Akut Gastrointestinal Hasar (AGİ) için Terapötik Bir Müdahale Olarak Akupunktur: Bir Ön Çalışma

Akut gastrointestinal yaralanma (AGİ), yoğun bakım ünitelerinde yaygın bir durumdur ve olumsuz hasta sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir. Mevcut yaklaşımlar, birincil hastalığı ele almaya ve semptomatik rahatlama sağlamaya odaklanmaktadır. Buradaki protokol, AGI için terapötik bir müdahale olarak akupunkturun uygulanmasını göstermektedir.

Akut gastrointestinal hasar (AGİ), yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bakımı alan hastalarda mortalitenin artmasına katkıda bulunan önemli bir faktördür. Geleneksel Çin tıbbının akupunktur teknikleri, gastrointestinal salgıyı kontrol ederek, gastrointestinal motiliteyi iyileştirerek ve yan etkileri en aza indirerek sindirim bozukluklarının tedavisine alternatif bir yaklaşım sunar. Transabdominal intestinal ultrasonografinin kritik hastalarda gastrointestinal hasarı değerlendirmede etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, ultrason kullanan AGI hastalarında akupunkturun terapötik etkisini değerlendirmektir. Çalışmanın ana adımları, Hegu (LI4), Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Shangjuxu (ST 37) ve Xiajuxu (ST 39) dahil olmak üzere uygun akupunktur noktalarının sendroma dayalı seçimini ve ardından 1 hafta boyunca günde bir kez 30 dakikalık Deqi akupunktur seansını içerir. Tedavinin etkinliği deneyimli bir hekim tarafından abdominal gastrointestinal ultrasonografi kullanılarak değerlendirilir. Bu makale, kritik hastalarda gastrointestinal disfonksiyonun tedavisinde akupunktur kullanımının nasıl standartlaştırılacağına dair ayrıntılı bir açıklama sunmaktadır.

Akut gastrointestinal yaralanma (AGI), kritik hastalarda akut hastalıkları nedeniyle gastrointestinal (GI) sistemin arızalanmasını ifade eder¹. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bakımı alan hastalar arasında edinilmiş kırılganlığa, uzun hastanede kalış sürelerine ve daha yüksek ölüm oranlarına önemli bir katkıda bulunur². Yoğun bakım hastalarının yaklaşık %60'ı AGI semptomları yaşar ve %40'ında AGI gelişir ve ciddi vakalarda ölüm ^{oranı %}33'e kadar çıkar3. AGI, çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS) ve sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) bir sonucu olarak ortaya çıkabilir veya kötüleşebilir. Yaralanma, cerrahi, enfeksiyon ve kanamaya yanıt olarak salınan inflamatuar mediatörler bağırsak mukozal hasarına, bağırsak mikrobiyotasının^{translokasyonuna 4}, bariyer fonksiyonunun kaybına⁵, bağışıklık savunma sisteminin^{zayıflamasına 6} ve salgı disfonksiyonuna⁷ yol açabilir. Mortalite oranı, AGİ'nin şiddeti ile artar ve AGI olmayan hastalarınkini önemli ölçüde aşar⁸.

Erken barsak istirahati ve doku perfüzyonunu ve oksijen iletimini arttırmayı amaçlayan geleneksel tedavi planları yaygın olarak kabul görmekle birlikte, etkinlikleri tartışma konusu olmaya devam etmektedir². Şu anda, hastaların klinik sonuçları üzerinde önemli bir etkiye sahip olan şiddetli AGİ'li hastalar için üzerinde anlaşmaya varılmış bir beslenme programı bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu durumu yönetmek için alternatif tedaviler araştırılmalıdır. Geleneksel bir Çin tıbbı uygulaması olan akupunktur, ciddi hastalıkların tedavisinde zengin bir geçmişe ve geniş deneyime sahiptir. Akupunktur, gastrointestinal motiliteyi kontrol ederek, mide mukozasını koruyarak ve viseral hassasiyeti azaltarak, çeşitli sindirim sistemi bozukluklarının tedavisinde potansiyel göstermiştir⁹. Çok sayıda çalışma, akupunktur tedavisi yoluyla gastrointestinal fonksiyonun güvenli ve etkili bir şekilde geri kazanıldığını göstermiştir 10,11,12.

