Acupuntura como intervenção terapêutica para lesão gastrointestinal aguda (IAG): um estudo preliminar

A lesão gastrointestinal aguda (IAG) é uma ocorrência prevalente em unidades de terapia intensiva e tem sido associada a desfechos desfavoráveis para os pacientes. As abordagens atuais se concentram em abordar a doença primária e fornecer alívio sintomático. O protocolo aqui demonstra a implementação da acupuntura como intervenção terapêutica para IAG.

A lesão gastrointestinal aguda (IAG) é um fator significativo que contribui para o aumento da mortalidade em pacientes que recebem cuidados em unidades de terapia intensiva (UTI). As técnicas de acupuntura da medicina tradicional chinesa oferecem uma abordagem alternativa para o tratamento de distúrbios digestivos, controlando a secreção gastrointestinal, melhorando a motilidade gastrointestinal e minimizando os efeitos colaterais. A ultrassonografia intestinal transabdominal tem se mostrado eficaz na avaliação de lesões gastrointestinais em pacientes críticos. Este estudo tem como objetivo avaliar o efeito terapêutico da acupuntura em pacientes com AIG por meio de ultrassom. As principais etapas do estudo incluem a seleção baseada em síndrome de pontos de acupuntura apropriados, incluindo Hegu (LI4), Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Shangjuxu (ST 37) e Xiajuxu (ST 39), seguido por uma sessão de acupuntura Deqi de 30 minutos uma vez por dia durante 1 semana. A eficácia do tratamento é avaliada por um médico experiente usando ultrassonografia gastrointestinal abdominal. Este artigo fornece um relato detalhado de como padronizar o uso da acupuntura no tratamento da disfunção gastrointestinal em pacientes críticos.

A lesão gastrointestinal aguda (IAG) refere-se ao mau funcionamento do trato gastrointestinal (GI) em pacientes gravemente enfermos devido à doença aguda¹. É um contribuinte significativo para a fragilidade adquirida, internações hospitalares prolongadas e maiores taxas de mortalidade entre pacientes que recebem cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI)². Aproximadamente 60% dos pacientes de UTI apresentam sintomas de IAG, e 40% desenvolvem IAG, com casos graves com taxa de mortalidade de até 33%³. A AGI pode surgir ou piorar como resultado da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) e da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Mediadores inflamatórios liberados em resposta a lesão, cirurgia, infecção e hemorragia podem levar a danos na mucosa intestinal, translocação da microbiota intestinal⁴, perda da função de barreira⁵, comprometimento do sistema de defesa imunológica⁶ e disfunção secretora⁷. A taxa de mortalidade aumenta com a gravidade da IAG, superando significativamente a de pacientes sem IAG⁸.

Embora o repouso intestinal precoce e os planos de tratamento tradicionais destinados a aumentar a perfusão tecidual e o fornecimento de oxigênio sejam amplamente reconhecidos, sua eficácia continua sendo um assunto de debate². Atualmente, não há um programa nutricional acordado para pacientes com IAG grave, o que tem um impacto significativo nos resultados clínicos dos pacientes. Portanto, tratamentos alternativos devem ser explorados para gerenciar essa condição. A acupuntura, uma prática da medicina tradicional chinesa, tem uma rica história e vasta experiência no tratamento de doenças graves. Ao controlar a motilidade gastrointestinal, proteger a mucosa gástrica e reduzir a sensibilidade visceral, a acupuntura mostrou potencial no tratamento de vários distúrbios do sistema digestivo⁹. Numerosos estudos demonstraram a recuperação segura e eficaz da função gastrointestinal por meio da terapia com acupuntura 10,11,12.

Atualmente, poucos métodos estão disponíveis para monitorar a disfunção gastrointestinal em indivíduos críticos¹³. A avaliação clínica, embora comumente usada e frequentemente combinada com a medição do volume residual gástrico (VRG), é imperfeita na avaliação da função gastrointestinal geral¹⁴ e carece de padronização nas investigações de IAG de pacientes críticos. Pesquisas recentes mostraram que a ultrassonografia (US) pode facilitar a quantificação da perfusão tecidual (US Doppler), peristaltismo intestinal, diâmetro do cólon e esvaziamento gástrico. Tanto a medição da VRG quanto as estimativas baseadas na TC e no diâmetro do antro gástrico demonstraram correlações¹⁵.

