Agopuntura come intervento terapeutico per il danno gastrointestinale acuto (AGI): uno studio preliminare

Il danno gastrointestinale acuto (AGI) è un evento prevalente nelle unità di terapia intensiva ed è stato collegato a esiti sfavorevoli per i pazienti. Gli approcci attuali si concentrano sull'affrontare la malattia primaria e fornire un sollievo sintomatico. Il protocollo qui dimostra l'implementazione dell'agopuntura come intervento terapeutico per l'AGI.

Il danno gastrointestinale acuto (AGI) è un fattore significativo che contribuisce all'aumento della mortalità nei pazienti che ricevono cure in unità di terapia intensiva (ICU). Le tecniche di agopuntura della medicina tradizionale cinese offrono un approccio alternativo al trattamento dei disturbi digestivi controllando la secrezione gastrointestinale, migliorando la motilità gastrointestinale e riducendo al minimo gli effetti collaterali. L'ecografia intestinale transaddominale si è dimostrata efficace nella valutazione del danno gastrointestinale in pazienti critici. Questo studio mira a valutare l'effetto terapeutico dell'agopuntura nei pazienti con AGI utilizzando gli ultrasuoni. Le fasi principali dello studio includono la selezione basata sulla sindrome di punti di agopuntura appropriati, tra cui Hegu (LI4), Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Shangjuxu (ST 37) e Xiajuxu (ST 39), seguita da una sessione di agopuntura Deqi di 30 minuti una volta al giorno per 1 settimana. L'efficacia del trattamento viene valutata da un medico esperto utilizzando l'ecografia gastrointestinale addominale. Questo articolo fornisce un resoconto dettagliato di come standardizzare l'uso dell'agopuntura nel trattamento della disfunzione gastrointestinale nei pazienti critici.

Il danno gastrointestinale acuto (AGI) si riferisce al malfunzionamento del tratto gastrointestinale (GI) in pazienti critici a causa della loro malattia acuta¹. Contribuisce in modo significativo alla fragilità acquisita, alle degenze ospedaliere prolungate e ai tassi di mortalità più elevati tra i pazienti che ricevono cure in unità di terapia intensiva (ICU)². Circa il 60% dei pazienti in terapia intensiva manifesta sintomi di AGI e il 40% sviluppa AGI, con casi gravi con un tasso di mortalità fino al 33%³. L'AGI può insorgere o peggiorare a causa della sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) e della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). I mediatori infiammatori rilasciati in risposta a lesioni, interventi chirurgici, infezioni ed emorragie possono portare a danni alla mucosa intestinale, traslocazione del microbiota intestinale⁴, perdita della funzione barriera⁵, compromissione del sistema di difesa immunitaria⁶ e disfunzione secretoria⁷. Il tasso di mortalità aumenta con la gravità dell'AGI, superando significativamente quello dei pazienti non AGI⁸.

Mentre il riposo intestinale precoce e i piani di trattamento tradizionali volti ad aumentare la perfusione tissutale e l'apporto di ossigeno sono ampiamente riconosciuti, la loro efficacia rimane oggetto di dibattito². Attualmente non esiste un programma nutrizionale concordato per i pazienti con AGI grave, il che ha un impatto significativo sugli esiti clinici dei pazienti. Pertanto, è necessario esplorare trattamenti alternativi per gestire questa condizione. L'agopuntura, una pratica di medicina tradizionale cinese, ha una ricca storia e una vasta esperienza nel trattamento di gravi malattie. Controllando la motilità gastrointestinale, proteggendo la mucosa gastrica e riducendo la sensibilità viscerale, l'agopuntura ha dimostrato il suo potenziale nel trattamento di^{vari disturbi} dell'apparato digerente. Numerosi studi hanno dimostrato il recupero sicuro ed efficace della funzione gastrointestinale attraverso la terapia di agopuntura 10,11,12.

Attualmente, sono disponibili pochi metodi per monitorare la disfunzione gastrointestinale in individui critici¹³. La valutazione clinica, sebbene comunemente utilizzata e spesso combinata con la misurazione del volume residuo gastrico (GRV), è imperfetta nella valutazione della funzione gastrointestinale complessiva¹⁴ e manca di standardizzazione nelle indagini AGI di pazienti critici. Recenti ricerche hanno dimostrato che l'ecografia può facilitare la quantificazione della perfusione tissutale (US Doppler), della peristalsi intestinale, del diametro del colon e dello svuotamento gastrico. Sia la misurazione del GRV che le stime basate sull'imaging TC e sul diametro dell'antro gastrico hanno dimostrato correlazioni¹⁵.