Şu anda, kritik hasta bireylerde gastrointestinal disfonksiyonu izlemek için birkaç yöntem mevcuttur¹³. Klinik değerlendirme, yaygın olarak kullanılmasına ve sıklıkla gastrik rezidüel hacim (GRV) ölçümü ile birleştirilmesine rağmen, genel GI fonksiyonunu¹⁴ değerlendirmede kusurludur ve kritik hastaların AGI araştırmalarında standardizasyondan yoksundur. Son araştırmalar, ultrasonun (US) doku perfüzyonu (US Doppler), bağırsak peristaltizmi, kolon çapı ve mide boşalmasının miktarını kolaylaştırabileceğini göstermiştir. Hem GRV ölçümü hem de BT görüntülemeye ve gastrik antrum çapına dayalı tahminler korelasyon göstermiştir¹⁵.

Bu çalışma, önceki araştırmalara dayanarak AGI hastalarında akupunkturun terapötik etkisini doğrulamayı amaçlamaktadır. Makale, şiddetli AGİ'li hastaların tedavisinde akupunkturun etkili kullanımının ayrıntılı bir açıklamasını sunmaktadır.

Uygun gönüllüler, araştırmaya katılmadan önce yazılı, bilgilendirilmiş onam verirler. Protokol, Chengdu Geleneksel Çin Tıbbı Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Etik Kurulu tarafından onaylanan Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak gerçekleştirilmiştir (etik onay numarası: 2022KL-006).

1. Tarama ve teşhis

1. Bu çalışmanın ilk aşamasında hastaları AGI ile dahil etme ve dışlama kriterlerine göre tarayın. Aşağıdaki tanılama standartlarını kullanın; 2012 Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği'nden (ESICM) itibaren AGI'de sınıf II-III1.
   1. AGI derece II (gastrointestinal disfonksiyon): GI yolu, vücudun besin ve sıvı ihtiyaçlarını karşılamak için sindirim ve emilimi yeterince tamamlayamaz. GI sorunları ile ilgili olarak, hastanın genel durumu değişmedi.
   2. AGI derece III (gastrointestinal yetmezlik): GI fonksiyonunun kaybı, bu durumda müdahalelere rağmen GI fonksiyonu geri yüklenemez ve genel durum iyileşmez.
2. Bu çalışma için aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın. Bu gereksinimlerin tümüne uyan hastaları denemeye ekleyin.
   1. AGI I-III sınıfları için teşhis standartlarına uygunluk.
   2. Yukarıda açıklanan tedavi protokolüne bilgilendirilmiş onam.
3. Bu çalışma için aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın. Bu gereksinimlerden herhangi birini karşılayan hastaları denemeden hariç tutun.
   1. Yoğun bakım ünitesinde üç günden az kalış süresi. Bu hastalar akupunktur için uygun değildirler çünkü akupunktur bölgesinde cilt hasarı vardır.
   2. Hamile veya emziren olanlar da dahil olmak üzere son 6 ay içinde çocuk doğurma ihtiyacı olan kadınlar. Ayrıca, ilerlemiş malign kanserler nedeniyle yaşam beklentisi önemli ölçüde azalmış hastalar.
   3. Akut gastrointestinal kanama, mekanik bağırsak tıkanıklığı, majör abdominal cerrahi ve abdominal kompartman sendromu gibi bağırsaklar yoluyla rutin tedavi ilaçlarını almalarını engelleyen ciddi gastrointestinal rahatsızlıkları olan hastalar; Kararsız hemodinamiği tipik tedavi ilaçlarının oral yoldan uygulanmasını imkansız kılan hastalar.
   4. Diğer klinik çalışmalarda yer alan kişiler.
4. Gereksinimleri karşılayan ve daha sonra araştırmanın bir parçası olacak hastalardan bilgilendirilmiş onay alın. Herhangi bir çalışma prosedürüne başlamadan önce yazılı bilgilendirilmiş izin aldığınızdan emin olun.