Este estudo tem como objetivo validar o impacto terapêutico da acupuntura em pacientes com AIG com base em pesquisas anteriores. O artigo fornece um relato detalhado do uso efetivo da acupuntura no tratamento de pacientes com IAG grave.

Os voluntários elegíveis fornecem consentimento informado por escrito antes de participar da pesquisa. O protocolo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque, aprovada pelo Comitê de Ética Médica do Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu (número de aprovação ética: 2022KL-006).

1. Triagem e diagnóstico

1. Triagem dos pacientes de acordo com os critérios de inclusão e exclusão com IAGA na fase inicial deste estudo. Use os seguintes padrões de diagnóstico; classe II-III em AGI a partir da European Society for Intensive Care Medicine (ESICM^{) de} 20121.
   1. AGI grau II (disfunção gastrointestinal): o trato gastrointestinal é incapaz de completar suficientemente a digestão e absorção para atender às necessidades do corpo de nutrientes e fluidos. Em relação aos problemas gastrointestinais, a condição geral do paciente não mudou.
   2. AGI grau III (insuficiência gastrointestinal): a perda da função gastrointestinal, caso em que a função gastrointestinal não é restaurada apesar das intervenções, e o estado geral não está melhorando.
2. Use os seguintes critérios de inclusão para este estudo. Adicione pacientes que atendam a todos esses requisitos ao estudo.
   1. Conformidade com as normas de diagnóstico para graus AGI I-III.
   2. Consentimento informado para o protocolo de tratamento descrito acima.
3. Use os seguintes critérios de exclusão para este estudo. Exclua do estudo os pacientes que atenderam a qualquer um desses requisitos.
   1. Uma permanência na UTI de menos de três dias. Esses pacientes não são adequados para acupuntura porque danificaram a pele no local da acupuntura.
   2. Mulheres com necessidades de gravidez nos últimos 6 meses, incluindo grávidas ou amamentando. Além disso, pacientes cuja expectativa de vida foi consideravelmente reduzida devido a cânceres malignos avançados.
   3. Pacientes com condições gastrointestinais graves que os impedem de receber medicamentos terapêuticos de rotina através dos intestinos, como hemorragia gastrointestinal aguda, obstrução intestinal mecânica, cirurgia abdominal de grande porte e síndrome compartimental abdominal; pacientes cuja hemodinâmica instável impossibilita a administração de medicamentos de tratamento típicos por via oral.
   4. Indivíduos que participam de outros ensaios clínicos.
4. Obtenha a aprovação informada dos pacientes que satisfazem os requisitos e, posteriormente, farão parte da investigação. Certifique-se de obter permissão informada por escrito antes de iniciar qualquer procedimento de estudo.

2. Agrupamento de pacientes

1. Use uma tabela de números aleatórios de terceiros não afiliados para determinar o número de sequência aleatório.
2. Crie um cartão a partir da sequência numérica aleatória e insira-o no envelope codificado associado.
3. Peça aos pacientes que foram inscritos que escolham um envelope aleatoriamente. Atribua números ímpares ao grupo de controle e números pares ao grupo de tratamento e numere cada paciente correspondente ao número aleatório.