Questo studio mira a convalidare l'impatto terapeutico dell'agopuntura nei pazienti con AGI sulla base di ricerche precedenti. L'articolo fornisce un resoconto dettagliato dell'uso efficace dell'agopuntura nel trattamento di pazienti con AGI grave.

I volontari idonei forniscono il consenso informato scritto prima di partecipare alla ricerca. Il protocollo è stato eseguito in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, approvata dal Comitato Etico Medico dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese dell'Ospedale di Chengdu (numero di approvazione etica: 2022KL-006).

1. Screening e diagnostica

1. Screening dei pazienti in base ai criteri di inclusione ed esclusione con AGI nella fase iniziale di questo studio. Utilizzare i seguenti standard diagnostici; classe II-III su AGI a partire dalla Società Europea di Medicina di Terapia Intensiva (ESICM)¹ del 2012.
   1. AGI grado II (disfunzione gastrointestinale): il tratto gastrointestinale non è in grado di completare sufficientemente la digestione e l'assorbimento per soddisfare il fabbisogno di nutrienti e liquidi dell'organismo. Per quanto riguarda i problemi gastrointestinali, le condizioni generali del paziente non sono cambiate.
   2. AGI grado III (insufficienza gastrointestinale): la perdita della funzione gastrointestinale, nel qual caso la funzione gastrointestinale non viene ripristinata nonostante gli interventi e lo stato generale non migliora.
2. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per questo studio. Aggiungere alla sperimentazione i pazienti che soddisfano tutti questi requisiti.
   1. Conformità agli standard diagnostici per i gradi AGI I-III.
   2. Consenso informato al protocollo di trattamento sopra descritto.
3. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione per questo studio. Escludere dallo studio i pazienti che soddisfacevano uno di questi requisiti.
   1. Una degenza in terapia intensiva inferiore a tre giorni. Questi pazienti non sono adatti all'agopuntura perché hanno la pelle danneggiata nel sito di agopuntura.
   2. Donne che hanno avuto bisogno di avere una gravidanza nei 6 mesi precedenti, comprese quelle in gravidanza o in allattamento. Inoltre, i pazienti la cui aspettativa di vita è stata notevolmente ridotta a causa di tumori maligni avanzati.
   3. Pazienti con gravi condizioni gastrointestinali che impediscono loro di ricevere farmaci terapeutici di routine attraverso l'intestino, come emorragia gastrointestinale acuta, ostruzione intestinale meccanica, chirurgia addominale maggiore e sindrome compartimentale addominale; pazienti la cui emodinamica instabile rende impossibile la somministrazione di farmaci di trattamento tipici per via orale.
   4. Individui che partecipano ad altri studi clinici.
4. Ottenere l'approvazione informata da quei pazienti che soddisfano i requisiti e che successivamente faranno parte dell'indagine. Assicurarsi di ottenere un'autorizzazione informata scritta prima di iniziare qualsiasi procedura di studio.

2. Raggruppamento dei pazienti

1. Utilizzare una tabella numerica casuale di una terza parte non affiliata per determinare il numero di sequenza casuale.
2. Crea una carta dalla sequenza numerica casuale e inseriscila nella busta codificata associata.
3. Chiedi ai pazienti che sono stati arruolati di scegliere una busta a caso. Assegna i numeri dispari al gruppo di controllo e i numeri pari al gruppo di trattamento e numera ogni paziente corrispondente al numero casuale.