2. Hasta gruplaması

1. Rastgele sıra numarasını belirlemek için bağlı olmayan bir üçüncü tarafa ait rastgele sayı tablosu kullanın.
2. Rastgele sayı dizisinden bir kart oluşturun ve ilgili kodlanmış zarfa yerleştirin.
3. Kayıtlı hastalardan rastgele bir zarf seçmelerini isteyin. Kontrol grubuna tek sayılar ve tedavi grubuna çift sayılar atayın ve her hastayı rastgele sayıya karşılık gelen numaralandırın.

3. Müdahaleler

1. Müdahaleyi bir akupunktur uzmanı tarafından başlatın. 24 saat sonra gruplar atanır. Sadece en az 1 yıllık klinik deneyime ve doktor sertifikasına sahip akupunktur uzmanlarının tedavileri uygulamaya yetkili olduğunu belirtmek önemlidir.
2. Kontrol grubu için, enfeksiyon kontrolü, dikkatli antibiyotik seçimi, şokun düzeltilmesi (intraperitoneal perfüzyon basıncının 60 mmHg'> korunması), doku perfüzyonunun ve oksijen kaynağının iyileştirilmesi, oksijen tüketimini artıran faktörlerin ortadan kaldırılması dahil olmak üzere standart bakım uygulayın mümkün olduğunca fazla, erken enteral beslenme ve mide mukozasının korunması. Ek olarak, ishal, karın şişliği, mide retansiyonu ve kusma gibi semptomları tedavi edin.
3. Tedavi grubu için, standart tıbbi uygulamaya göre akupunktur uygulayın.
   1. İşlemden önce cerrahi maskeler ve şapkalar hazırlayın. Ellerinizi klor içeren bir dezenfektanla yıkayın ve kurulayın. İğneyi tutacak elinizi iyodofor pamuklu çubuk kullanarak dezenfekte edin.
   2. Kalp atış hızını, kan basıncını, solunum hızını, oksijen satürasyonunu ve bilinç değişikliklerini sürekli izleyerek hastayı hazırlayın. Hastadan sırtüstü pozisyonda yatmasını ve iğne uygulaması için alanı tamamen açığa çıkarmasını isteyin.
   3. Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Hegu (LI 4), Shangjuxu (ST 37) ve Xiajuxu (ST 39) dahil olmak üzere Tablo 1'de gösterilen WHO standardına göre akupunktur noktalarını seçin. Akupunkturdan önce, hastanın cildini povidon-iyot pamuklu çubuklar kullanarak temizleyin.
   4. 0,30 mm x 40 mm boyutunda tek kullanımlık paslanmaz çelik bir iğne kullanın. İğneyi sağ elinizde tutun ve akupunktur noktasının etrafındaki cildi bastırmak için sol elin işaret parmağını ve orta parmağını kullanın veya yerleştirilmesine yardımcı olmak için iğne gövdesini tutun.
   5. Sağ elinizdeki iğneyi sol elin tırnak yüzeyinin yanında döndürün ve iğneyi belirtilen açı ve derinlikte yerleştirin. Hegu için penetrasyon derinliği 0,5 cun ve Zhongwan, Tianshu, Zusanli, Shangjuxu ve Xiajuxu için 1,5 cun'dur. Tüm akupunktur yönlerini cilde dik (90°) tutun. İğneyi 30 dakika yerinde bırakın.
   6. 30 dakikalık tedaviden sonra iğneyi çıkarın ve steril bir pamuklu çubukla iğne deliğine hafifçe bastırın. Herhangi bir kanama varsa, kanama durana kadar birkaç dakika baskı uygulamaya devam edin.