3. Intervenções

1. Inicie a intervenção por um acupunturista. Após 24 horas, os grupos são atribuídos. É importante observar que apenas profissionais de acupuntura com pelo menos 1 ano de experiência clínica e certificado como médico estão qualificados para administrar os tratamentos.
2. Para o grupo controle, administrar cuidados padrão, incluindo controle de infecção, seleção cuidadosa de antibióticos, correção do choque (mantendo a pressão de perfusão intraperitoneal > 60 mmHg), melhora da perfusão tecidual e do suprimento de oxigênio, eliminação de fatores que aumentam o consumo de oxigênio tanto quanto possível, nutrição enteral precoce e proteção da mucosa gástrica. Além disso, trate sintomas como diarreia, distensão abdominal, retenção gástrica e vômitos.
3. Para o grupo de tratamento, administre acupuntura de acordo com a prática médica padrão.
   1. Antes do procedimento, prepare máscaras cirúrgicas e chapéus. Lave as mãos com um desinfetante contendo cloro e seque-as. Desinfete a mão que segurará a agulha usando um cotonete iodóforo.
   2. Prepare o paciente monitorando continuamente sua frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio e alterações na consciência. Peça ao paciente para se deitar em decúbito dorsal e expor totalmente a área para administração da agulha.
   3. Selecione os pontos de acupuntura de acordo com o padrão da OMS mostrado na Tabela 1, que inclui Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Hegu (LI 4), Shangjuxu (ST 37) e Xiajuxu (ST 39). Antes da acupuntura, limpe a pele do paciente usando cotonetes de iodopovidona.
   4. Use uma agulha descartável de aço inoxidável com um tamanho de 0,30 mm x 40 mm. Segure a agulha com a mão direita e use o indicador e o dedo médio da mão esquerda para pressionar a pele ao redor do ponto de acupuntura ou segure o corpo da agulha para auxiliar em sua inserção.
   5. Gire a agulha com a mão direita ao lado da superfície da unha da mão esquerda e insira a agulha no ângulo e profundidade especificados. A profundidade de penetração para Hegu é de 0,5 cun, e para Zhongwan, Tianshu, Zusanli, Shangjuxu e Xiajuxu, é de 1,5 cun. Mantenha todas as direções de acupuntura perpendiculares à pele (90°). Deixe a agulha no lugar por 30 minutos.
   6. Após o tratamento de 30 minutos, remova a agulha e pressione suavemente o orifício da agulha com um cotonete estéril. Se houver algum sangramento, continue a aplicar pressão por alguns minutos até que o sangramento pare.

4. Análise ultrassônica

1. Realize ultrassom abdominal no primeiro dia antes do tratamento e no sétimo dia após o tratamento.
2. Peça ao paciente para deitar na cama de costas.
3. Escaneie o abdômen usando uma máquina ultrassônica e escolha uma sonda de matriz convexa com um intensivista qualificado. A varredura deve incluir o cólon, íleo, jejuno e antro gástrico.
4. Na visão de eixo curto do antro do estômago, localize a aorta abdominal na parte inferior da tela e mantenha o ângulo anular.
5. Posicione a sonda ultrassônica de matriz convexa longitudinalmente na linha média abaixo do processo xifóide com a marca da sonda apontada para a cabeça. Esta posição é chamada de antro do estômago. Meça os maiores diâmetros do antro (D1 e D2) usando duas linhas verticais e calcule-os em três medições subsequentes para determinar a área do antro.
   Área do antro = π x (D1 x D2)/4
6. Ao mesmo tempo, observe a frequência dos movimentos do estômago por minuto.
7. Para a seção do íleo, use uma sonda de ultrassom de matriz convexa para escanear o abdômen inferior direito no sentido horário. Meça a espessura da parede intestinal e o diâmetro máximo do intestino delgado.
8. Para a seção do cólon, posicione a sonda de ultrassom de matriz convexa ao longo do curso do cólon no lado esquerdo ou direito do abdômen e faça a varredura vertical ou horizontalmente de cima para baixo. Meça a espessura da parede intestinal e o maior diâmetro do cólon.

Informações gerais
Neste estudo clínico, um total de 15 pacientes foram observados e, finalmente, 10 pacientes completaram com sucesso o processo de teste de 7 dias, com 5 pacientes no grupo de tratamento e 5 pacientes no grupo controle. Dados abrangentes do estudo foram coletados de todos os pacientes e incluídos na análise final. A média de idade dos pacientes incluídos foi de 60,50 anos, com 3 homens em cada grupo.

Para comparar entre o grupo de tratamento e o grupo controle, foi realizado um teste t de amostra independente, enquanto um teste t de amostra pareada foi usado para comparar dentro de cada grupo antes e depois do tratamento. A análise dos dados e a renderização das imagens foram realizadas usando o GraphPad Prism. Considerou-se significância estatística quando um valor de p menor que 0,05.

A comparação dos dados ultrassonográficos entre os dois grupos após 7 dias de tratamento é mostrada na Tabela 2 e na Figura 1. O grupo de tratamento exibiu uma diminuição significativa na área do antro gástrico, diâmetro do intestino delgado, diâmetro do cólon e espessura da parede do cólon em comparação com o grupo controle (P < 0,05). Além disso, o grupo de tratamento apresentou aumento na frequência de peristaltismo gástrico (P < 0,05).

A comparação dos dados ultrassonográficos antes e após o tratamento no grupo de tratamento após 7 dias de tratamento é mostrada na Tabela 3. Foram observadas melhorias significativas na área do antro gástrico, frequência do peristaltismo gástrico, espessura da parede do intestino delgado, diâmetro do cólon e espessura (P < 0,05).