3. Interventi

1. Inizia l'intervento di un agopuntore. Dopo 24 ore, i gruppi vengono assegnati. È importante notare che solo i professionisti dell'agopuntura con almeno 1 anno di esperienza clinica e un certificato come medico sono qualificati per somministrare i trattamenti.
2. Per il gruppo di controllo, somministrare cure standard, tra cui il controllo delle infezioni, un'attenta selezione degli antibiotici, la correzione dello shock (mantenendo la pressione di perfusione intraperitoneale > 60 mmHg), il miglioramento della perfusione tissutale e dell'apporto di ossigeno, l'eliminazione dei fattori che aumentano il più possibile il consumo di ossigeno, la nutrizione enterale precoce e la protezione della mucosa gastrica. Inoltre, tratta sintomi come diarrea, distensione addominale, ritenzione gastrica e vomito.
3. Per il gruppo di trattamento, somministrare l'agopuntura secondo la pratica medica standard.
   1. Prima della procedura, preparare maschere chirurgiche e cappelli. Lavarsi le mani con un disinfettante contenente cloro e asciugarle. Disinfettare la mano che terrà l'ago utilizzando un batuffolo di cotone iodoforo.
   2. Preparare il paziente monitorando continuamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, la saturazione di ossigeno e i cambiamenti di coscienza. Chiedere al paziente di sdraiarsi in posizione supina ed esporre completamente l'area per la somministrazione dell'ago.
   3. Selezionare i punti di agopuntura in base allo standard dell'OMS mostrato nella Tabella 1, che includono Zhongwan (CV 12), Tianshu (ST 25), Zusanli (ST 36), Hegu (LI 4), Shangjuxu (ST 37) e Xiajuxu (ST 39). Prima dell'agopuntura, pulire la pelle del paziente utilizzando tamponi di cotone povidone-iodio.
   4. Utilizzare un ago monouso in acciaio inossidabile con una dimensione di 0,30 mm x 40 mm. Tenere l'ago nella mano destra e usare l'indice e il medio della mano sinistra per premere la pelle attorno al punto di agopuntura o tenere il corpo dell'ago per facilitare il suo inserimento.
   5. Ruotare l'ago nella mano destra vicino alla superficie dell'unghia della mano sinistra e inserire l'ago all'angolo e alla profondità specificati. La profondità di penetrazione per Hegu è di 0,5 cun, mentre per Zhongwan, Tianshu, Zusanli, Shangjuxu e Xiajuxu è di 1,5 cun. Mantenere tutte le direzioni di agopuntura perpendicolari alla pelle (90°). Lasciare l'ago in posizione per 30 minuti.
   6. Dopo il trattamento di 30 minuti, rimuovere l'ago e premere delicatamente il foro dell'ago con un batuffolo di cotone sterile. In caso di sanguinamento, continuare ad applicare pressione per alcuni minuti fino a quando l'emorragia non si ferma.

4. Analisi ultrasonica

1. Eseguire l'ecografia addominale il primo giorno prima del trattamento e il settimo giorno dopo il trattamento.
2. Chiedi al paziente di sdraiarsi sul letto sulla schiena.
3. Scansiona l'addome utilizzando una macchina a ultrasuoni e scegli una sonda convessa con un intensivo esperto. La scansione dovrebbe includere il colon, l'ileo, il digiuno e l'antro gastrico.
4. Nella vista dell'asse corto dell'antro dello stomaco, individuare l'aorta addominale nella parte inferiore dello schermo e mantenere l'angolo anulare.
5. Posizionare la sonda ultrasonica convessa longitudinalmente sulla linea mediana sotto il processo xifoideo con il segno della sonda rivolto verso la testa. Questa posizione è indicata come antro dello stomaco. Misurare i diametri massimi degli antri (D1 e D2) utilizzando due linee verticali e calcolarne la media su tre misurazioni successive per determinare l'area degli antri.
   Area dell'antro = π x (D1 x D2)/4
6. Allo stesso tempo, osservare la frequenza dei movimenti dello stomaco al minuto.
7. Per la sezione dell'ileo, utilizzare una sonda ecografica ad array convesso per scansionare l'addome inferiore destro in senso orario. Misurare lo spessore della parete intestinale e il diametro massimo dell'intestino tenue.
8. Per la sezione del colon, posizionare la sonda ecografica ad array convesso lungo il decorso del colon sul lato sinistro o destro dell'addome ed eseguire la scansione verticalmente o orizzontalmente dall'alto verso il basso. Misurare lo spessore della parete intestinale e il diametro maggiore del colon.

Generalità
In questo studio clinico, sono stati osservati un totale di 15 pazienti e, infine, 10 pazienti hanno completato con successo il processo di sperimentazione di 7 giorni, con 5 pazienti nel gruppo di trattamento e 5 pazienti nel gruppo di controllo. I dati completi dello studio sono stati raccolti da tutti i pazienti e inclusi nell'analisi finale. L'età media dei pazienti arruolati era di 60,50 anni, con 3 maschi in ciascun gruppo.

Per confrontare tra il gruppo di trattamento e il gruppo di controllo, è stato condotto un t-test a campione indipendente, mentre un t-test a campione accoppiato è stato utilizzato per confrontare all'interno di ciascun gruppo prima e dopo il trattamento. L'analisi dei dati e il rendering delle immagini sono stati eseguiti utilizzando GraphPad Prism. La significatività statistica è stata considerata quando un valore p inferiore a 0,05.

Un confronto dei dati ecografici tra i due gruppi dopo 7 giorni di trattamento è mostrato nella Tabella 2 e nella Figura 1. Il gruppo di trattamento ha mostrato una diminuzione significativa dell'area dell'antro gastrico, del diametro dell'intestino tenue, del diametro del colon e dello spessore della parete del colon rispetto al gruppo di controllo (P < 0,05). Inoltre, il gruppo di trattamento ha mostrato un aumento della frequenza della peristalsi gastrica (P < 0,05).