4. Ultrasonik analiz

1. Tedaviden önceki ilk gün ve tedaviden sonraki yedinci gün abdominal ultrason yapın.
2. Hastadan sırt üstü yatağa yatmasını isteyin.
3. Ultrasonik bir makine kullanarak karnı tarayın ve yetenekli bir yoğun bakım uzmanı ile dışbükey bir dizi probu seçin. Tarama kolon, ileum, jejunum ve gastrik antrumu içermelidir.
4. Mide antrumunun kısa eksen görünümünde, ekranın alt kısmındaki abdominal aortu bulun ve açıyı dairesel tutun.
5. Dışbükey dizi ultrasonik probunu, prob işareti başa doğru bakacak şekilde, ksifoid işleminin altındaki orta hatta uzunlamasına yerleştirin. Bu pozisyon mide antrumu olarak adlandırılır. İki dikey çizgi kullanarak en büyük antrum çaplarını (D1 ve D2) ölçün ve antrum alanını belirlemek için sonraki üç ölçümün ortalamasını alın.
   Antrum alanı = π x (D1 x D2)/4
6. Aynı zamanda, dakikada mide hareketlerinin sıklığını gözlemleyin.
7. İleum bölümü için, sağ alt karın bölgesini saat yönünde taramak için dışbükey bir dizi ultrason probu kullanın. Bağırsak duvarının kalınlığını ve ince bağırsağın maksimum çapını ölçün.
8. Kolon bölümü için, dışbükey dizi ultrason probunu kolon boyunca karnın sol veya sağ tarafına yerleştirin ve yukarıdan aşağıya dikey veya yatay olarak tarayın. Bağırsak duvarının kalınlığını ve kolonun en büyük çapını ölçün.

Genel bilgi
Bu klinik çalışmada toplam 15 hasta gözlendi ve sonuçta 5 hasta tedavi grubunda, 5 hasta kontrol grubunda olmak üzere 10 hasta 7 günlük deneme sürecini başarıyla tamamladı. Tüm hastalardan kapsamlı çalışma verileri toplandı ve son analize dahil edildi. Kayıtlı hastaların ortalama yaşı 60.50 idi ve her grupta 3 erkekti.

Tedavi grubu ve kontrol grubu arasında karşılaştırma yapmak için bağımsız bir örneklem t-testi yapılırken, tedaviden önce ve sonra her grup içinde karşılaştırma yapmak için eşleştirilmiş bir örneklem t-testi kullanıldı. Veri analizi ve görüntü işleme GraphPad Prism kullanılarak gerçekleştirilmiştir. P değerinin 0.05'ten küçük olduğu durumlarda istatistiksel anlamlılık dikkate alındı.

7 günlük tedaviden sonra iki grup arasındaki ultrason verilerinin karşılaştırılması Tablo 2 ve Şekil 1'de gösterilmektedir. Tedavi grubu, kontrol grubuna göre gastrik antrum alanı, ince barsak çapı, kolon çapı ve kolon duvar kalınlığında anlamlı azalma gösterdi (P < 0.05). Ek olarak, tedavi grubu gastrik peristalsis sıklığında bir artış gösterdi (P < 0.05).

Tedaviden 7 gün sonra tedavi grubunda tedavi öncesi ve sonrası ultrason verilerinin karşılaştırılması Tablo 3'te gösterilmektedir. Gastrik antrum alanında, gastrik peristalsis sıklığında, ince barsak duvar kalınlığında, kolon çapında ve kalınlığında anlamlı iyileşmeler gözlendi (P < 0.05).

Şekil 1: Akupunktur tedavisi öncesi ve sonrası ultrason görüntüleri. (A) Bu şekil akupunktur tedavisinden önceki jejunumu göstermektedir. (B) Bu şekil akupunktur tedavisinden sonraki jejunumu göstermektedir (kırmızı ok). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Akupunktur noktası konumu.

Tablo 2: 7 günlük tedaviden sonra iki grup arasındaki ultrason verilerinin karşılaştırılması. Kısaltmalar: GAD = gastrik antrum çapı, GAA = gastrik antrum alanı, GFP = gastrik peristalsis frekansı, SID = ince barsak çapı, SIWT = ince barsak duvar kalınlığı, CD = kolon çapı, CWT = kolon duvar kalınlığı.