Figura 1: Imagens de ultrassom antes e depois do tratamento com acupuntura. (A) Esta figura mostra o jejuno antes do tratamento com acupuntura. (B) Esta figura mostra o jejuno após o tratamento com acupuntura (seta vermelha). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Localização do ponto de acupuntura.

Tabela 2: Comparação dos dados de ultrassom entre os dois grupos após 7 dias de tratamento. Abreviaturas: GAD = diâmetro do antro gástrico, GAA = área do antro gástrico, GFP = frequência do peristaltismo gástrico, SID = diâmetro do intestino delgado, SIWT = espessura da parede do intestino delgado, CD = diâmetro do cólon, CWT = espessura da parede do cólon.

Tabela 3: Comparação dos dados de ultrassom antes e depois do tratamento nos grupos de tratamento. Abreviaturas: GAD = diâmetro do antro gástrico, GAA = área do antro gástrico, GFP = frequência do peristaltismo gástrico, SID = diâmetro do intestino delgado, SIWT = espessura da parede do intestino delgado, CD = diâmetro do cólon, CWT = espessura da parede do cólon.

Pacientes gravemente enfermos frequentemente apresentam lesão gastrointestinal aguda (IAG), que engloba retardo no esvaziamento gástrico, padrões anormais de motilidade intestinal e integridade da barreira intestinal comprometida¹⁶. A graduação da IAG auxilia na identificação da gravidade da disfunção gastrointestinal e serve como um forte preditor de mortalidade entre pacientes gravemente enfermos¹⁷. A ultrassonografia intestinal transabdominal foi estabelecida como um método eficaz para avaliar a lesão gastrointestinal em pacientes críticos¹⁸. A acupuntura, como uma forma de medicina tradicional chinesa externa, estimula os pontos de acupuntura, limpa os bloqueios dos meridianos, regula o fluxo de qi e sangue, nutre o corpo e possui propriedades antimicrobianas. A acupuntura tem sido reconhecida como um tratamento complementar adequado para distúrbios da disfunção gastrointestinal⁹, com efeitos colaterais mínimos¹⁹, e demonstrou ter um efeito regulatório favorável sobre os distúrbios da motilidade gastrointestinal^20.

Embora a acupuntura seja uma terapia relativamente segura da medicina tradicional chinesa, certas precauções devem ser observadas durante o procedimento. Em primeiro lugar, os pontos corretos de acupuntura devem ser selecionados com base na condição do paciente e nos objetivos do tratamento. Em segundo lugar, é crucial garantir as mãos limpas e o uso de agulhas estéreis antes de realizar procedimentos de acupuntura para evitar o risco de infecção e contaminação cruzada. Em terceiro lugar, deve-se ter cuidado para evitar entortar ou danificar as agulhas durante o uso, pois isso pode causar danos ao operador e ao paciente. Em quarto lugar, dado que os pontos de acupuntura abdominais estão incluídos neste protocolo de estudo, é importante minimizar o risco de lesões nos órgãos abdominais e nos principais vasos sanguíneos. Finalmente, é necessária uma observação cuidadosa da resposta do paciente. Se ocorrer alguma reação anormal, como desconforto ou dor, a abordagem de tratamento deve ser ajustada ou descontinuada.

Este estudo apresenta vários pontos fortes, pois há estudos limitados sobre acupuntura em pacientes com IAG grave. No entanto, também tem algumas limitações. Em primeiro lugar, este foi um pequeno estudo controlado, e o tamanho da amostra precisa ser expandido para uma investigação mais aprofundada. Em segundo lugar, devido à duração relativamente curta da intervenção (apenas 7 dias), resultados clinicamente significativos podem não ter sido observados. No entanto, continuamos otimistas de que este experimento contribuirá para a compreensão da eficácia da acupuntura no tratamento de AGI grave e fornecerá evidências confiáveis.

No futuro, à medida que surgirem mais estudos clínicos relacionados à acupuntura e moxabustão, espera-se que mais médicos escolham a acupuntura como uma opção de tratamento para disfunção gastrointestinal em pacientes gravemente enfermos.

Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

Este estudo foi apoiado pelo Fundo de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia do Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu (No: 20KL-10).