며, 증상이 지속되는 기간이 길고, T1 경사각이 더 큰 것이 나쁜 예후와 관련이 있다고 한다¹¹. 척수에 대한 등쪽 압박이 두드러지거나 MCSM에서 후방 종인대의 골화와 같은 전신성 척추 협착증이 있는 경우 복부 쪽의 감압이 위험합니다. 이는 의원성 신경 손상 및 뇌척수액 누출과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 이러한 경우, 활시위 효과를 사용하여 척추관을 넓히는 두 가지 저명한 후방 접근법 수술인 층성형술(laminoplasty)과 층절개술(laminotomy¹²)이 더 안전한 선택이다. 외과의가 외과 해부학적 구조에 대한 철저한 이해가 없는 경우 신경학적, 혈관 또는 식도 손상이 발생할 수 있으며, 부적절한 임플란트 선택으로 인해 임플란트 변위 및 융합 실패와 같은 임플란트 관련 합병증이 발생할 수도 있습니다. 따라서 외과의는 임플란트의 기계적 특성을 알고 있어야 하며 합병증을 피하기 위해 적절한 크기의 티타늄 플레이트와 나사를 선택해야 합니다⁵.

이 수술에서 디스크를 제거하는 단계는 주의해서 수행해야 합니다. 후방 종인대에 접근할 때 경막의 부상을 방지하기 위해 추가 예방 조치를 취해야 합니다. 모세혈관 출혈은 후방 종인대를 제거하는 동안 발생할 수 있으며, 신경 손상의 위험이 있으므로 양극성 응고 겸자의 사용은 피해야 합니다. 젤라틴 스펀지와 뇌 솜 조각으로 압박하는 것은 뇌척수액 누출을 막거나 치료하는 좋은 방법입니다. 또 다른 중요한 요인은 수술 후 효능의 중요한 지표인 경추 만곡 회복에 초점을 맞추는 것이다^13,14. 경추의 볼록한 경추는 척수를 완충하고 축성 증상을 예방하는 보호 요인이기도 하다¹⁵. 수술 전 위치, 추간 공간 산만함의 정도, 적절한 크기의 체간 융합 케이지 및 티타늄 케이지의 선택을 고려하는 것이 중요합니다. 이러한 전략을 수립할 때, 외과의는 성별, 연령, 지역 및 기타 요인에 따라 생리학적으로 곧은 척추 또는 후만증 척추^16,17를 가진 사람들도 있다는 점을 고려해야 한다.

하이브리드 작업은 ACDF와 비교할 때 몇 가지 제한 사항이 있습니다. ACDF는 전방 기둥 높이의 복원 측면에서 더 나은 장기적 결과를 보였다⁶. 티타늄 케이지와 체간 융합 케이지 사이의 스팬과 경도의 차이로 인해 해면골은 ACADF보다 ACCF에서 더 많은 압력을 받습니다. 비교 연구에서는 티타늄과 폴리에테르에테르케톤(PEEK) 체간 융합의 차이를 조사한 결과, 티타늄과 PEEK 케이지의 융합 속도가 비슷하지만 티타늄이 침하율이 더 높다는 사실이 밝혀졌다¹⁸. 유한 요소 연구는 MCSM에서 ACDF, ACCF 및 ACHDF의 생체 역학적 특성을 비교하고 ACCF 그룹이 추간판에서 가장 높은 스트레스를 가하는 것을 발견했습니다. 대조적으로, 티타늄 플레이트 고정이 없는 ACDF는 응력이 가장 낮았습니다¹⁹. 이 문제를 해결하기 위해 연구자들은 티타늄 케이지 ^20,21,22,23의 재료와 모양을 조정하는 데 중점을 두었으며 긍정적인 결과를 얻었습니다. 척수의 민감성으로 인해 모든 환자가 전방 접근법의 후보는 아닙니다.

층형성술(laminoplasty) 및 층판절개술(laminotomy)과 같은 후방치료법은 주로 간접적인 감압술을 통해 척추관 용적을 증가시킬 수 있으며, 병변 제거로 인한 척수 손상을 방지하여 유사한 예후를 달성하는 데 도움이 될 수 있다²⁴. 따라서, 후종인대가 있는 환자의 경우, 후방인대(posterior longitudinal ligament)가 더 나은 결과를 얻을 수 있다²⁵. 대부분의 환자는 전방 또는 후방 접근법만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있지만, 일부 환자는 불완전한 수술 중 감압술로 인한 잔류 증상이 있을 수 있습니다. 그러므로, 복합 MCSM을 가진 환자의 경우, 전방 및 후방 접근법을 병용하면 광범위한 감압을 제공할 수 있으며, 전방 또는 후방 접근법을 단독으로 사용하는 것의 부적절함을 보상할 수 있습니다. 척수 경추증이 중증 또는 고정 후만증과 결합되거나 심한 골다공증과 결합되거나 다분절 침범에 의해 안정성이 영향을 받는 경우, 전방 및 후방 복합 접근법을 고려해야 한다²⁶. 종인대(posterior longitudinal ligament)의 심한 경추 골화가 있는 환자의 경우, 전방 제어 가능한 전치환 및 융합 수술은 층형성술(laminoplasty)에 비해 독특한 이점을 제공한다²⁷ . 본 연구는 MCSM을 치료하기 위해 ACDF와 ACCF를 결합한 하이브리드 수술 기법을 입증한다. 이 하이브리드 기법은 ACDF 및 ACCF 절차의 장점을 모두 가지고 있으므로 MCSM을 치료하고 만족스러운 결과를 생성하는 데 효과적으로 사용할 수 있습니다.

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

없음.