Tablo 3: Tedavi gruplarında tedavi öncesi ve sonrası ultrason verilerinin karşılaştırılması. Kısaltmalar: GAD = gastrik antrum çapı, GAA = gastrik antrum alanı, GFP = gastrik peristalsis frekansı, SID = ince barsak çapı, SIWT = ince barsak duvar kalınlığı, CD = kolon çapı, CWT = kolon duvar kalınlığı.

Kritik hastalar genellikle gecikmiş mide boşalmasını, anormal bağırsak motilite paternlerini ve bozulmuş bağırsak bariyeri bütünlüğünü kapsayan akut gastrointestinal hasar (AGI) yaşarlar¹⁶. AGI'nin derecelendirilmesi, gastrointestinal disfonksiyonun ciddiyetinin belirlenmesine yardımcı olur ve ağır hastalar arasında mortalitenin güçlü bir göstergesi olarak hizmet eder¹⁷. Transabdominal intestinal ultrasonografi, kritik hastalarda gastrointestinal hasarı değerlendirmek için etkili bir yöntem olarak kabul edilmiştir¹⁸. Akupunktur, harici geleneksel Çin tıbbının bir şekli olarak, akupunktur noktalarını uyarır, meridyen tıkanıklıklarını temizler, qi ve kan akışını düzenler, vücudu besler ve antimikrobiyal özelliklere sahiptir. Akupunktur, gastrointestinal disfonksiyon bozuklukları⁹ için minimal yan etkileri¹⁹ için uygun bir ek tedavi olarak kabul edilmiştir ve gastrointestinal motilite bozuklukları²⁰ üzerinde olumlu bir düzenleyici etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.

Akupunktur nispeten güvenli bir geleneksel Çin tıbbı tedavisi olmasına rağmen, işlem sırasında bazı önlemlere uyulmalıdır. İlk olarak, hastanın durumuna ve tedavi hedeflerine göre doğru akupunktur noktaları seçilmelidir. İkinci olarak, enfeksiyon ve çapraz kontaminasyon riskini önlemek için akupunktur prosedürlerini gerçekleştirmeden önce temiz ellerin ve steril iğnelerin kullanılmasının sağlanması çok önemlidir. Üçüncüsü, hem operatöre hem de hastaya zarar verebileceğinden, kullanım sırasında iğnelerin bükülmesini veya zarar görmesini önlemek için dikkatli olunmalıdır. Dördüncüsü, abdominal akupunktur noktalarının bu çalışma protokolüne dahil edildiği göz önüne alındığında, abdominal organların ve ana kan damarlarının yaralanma riskini en aza indirmek önemlidir. Son olarak, hastanın yanıtının yakından gözlemlenmesi gereklidir. Rahatsızlık veya ağrı gibi herhangi bir anormal reaksiyon meydana gelirse, tedavi yaklaşımı ayarlanmalı veya durdurulmalıdır.

Bu çalışma, şiddetli AGİ'li hastalarda akupunktur ile ilgili sınırlı sayıda çalışma olduğu için çeşitli güçlü yönler sunmaktadır. Bununla birlikte, bazı sınırlamaları da vardır. İlk olarak, bu küçük kontrollü bir çalışmaydı ve daha fazla araştırma için örneklem büyüklüğünün genişletilmesi gerekiyor. İkinci olarak, müdahalenin nispeten kısa süresi (sadece 7 gün) nedeniyle, klinik olarak anlamlı sonuçlar gözlenmemiş olabilir. Bununla birlikte, bu deneyin şiddetli AGI tedavisinde akupunkturun etkinliğinin anlaşılmasına katkıda bulunacağı ve güvenilir kanıtlar sağlayacağı konusunda iyimseriz.

Gelecekte, akupunktur ve yakı ile ilgili daha fazla klinik çalışma ortaya çıktıkça, daha fazla klinisyenin kritik hastalarda gastrointestinal disfonksiyon için bir tedavi seçeneği olarak akupunkturu seçmesi beklenmektedir.

Yazarlar rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.

Bu çalışma, Chengdu Geleneksel Çin Tıbbı Üniversitesi Hastanesi Bilim ve Teknoloji Geliştirme Fonu tarafından desteklenmiştir (No: 20KL-10).