Il confronto dei dati ecografici prima e dopo il trattamento nel gruppo di trattamento dopo 7 giorni di trattamento è mostrato nella Tabella 3. Miglioramenti significativi sono stati osservati nell'area dell'antro gastrico, nella frequenza della peristalsi gastrica, nello spessore della parete dell'intestino tenue, nel diametro del colon e nello spessore (P < 0,05).

Figura 1: Immagini ecografiche prima e dopo il trattamento di agopuntura. (A) Questa figura mostra il digiuno prima del trattamento di agopuntura. (B) Questa figura mostra il digiuno dopo il trattamento di agopuntura (freccia rossa). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Posizione del punto di agopuntura.

Tabella 2: Confronto dei dati ecografici tra i due gruppi dopo 7 giorni di trattamento. Abbreviazioni: GAD = diametro dell'antro gastrico, GAA = area dell'antro gastrico, GFP = frequenza della peristalsi gastrica, SID = diametro dell'intestino tenue, SIWT = spessore della parete dell'intestino tenue, CD = diametro del colon, CWT = spessore della parete del colon.

Tabella 3: Confronto dei dati ecografici prima e dopo il trattamento nei gruppi di trattamento. Abbreviazioni: GAD = diametro dell'antro gastrico, GAA = area dell'antro gastrico, GFP = frequenza della peristalsi gastrica, SID = diametro dell'intestino tenue, SIWT = spessore della parete dell'intestino tenue, CD = diametro del colon, CWT = spessore della parete del colon.

I pazienti critici spesso presentano un danno gastrointestinale acuto (AGI), che comprende svuotamento gastrico ritardato, modelli di motilità intestinale anormali e integrità della barriera intestinale compromessa¹⁶. La classificazione dell'AGI aiuta a identificare la gravità della disfunzione gastrointestinale e funge da forte predittore di mortalità tra i pazienti gravemente malati¹⁷. L'ecografia intestinale transaddominale si è affermata come un metodo efficace per valutare il danno gastrointestinale nei pazienti critici¹⁸. L'agopuntura, come forma di medicina tradizionale cinese esterna, stimola i punti di agopuntura, elimina i blocchi dei meridiani, regola il flusso del qi e del sangue, nutre il corpo e possiede proprietà antimicrobiche. L'agopuntura è stata riconosciuta come un trattamento supplementare adatto per i disturbi da disfunzione gastrointestinale⁹, con effetti collaterali minimi¹⁹, ed è stato dimostrato che ha un effetto regolatore favorevole sui disturbi della motilità gastrointestinale^20.

Sebbene l'agopuntura sia una terapia di medicina tradizionale cinese relativamente sicura, è necessario osservare alcune precauzioni durante la procedura. In primo luogo, i punti di agopuntura corretti dovrebbero essere selezionati in base alle condizioni del paziente e agli obiettivi del trattamento. In secondo luogo, è fondamentale assicurarsi che le mani siano pulite e l'uso di aghi sterili prima di eseguire le procedure di agopuntura per prevenire il rischio di infezione e contaminazione incrociata. In terzo luogo, è necessario prestare attenzione per evitare di piegare o danneggiare gli aghi durante l'uso, poiché ciò può causare danni sia all'operatore che al paziente. In quarto luogo, dato che i punti di agopuntura addominali sono inclusi in questo protocollo di studio, è importante ridurre al minimo il rischio di lesioni agli organi addominali e ai principali vasi sanguigni. Infine, è necessaria un'attenta osservazione della risposta del paziente. Se si verificano reazioni anomale come disagio o dolore, l'approccio terapeutico deve essere modificato o interrotto.

Questo studio presenta diversi punti di forza in quanto ci sono studi limitati sull'agopuntura in pazienti con AGI grave. Tuttavia, presenta anche alcune limitazioni. In primo luogo, si trattava di un piccolo studio controllato e la dimensione del campione deve essere ampliata per ulteriori indagini. In secondo luogo, a causa della durata relativamente breve dell'intervento (solo 7 giorni), potrebbero non essere stati osservati risultati clinicamente significativi. Tuttavia, rimaniamo ottimisti sul fatto che questo esperimento contribuirà a comprendere l'efficacia dell'agopuntura nel trattamento dell'AGI grave e fornirà prove affidabili.

In futuro, con l'emergere di ulteriori studi clinici relativi all'agopuntura e alla moxibustione, si prevede che un maggior numero di medici sceglierà l'agopuntura come opzione di trattamento per la disfunzione gastrointestinale nei pazienti critici.

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Questo studio è stato supportato dal Fondo per lo sviluppo scientifico e tecnologico dell'Ospedale dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Chengdu (n. 20KL-10).